Psihiatriamodele, concepte, ipoteze
Psihiatria, specialitatea medicală ce tratează tulburările psihice ţinând cont de determinismul, substratul şi expresivitatea clinică a acestora, susţine şi menţine sănătatea mentală a indivizilor
Importante în studiul și însușirea abilităților psihiatrice:◦ aptitudinile înnăscute de a decela cât mai fidel sentimentele față de persoana din
fața noastră◦ felul în care sunt transmise/induse reacțiile, emoțiile, experiențele către persoana
respectivă◦ felul în care persoana din fața noastră provoacă în noi diverse tipuri de reacții,
emoții
Suma acestor reacţii intră în fenomenul contratransferului
Contratransferul:◦ se poate produce în orice moment, fie că suntem conştienți de el, fie că nu◦ poate fi controlat pe măsura dobândirii experienței◦ devine un instrument de lucru util în analiza trăirilor pacientului
Analiza contratransferului în „prima zi de psihiatrie”
La contactul cu suferinţa psihică:
◦ grupul celor care simt o imensă milă - empatici, receptivi, contaminați de suferință, cu dorința de a (se) oferi
◦ grupul celor care își reactualizează unele frici primitive - sentiment indefinit în care cel în cauză nu se simte bine în situaţia respectivă, ar vrea să o părăsească, să fugă, nu are explicația motivaţiei şi etiologiei fricilor ce îl stăpânesc
◦ grupul recțiilor de tip ”apărare” – studnții îşi setează mintea și comportamentul într-o atitudine rezumată simbolic în a nu simţi nimic sau a bagateliza impactul pe care suferinţa psihică îl poate aduce
◦ grupul a căror apărare se constituie după mecanisme hipomaniacale, de activism şi umor – a bagateliza, a râde și a banaliza (în sens pueril )
Contactul cu psihiatria-Tipuri sauTipologii de reacţii ale studenţilor în clinica psihiatrică -
Necesitatea de ”rafinare” a proceselor de comunicare pentru tineri psihologi / psihiatri:
◦ cunoaşterea altuia, ce începe şi se desăvârşeşte prin cunoaşterea de sine
◦ experiența acumulată → de-a lungul timpului, datorită experienței, se activează laturi ale psihologului ce interacţionează diferenţiat (mai bine / mai rău) cu faţete ale personalităţii unui alt Eu
◦ rafinări ale aptitudinii de utilizare a propriului contratransfer → ajută acuitatea simţului clinic şi facilitează comunicarea autentică şi directă cu pacientul
◦ puterea psihică a specialistului aflat lângă pacientul psihiatric cu potenţial ostil, agresiv → prin intuiţie şi senzitivism crescut, aceşti bolnavi simt trăirile dominante din celălalt
Contratransferul - comunicarea de la inconştient la inconştient
Întrebări frecvente ale studenților la primele cursuri sau seminarii:
Prezentarea modelului stress – diateză (1)
Boala psihică este ereditară? Se transmite?
Ce a determinat ca pacientul să facă un episod? Şi dacă nu se supăra din cauza (lui) X, s-ar mai fi întâmplat?
De ce nu se poate rezolva doar prin psihoterapie?
Toate lucrurile pe care un pacient le trăieşte au legătură cu copilăria lui?
Prezentarea modelului stress – diateză (2)
Concepţia modernă asupra etiologiei bolilor psihice porneşte de la modelul stress – diazetă
Diateza însumează posibilii factori care au făcut ca cel în cauză să fie intern construit
într-un anume fel
- din perspectivă biologică =
vulnerabilitate
- din perspectivă psihologică = fragilitate
Elementele care iau parte la alcătuirea diatezei
reprezintă, de fapt - fiecare în parte - modele
etiopatologice, supoziţii în sine în ceea ce priveşte
apariţia bolii psihice
AHC (antecedentele heredo - colaterale)
◦ transmiterea nu este una de tip mandelian◦ ceea ce se transmite nu este o anumită boală psihică, ci
predispoziţia pentru a avea trăsături de personalitate din spectrul respectiv
◦ această transmitere a trăsăturilor dintr-un anumit registru – care nu semnifică neapărat patologicul – poartă numele de heritabilitate
◦ nu întotdeauna AHC familiale pentru bolile psihice sunt cunoscute (relevanţa anumitor comportamente depinde de toleranţa grupului social din care cei în cauză fac parte)
◦ Denegarea este major implicată, motiv pentru care atitudinea terapeutică trebuie aleasă cu grijă şi în nici un caz nu trebuie să fie culpabilizantă.
