REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
DEPRESIA ȘI ANXIETATEA LA PACIENȚII CU
BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVĂ
CRONICĂ
COORDONATOR ȘTIINŢIFIC,
Prof. Univ. Dr Traian MIHĂESCU
STUDENT - DOCTORAND
Armand Iustinian Enache
- 2020 –
i
CUPRINS
PARTEA I - STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII .................................1
CAP.1 BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ ................1
1.1. DEFINIȚIE ................................................................................................1
1.2. FACTORI DE RISC...................................................................................3
1.2.1. Factorii Genetici ..................................................................................3
1.2.2. Tabagismul ..........................................................................................5
1.2.3. Poluarea aerului ...................................................................................6
1.2.4. Expunerea profesională .......................................................................6
1.2.5. Deficitul de alpha-1 antitripsină ..........................................................6
1.2.6. Vârsta, sexul ........................................................................................7
1.2.7. Nutriția .................................................................................................8
1.3. SIMPTOME ...............................................................................................8
1.4. INVESTIGAȚII PARACLINICE ..............................................................9
1.4.1. Hemoleucograma .................................................................................9
1.4.2. Radiografia toracică ........................................................................... 10
1.4.3. Microscopia sputei ............................................................................. 10
1.4.4. CT-toracic .......................................................................................... 10
1.4.5. Spirometria ........................................................................................ 10
1.4.6. Gazometria din sângele arterial ......................................................... 11
1.4.7. Pulsoximetria ..................................................................................... 11
1.5. EXACERBĂRILE INFECȚIOASE ......................................................... 11
1.6. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL............................................................... 12
1.7. COMORBIDITĂȚILE ............................................................................. 13
1.7.1. Patologia Cardiovasculară ................................................................. 13
1.7.2. Boala de reflux gastro-esofagiană ...................................................... 15
1.7.3. Osteoporoza ....................................................................................... 15
1.7.4. Depresia și anxietatea ........................................................................ 15
1.8. REABILITAREA PULMONARĂ ........................................................... 16
CAP.2 DEPRESIA ŞI ANXIETATEA ............................................................ 17
2.1. DEPRESIA ............................................................................................... 17
2.1.1. Definiție și epidemiologie .................................................................. 17
ii
2.1.2. Clasificare și forme ale depresiei ...................................................... 18
2.1.3. Cauze și factori de risc ....................................................................... 21
2.1.3.1. Factori medicali ........................................................................ 21
2.1.3.2. Factori biochimici ..................................................................... 23
2.1.3.3. Tulburările de somn .................................................................. 26
2.1.3.4. Factori biologici ........................................................................ 28
2.1.3.5. Factori de risc social ................................................................. 29
2.1.3.6. Factori de risc pentru depresie datorită unor substanțe ........... 30
2.1.4. Semne și simptome ............................................................................ 30
2.1.5. Investigațiile paraclinice .................................................................... 31
2.1.6. Tratamentul depresiei și anxietății ..................................................... 32
2.1.7. Asocierea depresiei și anxietății cu BPOC ........................................ 33
2.2. ANXIETATEA ........................................................................................ 34
2.2.1. Definiție și epidemiologie .................................................................. 34
2.2.2. Etiologia și factorii de risc ................................................................. 35
2.2.3. Semne și simptome ............................................................................ 37
2.2.4. Investigațiile paraclinice .................................................................... 38
PARTEA A-II-A - CONTRIBUȚII PERSONALE ........................................ 39
SCOPUL - MOTIVAȚIA STUDIULUI DOCTORAL .................................. 39
IPOTEZA DE LUCRU/OBIECTIVELE ........................................................ 40
CAP III. STUDIUL 1: SCREENING-UL DEPRESIEI ȘI ANXIETĂȚII LA
PACIENȚII CU BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
............................................................................................................................ 41
3.1. INTRODUCERE ...................................................................................... 41
3.2. IPOTEZA DE LUCRU/OBIECTIVE ...................................................... 41
3.3. MATERIAL ŞI METODĂ ....................................................................... 42
3.3.1. Selecția și descrierea populației de studiu ......................................... 42
3.3.2. Evaluarea Clinică ............................................................................... 42
3.3.3. Chestionare ........................................................................................ 44
3.4. REZULTATE ........................................................................................... 54
3.5. DISCUŢII ................................................................................................. 66
3.6. CONCLUZII ............................................................................................ 90
iii
CAP IV. STUDIUL 2: REABILITAREA PULMONARĂ LA PACIENŢII
CU BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVĂ CRONICĂŞI DEPRESIE
............................................................................................................................ 93
4.1. INTRODUCERE ...................................................................................... 93
4.2. IPOTEZA DE LUCRU/OBIECTIVE ...................................................... 95
4.3. MATERIAL ŞI METODĂ ....................................................................... 96
4.3.1. Selecția și descrierea populației de studiu ......................................... 96
4.3.2. Evaluarea clinică: .............................................................................. 97
4.3.3. Exerciţii fizice .................................................................................. 100
4.4. REZULTATE ......................................................................................... 101
4.5. DISCUŢII ............................................................................................... 109
4.6. CONCLUZII .......................................................................................... 125
CONCLUZII GENERALE ............................................................................ 128
ASPECTE DE ORIGINALITATE ............................................................... 130
PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA .................................... 131
BIBLIOGRAFIE: ........................................................................................... 132
ANEXE
iv
LISTĂ ABREVIERI
A - Adrenalina
ATS - American Thoracic Society
BCI – Boala cardiacă ischemică
BODE - Body-mass index, Airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise
BMI - Body Mass Index
BPM – Bătăi pe minut
BRGE – Boala de reglux gastro-esofagiană
BPOC – Bronhopneumopatie obstructivă cronică
C - Forţa Eului; Emotivitatea
CAT - COPD Assessment Test – Chestionar de BPOC
CES-D - Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
CBT - Terapie cognitiv comportamentală
CRP – Proteina C reactivă
CV – Capacitatea vitală
DA – Dopamina
DSM-IV - Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale
DZ – Diabet zaharat
E - Epinefrina
ERS - European Respiratory Society
GAI - Inventarul de Anxietate Geriatrică
GDS-15 - Scala de depresie geriatrică
GOLD - Strategia Globală pentru Diagnostic, Tratament şi Prevenţie
HADS - Scala de Anxietate și Depresie a Spitalului
HRQL - Calitatea vieții în legătură cu sănătatea
HTA – Hipertensiune arterială
HTP – Hipertensiune pulmonară
IMC – Indice de masă corporală
L - Insecuritate; Tendinţă paranoică
O - Insecuritate în direcţia culpabilităţii
OMS - Organizația Mondiala a Sănătății
mMRC - Modified Medical Research Council
v
MADRS - Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale
MINI - Mini International Neuropsychiatric Interview
NA - Noradrenalina
NE - Norepinefrina
Nota A – Anxietatea ascunsă
Nota B – Anxietatea manifestă
PaCO2 – Presiunea parţială a dioxidului de carbon în sângele arterial
PaO2 - Presiunea parţialp a oxigenului în sângele arterial
PHQ-9 - Un subset de chestionar pentru sănătatea pacientului
PR – Reabilitare pulmonară
PSE - Present State Examination
Q3 - Eul social ideal
Q4 - Tensiunea ergică
QoL – Calitatea vieţii
PRIME-MD - Evaluarea asistenței primare a tulburărilor mintale.
