Nume: C
Nume: C. G.
Sex: feminin
Varsta: 80 ani
Domiciliu: mediu urban
Loc de munca: pensionara
Data internarii:
Diagnostic la internare: Insuficienta renala acuta.; Hiperkaliemie; B.C.I.; Fibrilatie atriala permanenta
Motivele internarii: - astenie
ameteli
palpitatii
dispnee la eforturi minime
dureri de membre inferioare
Istoricul bolii: Bolnava in varsta de 80 de ani cunoscuta cu sindrom limfo-prolifelativ si fibrilatie arteriala cronica, se interneaza pentru simptomatologia descrisa mai sus care s-a accentuat mai mult in ultima perioada. Se interneaza in sectia de nefrologie deoarece a fost identificata o potasemie crescuta si valori crescute ale creatininei corespunzatoare insuficientei renale acute. La internare se efectueaza examen nefrologic si examen hematologic care sunt consemnate pe EKG.
Antecedente personale:
sindrom limfo-prolifelativ de circa 5 ani
HTA de 8 ani
ICC
Polip rectal de 2 ani
Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie
P=100 p/min
TA=100/60 mmHg
R= 20 r/min
prezinta palpitatii
prezinta dispnee la eforturi minime
prezinta tegumente usor palide
nu fumeaza
nu tuseste
2. Nevoia de a bea si a manca
respecta regim alimentar hiposodat impus de hipertensiunea arteriala
I= 1.55 m
G= 75 Kg
abdomen depresibil nedureros la palpare
stare de nutritie buna
tesut conjunctiv adipos bine reprezentat
nu prezinta greturi sau varsaturi
consuma lichide ~ 1000 ml /zi
3. Nevoia de a elimina
D= 700 ml
scaun normal 1 la 2 zile
nu prezinta menstruatie ( menopauza)
nu prezinta transpiratii abundente
nu prezinta varsaturi
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
prezinta durere la nivelul membrelor inferioare
se deplaseaza cu dificultate
prezinta ameteli
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
doarme 7 h in cursul noptii
atipeste 1 h in cursul zilei
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
se imbraca si se dezbraca singura
foloseste imbracaminte adecvata varstei si mediului in care se afla
7. Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale
T=36.6C afebrila
nu prezinta transpiratii abundente
8. Nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate si integer
nu prezinta leziuni tegumentare
nu prezinta modificari ale fanerelor
tegumente usor palide
9. Nevoia de a evita pericolele
prezinta astenie
prezinta ameteli
prezinta anxietate
10. Nevoia de comunica cu semenii
comunica cu personalul de ingrijire si cu apartinatorii
aude bine
poarta ochelari
este orientata temporo-spatial si la propria persoana
11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori
este de religie catolica
participa la slujbele religioase
isi spune rugaciunile zilnice
12. Nevoia de a fi ocupat si de realizare
este pensionara
are 2 copii, 3 nepoti si 1 stranepot
13. Nevoia de a se recrea
citeste carti religioase
sta de vorba cu celelalte paciente din salon
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
nu are cunostinte despre afectiunea de care sufera
cunoaste regimul alimentar, regimul de viata si tratamentul medicamentos de urmat pentru afectiunile cornice de care sufera
Analiza si interpretarea datelor
1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie
Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie, palpitatii, tegumente usor palide
Alterarea respiratiei manifestata prin tahipnee si dispnee la eforturi minime
2. Nevoia de a elimina
Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor
4. Nevoia de a evita pericolele
Vulnerabilitate fata de pericole
Anxietate
Durere
Astenie manifestata prin ameteli
5. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
Deficit de cunostinte
PLAN DE INGRIJIRE ZIUA I DE INGRIJIRE
Diagnostic nursingObiectiveInterventiiEvaluare
Vulnerabilitate fata de pericole
Anxietate
Durere
Astenie manifestata prin ameteli
-pacienta sa fie ferita de pericole
-pacienta sa nu mai prezinta anxietate
-pacienta sa nu mai prezinte astenie
-pacienta sa nu mai prezinte durere-se cateterizeaza o vena
-se recolteaza sange si urina pentru examinari de laborator
-se programeaza pacienta pentru examen cardiologic, exanem nefrologic
- La indicatia medicului administrez:
- movalis 1 tb la 12 h
- tador 1 tb la nevoie
-se informeaza pacienta cu privire la regimul alimentar de urmat
-se transporta pacienta intr-un salon curat, bine aerisit
