PATOLOGIA PATOLOGIA VEZICII VEZICII BILIAREBILIARE
NICOLAE PROCAdoctor în medicină, conferenţiar universitar
NICOLAE PROCAdoctor în medicină, conferenţiar universitar
Anatomia vezicii biliareAnatomia vezicii biliareVezica biliarăVezica biliară este este un organ cavitar, un organ cavitar,
localizat de-a lungul scizurii transverse localizat de-a lungul scizurii transverse drepte hepatice.drepte hepatice. Dimensiunile şi forma vezicii biliare Dimensiunile şi forma vezicii biliare sunt variabile:sunt variabile:≈ ≈ în 62-65% cazuri are formă cilindrică sau a în 62-65% cazuri are formă cilindrică sau a unei pere (prăsade) unei pere (prăsade) ≈ ≈ în 28-30% cazuri are formă elipsoidă sau în 28-30% cazuri are formă elipsoidă sau “verttenoobraznoe”“verttenoobraznoe”≈ ≈ în 8-10% cazuri are forma unui cârlig în 8-10% cazuri are forma unui cârlig ≈ ≈ în 2-3% cazuri are forma ceasului de nisipîn 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip
Anatomia vezicii biliareAnatomia vezicii biliareVezica biliară este compusă:Vezica biliară este compusă:
Fundul, corpul, colul Fundul, corpul, colul vezicii biliarevezicii biliareÎntre corp şi col se găseşte infundibulul vezicii biliare. Între corp şi col se găseşte infundibulul vezicii biliare. Colul vezicii biliare se finisează în “buzunarul” Colul vezicii biliare se finisează în “buzunarul”
HartmanHartmanÎn col este un pliu spiraleform (Heister), care În col este un pliu spiraleform (Heister), care
îngreuiază evacuare sladjului biliar şi calculilor îngreuiază evacuare sladjului biliar şi calculilor biliari mici.biliari mici.
Volumul vezicii biliare Volumul vezicii biliare este este 30-70 ml, m=41.2±2.0ml. 30-70 ml, m=41.2±2.0ml. Însă în unele cazuri poate atinge 200 ml.Însă în unele cazuri poate atinge 200 ml.
Presiunea în vezica biliară agunge la 120-180 mmHPresiunea în vezica biliară agunge la 120-180 mmH22OO
Anatomia ducturilor biliareAnatomia ducturilor biliare
Tractul biliar reprezintă un complex de excreţie Tractul biliar reprezintă un complex de excreţie biliară compus din ducturile biliară compus din ducturile biliare biliare intrahepatice, extrahepatice.intrahepatice, extrahepatice.
Ducturile intrahepatice: Ducturile intrahepatice: Canaliculii biliari intercelulariCanaliculii biliari intercelulari Canaliculii biliari intralobulariCanaliculii biliari intralobulari Canaliculii biliari intralobulari de gradul I, IICanaliculii biliari intralobulari de gradul I, II
Ei ulterior formează ducturile intrahepatice:Ei ulterior formează ducturile intrahepatice:- dreptdrept- stâng stâng
Anatomia ducturilor biliareAnatomia ducturilor biliareDucturile biliare extrahepatice sunt compuse Ducturile biliare extrahepatice sunt compuse dintr-un sistem ductular şi vezica biliarădintr-un sistem ductular şi vezica biliară
Ductul hepatic drept şi stâng – formează Ductul hepatic drept şi stâng – formează ductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm) care ductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm) care confluează cu ductul vezical (1,0-7,0 cm, confluează cu ductul vezical (1,0-7,0 cm, d=0,2-0,5 cm)d=0,2-0,5 cm)
Formând coledocul (8,5 cm, d=4,0-9,0mm) Formând coledocul (8,5 cm, d=4,0-9,0mm) care se deschide de peretele posterior a 1/3 care se deschide de peretele posterior a 1/3 medii a duodenului în regiunea papilei mari.medii a duodenului în regiunea papilei mari.
Sfincterele sistemului biliarSfincterele sistemului biliar
Sfincterul Oddi este compus din trei structuri musculareSfincterul Oddi este compus din trei structuri musculare::
1. 1. Sfincterul coledoculuiSfincterul coledocului,, ce reglează fluxul ce reglează fluxul bileibilei in in ampula duodenală, ampula duodenală,
2. 2. Sfincterul ductului pancreatic principalSfincterul ductului pancreatic principal,, care care regleareglează eliminarea ză eliminarea sucului pancreatic sucului pancreatic
3. 3. Sfincterul VestfalSfincterul Vestfal,, care asigură controlul elib care asigură controlul elibiirării bilei şi sucului rării bilei şi sucului pancreatic în duoden şi prepancreatic în duoden şi previnevine refluxul conţinutului duodenal în refluxul conţinutului duodenal în coledoc şi ductul principal pancreatic. coledoc şi ductul principal pancreatic.
