FIZIOPATOLOGIE HEPATICA
Ionela Lăcrămioara Serban, Dragomir N. Serban,
Cristina Oprişa, Mihai M. Hogaş
BIBLIOGRAFIE
B. Frizzell: Handbook of Pathophysiology, Springhouse 2001
L. Goldman, A. I. Schafer: Cecil's Textbook of Medicine, Saunders 2012
C. J. Merkle: Handbook of Pathophysiology, LWW 2012
Hepatite non-virale
- inflamaţie a ficatului, fără o etiologie virală
- de obicei datorită expunerii la anumite substanţe
- majoritatea se vindecă; - posibil hepatită fulminantă sau ciroză
- medicamente sau alte substanţe hepato-toxice (tetraclorură de
carbon, acetaminofen, toxine din ciupercile otrăvitoare, vinil-carbon,
etc.) inflamaţie şi leziuni tisulare hepatice (inclusiv ca răspuns
autoimun); necroza hepato-celulară, hiperplazia celulelor Kupffer şi
inflitraţii monocitare.
Alcool, anorexie, afecţiuni hepatice pre-existente efecte toxice
Medicamente hepato-toxice iniţial reacţie de hipersensibilitate
(puţin probabil hepatită toxică) în cazul niacinei, halotanului,
sulfonamidelor, izoniazidei, acetaminofenului, metil-dopa,
fenotiazinelor (hepatite induse de colestază).
Disfuncţie hepatică oricând în cursul administrării sau după; în mod
obişnuit după 2-5 săptămâni de terapie.
Fig. 1. Ciroza hepatică • boală cronică
• distrucţie difuză + regenerare fibr.
• necroză fibroză afectare
parenchim şi vascularizaţie
insuficienţa funcţională
• b/f ~2; incidenţă: malnutritie,
alcoolism cronic, vârste peste 50
tipuri clinice // etiologia diversă
Boala hepato-celulară
- ciroza postnecrotică 10-30%
din hepatitele virale sau toxice
- ciroza Laennec, (portală,
alcoolică); ţesut fibros în aria
portală, alterarea irigaţiei
- boli autoimune (sarcoidoza, boli
inflamatorii intestinale)
Fig. 1. Ciroza hepatică Boli colestatice
Sunt incluse boli ale arborelui
biliar (ciroza biliară apare ca
urmare a întreruperii fluxului biliar
în boli ale canaliculelor biliare) şi
colangitelor sclerozante.
Boli metabolice
Sunt incluse boala Wilson,
deficitul de α1- antitripsina, hemo-
cromatoza.
Alte tipuri de ciroză
Sunt incluse sindromul Budd-
Chiari (dureri epigastrice, hepato-
megalie, ascită prin obstrucţia
venei hepatice), ciroza cardiacă şi
ciroza criptogenică.
Fig. 1. Ciroza hepatică cicatrici sau fibroză hepatică
ca urmare a dezvoltării
componentelor matricei
extracelulare (colagen,
proteoglicani, fibronectină şi
acid hialuronic
locul de depunere a
colagenului variază în funcţie
de etiologie
contracţia cel. ITO contribuie
la distrugerea arhitecturii
lobulare şi la obstrucţia fluxului
sanguin şi biliar
Insuficienţa hepatică = etapa finală a oricărei boli hepatice.
Instalarea // apariţia unui complex de sindroame ca urmare a afectării
funcţiilor hepatice (encefalopatia portală, sindromul hepato-renal)
hepatite virale (A-E, Cytomegalovirus, Herpes simplex,
Paramyxovirus, Epstein-Barr); forme fulminante în special la gravide
substanţe medicamentoase: acetaminofen (Paracetamol) –
susceptibilitate mare hepatotoxicitate insuficienţă hepatică la
alcoolici; antivirale, antidepresive , etc
droguri; Fitoterapice – Ginseng, Teucrium polium, etc.
toxine: A. phalloides, B. cereus, Cyanobacterium, CCl4, fosfor
af. vasculare: ischemie (ex: hipotensiune severă, embolizare de tumori
hepatice), tromboza venei hepatice (sindr. Budd-Chiari), tromboza venei
porte, ocluzia venelor hepatice, tromboza arterială hepatică;
afecţiuni metabolice: deficitul de alfa-1-AT, intoleranţa la fructoză,
galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson;
boli autoimune;
tumori hepatice maligne
Apariţia: tulburărilor metabolice (proteice, glucidice, lipidice), a
tulburărilor acido-bazice şi hidroelectrolitice, hepatocitolizei, icterului,
encefalopatiei portale, insuficienţei organice multiple
Encefalopatia portală = multiple tulburări SNC afectarea detoxifierii
Disfuncţia hepatică şi circulaţia colaterală care şuntează trecerea
sângelui prin ficat permit toxinelor absorbite la nivelul tractului gastro-
intestinal să ajungă în circulaţia generală şi de aici la creier: NH3, acizi
graşi cu lanţ scurt, serotonina, triptofanul.
