Anexa nr. 2 Unitatea sanitar

Nr .............. / ........

REFERAT MEDICAL

Privind pe dl/dna.................................................................................CNP...............................................................

cu domiciliul n localitatea .................................................................. str ................

nr ....... , bl .......... , sc .......... , et ......... ap ........... judeul/sectorul ..............................

Diagnostic clinic:

Simptomatologie*):

Examen obiectiv detaliat*):= _________ cm ; G= _______ kg ; TA = _________ mmHg ; AV= ________ b/min

Investigaii clinice, paraclinice*):

Tratamente urmate

Observaii: ............................................................................................

Medic de specialitate,

*) Datele nscrise trebuie s susin diagnosticul clinic, stadiul evolutiv al afeciunilor prezentate.

Pentru bolnavii netransportabili, referatul medical trebuie s conin date care s justifice din punct de vedere medical

imposibilitatea deplasrii.