În unele cazuri se întâlneşte un duct accesoriu în capul pancreasului În unele cazuri se întâlneşte un duct accesoriu în capul pancreasului (ductus Santorini), care(ductus Santorini), care uneori, se deschide separat în regiunea uneori, se deschide separat în regiunea papilei mici duodenale. papilei mici duodenale.
Sfincterul Liutkens locul trecerii
ductului biliar în colul vezicii biliare.
Sfincterul Oddi se găseşte în
porţiunea terminală a coledocului.
Sfincterul Mirizzi locul confluierii coledocului cu
ductul vezicii biliare.
Vascularizarea şi inervarea Vascularizarea şi inervarea vezicii biliarevezicii biliare
Vascularizarea vezicii biliareartera vezicală (ramura a. hepatica, cu localizare anatomică diversă).
sistemul venos al vezicii biliare se formează din reţele venoase intramurale, formând vena vezicală, care confluiază în vena portae.
Sistemul limfatic În vezica biliară se găsesc trei reţele de capilare limfatice (subepiteliale, musculare şi seroase), care formează o reţea limfatică subseroasă. Fluxul limfatic – în ganglionii limfatici, localizaţi în jurul colului vezicii biliare.
Inervarea vezicii biliare se realizează din plexul nervos hepatic (format din ramurile plexului celiac, vagului, n.diafragmali şi plexului gastric). Inervaţia senzitivă este asigurată de fibrele nervoase a segmentelor V-XII toracale şi I-II lombare a măduvei spinale
Funcţiile vezicii biliare şi căilor Funcţiile vezicii biliare şi căilor biliare externebiliare externe
Funcţiile de bază:Funcţiile de bază:Concentrarea şi depozitarea bileiConcentrarea şi depozitarea bileiEvacuarea bilei, ca rezultat a contractării vezicii Evacuarea bilei, ca rezultat a contractării vezicii biliarebiliareMenţinerea presiunii hidrostatice în ducturile Menţinerea presiunii hidrostatice în ducturile biliarebiliare
Reglarea activităţii motoriiReglarea activităţii motorii a sistemului biliar este a sistemului biliar este asigurată de:asigurată de:
care favorizează contracţiile şi relaxările sincrone care favorizează contracţiile şi relaxările sincrone a vezicii biliare şi a sfincterelora vezicii biliare şi a sfincterelor
sistemul nervos(simpatic şi parasimpatic)
sistemul endocrinşi
Hormonii intestinali şi motricitateaHormonii intestinali şi motricitateavezicii biliarevezicii biliare
PeptidelePeptidele Acţiune Acţiune
contractarecontractare relaxarerelaxare
ColecistochininaColecistochinina PronunţatăPronunţată
Nu se Nu se observăobservă
GlucagonulGlucagonul Accelerează efectul Accelerează efectul colecistochinineicolecistochininei
SecretinaSecretina Accelerează efectul Accelerează efectul colecistochinineicolecistochininei
HistaminaHistamina Nu este doveditNu este dovedit
Peptidul Peptidul vasointestinalvasointestinal
Nu este doveditNu este dovedit
Importanţa fiziologică
a bilei
NeutralizareaHCl şi
pepsinei
Accelerarea absorbţieivitaminei A, D, E, K
Activarea enzimelor pe
vilozităţileintestinului
Majorarea peristalticiiintestinale
şi creşterea tonusuluiintestinal
Fixarea enzimelor
pe vilozităţile intestinului
Emulgarea grăsimilorîn duodenMicşorarea
multiplicării bacteriilor în
intestin
Excreţia toxinelor, medicamentelor
ş.a. cu bila
Caracteristica bileiCaracteristica bilei
Bila este o soluţie electrolitică izoosmotică si reprezită produsul final a unui proces biologic complex (formarea bilei).
Bila secretată de hepatocite are fracţia aciddependentă (1/2 in debitul diurn biliar) şi acidindependentă (1/3 in debitul diurn biliar), restul bilei este secretată de celulele ducturilor biliare.