RDJ - Retard Diagnostic Interview
SGRQ - Chestionarul respirator din St. George
SpO2 – Saturaţia oxigenului în aer ambiant
TA – Tensiunea arterială
VEMS - Volum expirator maxim pe secundă
VSH – Viteza de sedimentare a hematiilor
vi
Teza de doctorat cuprinde:
• 157 pagini, dintre care 38 de pagini în Partea Generală
• 9 de figuri
• 23 de tabele
• 170 de referinţe bibliografice
Nota: în prezentul rezumat, cuprinsul, numerotarea figurilor selectate şi lista de
abrevieri au fost păstrate sub aceeaşi formă ca în teza de doctorat.
Cuvinte-cheie: bronhopneumopatie obstructică cronică, depresie, anxietate,
reabilitare pulmonară, chestionar Hamilton, scala de anxietate Cattel
1
Introducere
Potrivit Strategiei Globale pentru Diagnostic, Tratament şi Prevenţie
(program GOLD), bronhopeumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o
afecţiune caracterizată prin limitarea aportului de aer care este incomplet
reversibilă. Limitarea fluxului de aer este preponderent progresivă şi asociată cu
un raspuns anormal inflamator al plămânilor la gaze sau particule nocive (fumul
de ţigară, alte expuneri inhalatorii cu mulţi compuși nocivi).
Conform estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), 210 de
milioane de oameni au BPOC la nivel mondial şi 3 milioane au decedatîn 2005.
Este asociat cu o morbiditate și mortalitate ridicată și cu o deteriorare
semnificativă a calității vieții în stadiile avansate ale boliiși reprezintă o problemă
social – economică importantă (o povară economică enormă în ceea ce privește
costurile directe și indirecte ale asistenței medicale)
OMS în 2012 definește depresia ca o tulburare mentală comună, care
prezintă o stare depresivă, pierderea interesului sau a plăcerii, scăderea energiei,
sentimente de vinovăție sau scăderea auto-evaluării, tulburări de somn sau a poftei
de mâncare, scăderea concentrării. (DEPRESSION: A Global Crisis - World
Health Organization, 2012)
Depresia este o stare emoţională generală care afectează în întregime
persoana (fizic și psihic) manifestându – se prin retragere, tristețe mare și mai
prelungită decât cea justificată de un motiv obiectiv. (dicționar Kernerman 2010).
Tulburarea de anxietate generalizată este un sindrom de anxietate în curs
de desfășurare și îngrijorări pentru mai multe evenimente pe care pacientul, le
recunoaște ca fiind excesive și inadecvate. Cu toate acestea, natura grijilor
generalizate a fost greu de descris într-un mod categoric. Criteriile necesare pentru
realizarea unui diagnostic evoluează: aceste criterii cresc în mod clar sau descresc
semnificativ pragul pentru diagnostic.
Aproximativ 1% - 5% din populație raportează tulburare de anxietate
generalizată. Studii de urmărire pe termen lung, sugerează că tulburarea de
anxietate generalizată este o afecțiune care agravează prognosticul pentru orice
altă condiție, și că persoanele care au doar tulburare de anxietate generalizată sunt
susceptibile de a dezvolta condiții suplimentare.
2
Asocierea depresiei şi anxietăţii cu BPOC
Numeroase sunt studiile care au stabilit o asociere între depresie și
anxietate.
Cel mai frecvent asocierea s-a constat între depresia bipolară și anxietate.
Astfel 80% dintre persoanele cu depresie bipolară au în antecedente unul sau mai
multe episoade de anxietate (Alonso, Blaiser).
Mofet în 2007 arată că în 1/3 din cazuri depresia precede anxietate, în
1/3 anxietatea precede depresia, 1/3 debutul anxietății și depresiei este simultan.
Mortalitatea în BPOC – depresie este mai mare indiferent de severitatea
bolii, comorbidități, factori psihosociali, socio-economici sau comportamentali.
Bolnavii cu BPOC și depresie au internări mai numeroase, prelungite cu un număr
de zile mai mare.
SCOPUL - MOTIVAȚIA STUDIULUI
DOCTORAL
Subiectul lucrării mele de doctorat referitor la "Depresia și anxietatea la
pacienții cu bronhopneumopatie obstructivă cronică" reprezintă o problemă
importantă din punct de vedere al afectării calității vieții într-o lume modernă în
care bronhopneumopatia obstructivă cronică ocupă locul al III-lea în lume, și
depresia e prefigurată a fi în 2020 a V-a patologie pe plan mondial.
Printre cele mai importante comorbidități ale patologiei sau
"sindromului" bronhopneumopatie obstructivă cronică sunt anxietatea și depresia.
Acestea au o simptomatologie asemănătoare cu cea a BPOC-ului și dacă sunt
accentuate pot influența în mod negativ evoluția cu evidențierea clinică a
simptomelor și ulterior internări pe baza exacerbărilor infecțioase bacteriene,
virale și fungice.
Am considerat util să demonstrez practic și teoretic legatura dintre aceste
patologii mai sus menționate: din punct de vedere medical, cât și psihologic. Am
reținut în studiu pacienții cu particularitățile clinice a BPOC-ului la 312 pacienți
cu sau fără depresie sau anxietate descoperite clinic din lotul studiat spitalizați în
3
Clinica de Pneumologie Secția I din Iași, în perioada 2013 - 2015 la care am
adaugat și pacienți din secțiile II și III Pneumologie.