Modelul stress – diateză- elemente etiopatologice, supoziţii (1) -
AHC (antecedentele heredo - colaterale)
Modelul stress – diateză- elemente etiopatologice, supoziţii (2) -
Schizofrenie – procente estimative
referitor la transmisia bolilor psihice
• între 10 şi 40 % dacă unul din părinţi este schizofren, peste 50 % daca amândoi părinţii au boala, între 2 şi 8 % daca unul din bunici este suferind
Bolile afective - procente estimative
referitor la transmisia bolilor psihice
• au fost studiate în principal Tulburarea afectivă bipolara şi Tulburarea depresiva recurenta
• În cazul unui copil cu un părinte bipolar, riscul de transmitere = 25 %,
• in cazul în care ambii părinţi suferă de această boală, riscul creşte până la 50 – 75 %.
Forma clinică / coloratura emoțională
• chiar dacă există mai multe persoane bolnave într-o familie, forma clinică / coloratura emoţională nu se menţine întotdeauna (există pacienţi schizofreni cu rude de gradul I afective şi invers.)
Bolile avute de mamă în timpul sarcinii
- bolile de etiologie virală, infecţionasă
sau toxică
- acestea pot influenţa dezvoltarea
neuro – psihică a copilului
- la fel și medicamentele
contraindicate utilizate în această perioadă
Ipoteza Neurodezvoltării
- aspect etio – patogenic
- postulează existenţa unei migrări inadecvate a neuronilor dintr-una
din cele trei foiţe embrionare în alta
- conduce ulterior, în viaţa adultă, la
formarea unor circuite neuronale
disfuncţionale
Ipoteza Neurodegenerării
- aspect etio – patogenic
- o parte din neurori încep să se distrugă precoce, încă din perioada vieţii intrauterine
Modelul stress – diateză- Ipoteze legate de viaţa intrauterină -
Modelul stress – diateză- Ipoteze legate de afectarea anatomică cerebrală-
A• studii efectuate post – mortem pacienţilor cu
schizofrenie arată atrofii de diverse grade ale anumitor regiuni
• reginuea major implicată este cortexul prefrontal dorso – lateral (CPFDL)
• această zonă cerebrală este considerată a fi cea mai importantă în patologia schizofreniei
B •acelaşi lucru poate fi valabil şi pentru pacienţii de peste 40 – 50 de ani, cu epidoade depresive repetate în istoria lor de viaţă •în cazul lor, regăsim pe CT un grad moderat de atrofie corticală
C •asupra acestui fapt putem infera, în calitate de psihiatri, că organicitatea, odată instalată, face mai grea recuperarea din orice episod psihiatric•evoluţia va fi trenantă, iar răspunsul la tratament va întârzia să apară, va fi incomplet şi vor fi necesare combinaţii şi doze crescute
Ipoteza funcţională - circuite neuronale
deficitar sau inadecvat conectate
•acestea pot fi interemisferice sau intraemisferice •explică mai ales patologia înscrisă pe linia dezorganizării gândirii → tulburările formale, precum şi inadecvarea comportamentală
Ipoteză legată de organicitate şi
perioada perinatală
•etiologia infecţiei cu virusul paragripal A•se referă tot la schizofrenie•statistic vorbind, schizofrenia este mai mult răspândită în rândul celor născuţi în anotimpul rece, când virusul este mai activ
Modelul stress – diatezăIpoteze funționale. Ipoteze legate de
organicitate.
Modelul stress – diatezăIpoteze BIOCHIMICE.
Modelul stress – diatezăIpoteze BIOCHIMICE – Dopamina.
Dopamina este responsabilă de tot ceea ce înseamnă patologie psihotică
În situaţia în care nivelul ei în fanta sinaptică este mai crescut decât normal, apare simptomatologia
productivă (halucinaţiile şi ideile delirante)
Primele medicamente
inventate - de tipul Clorpromazinei - au
avut ca mecanism de acţiune blocarea receptorilor D2
presinaptici
În trecut, incapacitate
a de a estima cu exactitate gradul la care ar fi suficientă blocarea
receptorilor presinaptici
ducea la apariția
simptomelor de
coloratură negativă
Această nouă
dimensiune „descoperită
” în schizofrenie
poartă numele de
dimensiune negativă, care este pusă în
relaţie – ca şi perturbare neurobiochimică – cu scăderea
dopaminei.