Caracteristica bileiCaracteristica bileiComponenţii biliari Bila hepatică Bila
vezicală
Apa, % 9898 8484
Sărurile acizilor biliari, g%
0.65-1.400.65-1.40 11.511.5
Colesterolul, g% 0.08-0.200.08-0.20 0.3-1.60.3-1.6
Fosfolipidele, g% 0.250.25 0.350.35
Biblirubina, g% 12-14012-140 36-63036-630
Bila hepatică are o culoare aurie-galbenă, PH-7.3-8.0, densitatea de 1008-1015. Bila vezicală - culoare roşietică cu amestec - verzuii, PH-6.2-6.8, densitatea de 1026-1048.
Componenţii bilei şi funcţiile lorComponenţii bilei şi funcţiile lor
Componenţii biliariComponenţii biliari Funcţiile componenţilor biliari în TGIFuncţiile componenţilor biliari în TGI
Acizii biliari (colic Acizii biliari (colic şi deoxicolic)şi deoxicolic)
Solubilizarea lipidelor, activarea Solubilizarea lipidelor, activarea funcţiei motorii a tractului GI, funcţiei motorii a tractului GI, eliberare de hormoni GI, stimularea eliberare de hormoni GI, stimularea secreţiei mucusuluisecreţiei mucusului
GlutationulGlutationul Inductor al formării bilei, Inductor al formării bilei, independent de acizii biliariindependent de acizii biliari
FosfolipideleFosfolipidele Solubilizarea colesterolului, Solubilizarea colesterolului, protecţia epiteliului căilor biliareprotecţia epiteliului căilor biliare
Mucusul Mucusul Previne adghezia bacteriilor către Previne adghezia bacteriilor către mucoasa căilor biliaremucoasa căilor biliare
Imunoglobulina AImunoglobulina A Efect bacteriostaticEfect bacteriostatic
Punctele dureroase în colepatiiPunctele dureroase în colepatiiSimptome segmentar-reflectorii (viscero-cutanate)Simptome segmentar-reflectorii (viscero-cutanate)
BoasBoas - doloritate la presiune digitală la dreapta de - doloritate la presiune digitală la dreapta de vertebrele toracale VII – X.vertebrele toracale VII – X.MakMak-K-Kenzienzi – durere la locul de intersecţie a marginei – durere la locul de intersecţie a marginei drepte externe a muşchiului drept abdominal cu rebordul drepte externe a muşchiului drept abdominal cu rebordul costal drept.costal drept.Zonele ZaharZonele Zahariiin-Ghedin-Ghed – hiperestezie în hipocondriul drept – hiperestezie în hipocondriul drept şi regiunea subscapulară dreaptă ce include segmentele şi regiunea subscapulară dreaptă ce include segmentele cutanate C3-C4, D7, D10, poate fi hiperestezie în regiunea cutanate C3-C4, D7, D10, poate fi hiperestezie în regiunea humerală dreaptă şi regiunea supraclaviculară dreaptă.humerală dreaptă şi regiunea supraclaviculară dreaptă.AlievAliev - mai este numit ca sindrom dureros cu iradiere - mai este numit ca sindrom dureros cu iradiere antidromică şi reprezintă aparaţia durerii profunde în antidromică şi reprezintă aparaţia durerii profunde în regiunea vezicii biliare la presiunea în punctele Boas şi regiunea vezicii biliare la presiunea în punctele Boas şi Mak – KenziMak – KenziAizenbergAizenberg II – la percuţia cu rebordul palmar în regiunea – la percuţia cu rebordul palmar în regiunea subscapulară pe dreaptă, pe lângă durerea locală apare o subscapulară pe dreaptă, pe lângă durerea locală apare o doloritate în regiunea proecţiei vezicii biliare.doloritate în regiunea proecţiei vezicii biliare.
Punctele dureroase în colepatiiPunctele dureroase în colepatiiPuncte dureroase legate cu inflamaţia vezicii biliarePuncte dureroase legate cu inflamaţia vezicii biliareMerMerphyphy – accentuarea durerii în hipocondriul drept la – accentuarea durerii în hipocondriul drept la
presiunea peretelui abdominal pe dreapta în proiecţia presiunea peretelui abdominal pe dreapta în proiecţia vezicii biliare în timpul inspirului profund (de obicei vezicii biliare în timpul inspirului profund (de obicei bolnavul întrerupe expirul din cauza durerii).bolnavul întrerupe expirul din cauza durerii).