În conținutul lucrării de doctorat am considerat că ar trebui să insist în
mod prioritar asupra particularităților clinice și evolutive ale acestei asocieri de
patologii care sunt frecvente la pacienții cu BPOC și care ridică adesea unele
dificultăţi medicului clinician, din punct de vedere al diagnosticului (gradarea
stadiului BPOC poate fi influențată de simptomatologia acută a anxietății și
depresiei), din punct de vedere terapeutic, cât şi prevenirea exacerbărilor
infecțioase.
IPOTEZA DE LUCRU/OBIECTIVELE
Doresc în realizarea realistă a unui studiu atât din perspectiva unui medic
cât și din cea a unui psiholog, legând elemente specifice patologiei, sindromul de
bronhopneumopatie obstructică cronică, și comorbidități importante asociate:
depresia și anxietatea.
Unul dintre obiective este determinarea prevalenței acestor patologii
asociate la pacienții cu BPOC. Existăși o multitudine de alte comorbidități majore
de origine cardiovasculară, diabet zaharat, insuficiență renală sau hepatică,
obezitate, sindrom metabolic și cancer pulmonar.
Severitatea acestor patologii depinde foarte mult de stadiul BPOC, dar și
de prezența tabagismului cronic, fumatul poate fi factor etiologic atât pentru
patologia respiratorie, cât și pentru nivelul de anxietate și statusul sindromului
depresiv. Simptomatologia anxietății și depresiei, ar putea să fie asemanatoare
clinic cu patologia respiratorie, și poate fi întâlnită în toate aparatele și sistemele
organismului (simptome respiratorii, cardio-vasculare, osteo-articulare, digestive,
endocrine, neurologice, psihiatrice și psihologice).
Asemănarea simptomatologiei dintre aceste patologii este mare și se
face destul de dificil diferențierea aplicându-se o întreagă serie de teste
psihologico-medicale pentru a determina care este adevărata patologie
incriminată. Dar cu siguranță căîn stadiul avansat BPOC-ul are elemente
4
asemănătoare (simptome clinice și psihice) cu cea a depresiei și anxietății, dar se
poate diferenția prin chestionarele/scalele aplicate.
Un ajutor în evoluția și tratamentul nonfarmacologic și chirurgical în
BPOC este reabilitarea respiratorie. Unul dintre obiectivele tezei de doctorat este
realizarea și demonstrarea că programul de reabilitare pulmonară duce la
ameliorarea simptomatologiei și ajută organismul (mușchii respiratori și cei ai
membrelor/abdomenului) să iși recapete o parte din resursele pierdute:
- creșterea volumului respirator maxim pe secundă;
- reangajarea mușchilor respiratori aproape de normal prin diverse exerciții de
mobilizare a mușchilor intercostali/diafragm;
- probabilitarea de reducere a simptomatologiei exacerbărilor infecțioase
destul de deranjante: dispneea continuăîn stadiile avansate cu scăderea VEMS sub
30%;
- reducerea tusei cronice cu sau fără expectorație muco-purulentă;
- stoparea fumatului la pacienții care fumează atât activ cât și pasiv.
În final demonstrez că screening-ul depresieiși anxietății la pacienții cu
bronhopneumopatie obstructivă cronică este în stransă legatură cu programul de
reabilitare și cât de mult crește speranța de viață la acești pacienți.
MATERIAL ŞI METODĂ
A. Studiul I
Selecția și descrierea populației de studiu
În perioada martie 2014 – martie 2015 au fost înrolați în studiul clinic un
număr de 312 de pacienți ai Spitalului Cinic de Pneumologie Iași (iniţial mai mulţi
- 1538, dar s-a ajuns la un numar de 312), diagnosticați cu bronhopneumopatie
obstructivă cronică.
1. Foaia de accept a pacientului a fost completată în conformitate cu
principiile etice pentru cele 2 studii.
2. Material: loturi luate în studiu:
5
a. BPOC (3.ian.2013 – martie 2015): nr. pacienţi - 1538
b. BPOC, depresia si anxietatea: nr. pacienţi: 312; prezența
simptomatologiei depresiei, anxietatii și BPOC, cu afectarea calității
vieții.
Evaluarea Clinică
Clinic şi Paraclinic (SpO2, frecvenţa respiratorie, tensiunea arterială,
frecvenţa cardiacă, spirometrie)
Chestionare
Scala de depresie Hamilton (17 itemi - intrebări)
Scala de depresie Hamilton cu 17 itemi reprezintă golden - standardul
pentru scalele de depresie în psihiatrie. Discuţiile cu pacienţii se referă în special
la întrebările legate de semnele şi simptomele somatice.
Scara de anxietate Cattel (40 itemi - întrebări)
Unul dintre cei mai importanţi specialişti care care a studiat
personalitatea umană a fost psihologul american R.B. Cattel. Unul dntre
chestionarele creeate de el, se regăseşte şi chestionarul de anxietate “Cattel”.
Elementele principale ale testului:
A. Eul social ideal (Q3)
B. Forţa Eului; Emotivitatea (C)
C. Insecuritate; Tendinţă paranoică (L)
D. Insecuritate în direcţia culpabilităţii (O)
E. Tensiunea ergică (Q4)
B. Studiul II
Selecția și descrierea populației de studiu
Populația studiată a fost reprezentată de 30 pacienți adresați Spitalului
Clinic de Pneumologie Iași, pentru simtomatologia tipică diagnosticului de
bronhopneumopatie obstructivă cronică cu dispnee, tuse cronică în perioada iulie
2015 – septembrie 2015.
• Evaluarea clinică
6
• Monitorizarea zilnică (Tensiunea arterial, SpO2, Frecvenţa cardiacă
frecvenţa respiratorie).
• Pulsoximetria de lunga durată (Pulsoximetru finger-tip SLD-50D+)
• Scala mMRC
• Testul de mers la 6 minute
• IMC (Indice de masă corporală)
• Indicele BODE
• Exerciţii fizice
• Exercițiile membrelor inferioare
• Exerciții membre superioare și pectoral
• Cicloergometrul Kettler - Astor
REZULTATE
A. Studiul I
Cei 312 de pacienți au fost subiecți de rasă caucaziană, predominând
sexul masculin, majoritatea provenind din mediul rural. Vârsta pacienților este
cuprinsă între 49 și 89 de ani, cu omedie de 69, o deviație standard de 10 ani și
distribuție în parametri normali cu ușoare tendințe platicurtice. Toți pacienții au
istoric de fumători, cu o medie de 36 pachete-an și o valoare maximă de 71
pachete-an.