În consecinţă, se consideră că patologia schizofreniei
este, de fapt, o
perturbare a activităii
dopaminergice
Modelul stress – diatezăIpoteze BIOCHIMICE – Serotonina.
Serotonina = neurotransmiţător implicat în depresii, mai ales în cele de intensitate uşoară şi medie
- scade la nivelul fantei, de aceea majoritatea antidepresivelor moderne sunt construite într-o manieră cât mai selectivă
- există medicamente ce acţionează pe receptorii 5 HT 1A presinaptici (nu mai recaptează serotonina din fantă şi lasă o cantitate mai mare disponibilă neuronului postsinaptic) = SSRI - urile – prima treaptă în tratamentul actual al depresiilor
- depresia de intensitate majoră asociază, pe lângă scăderea serotoninei şi pe cea a noradrenelinei; există şi episoade depresive majore care asociază simptomatologie psihotică
Modelul stress – diatezăIpoteze BIOCHIMICE – Noradrenalina.
Patologia maniacală este însoţită de o creştere a noradrenalinei în fanta sinaptică, ce se descarcă în exces din loccus cerruleus. Această perturbare este răspunzătoare de: ◦ accelerarea fluxului şi ritmului ideativ, ◦ de creşterea imaginaţiei şi creativităţiide ◦ neliniştea – psihomotorie, ◦ nerăbare, impulsivitate
Medicamentele indicate → stabilizatoare ale dispoziţiei timice Există şi tratamente mai noi care acţionează nu doar pe
receptorii noradrenergici, ci şi pe cei gabaergici Medicamentele timostabilizatoare sunt aceleaşi implicate în
tratamentul tulburărilor de aspect epileptic (în psihiatrie sunt folosite în mod uzual doze mai scăzute decât în neurologie).
Patologia canalelor de clor şi de calciu, pe care acţionează tranchilizantele de tip benzodiazepinic
Modelul stress – diatezăIpoteza traumei fizice în timpul travaliului.
- dacă a dus la un grad oarecare de hipoxie - lasă amprente în funcţionarea psihică ulterioară
- cazurile extreme - hemoragii intraventriculare, cu consecinţe sub aspectul debilităţii mintale de diferite grade
- în psihiatrie = numeroşi pacienţi cu „indici de organicitate” (semne neurologice minore sau amprente EEG )
- corespondentul psihologic este tot de tipul unei iritabilităţi – de data aceasta subiectiv comportamentală
- Din punct de vedere psihoterapeutic - acest potenţial de a se încărca tensionat determină modul de lucru cu pacientul respectiv și formarea unei alianțe terapetice
- Din punct de vedere psihiatric - determină schema de tratament a pacientului
Modelul stress – diatezăIpoteza traumei survenită pe parcursul micii copilării.
Orice traumă cu conotaţie
organică survenită pe
parcursul micii copilării
Trumatisme cranio -
cerebrale cu sau fără
pierdere de conştienţă
Infecţii virale sau bacteriene cu afectare a creierului – meningite, encefalite
Posibile reacţii adverse ale
unui tratament
medicamentos specific
Modelul stress – diatezăIpoteza crizelor epileptice cu debut în copilăria mică.