KerKerhrhr – apariţia sau intensificarea durerilor în inspir la – apariţia sau intensificarea durerilor în inspir la palpare în punctul vezicii biliare.palpare în punctul vezicii biliare.
LepeLepehhnene – durere la percuţia ţesuturilor moi din regiunea – durere la percuţia ţesuturilor moi din regiunea hipocondriului drept.hipocondriului drept.
OrtnerOrtner – durere la percuţia pe rebordul costal drept.– durere la percuţia pe rebordul costal drept.AizenbergAizenberg IIII – apare durere în regiunea hipocondriului drept – apare durere în regiunea hipocondriului drept
dacă bolnavul ridicându-se în degete brusc se lăsă pe dacă bolnavul ridicându-se în degete brusc se lăsă pe talpă.talpă.
VolsVolskkiiii – doloritate, care apare la o pălitură uşoară cu – doloritate, care apare la o pălitură uşoară cu rebordul mânii de sus în jos pe rebordul costal dreptrebordul mânii de sus în jos pe rebordul costal drept
KrîmovKrîmov – doloritate la presiune zonei pătratului drept – doloritate la presiune zonei pătratului drept superior a regiunii ombilicalesuperior a regiunii ombilicale
Punctele dureroase în colepatiiPunctele dureroase în colepatiiPunctele şi zonele dureroase reflectorii în partea Punctele şi zonele dureroase reflectorii în partea
dreaptă a corpuluidreaptă a corpuluiSindromul vegetativ reactiv dreptSindromul vegetativ reactiv drept (iritativ) – (iritativ) –
durerea apare la palparea punctelor durerea apare la palparea punctelor vasculare şi nervoase: vasculare şi nervoase: punctul orbitalpunctul orbital (simptomul Bergman), (simptomul Bergman), punctul occipitalpunctul occipital (simptomul Iona (simptomul Ionashsh), ), punctul cervicalpunctul cervical (simptomul Muss (simptomul Mussyy), ), punctul interscapularpunctul interscapular (simptomul Haritonov), (simptomul Haritonov), punctul femoralpunctul femoral (simptomul Lapinskii), (simptomul Lapinskii), punctul plantarpunctul plantar (dorsul piciorului drept) (dorsul piciorului drept)
Explorări de diagnostic în colepatiiExplorări de diagnostic în colepatiiSondajul duodenal tradiţional cu trei fracţiiSondajul duodenal tradiţional cu trei fracţii:: A, B, C A, B, C
A – fracţia coledocoduodenală, A – fracţia coledocoduodenală, B – fracţia vezicală, B – fracţia vezicală, C – fracţia hepaticăC – fracţia hepatică
Actualmente, această metodă nu este suficientă pentru Actualmente, această metodă nu este suficientă pentru cerinţele cliniciştilorcerinţele cliniciştilor. .
Se recomandă de a utiliza Se recomandă de a utiliza sondajul duodenal sondajul duodenal polifracţionalpolifracţional::
I. Faza coledoculuiI. Faza coledocului – eliminarea unei cantităţi – eliminarea unei cantităţi neînsemnate de bilă din coledoc (circa 14-45 ml) în neînsemnate de bilă din coledoc (circa 14-45 ml) în prezenţa sf. Oddi relaxat (secreţia bazală a bilei). prezenţa sf. Oddi relaxat (secreţia bazală a bilei). Această fază durează 40-50 min; Această fază durează 40-50 min;
II. Închiderea sfincterului OddiII. Închiderea sfincterului Oddi – – prezintă faza latentă de prezintă faza latentă de evacuare a bilei. În această fază bila nu se eliberează. evacuare a bilei. În această fază bila nu se eliberează. Durează în normă circa 2-6 minute. Durează în normă circa 2-6 minute.