În rândul pacienților din acest studiu, bronhopneumopatia cronică
obstructivă a fost identificată în toate stadiile, dar majoritatea a fost în formă
moderată sau severă. Rata de incidență a fiecărui stadiu este următoarea:
7
Fig.3.4.I. Incidența stadiilor BPOC în rândul pacienților
Tabel 3.4.II. Incidența simptomelor indicative a BPOC în rândul pacienților
Procent Frecvență
Tuse 88.5 % 276
Astenie 67.3 % 210
Fatigabilitate 57.4 % 179
Cefalee 50.6 % 158
Vertij 38.1 % 119
Somnolență 29.5 % 92
Fanere 27.6 % 86
Raluri bronșice auzibile 88.5 % 276
Nivelul de depresie și anxietate
Incidența și intensitatea simptomelor de depresie, cât și nivelul de
anxietate resimțit de către pacienții diagnosticați cu bronhopneumopatie
obstructivă cronică face scopul acestei cercetări. Din acest motiv vom prezenta
câteva statistici descriptive cu privire la prezența simptomatologiei depresive și a
anxietății în rândul pacienților, urmând să analizăm nivelul de corelație între
La risc15%
BPOC moderat
32%
BPOC sever31%
BPOC foarte sever…
BPOC
8
acestea și caracteristicile fiziologice specifice pacienților cu bronhopneumopatie
obstructivă cronică.
Tabel 3.4.VI. Valorile minime, medii și maxime obținute de pacienți la
Scala de Depresie Hamilton și Chestionarul Anxietății Cattel
Dimensiune Min Medie Max
Depresie
Scor Hamilton total
7 25.4 47
Anxietate ascunsă (A) 3 15.1 28
Anxietate manifestă (B) 1 22.4 35
Anxietate (A + B) 0 6.9 10
Raport A / B 0.1 0.7 1.5
Eul social ideal (Q3) 1 7.3 10
Forța Eului (C) 0 6.3 10
Tendința paranoică (L) 0 5.8 10
Culpabilitatea (O) 0 5.4 10
Tensiunea ergică (Q4) 0 6.1 10
Considerând că scorul maximum pentru chestionarul de depresie
Hamilton este de 50 puncte, iar valorile mai mici de 8 puncte sunt considerate ca
descriind o stare normală, se poate observa cu ușurință incidența depresiei în
rândul pacienților cu bronhopneumopatie obstructivă cronică. Media generală a
eșantiounului este de peste 25 de puncte, care se încadrează în la limita dintre
depresia moderată și cea severă. Un singur pacient a obținut un scor total de 7
puncte (nivel normal, fără simptomatologie depresivă) la chestionarul Hamilton,
persoana în vârstă de 70 ani cu BPOC de gradul 1 și 20 pachete-an. În proporție
de 18.3% dintre pacienți prezintă depresie ușoară, iar 33% se încadrează în
depresie moderată, pe când restul majoritar de 48.4% sunt în depresie severă.
9
Eul social ideal (Q3) -. Factorul Q3 pentru care media eșantionului a fost
de 7.3, pe o scală de la 0 la 10, arată gradul în care s-a legat anxietatea cu
structurile caracteriale și cu obișnuințele sociale acceptate.
Forța Eului, denumit și Emotivitate (C) - La acest lot de persoane nu s-
a evidențiat o creștere semnificativă a valorilor, fiind în limite elevate dar
normale, având o medie a eșantionului de 6.3, fără tensiuni anxioase puternice,
doar în unele rari cazuri.
Insecuritate sau Tendința paranoică (L) - Prezintă o tendință
ascendentă, depașind cota de limită a normalului cu o medie de 5.8, dar fără a se
evidenția forme foarte grave, sau exacerbări importante manifestate în
comportament, decât în rândul câtorva pacienți.
Insecuritatea în direcția culpabilității (O) - Este crescută, cu o medie de
5.4, și pune în evidență sentimentul real de anxietate pe care îl simte pacientul și
se consideră vinovat pentru anumite probleme din trecut și aceste lucruri cauzează
această stare de depresie, sindrom anxios-depresiv accentuat.
Tensiunea ergică (Q4) - Nivelul acestei componente,cu o medie a
eșantionului de pacienți elevată la valoarea de 6.1, se manifestă în înclinarea către
emotivitate, tensiune, iritabilitate și nervozitate.
Corelații BPOC, depresie, anxietate
Scorul total la scala de depresie Hamilton prezintă cele mai puternice
corelații cu toți indicatorii selecționați pentru tabloul medical al BPOC. Cea mai
puternică corelație este între nivelul de depresie și gradul BPOC (r=0.736,
p<0.01), pentru care putem spune cu încredere că cel puțin 54% din varianța
nivelului de depresie este explicată de varianța gradului de severitate a
bronhopneumopatiei obstructive cronice. De asemeni, scala dispneei modificată
(mMRC) prezintă o corelației moderată pozitivă cu depresia (r=0.622, p<0.01).
Atât gradul BPOC, cât și scorul mMRC sunt puternic, respectiv moderat, corelate
cu toate dimensiunile anxietății. În sens contrar, dar evident, concentrația
oxigenului parțială este puternic și invers corelată cu depresia și anxietatea, mai
exact un nivel ridicat de SpO2 se va regăsi în rândul persoanelor cu nivele mai
scăzute ale depresiei și anxietății.
Similar cu observațiile altor cercetări (Breslau et al., 1998) asupra
tabagismului și depresiei, cele două prezintă o corelație moderată pozitivă și
10
semnificativă statistic (r=0.461, p<0.01). Desigur, variabila pachete-an este
similar corelată cu toate dimensiunile anxietății.
2-way ANOVA
Pe baza observațiilor altor cercetări din domeniul BPOC care s-au axat
pe analiza depresiei în relație cu tabagismul la acești pacienți (Wagena, Huibers,
Schayck, 2001), am încercat analiza diferențelor de medii cu ajutorul 2-way
ANOVA. Considerând corelația puternică atât a gradului BPOC, cât și a valorii
pachet-an cu nivelul depresiei și anxietății am hotârât analiza diferențelor inter-
grup.