Tipul convulsiilor:
Convulsii febrile - dacă nu depăşesc cifra trei
sunt considerate a fi în graniţele largi ale
normalităţii
Crizele parţial - complexe
Crizele generalizate - dacă se repetă frecvent = situaţii consecutive de oxigenare insuficientă a
creierului
Tipuri de efecte nocive:
- momente repetate de neoxigenare corespunzătoare
- situaţiile în care aceste crize survin fără aură,
putându-se supraadăuga TCC - uri, lovituri
repetate- tratamentul
antiepileptic urmat pe termen lung, care, deşi are ca beneficii ţinerea sub control a crizelor, are reacţii adverse
Evoluția îndelungată în timp a bolii:
Pentru un pacient epileptic, boala
modifică inevitabil structura şi
funcţionarea psihică a celui în cauză
→ profilul obţinut este cel al unei
Tulburări organice de Personalite
Modelul stress – diateză- Vulnerabilizarea – posibile cauze psihologice -
Pierderea precoce a persoanei de ataşament
• cuantum aflat în zona de 6% - 13% pentru Tulburarea depresivă recurentă și până la 25 % pentru Tulburarea afectivă bipolară
• se referă la perioada de vârstă situată înainte de 13 ani - capacitatea de reprezentare mintală face greu accesibil un travaliu de doliu
• ipoteza freudiană se referă la întoarcerea furiei şi agresivităţii spre sine, sub forma depresiei
• Importantă nu este trauma (ce vine din exterior), ci semnificaţia pe care copilul de atunci i-o atribuie (fapt intern)
Potenţiale cauze ale
vulnerabilității
• obligarea la constituirea unui Supra - Eu precoce
• cadrul de viaţă rigid• conflictele parentale• forţarea la o maturizare precoce• identificarea impenetrabilă cu un părinte• a trăi într-un climat cu exprimarea emoţiilor în
exces
Stress = trigger (evenimentul declanşator al bolii psihice la un anumit moment de timp şi în anumite condiţii)
Posibili triggeri:◦ traumele psihologice (de tipul separare, părăsire, abandon)◦ factori legaţi de instabilitatea financiară recent apărută◦ decompensarea climaturlui securizant al familiei◦ conflicte recente
triggerul poate îmbrăca inclusiv forma somaticului există situații în care fundalul declanșării bolii înclină în favoarea
diatezei, iar altele în care trigger-ul este principalul factor de acțiune Sunt alte situaţii, aflate la polul opus, în care diateza nu este
semnificativ încărcată, dar evenimentul declanşator este marcant traumatizant, depăşind limitele experienţelor majorităţii.
nu există un răspuns general valabil al cauzalităţii unei boli psihice, sarcina evaluatorului fiind tocmai aceea de a judeca procentual cât revine fiecăreia din părţile implicate
Stressul – eveniment declanșator al bolii psihice -
Definirea conceptelor clasice Psihoză – Nevroză -Tulburare de personalitate
- are două accepţiuni
- ca şi simbolism, el trimite cu gândul la ideea de dezordine în planul minţii şi sufletului
- similar cu maniera în care cancerul confirmă o dezordine în somatic
Termenul
psihotic
psihotic = halucinații
psihotic = idei delirante În accepți
une restrân
să:
Definirea conceptului de Psihoză-Halucinațiile-
- sunt percepţii fără obiect şi se pot întâlni la nivelul tuturor analizatorilor
- cele mai des întâlnite sunt cele auditive şi vizuale
- tipice psihiatriei (schizofreniei sau depresiei) sunt cele auditive
- halucinaţiile vizuale - atragă atenţia asupra unei posibile patologii cu implicaţii neuro – anatomice ale creierului
- la primul episod ar fi indicat ca tomografia computerizată şi electroencefalografia să fie investigaţii de rutină
- în anumite cazuri este cunoscută legătura între patologia tiroidiană şi cea psihică
Definirea conceptului de Psihoză-Ideile delirante-
Idei delirante
Idei neconforme
cu realitatea, bizare,
îndepărtate de făgaşul normal
al cursului gândirii
Există boli psihice care se caracterizează exclusiv prin halucinaţii, altele care au
numai ideaţie delirantă
Multe entităţi nosografice din
acest grup asociază
patologia la nivelul
percepţiei cu cea de la
nivelul gândirii
Termenul psihotic este
similiar cu ceea ce limbajul
curent denumeşte „nebunie”
Definirea conceptului de Psihoză-Caracteristici definitorii -
A fi psihotic
Impenetrabilitatea la critică şi
contraargumente
Alterarea semnificativă a funcţionării
Imposibilitatea vindecării doar prin
psihoterapie, ci apariția necesității tratamentului
medicamentos
Inexistenţa criticii asupra respectivelor
manifestări psihopatologiceÎntreaga conduită
este dominată de o dezordine interioară
Simptome din sfera nevrozelor
depresia, anxietatea
atacurile de panică
diferitele forme de fobie
patologia somatoformă sau conversivă
termenul de „nevrotic” se opune cumva celui de „psihotic”, deoarece niciodată un pacient nevrotic nu va prezenta halucinaţii sau idei
delirante.