Sindromul hepato-renal = insuficienţa renală // afectarea hepatică
- rinichi cu aspect normal // funcţie puternic afectată
- hipervolemie, acumulare H+, afectare a echilibrului hidro-electrolitic
- acumulare substanţe vasoconstrictoare (răspuns compensator al
hipertensiunii portale)
cantonarea sângelui în sectorul splenic
arteriole renale filtrare glomerulară oligurie
Hipertensiunea portală normal 4-8 mm Hg.
combinaţie factori: rezistenţa traiect portal, debit arterial splahnic
obstrucţii: prehepatice (tromboza venei porte), posthepatice (insuficienţa cardiacă
dreaptă, percardită constrictivă), intrahepatice:
- presinusoidale: hepatite cronice, ciroză biliară primară, tuberculoză, leucemie;
- sinusoidale: hepatite acute, ciroză alcoolică, amiloidoză;
- postsinusoidale – ocluzii: vene hepatice (intra şi extrahepatice), VCI
- gradientul de presiune venoasă hepatică (GPVH) >8 mm Hg
apariţia ascitei hipoalbuminemia presiunea oncotică a plasmei
sinteza de albumină
- GPVH >12 mmHg varice esofagiene hemoragii
- dezvoltarea circulaţiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi,
colaterale periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal); asocierea
varicelor esofagiene cu trombocitopenie şi deficit de producere de
factori de coagulare determină un risc major de sângerări masive ce
pun viaţa pacientului în pericol
- splenomegalia, care apare în cazurile de hipertensiune portală severă;
duce la creşterea presiunii în venele splenice
- eliberarea de substanţe vasodilatatoare (glucagon, VIP, substanţa P,
prostaciclinele, oxidul nitric) în circulaţia generală determină la o
scădere accentuată a presiunii arteriale sistemice care, va determina
creşterea debitului cardiac şi o hiperperfuzie a organelor abdominale
Fig. 4. Tipuri de icter
Hb Bilirubina (~230 mg/zi) hepatocite + 1 sau 2 glucuronid
conjugat hidrosolubil secretat biliar 85% eliminat prin fecale
restul de 15% din bilirubina conjugată reabsorbită intestinal din nou
la ficat prin circuitul hepato-entero-hepatic
bilirubină
plasmatică
normală
17 µmol/l
(1 mg/dl)
> 30 µmol/l
icter
Fig. 4. Tipuri de icter a. prehepatic
= producţie bilirubină datorită
- hemolizei exagerate
(anemie hemolitică)
- eritropoezei neadecvate
(anemie megaloblastică)
- transfuziei masive
- hematoamelor mari
bilirubină neconjugată
b. intrahepatic = defect al
- preluării de către hepatocite (sindom Gilbert)
- conjugării (icter neo-natal, sindrom Crigler-Najjar)
- secreţiei în canaliculii biliari (sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor)
bilirubină conjugată sau neconjugată, funcţie de mecanism
c. posthepatic = blocare canale biliare extrahepatice (de obicei,
calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite
bilirubină conjugată
blocarea fluxului biliar prin:
- ocluzie canal extrahepatic, fibroza chistică, granulomatoză
- efecte secundare ale unor medicamente (allopurinol, sulfonamida),
concentraţii mari de estrogen (sarcină, contraceptive orale)
Fig. 5. Mecanismele şi consecinţele colestazei canalicule biliare lărgite,
permeabilitatea membranei
celulare canaliculare este
redusă, marginea în perie a
celulelor epiteliale canaliculare
este deformată sau absentă în
totalitate; funcţia citoscheletului
şi motilitatea canaliculară sunt
compromise.
retenţie bilirubină icter;
retenţie colesterol
depunere: piele, tendoane,
rinichi, hepatocite, renale,
eritrocitare;
retenţie săruri biliare prurit
Absenţa bilei în intestin
malabsorbţie şi steatoree
Litiaza biliară
~75% pacienţi - calculi de natură colesterolici (mai frecvent la femei)
~25% pacienţi - calculi pigmentari care conţin bilirubină neconjugată
ambii puţin solubili în apă; normal colesterolul nu precipită deoarece
realizează miceliil cu sărurile biliare şi fosfatidilcolina
colesterol soluţie micelară suprasaturată în colesterol, cu formare
de cristale de colesterol = precursorii pentru calculi
Creşterea rap. colesterol/săruri biliare + fosfatidilcolină se datorează:
colesterol (ca urmare a sintezei crescute de colesterol sau a
inhibării procesului de esterificare a colesterolului (de exemplu, de
către progesteron în cursul sarcinii, ca urmare a inhibării acetil-CoA-
colesterol acetil transferaza - ACAT)
producţiei de săruri biliare: boala Crohn, rezecţii intestinale,
alimentaţie parenterală
reducerii secreţiei de fosfatidilcolină: în alimentaţia vegetariană.
Fig. 7. Cauzele de producere a calculilor pigmentari
Calculi pigmentari = bilirubinat de calciu negru-maroniu bilirubină
neconjugată anemia hemolitică, capacitatea redusă de conjugare a
ficatului (ciroza hepatică), tulburări de conjugare (non)enzimatică
Rabsorbţia apei concentrarea bilei rol important în formare calculi
Tulburările de golire ale veziculei biliare se datorează:
- eliberării unei cantităţi insuficiente de CCK contractilitatea
musculaturii netede din pereţii veziculei biliare este redusă
- vagotomiei neselective absenţa ACh (mediator stimul contracţie)
- progesteron în ultimul trimestru de sarcină
Absenţa golirii, golirea ocazională sau incompletă staţionează mai
mult în veziculă, precipitarea cristalelor şi formarea calculilor
secreţie de mucus (prin PG) nr. nuclei cristalizare calculi
Fig. 9. Consecinţele litiazei biliare
a. colica biliară datorată
blocării tranzitorii de
către un calcul a
canalului cistic
sau hepatic comun;
creşterea presiunii şi a
peristaltismului în
canaliculele biliare
b. colecistita acută ca
urmare a traumatizării
epiteliului biliar de către
calculi;
febră şi leucocitoză
c. colangita microbiană când fluxul
biliar este oprit datorită litiazei biliare;
are loc o creştere a presiunii în
canaliculele biliare şi dilatarea acestora;
evoluţie către colestază posthepatică şi
pancreatită biliară
d. cancer al veziculei biliare, rar