Am construit o variabilă binară bazată pe fumat, cu o valoare de
parrtajare stabilită la 30 pachete-an. Această variabilă binară, alături de variabila
BPOC cu 4 categorii au deservit drept factori fixați de testare a mediilor de
depresie și anxietate.
În concluzie, analiza de varianţă two-way ANOVA pentru formatul
experimental de mai sus demonstrează obţinerea unor efecte semnificative asupra
nivelului de depresie doar în cazul gradului BPOC (F=86.103, p=0.01 <0.05) și
în cazul condiției pachet-an (F=5.725, p=0.01 < 0.05), dar nu şi la nivelul
interacţiunii dintre BPOC şi pachete-an (F=1.517, p=0,21 > 0.05).
B. Studiul II
O serie de evaluări au fost efectuate pentru a putea observa impactul
efortului fizic moderat asupra pacienților. A fost consemnată tensiunea arterială,
nivelul de saturație a oxigenului (SpO2), frecvența cardiacă și frecvența
respiratorie, având în vedere valorile de bază din starea de repaos a pacientului,
valorile din timpul exercițiilor fizice cât și de după acestea.
Analiza statistică descriptivă, alături de testul t și corelații, au fost
efectuate cu ajutorul programului SPSS. Setul de date, sintaxa utilizată pentru
transformări și rezultate, cât și output-ul pot fi oferite la cerere.
Toți indicatorii observați au prezentat distribuții gaussiene, fără valori
extreme, cu valori ale boltirii și asimetriei în parametri normali. În următoarele
tabele se regăsesc consemnate valorile minime și maxime, alături de valoarea
11
medie regăsite la cei patru indicatori evaluați în cadrul eșantionului de față
(N=30).
Tabel 4.4.I. Valorile tensiunii arteriale (min., med., max.)
Tabel 4.4.III. Valorile frecvenţei cardiace(min., med., max.)
Frecvența cardiacă (alura ventriculară):
Fc min med max
repaos 75 b/min 114 b/min 180 b/min
În timp 94 b/min 146 b/min 240 b/min oprit
După 74 b/min. 105 b/min 155 b/min
Tabel 4.4.IV. Valorile frecvenţei respiratorii(min., med., max.)
Frecvența respiratorie:
FR min med max
repaos 14 c. 18 c. 23 c.
În timp 17 c. 22 c. 28 c.
După 14 c. 17 c. 22 c.
TA min med max
Repaos 120/70 mmHg 140/85 mmHg 159/100 mmHg
125/70 mmHg 155/100 mmHg 185/115 mmHg
120/70 mmHg 140/100 mmHg 160/90 mmHg
În timp
După
12
❖ Scala de depresie Hamilton (17 itemi)
Scala de depresie Hamilton a fost aplicată de două ori fiecărui pacient
pentru a putea observa modificările simptomatologiei depresive în urma
tratamentului de reabilitare pulmonară:
T1 – pre-test, înainte de inițierea terapiei fizice cu scopul reabilitării
pulmonare pentru BPOC
T2 – post-test, după 3 săptamani (număr de saptămâni cât a fost
tratamentul), la finalizarea tratamentului.
Se pot observa cu ușurință modificările survenite la nivelul diferitelor
simptome ale depresiei. Valorile elevate au devenit mai rare în post-test,
favorizănd grade mai diminuate ale simptomatologiei.
DISCUŢII
A. Studiul I
Depresia este o comorbiditate majoră în BPOC și este asociată cu rate
mai mari de exacerbare acută, re-internare în spital și mortalitate de 30 de zile.
Depresia clinică are o prevalență raportată de la 10% la 42% la pacienții cu BPOC
și poate reprezenta o povară economică ridicată pentru societate. Prin urmare,
depistarea precoce a depresiei și intervenția adecvată sunt importante.(precum am
arătat şi în introducerea Lucrării de Doctorat).
În alte studii din literatura de specialitate, dispneea severă, indicele de
masă corporală scăzută, sexul feminin, funcția pulmonară scăzută, starea de
performanță slabă și fumatul curent au fost identificate ca factori de risc pentru
depresie la pacienții cu BPOC (factori care sunt precizaţi in capitolul Factori de
Risc ). În plus, mai mulți parametri cunoscuți, inclusiv un indice care reflectă
indicele de masă corporală, obstrucția fluxului de aer, dispneea și capacitatea de
exercițiu (indice BODE), sondajul de sănătate de formă scurtă 36 și chestionarul
respirator din St. George să fie asociat cu depresia (in lucrarea d edoctorat am
prezentat chestionarul de Depresie Hamilton de 17 itemi).
13
Studiul de față a fost realizat între august și septembrie 2010; (cel din
lucrare find intervalul martie 2014 – martie 2015), iar datele fac parte din studiul
continuu al cohortei observaționale la pacienții cu BPOC de către Grupul Coreean
de Studiu BPOC. La sondajul curent au participat treizeci și două de spitale (22
de spitale terțiale de referință și 10 spitale de trimitere secundară). (în studiu
personal de la 3 clinici au fost prelegătiţi pacienţii: Clinica I, II, III Pneumologie
Iaşi). Pacienții cu un diagnostic actual de BPOC și un volum expirator forțat post-
bronhodilatator în raport de 1 secundă (FEV 1 ) / capacitate vitală forțată (FVC)
mai mică de 70% din valoarea prevăzută la vizita lor la spital au fost eligibili.(cei
care au fost acceptaţi în studiul personal au avut un VEMS mic şi simptomatologia
clinică şi paraclinică tipică pentru BPOC). Toți pacienții înscriși au completat atât
Chestionarul pentru sănătatea pacientului-9 (PHQ-9), cât și CAT. Criteriile de
excludere au fost următoarele: exacerbarea acută în ultimele 6 luni, astm bronșic
sau o creștere a FEV 1mai mult de 12% din valoarea prevăzută cu utilizarea a 400
pg de albuterol, alte boli pulmonare, cum ar fi bronșiectazia, boala pulmonară
interstițială și plămânii distruși de tuberculoză și pacienții care au refuzat
consimțământul. Unele părți ale rezultatelor studiului au fost anterior raportate ca
o formă abstractă.(criteriile de expludere din lucrare au fost destul de multe:lipsa
compliaței pacientului;consumatori cronic de alcool și droguri în ultimile 12
luni;tulburări psihice majore;istoric de epilepsie;pacienți cu stimulatoare cardiace
implantate;patologie cardiacă decompensată (HTP instabilă, tulburări de ritm sau
conducere);patologie reumatologică activă sau neuromusculară;patologii în care
există nivelul de testosterone scăzut: Sindrom Klinnefelter, chimioterapie,
radioterapie, consum excesiv de alcool, sindrom kusllman, tumora la nivelul
hipofizei sau hipotalamusului;patologii severe acute, care au necesitat internare
cu cel puțin 12 saptamani în urmă înrolării în studiu;patologii respiratorii (fibroza
pulmonară idiopatică, bronșiectazii, tuberculoza pulmonară, astm bronic); tumori
maligne cunoscute, cu radioterapie sau chimioterapie)
Studiul lor a avut mai multe limitări. În primul rând, nu au investigat alte
variabile, cum ar fi comorbiditățile, (am realizat aceste probleme facand paralelă
cu rezultatele care au reieşit în lucrare cu privire la coborbidităţi), frecvența de
exacerbare și statutul de fumat care au asociații cu depresie la pacienții cu BPOC
(statusul de fumător cronic fiind prezent la 100% din pacienţii prezenţi în primul
studiu doctoral).