Definirea conceptului de Nevroză
Această tulburare era denumită, în
trecut, psihopatie- anterior, termenul de
psihopatie era sinonim cu dizarmonia
- actualmente, psihopatia desemnează întrucâtva
personalitatea antisocială
- pentru coloratura extrem de negativă a cuvântului, el a fost
astăzi înlocuit cu sintagma „Tulburări de
personalitate”
Tulburările de personalitate sunt
considerate ceva mai mult decât o personalitate
accentuată şi în nici un caz nu sunt boli psihice
Definirea conceptului Tulburare de personalitate (1)
Definirea conceptului Tulburare de personalitate (2)
În dezvoltarea ontogenetică a individului, în formarea personalităţii sale se împletesc: ◦ ereditatea, ◦ mediul ◦ educaţia
Chiar şi în absenţa unor traume din exterior, uneori este suficientă o nepotrivire între încărcătura pulsională cu care copilul se naşte şi ceea ce mediul formal sau informal îi poate oferi
În alte cazuri, educaţia este inadecvată structurii lui prea încărcate temperamental şi la diferite momente de timp
Dizarmonia de personalitate trebuie văzută ca o prelungire în toate ariile vieţii sociale a unei disfuncţionalităţi şi a unui potenţial conflictual
Dacă nevroticul este cel ce se chinuie pe sine, pacientul cu tulburare de personalitate îi chinuie pe cei din jurul lui
Internare voluntară
• pacientul se prezintă la camera de gardă sau direct la medicul curant
• bilet de trimitere – de la medicul de familie/psihiatru
• Internarea se solicită atunci când vechea schemă de tratament nu mai controlează suficient simptomatologia
• nu vor fi înlocuite două medicamente în acelaşi timp
• se vor urmări îndeaproape posibile reacţii neplăcute
• pacienţii acceptă internarea şi înţeleg motivele ei
Internare non - voluntară
•pacienţi cărora le lipseşte critica bolii, fiind necesară intervenţia altcuiva pentru ca ei să poată intra în circuitul psihiatric
•psihotici, cei cu sindrom discomportamental violent precum şi cei care sunt aduşi consecutiv unei tentative de suicid sau prezintă ideaţie şi preocupări autolitice
Modalităţi de realizare a internării la psihiatrie (1)
Modalităţi de realizare a internării la psihiatrie (2)
Modalități de a ajunge în Camera de Gardă (C.G.)
- după o tentativă suicidară sunt transferaţi cei dintr-un serviciu de toxicologie al unui spital de urgenţă
supravegherea este componenta princeps în managementul cazului
este un punct în care riscul de a repeta tentativa este crescut (mai ales dacă este marca unui episod
depresiv major sever endogen)
- urgenţă psihiatrică →halucinaţii auditive imperative
- Fie una sau mai multe voci comentative (indiferent de conţinutul vocilor)
- Fie o singură voce care dictează (imperativ) actele comportamentale ale pacientului
Modalităţi de realizare a internării la psihiatrie (3)
Criterii de o mai mică anvergură clinică pt internarea non-voluntară:
instabilitatea decizională a pacient
ului răspunsuri tangenţiale sau discurs circumstanţial
Internare non-voluntară
- atunci când evaluarea impune necesitatea internării non – voluntare, iar familia nu înţelege gravitatea simptomelor pacientului
- necesar să li se explice urgenţa situaţiei clinice care are pericol vital
- aparținătorii - atenţionaţi asupra riscului major de suicid al pacientului și al faptului că depășește controlul voinței
- familiilor trebuie să li se explice faptul că, şi daca pacientul în camera de gardă promite că nu va mai repata gestul, el este într-un moment critic şi fragil - nu mai poate ţine sub control pulsiunile autodistructive
- tot ce se înscrie în aria problematicii suicidului, în sens psihiatric este considerat a fi o perturbarea a instinctului de autoconservare, o boală
- acelaşi lucru este valabil şi în cazul celor care prezintă tulburări perceptive al căror conţinut nu pare a fi periculos
Managementul situaţiei din camera de gardă (1)
Legea sănătăţii mintale – legea
487 / 8 aug. 2002
• internarea non - voluntară poate fi solicitată de poliţie sau procuratură
• internarea non – voluntară poate fi făcută de către medicul de familie sau de psihiatrul din policlinică