Explorări de diagnostic în colepatiiExplorări de diagnostic în colepatii
III. Etapa sfincterului vezical şi coledoculuiIII. Etapa sfincterului vezical şi coledocului – cuprin – cuprindde e timpul din momentul deschiderii sf. Oddi şi apariţiei bilei timpul din momentul deschiderii sf. Oddi şi apariţiei bilei galben-deschise până în momentul apariţiei bilei galben-deschise până în momentul apariţiei bilei concentrate de culoare măslinie (bila vezicală). Această concentrate de culoare măslinie (bila vezicală). Această fază durează 2-4 min cu eliminarea a 3-5 ml de bilă fază durează 2-4 min cu eliminarea a 3-5 ml de bilă duodenală. Etapele I, II, III se includ în porţia A; duodenală. Etapele I, II, III se includ în porţia A;
Faza bilei vezicale BFaza bilei vezicale B – se începe din momentul deschiderii sf – se începe din momentul deschiderii sf Liutkins până la sfârşitul eliminării bilei vezicale. Această Liutkins până la sfârşitul eliminării bilei vezicale. Această fază durează 20-40 min cu eliminarea a 30-60 ml de bilă; fază durează 20-40 min cu eliminarea a 30-60 ml de bilă;
Faza bilei hepatice CFaza bilei hepatice C – se elimină bilă de culoare galben– – se elimină bilă de culoare galben–aurie. Durata acestei faze este în jurul a 10-15 min cu aurie. Durata acestei faze este în jurul a 10-15 min cu eliminarea a circa 7,5 ml de bilă la 5 min. eliminarea a circa 7,5 ml de bilă la 5 min.
Cercetarea bileiCercetarea bilei
Analiza microscopicăAnaliza microscopică – culoarea, consistenţa (prezenţa – culoarea, consistenţa (prezenţa mucusului, precipitatului, cristaloizilor de colesterol, mucusului, precipitatului, cristaloizilor de colesterol, bilirubinat de calciu, leucocitebilirubinat de calciu, leucocite (norma (norma 1-21-2 în c.v. în toate în c.v. în toate fracţiile), epiteliu, paraziţi)fracţiile), epiteliu, paraziţi)
AnalizaAnaliza bacteriologicăbacteriologică – însămânţarea bilei în mediul – însămânţarea bilei în mediul special, determinarea sensibilităţii către preparatele special, determinarea sensibilităţii către preparatele antimicrobieneantimicrobiene
Analiza biochimica a bileiAnaliza biochimica a bilei – în porţia B şi C se determină – în porţia B şi C se determină concentraţia totală a colesterolului, acizilor biliari liberi şi concentraţia totală a colesterolului, acizilor biliari liberi şi conjugaţilor lor, bilirubinei, acizilor sialici, proteinei C-conjugaţilor lor, bilirubinei, acizilor sialici, proteinei C-reactive, lizocimului, proteinei generale, lipidelor, reactive, lizocimului, proteinei generale, lipidelor, enzimelor (LDH, fosfataza alcalină, creatinchinaza ş.a.)enzimelor (LDH, fosfataza alcalină, creatinchinaza ş.a.)
Cristalografia bileiCristalografia bilei (porţia B şi C) se cercetează cu scopul (porţia B şi C) se cercetează cu scopul determinării în aceste porţii a elementelor inflamatorii.determinării în aceste porţii a elementelor inflamatorii.
Metodele instrumentale de cercetare a Metodele instrumentale de cercetare a vezicii biliare şi căilor biliare extrahepaticevezicii biliare şi căilor biliare extrahepatice
USGUSG vezicii biliare şi căilor biliare extrahepaticevezicii biliare şi căilor biliare extrahepaticeAvantajeleAvantajele acestei metodeacestei metode
NeinvazivăNeinvazivăInofensivăInofensivăSpecificitate înaltăSpecificitate înaltăNu necesită o pregătire specialăNu necesită o pregătire specialăPrimirea rapidă a rezultatelorPrimirea rapidă a rezultatelorPermite aprecierea structurii, volumului şi funcţiei Permite aprecierea structurii, volumului şi funcţiei organuluiorganului
IndicaţiiIndicaţii:: - sindromul dolor abdominal, sindromul dolor abdominal, - icterul, icterul, - formaţiuni palpabile în regiunea superioară a abdomenului, formaţiuni palpabile în regiunea superioară a abdomenului, - hepatosplenomegalia.hepatosplenomegalia.
Metode instrumentaleMetode instrumentaleMetodeleMetodele rentghenologicerentghenologice utilizate sunt: utilizate sunt:
colecistografia şi colecistocolangiografia colecistografia şi colecistocolangiografia intravenoasă excretorie, care ilustrează imaginea de intravenoasă excretorie, care ilustrează imaginea de contrast a sistemului biliar.contrast a sistemului biliar.colecisto- şi colecistocolangiografia perorală colecisto- şi colecistocolangiografia perorală excretorie, permite studierea capacităţii motorii, de excretorie, permite studierea capacităţii motorii, de concentrare şi de dilatare a vezicii biliare. concentrare şi de dilatare a vezicii biliare. colangiografia intraoperatorie colangiografia intraoperatorie colangiografia postoperatoriecolangiografia postoperatorie
ContraindicaţiileContraindicaţiile colegrafieicolegrafiei: maladiile : maladiile parenchimatoase ale ficatului, hipertireoză, viciile parenchimatoase ale ficatului, hipertireoză, viciile cardiace decompensate, nefrite, hipersensibilitate la cardiace decompensate, nefrite, hipersensibilitate la iod, icter, colangitele acute şi cronice bacteriene.iod, icter, colangitele acute şi cronice bacteriene.