14
Prin urmare, superioritatea CAT față de clasificarea GOLD din studiul
de față poate fi atribuită structurii în sine a chestionarului. În ciuda acestor limitări,
studiul la nivel național, multi-centru, este, după cunoștința lor, prima
demonstrație a utilității CAT pentru depistarea depresiei la pacienții cu BPOC.
Potrivit multor experți,o mai bună înțelegere a barierelor în diagnosticul și
tratamentul depresiei la pacienții cu BPOC va îmbunătăți rezultatele (şi poate
împreuna cu Chestionarul de Depresie va fi mai complet de elucidat). Datorită
simplității și practicului său, CAT poate fi un instrument util pentru depășirea unor
bariere emoţionale.
În concluzie, scorurile de CAT sunt asociate în mod semnificativ cu
prezența depresiei și au performanțe bune pentru predicția depresiei la pacienții
cu BPOC. Prin urmare, CAT poate fi un instrument util pentru depistarea
depresiei în setările pentru pacienți în afara pacientului. Studii pe scară largă,
multi-centru, sunt necesare pentru a defini în continuare rolul CAT pentru
depistarea depresiei la pacienții cu BPOC.(impreuna cu chestionarele Beck şi
Hamilton).
B. Studiul II
Facem o comparaţie cu literatura de specialitate:
Conform inițiativei globale pentru patologia pulmonară obstructivă
cronică (GOLD), boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală care
poate fi prevenită și tratabilă caracterizată prin persistență de simptome
respiratorii și limitarea fluxului de aer datorită căilor respiratorii nereversibile și
a anomaliilor alveolelor. Aceasta descriere este asemanatoare cu cea din
introducerea lucrării de doctorat.
Căile respiratorii și anomaliile alveolare sunt progresive și de obicei
rezultă din inhalarea de nocive particule sau gaze. Datele de la Organizația
Mondială a Sănătății (OMS) arată că au murit peste 3 milioane de oameni BPOC
în 2012 și aceasta se descriu 6% din decese la nivel mondial. În acel moment,
BPOC se afla pe locul 4 ca fiind cauza morții la nivel mondial și este destinat să
se situeze pe locul al treilea după bolile cardiovasculare și cancerul în viitor.
Nimic schimbat din 2015 într-un interval de 3 ani.
15
Tabel 4.5.I. Media comparativa intre cele doua studii
Gunawan Lucrarea
sex 88% - masculin 100 % - masculin
varsta 63% 65%
Istoric fumat 88% 100%
IMC medie 24.14 kg/m2 28,5%
Simptome de depresie 53% 100%
Scorul mMRC 2 2
Test 6 Min 2 2
Indice Bode 4 2
Media scorului mMRC la grupul cu simptome de depresie a fost
semnificativ mai mare decât în cazul grup fără simptome de depresie. Comparația
indicelui BODE a arătat același rezultat. Seamană foarte bine cu rezultatele din
teză.
Analiza comparativă a arătat, de asemenea, că există o diferență
semnificativă între scorul mMRC și BODEindex între cele două grupuri de
studiu. Dar totuşi în teză depresia este puternic corelată atât cu indicile BODE (r
= 0.681, p = 0.01), cu IMC (r = 0.578, p = 0.01), cu testul la 6 Minute (r = 0.527,
p = 0.01), cât şi cu scorul mMRC (r = 0.605, p = 0.01).
Prevalența pacienților cu simptome de depresie în acest studiu a fost de
54,1% comparativ cu 100% pretest din teză. Prevalența de depresie la pacienții cu
BPOC a variat de la 7% la 80% in studiul respectiv, in lucrare fiind prezenta la
toti pacientii. Bosley și colab. au găsit depresie în 20% din subiecții lor și White
și colab. au raportat 32%. Ambele au folosit instrumente HADS pentru a evalua
simptomele de depresie.
16
Între timp, potrivit Asuka și colab., Prevalența depresiei în BPOC a fost
48,6%, Hanania și colab. a raportat 26% și Van Manen et al. a raportat 25%. La
finalul studiului post reabilitare pulmonarăîntradevăr se observă a scădere a
simptomatologiei afectivă cu aproximativ 40%.
CONCLUZII
A. Studiul I
La cei 312 de paciențiBPOC moderat si BPOC sever predomină cu o
tendinţă de creştere a dispneei odată cu severitatea patologiei pulmonare.
Majoritatea pacienților din acest studiu sunt în categoria de supraponderalitate.
Realizăm că toate aceste simptome şi semnele specifice sunt prezente la
peste 50% din pacienţii consultaţi, prezentând exacerbări infecţioase repetate
specific BPOC-ului.
Incidența și intensitatea simptomelor de depresie, cât și nivelul de
anxietate resimțit de către pacienții diagnosticați cu bronhopneumopatie
obstructivă cronică face scopul acestei cercetări.
Se poate observa cu ușurință incidența depresiei în rândul pacienților cu
bronhopneumopatie obstructivă cronică. Media generală a eșantiounului este de
peste 25 de puncte, care se încadrează în limita dintre depresia moderată și cea
severă. În proporție de 18.3% dintre pacienți prezintă depresie ușoară, iar 33% se
încadrează în depresie moderată, pe când restul majoritar de 48.4% sunt în
depresie severă.