• solicitarea este completată de către medicul din camera de gardă, după o atentă evaluare a situaţiei
Aparținătorii pacientului
• - necesar să li se explice condiţiile internării non – voluntare
• aparţinătorii trebuie să semneze că au fost înştiinţaţi în legătură cu ce va urma
• Legea este astfel alcătuită încât să protejeze pacientul psihiatric - ideea că aparținătorii îl pot lua acasă pe propria semnătură nu are nici o valoare legală
Managementul situaţiei din camera de gardă (2)
După emiterea solicitării de internare non – voluntară
- pacientul va fi supravegheat permanent de către personalul mediu calificat în acest sens- i se va administra tratament
dacă prezintă risc ridicat de agresivitate, se poate folosi contenţia - solicitarea de internare non – voluntară → se completează de către medicul psihiatru specialist sau primar din camera de gardă în dublu exemplar
- în interval de maxim 72 de ore de la emiterea solicitării de internare non – volountară pacientul trebuie evaluat de către o comisie alcătuită din trei persoane (doi psihiatri şi un psiholog sau medic de altă specialitate )
- această măsură trebuie aplicată numai după ce au fost epuizate toate mijloacele de convingere de necesitatea spitalizării - pe toată durata internării non – voluntare pecientul rămâne în salonul de supraveghere, respectându-i-se drepturile fundamentale
Managementul situaţiei din camera de gardă (3)
Managementul situaţiei din camera de gardă
- evaluarea pacientului de către comisia medicală -
După evaluarea de către comisie, poate apărea situația:
în care în intervalul de timp scurs de la momentul internării până la actuala evaluare, tratamentul administrat să îşi fi făcut parţial efectul
astfel, cel în cauză poate deveni mai rezonabil
acest lucru îl poate face să accepte în continuare să rămână în spital
moment în care semnează, în faţa comisiei, consimţământul informat, internarea devenind voluntară
Motivele internării sunt expuse sub două forme: spusele pacientului sunt fie transcrise exact, fie transpuse şi cuantificate în terminologia psihiatrică
Istoric al antecedentelor pacientului - antecedentele personale fiziologice (APF), antecedentele personale patologice (APP), antecedentele heredo – colaterale (AHC), atunci când ele sunt prezente, şi invetarierea întregului istoric psihiatric
Debutul aparent este considerat a fi primul contact cu specialistul (psihiatru sau psiholog), adică momentul în care cel în cauză recunoaşte că are o problemă şi solicită ajutor calificat
în cazul simptomatologiei discordante debutată insidios - este greu să stabilim un moment anume al declicului bolii – se desemnează, prin termenul de prodrom ,cortegiul de manifestări atipice
Necesar: determinarea decalajului în timp, între debutul real şi cel aparent
Cazul pacienților cu antecedente psihiatrice de peste 20 de ani → vârsta de debut, coloratura primului episod, frecvenţa internărilor (câte pe an), perioadele, numărul anilor şi intervalul de timp în care nu a necesitat internare
Alcătuirea foii de observaţie (1)
Alcătuirea foii de observaţie (2)
se cer informații desprecondiţiile de muncă şi viaţă ale celui în cauză
se obţin date despre partenerul de cuplu (căsătorii, divorţuri), numărul copiilor, relaţionarea dintre aceştia, precum şi modalităţile concrete de trai.
informaţii despre studiile profesionale ale pacientului, vechimea în muncă etc
detalii despre comportamentele addictive (și modificarea acestora în timp)
copilăria şi modalitatea în care ea a fost receptată de către pacient
Alcătuirea foii de observaţie (3)
La final, se realizează o sinteză a istoricului
bolii
• reia motivele internării actuale
• debutul episodului prezent
• momentul accentuării simptomatologiei
Se realizeaz
ă examenul fizic
• investigaţiilor uzuale (HTA, glicemie, probe hepatice şi renale)
• testările endocrinologice
• examinarea EEG şi CT, precum şi examenul psihologic
Se efectuea
ză ancheta socială
• la domiciliul pacientului
• date despre funcţionarea lui socială, cu oameni şi printre omeni din afara spitalului de psihiatrie
Top Related