MetodeMetode instrumentaleinstrumentaleColangiopancreatografia Colangiopancreatografia rretrogradă endoscopică şi etrogradă endoscopică şi ttranshepaticăranshepatică
IndicaţiiIndicaţii:: schimbări a papilei mari duodenale, suspecţie schimbări a papilei mari duodenale, suspecţie la vicii de dezvoltare, la calculi biliari, icter de geneză la vicii de dezvoltare, la calculi biliari, icter de geneză neclară, pancreatită cronică cu recidive frecvente. neclară, pancreatită cronică cu recidive frecvente.
ContraindicaţiiContraindicaţii:: pancreatita acută, acutizarea pancreatita acută, acutizarea pancreatitei cronice, inflamaţii nasofaringelui, pancreatitei cronice, inflamaţii nasofaringelui, laringelui, amigdalelor, arborelui traheobronhial, laringelui, amigdalelor, arborelui traheobronhial, afectare organică a SNC.afectare organică a SNC.
Metode instrumentaleMetode instrumentaleTomografia computerizatăTomografia computerizată a vezicii biliare. Se a vezicii biliare. Se indică cu scop de depistare a calculilor biliari indică cu scop de depistare a calculilor biliari calcificaţi, precizarea stării peretelui biliar, calcificaţi, precizarea stării peretelui biliar, depistarea abceselor în fosa vezicală, depistarea abceselor în fosa vezicală, depistarea fistulelor ce pătrund în capul depistarea fistulelor ce pătrund în capul pancreasuluipancreasului
Scintigrafia biliarăScintigrafia biliară,, se indică cu scopul de se indică cu scopul de estimare a capacităţii funcţionale estimare a capacităţii funcţionale hepatocitare, estimarea calitativă a capacităţii hepatocitare, estimarea calitativă a capacităţii evacuatorii a vezicii biliare, depistarea evacuatorii a vezicii biliare, depistarea dereglărilor fluxuluidereglărilor fluxului
Clasificarea maladiilior vezicii biliare şi căilor Clasificarea maladiilior vezicii biliare şi căilor biliare extrahepatice (revizia a X-a OMS)biliare extrahepatice (revizia a X-a OMS)
K 80 Litiaza biliarăK 80 Litiaza biliarăK 81 ColecistitaK 81 ColecistitaK 81.0 Colecistita acutăK 81.0 Colecistita acutăK 81.1 Colecistita cronicăK 81.1 Colecistita cronicăK 81.8 Alte colecistiteK 81.8 Alte colecistiteK 81.9 Colecistita, fără precizareK 81.9 Colecistita, fără precizareK 82 Alte boli ale vezicii biliareK 82 Alte boli ale vezicii biliareK 82.8 Alte boli precizate ale vezicii biliare K 82.8 Alte boli precizate ale vezicii biliare (dischinezia)(dischinezia)K 83 Alte boli ale căilor biliareK 83 Alte boli ale căilor biliareK 83.0 AngiocolitaK 83.0 AngiocolitaK 83.1 Obstrucţia căilor biliareK 83.1 Obstrucţia căilor biliareK 91.5 Sindromul postcolecistectomicK 91.5 Sindromul postcolecistectomic
Colecistita cronică alitiazică (CHA)Colecistita cronică alitiazică (CHA)CHA –CHA – este o boală necroinflamatorie a peretelui vezicii biliare, ce este o boală necroinflamatorie a peretelui vezicii biliare, ce
apare în absenţa litiazei biliare şi are patogenie plurifactorială apare în absenţa litiazei biliare şi are patogenie plurifactorială (Iacovenco E.P, 2000)(Iacovenco E.P, 2000)
Dezvoltarea CHA este favorizată
de:
Procesele infecţioase (bacterii, virusuri): E.Coli, Streptoccocus faecalis, Streptococus epidermalis, Enterococus pseudomonas, Klebsiela, Bacteroides fragilis şi mai rar – Staphilococus, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, Baccili tuberculosis, Viruşii hepatitici A, B, C, D, E, F, G citomegalovirusul.