În privința anxietății, raportându-ne la gravitatea simptomatologiei
resimțite de către pacienți, situația este relativ similară cu nivelul depresiei.
Raporul dintre A/B reprezintă gradul de anxietate ascunsă versus
manifestă, iar o medie a eșanționului indică faptul că majoritatea pacienților
externalizează anxietatea.
Insecuritate sau Tendința paranoică (L) - Este crescută și pune în
evidență sentimentul real de anxietate pe care îl simte pacientul și se consideră
vinovat pentru anumite probleme din trecut și aceste lucruri cauzează această stare
de depresie, sindrom anxios-depresiv accentuat.
17
Tensiunea ergică (Q4) -Nivelul acestei componente, cu o medie a
eșantionului de pacienți elevată la valoarea de 6.1, se manifestă în înclinarea către
emotivitate, tensiune, iritabilitate și nervozitate.
Există o diferență semnificativă statistic între diferite grade ale BPOC în
privința nivelului de depresie și anxietate, în sensul că un nivel mai ridicat al
depresiei și anxietății se va regăsi la nivelul unui grad mai sever de
bronhopneumopatie obstructivă cronică.
Nivelul de depresie alături de anxietatea manifestă prezintă o agravare
puternică o dată cu creșterea gradului de bronhopneumopatie obstructivă cronică.
Modificările celor trei dimensiuni nu ar trebui analizate în comparație una cu
cealaltă din perspectiva valorilor deoarece se regăsesc pe scale similare dar totuși
diferite în amplitudine.
B. Studiul II
O serie de evaluări au fost efectuate pentru a putea observa impactul
efortului fizic moderat asupra pacienților. A fost consemnată tensiunea arterială,
nivelul de saturație a oxigenului (SpO2), frecvența cardiacă și frecvența
respiratorie, având în vedere valorile de bază din starea de repaos a pacientului,
valorile din timpul exercițiilor fizice cât și de după acestea.
Considerând că toți cei 30 de pacienți prezenți în acest
studiu sunt persoane cu pneumopatie obstructivă cronicăîn grade diferite de
severitate, nu a existat nici o persoană cu grad 0 la indicele BODE. Este clar că
este din cauz simptomatologiei şi complicaţiilor BPOC-ului agravat.
Scala de depresie Hamilton a fost aplicată de două ori fiecărui
pacient pentru a putea observa modificările simptomatologiei depresive în urma
tratamentului de reabilitare pulmonară. Valorile elevate au devenit mai rare în
post-test, favorizănd grade mai diminuate ale simptomatologiei.
Cele mai mari diferențe le putem observa la nivelul anxietății psihice
unde simptomatologia extremă superioară a fost transformată într-o formă mai
moderată.
Discutarea fiecărui aspect al depresiei surprins cu ajutorul scalei
Hamilton este importantă, dar greu de urmarit. Din acest motiv, focalizarea pe
scorul total facilitează înțelegerea impactului terapiei pacienților asupra stării
individuale depresive.
18
ORIGINALITATE ŞI PERSPECTIVE
Am realizat 2 studii atât din perspectiva unui medic cât și din cea a unui
psiholog, legând elemente specifice patologiei, sindromul de bronhopneumopatie
obstructică cronică, și comorbidități importante asociate: depresia și anxietatea.
Unul dintre obiectivea fost determinarea prevalenței acestor patologii
asociate la pacienții cu BPOC, iar celălalt obiectiv a fost obţinerea diminuării
simtomatologiei depresivo – BPOC într-un program de reabilitarea pulmonară.
Severitatea acestor patologii depinde foarte mult de stadiul BPOC, dar și
de prezența tabagismului cronic.Simptomatologia anxietății și depresiei, este
foarte asemanatoare clinic cu patologia respiratorie, chiar acutizând
simptomatologia BPOC-ului.
Există o diferență semnificativă statistic între diferite grade ale BPOC
în privința nivelului de depresie și anxietate, în sensul că un nivel mai ridicat al
depresiei și anxietății se va regăsi la nivelul unui grad mai sever de
bronhopneumopatie obstructivă cronică.
Nivelul de depresie alături de anxietatea manifestă prezintă o agravare
puternică o dată cu creșterea gradului de bronhopneumopatie obstructivă cronică
Incidența și intensitatea simptomelor de depresie, cât și nivelul de
anxietate resimțit de către pacienții diagnosticați cu bronhopneumopatie
obstructivă cronică au facut scopul acestei cercetări.
Se poate observa cu ușurință incidența depresiei în rândul pacienților cu
bronhopneumopatie obstructivă cronică. Media generală a eșantiounului este de
peste 25 de puncte, care se încadrează în limita dintre depresia moderată și cea
severă.
Majoritatea pacienților au un grad de integrare bun în societate fiind
foarte comunicativi și pacienții care au posibilitatea și dorința să treacă peste
greutățilevieții cu ajutorul prietenilor, familiei, unui medic bun care sa îl indrume
înpașiifacuțiîn aceasta direcțieși cum o poate el elimina sau diminua parțial.
Evaluare continuă a depresiei şi anxietăţii prin teste mai amănunţite
(psihologice, psihiatrice, sfat antitabagic şi renunţarea la consumul cronic de
19
alcool, terapie cognitiv - comportamentală) v-or duce la realizarea unei ameliorari
semnificative în randul pacienţilor cu bronhopneumopatie obstructivă.
Realizarea unei bune colaborări între psiholog, psihiatru, pneumolog,
cardiolog, medic internist, diabetolog ăi nutriţionist. Impreună se pot face minuni,
realizate practic şi salvând vieţi, crescând calitatea vieţii pacienţilor care sunt
debusolaţi datorită simptomatologiei greu de suportat, atât din punct de vedere al
bronhopatiei, cât şi a sindromului depresiv şi anxios.
Exerciţiile fizice efectuate la pacienţii din testul 2 (30 pacienţi)
reprezintă o speranţă la viaţă, reducând simptomatologia, normalizându-se
tensiunea arteriala în timpul efortului în timp, mişcarile pun în miţcare
musculatura şi atunci frecvenţa cardiacăşi frecvenţa respiratorie vor începe să fie
normale vârstei pacientului, nu foarte crescute datorită dispneei marcate.