-se linisteste pacienta
-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii
-se sfatuieste pacienta sa nu se ridice brusc din pat si sa nu faca miscari bruste
-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilor supraadaugate-pacienta prezinta in continuare ameteli
-pacienta prezinta in continuare durere la nivelul membrelor inferioare
Ex. Cardiologic = fibrilatie atriala
Ex. Nefrologic = insuficienta renala acuta
Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie
-pacienta sa prezinte eliminare urinara adecvata- se administreaza tratamentul prescris:
- Ser glucozat 10%
500 ml
- Furosemid f II
- Ca gluconic f I
-se face bilantul ingesta-excreta
- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la nivelul rinichiului
-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului
-se cantareste pacienta
Ingesta=1000 ml
-perfuzie-500 ml
-lichide-500 ml
Excreta=700 ml
-diureza-600 ml
-scaun-0
-varsaturi-0
-transpiratie si perspiratie-100 ml
G= 75,2 kg
Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie, palpitatii, tegumente usor palide
Alterarea respiratiei manifestata prin tahipnee si dispnee la eforturi minime-pacienta sa prezinte puls in limite normale
-pacienta sa nu mai prezinte palpitatii
-pacienta sa nu mai prezinte dispnee
-pacienta sa prezinte respiratii in limite normale-se administreaza tratamentul prescris:
- Digoxin cp/zi
- Atacard 8 mg 1 cp/zi
-se recomanda pacientei sarespecte regimul alimentar hiposodat
-se recomanda pacientei sa evite consumul de cafea, alcool, tutun
-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de temperatura
-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar
-se administreaza oxigen pe sonda nazala
P= 90 p/min
T.A.= 100/60 mmHg
R=19 r/ min
T= 36.6C
-pcienta nu mai prezinta palpitatii
-pacienta prezinta in continuare dispnee la deplasarea pe distante mai lungi
Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor
-pacienta sa se deplaseza fara dificultate-se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura
-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada
-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele ajutatoare pentru a se deplasa
-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare
La indicatia medicului de administreaza:
- movalis 1tb la 12 h
- tador 1 cp x 2/zi-s-a efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare
-pacienta prezinta in continuare durere la nivelul membrelor inferioare
Deficit de cunostinte
-pacienta sa prezinte cunostinte despre afectiunea sa-se explica pacientei in ce constau tehnicile ce ii sunt aplicate
-se explica pacientei investigatiile la care este supusa
-se explica pacientei regimul alimentar impus de afectiunile de care sufera-pacienta prezinta cunostinte in legatura cu regimurile alimentare impuse de boala
PLAN DE INGRIJIRE ZIUA a-II-a DE INGRIJIRE
Diagnostic nursingObiectiveInterventiiEvaluare
Vulnerabilitate fata de pericole
Anxietate
Durere
Astenie manifestata prin ameteli
-pacienta sa fie ferita de pericole
-pacienta sa nu mai prezinta anxietate
-pacienta sa nu mai prezinte astenie
-pacienta sa nu mai prezinte durere-se insoteste pacienta la investigatiile recomandate de medical curant
-se recolteaza sange si urina pentru analize de laborator
-se administreaza tratamentul prescris:
-Ciprofloxacin-500 mg- tb 4
-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii
-se sfatuieste pacienta sa nu se ridice brusc din pat si sa nu faca miscari bruste
-se schimba cataterul venos
-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilo supraadaugate
-se preiau rezultatele analizelor de laboretor-pacienta nu mai prezinta ameteli
-pacienta prezinta in continuare durere la nivelul membrelor inferioare
Analize sange:
-Na-127.8 mmol/L
-K-8.01 mmol/L
-Uree-148mg/dL
-Creatinina-1.52mg/dL
-Ht-38.9%
-Hb-12.5 g/dl
-Acid uric-8.67mg/dL
Analize urina
-pH-6.0
-glucoza-absent
-densitate-1020
-leucocite-absent
-proteine-absent
-flora microbiana-relativ frecventa
-Urocultura->100.000 UFC/ ml E. coli
Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie
-pacienta sa prezinte eliminare urinara adecvata- se administreaza tratamentul prescris:
- Ser glucozat 10%
500 ml+6 UI insulina
- Furosemid f II
- Ca gluconic f I
- Bicarbonat de sodiu 8.4% 10 ml