Diverse tipuri de disfunctii ale vezicii
biliare şi căilor biliare extrahepatice
(sistemului sfincterial), care
pot apărea în copilărie,
În cazuri rare, se poate dezvolta colecistita fermentativă (chimică),
determinată de refluxul duodenobiliar cu pătrunderea în vezica biliară a fermenţilor
activi de pancreas
Alergia alimentară
Invaziile cu helminţi (opistorhoza, clonorhoza ş.a)
Fungiile patogene(candidomicoza, actinomicoza ş.a.),
Clasificarea colecistitei croniceClasificarea colecistitei cronice Etiologie şi patogenezăEtiologie şi patogeneză Bacteriană (Eş.coli, Proteus, Streptococ, Bacteriană (Eş.coli, Proteus, Streptococ,
Stafilococ ş.a)Stafilococ ş.a) Virală (viruşii hepatitici A-E, F, G ş.a)Virală (viruşii hepatitici A-E, F, G ş.a) Parazitară (opistorhoza, clonorhoza ş.a.)Parazitară (opistorhoza, clonorhoza ş.a.) Neinfecţioasă („aseptică”, immunogenă)Neinfecţioasă („aseptică”, immunogenă) Fermentativă (datorită refluxului pancreato- Fermentativă (datorită refluxului pancreato-
biliovezical)biliovezical) Etiologie neidentificatăEtiologie neidentificată
Particularităţi cliniceParticularităţi clinice:: 1) colecistită cronică acalculoasă; 1) colecistită cronică acalculoasă; 2) colecistita cronică calculoasă2) colecistita cronică calculoasă
Clasificarea colecistitei croniceClasificarea colecistitei croniceÎn dependenţă de faza îmbolvăvirii: În dependenţă de faza îmbolvăvirii: 1)1) faza de acutizare (decompensare), faza de acutizare (decompensare), 2)2) faza de remisie incompletă (subcompensată), faza de remisie incompletă (subcompensată), 3)3) faza de remisie completă faza de remisie completă
În funcţie de complicaţiiÎn funcţie de complicaţii:: 1)1) pericolecistita, pericolecistita, 2)2) colecistopancreatita, colecistopancreatita, 3)3) hepatita reactivă, hepatita reactivă, 4)4) duodenita cronică, periduodenita,duodenita cronică, periduodenita,5)5) duodenopatia cronică (staza duodenală) duodenopatia cronică (staza duodenală) 6)6) alte complicaţiialte complicaţii
După severitateDupă severitate:: gravitate uşoară, medie şi gravă gravitate uşoară, medie şi gravă
După caracterul evoluţie clinice:După caracterul evoluţie clinice:cu recidive rare (evoluţie uşoară)cu recidive rare (evoluţie uşoară)cu recidive frecvente (evoluţie gravă)cu recidive frecvente (evoluţie gravă)cu evoluţie monotonăcu evoluţie monotonăcu evoluţie atipicăcu evoluţie atipicăcu evoluţie latentăcu evoluţie latentă
Sindroamele clinice de bază:Sindroamele clinice de bază: dureros, dispeptic, dureros, dispeptic, psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ), celiac, la psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ), celiac, la femei încordare premenstruală, cardialgic, nevrotic, femei încordare premenstruală, cardialgic, nevrotic, alergicalergic
Exemplu de formulare a diagnosticuluiExemplu de formulare a diagnosticuluiColecistita cronică acalculoasă, evoluţie monotonă, în Colecistita cronică acalculoasă, evoluţie monotonă, în
faza de acutizare. Sindrom psihovegetativ, gravitate faza de acutizare. Sindrom psihovegetativ, gravitate uşoară.uşoară.
Clasificarea colecistitei croniceClasificarea colecistitei cronice
Tratamentul colecistitei cronice Tratamentul colecistitei cronice acalculoaseacalculoase
Preparate antibacteriale se administrează după rezultatele biliculturii.
Un antibiotic ideal ar trebui să posede:
să sterilizeze suficient bila şi intestinul
să posede un spectru înalt de acţiune.
la administrare să fie eliminat
cu bila
să nu fie metabolizat de ficat şi să nu
posede hepatoxicitate
Se recomandă de efectuat probele funcţionale hepatice până la administrarea antibioticului, deoarece unele preparate sunt
hepatotoxice.