Cicloergometrul creează resistenţă muscularăşi tonifică musculatura
membrelor inferioare care este una din cele mai importante componente ale
drumului către ameliorarea simpomatologiei acestei patologii a BPOC-ului.
Un viitor cu o calitate a vieţii mult mai bună este datorită realibitării
pulmonare care şi prin literatura de specialitate a fost dovedită, mai puţin în cazul
în care palotogia este foarte severă.
Ar trebui să se creeze o zonă special destinată pacienţilor care au un grad
ridicat de depresie şi anxietate, cu muzică relaxantă, cu ambianţă pozitiva în care
aceşti pacienţi să comunice între ei, să fie cu o speranţă de viaţă marită.
Realizarea unui studiu mai în detaliu, pe mai mulţi pacienţi, într-o zonă
special amenajată, pe o perioadă mai lungă de timp, am dori sa realizăm pe viitor,
ca şi completare a lucrării de doctorat.
20
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Andre Nyberg, Britta Lindström, Karin Wadell.Assessing the effect of
high-repetitive single limb exercises (HRSLE) on exercise capacity and quality of
life in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): study
protocol for randomized controlled trial.Trials.2012;13:114.
Bradford Felker, Kristen R. Bush, Ofer Harel, et all.Added Burden of
Mental Disorders on Health Status Among Patients With Chronic Obstructive
Pulmonary Disease.Prim Care Companion J Clin Psychiatry.2010;12(4)
Carlos H. Martinez, Swetha Raparla, Craig A. Plauschinat et all.Gender
Differences in Symptoms and Care Delivery for Chronic Obstructive Pulmonary
Disease.J Womens Health (Larchmt).2012;21(12):1267–1274.
Carola Seifart, Alexandra Plagens. Genetics of chronic obstructive
pulmonary disease.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2007;2(4):541–550.
Catherine E Rycroft, Anne Heyes, Lee Lanza, et all. Epidemiology of
chronic obstructive pulmonary disease: a literature review.Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis.2012;7:457–494.
Daisuke Inoue, Reiko Watanabe, Ryo Okazaki.COPD and osteoporosis:
links, risks, and treatment challengesInt.J Chron Obstruct Pulmon
Dis.2016;11:637–648.
David B. Price, Barbara P. Yawn, Rupert C. M. Jones.Improving the
Differential Diagnosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary
Care.Mayo Clin Proc. 2010;85(12):1122–1129.
Dheeraj Gupta, Ritesh Agarwal, Ashutosh Nath Aggarwal, et
all.Guidelines for diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary
disease: Joint ICS/NCCP (I) recommendations.Lung India.2013;30(3):228–267.
Edvardas Bagdonas, Jovile Raudoniute, Ieva Bruzauskaite, et all.Novel
aspects of pathogenesis and regeneration mechanisms in COPD.Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:995–1013.
Georg-Christian Funk, Kathrin Kirchheiner, Otto Chris Burghuber, et
all.BODE index versus GOLD classification for explaining anxious and
depressive symptoms in patients with COPD – a cross-sectional study.Respir
Res.2009;10(1):1.
21
Gia DiNicola, Laura Julian,Steven E. Gregorich, et all.The Role of
Social Support in Anxiety for Persons with COPD.J Psychosom
Res.2013;74(2):110–115.
Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory
diseases: a comprehensive approach.World Health Organisation.2007.
Ignacio Blanco, Isidro Diego, Patricia Bueno, et all.Geographical
distribution of COPD prevalence in Europe, estimated by an inverse distance
weighting interpolation technique. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2018;13:57–
67.
Ji Ye Jung,Dong Pil Choi, Sungho Won et all. Relationship of Vitamin
D Binding Protein Polymorphisms and Lung Function in Korean Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Yonsei Med J.2014;55(5):1318–1325
JL Silva Júnior , MB Conde , de Corrêa K Sousa,et all.COPD
Assessment Test (CAT) score as a predictor of major depression among subjects
with chronic obstructive pulmonary disease and mild hypoxemia: a case-control
study.BMC Pulm Med. 2014;14:186.
Josep Roca, Claudia Vargas, Isaac Cano, et all.Chronic Obstructive
Pulmonary Disease heterogeneity: challenges for health risk assessment,
stratification and management. Transl Med.2014;12(Suppl 2):S3
.Jørgen Vestbo, Suzanne S. Hurd, Alvar G. Agustíet et all.Global
Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine.Vol.187,No.4(2013),p.347-365.
Megan Hardin, Edwin K. Silverman. Chronic Obstructive Pulmonary
Disease Genetics: A Review of the Past and a Look Into the Future.Chronic Obstr
Pulm Dis.2014;1(1):33–46.
Michel D Landry, Elham Hamdan,Sabriya Al Mazeedi, et all.The
precarious balance between ‘supply’ and ‘demand’ for health care: The increasing
global demand for rehabilitation service for individuals living with chronic
obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2008;3(3):393–
396.
Richard Russell,Antonio Anzueto, Idelle Weisman.Optimizing
management of chronic obstructive pulmonary disease in the upcoming
decade.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:47–61.
22
Roberto P. Benzo, Chung-Chou H. Chang, Max H. Farrell, et all.Physical
Activity, Health Status and Risk of Hospitalization in Patients with Severe
Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Respiration.2010;80(1):10–18.
Sarah H Landis, Hana Muellerova, David M Mannino, et all.Continuing
to Confront COPD International Patient Survey: methods, COPD prevalence, and
disease burden in 2012–2013.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2014;9:597–611.
Stephen I Rennard and M Bradley Drummond. Early chronic obstructive
pulmonary disease: definition, assessment, and prevention. Lancet. 2015;
385(9979):1778–1788.
Tam Dang-Tan, Afisi Ismaila, Shiyuan Zhang, et all. Clinical,
humanistic, and economic burden of chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) in Canada: a systematic review. BMC Res Notes.2015;8:464.
Yohan Bossé.Updates on the COPD gene list.Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis.2012;7: 607–631.
Young Seok Lee, Sunghoon Park, Yeon-Mok Oh, et all.Chronic
Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test Can Predict Depression: A
Prospective Multi-Center Study.J Korean Med Sci.2013;28(7):1048–1054.
Zaurbek Aisanov,Chunxue Bai, Otto Bauerle, et all.Primary care
physician perceptions on the diagnosis and management of chronic obstructive
pulmonary disease in diverse regions of the world.Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis.2012;7:271–282.
Top Related