-se face bilantul ingesta-excreta
- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la nivelul rinichiului
-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului
-se cantareste pacienta
-se urmareste daca pacienta respecta regimul alimentarIngesta=900 ml
-perfuzie-500 ml
-lichide-400 ml
Excreta=800 ml
-diureza-700 ml
-scaun-0 ml
-varsaturi-0 ml
-transpiratie si perspiratie-100 ml
G=75 Kg
Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie
Alterarea respiratiei manifestata prin tahipnee si dispnee de efor-pacienta sa prezinte puls in limite normale
-pacienta sa nu mai prezinte dispnee
-pacienta sa prezinte respiratii in limite normale-se administreaza tratamentul prescris:
- Digoxin cp/zi
- Atacard 8 mg 1 cp/zi
- Aspirina tb
-se recomanda pacientei sa respecte regimul alimentar hiposodat
-se recomanda pacientei sa evite consumul de cafea, alcool, tutun
-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de temperatura
-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar
-se administreaza oxigen pe sonda nazala
-se urmareste deca pacienta respecta regimul alimentarP= 85 p/min
T.A.= 110/60 mmHg
R=18 r/ min
T= 36.5C
-pacienta prezinta in continuare dispnee la deplasarea pe distante mai lungi
Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor
-pacienta sa se deplaseza fara dificultate-se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura
-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada
-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele ajutatoare pentru a se deplasa
-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare-s-a efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare
-pacienta prezinta in continuare durere la nivelul membrelor inferioare
PLAN DE INGRIJIRE ZIUA a-III-a DE INGRIJIRE
Diagnostic nursingObiectiveInterventiile asistentei cu rol
propriu si delegatEvaluare
Vulnerabilitate fata de pericole
Anxietate
Durere
-pacienta sa fie ferita de pericole
-pacienta sa nu mai prezinte durere-se recolteaza sange si urina pentru analize de laborator
-se administreaza tratamentul prescris:
-Ciprofloxacin-500
mg- tb 4
-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii
-se schimba cataterul venos
-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilo supraadaugate
-se preiau rezultatele analizelor de laboretor-pacienta prezinta diminuarea durerii la nivelul membrelor inferioare
Analize sange:
-Na-121.8 mmol/L
-K-7.40 mmol/L
-Uree-120mg/dL
-Creatinina-2.90mg/dL
-Ca total-6.2 mg/dL
-Ca ionic- 2.9 mg/dL
Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie
-pacienta sa prezinte eliminare urinara adecvata- se administreaza tratamentul prescris:
- Ser glucozat 10%
500 ml+6 UI insulina
- Furosemid f II
- Ca gluconic f I
- Bicarbonat de sodiu 8.4% 10 ml
-se face bilantul ingesta-excreta
- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la nivelul rinichiului
-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului
-se cantareste pacienta
-se urmareste daca pacienta respecta regimul alimentar
Ingesta=1300 ml
-perfuzie-500 ml
-lichide-800 ml
Excreta=1300 ml
-diureza-1200 ml
-scaun-0 ml
-varsaturi-0 ml
-transpiratie si perspiratie-100 ml
G=75 Kg
Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie
Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee de efort-pacienta sa prezinte puls in limite normale
-pacienta sa nu mai prezinte dispnee
-se administreaza tratamentul prescris:
- Digoxin cp/zi
- Atacard 8 mg 1 cp/zi
- Aspirina tb
-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de temperatura
-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar
-se administreaza oxigen pe sonda nazala
-se urmareste deca pacienta respecta regimul alimentarP= 80 p/min
T.A.= 120/70 mmHg
R=18 r/ min
T= 36.5C
-pacienta prezinta ameliorarea respiratiei
Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor
-pacienta sa se deplaseza fara dificultate-se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura
-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada
-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele ajutatoare pentru a se deplasa
-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare-s-a efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare
-pacienta prezinta diminuarea durerii la nivelul membrelor inferioare