Tratamentul antibacterianTratamentul antibacterian În colecistita cronică acalculoasă de gravitate uşoara şi
moderată, cu recidive rare tratamentul se iniţiază cu derivaţii 8-oxichinolinici (Nitroxolina):
o se absorb rapid în intestinul subţire, asigurând concentraţia înaltă în vezica biliară şi căile biliare.
o posedă acţiune bacteriostatică şi bactericidă asupra bacteriilor gram pozitive (Stafilococ, Streptococ, Enterococ) şi gram negative (E.coli, Proteus, Clebsiela, Slamonela ş.a), deasemenea şi efect antifungic (Candida ş.a).
o efectele adverse sunt rare: greţuri, vomă, scăderea poftei de mâncare, reacţii alergice.
o Contraindicaţii: insuficienţa hepatică, renală, trimestrul trei al sarcinii, hipersensibilitate către preparat.
Tratamentul antibacterianTratamentul antibacterian
Derivaţii 5-nitrofuranului (Furazolidona, Furadonina)
o Posedă acţiune bacteriostatică şi bactericidă pe bacteriilor gram pozitive şi gram negative.
o Posedă efect antiprotozoic, antilamblic, antitrihomonadic. Sunt eliminate pe cale renală.
o Posologie: 50-100 mg (1-2 tablete) 2-3 ori pe zi după luarea mesei, timp de 5-7 zile.
o Efecte adverse: scăderea poftei de mâncare, greţuri, reacţii alergice.
o Contraindicaţii: insuficienţa renală, sarcina, hipersensebilitate către preparat
Tratamentul antibacterianTratamentul antibacterian
Preparatele acidului nalidixicPreparatele acidului nalidixic: Negram, Nevigramon: Negram, Nevigramon..
Efect bactericid şi bacteriostatic către bacteriile Efect bactericid şi bacteriostatic către bacteriile gram negative gram negative
Slab efective către microorganismele gram pozitive. Slab efective către microorganismele gram pozitive.
Posologie:Posologie: 500 mg de 4 ori în zi, după luarea mesei, 500 mg de 4 ori în zi, după luarea mesei, timp de 7 zile. timp de 7 zile.
Efecte adverse:Efecte adverse: greţuri, voma, diaree, reacţii alergice, greţuri, voma, diaree, reacţii alergice, fotodermatoze, creşterea temperaturii corporale.fotodermatoze, creşterea temperaturii corporale.
Contraindicaţii:Contraindicaţii: insuficienţa hepatică şi renală, insuficienţa hepatică şi renală, primele trei luni de sarcină.primele trei luni de sarcină.
Tratamentul antibacterianTratamentul antibacterian
În caz de neeficacitate a preparatelor descrise În caz de neeficacitate a preparatelor descrise mai sus se pot utiliza antibiotice din diverse mai sus se pot utiliza antibiotice din diverse grupe: grupe:
ftuorchinolonele ftuorchinolonele (ciprofloxacina, ofloxacina), (ciprofloxacina, ofloxacina),
penicilinele semisinteticepenicilinele semisintetice (ampicilina şi (ampicilina şi amoxacilina trihidrat),amoxacilina trihidrat),
tetraciclineletetraciclinele (tetraciclina, metociclina). (tetraciclina, metociclina).
Tratamentul antibacterianTratamentul antibacterian
În colecistita parazitară (opistorhoza, clonorhoza, În colecistita parazitară (opistorhoza, clonorhoza, fasciloza) se recomandă Biltricid (Prazicvantel). fasciloza) se recomandă Biltricid (Prazicvantel).
Doza diurnă este de 75 mg/kg corp, administrată Doza diurnă este de 75 mg/kg corp, administrată în trei prize în decursul unei zile. în trei prize în decursul unei zile.
Preparatul se absoarbe rapid în intestin, se Preparatul se absoarbe rapid în intestin, se metabolizează şi se elimină preponderent pe metabolizează şi se elimină preponderent pe cale renală timp de 4 zile. cale renală timp de 4 zile.
Reacţii adverse:Reacţii adverse: greţuri, dureri abdominale, greţuri, dureri abdominale, cefalee, vertij, somnolenţă, reacţii alergice. cefalee, vertij, somnolenţă, reacţii alergice.
Terapia simptomaticăTerapia simptomaticăM-colinoliticeM-colinolitice
naturale (Atropina, Platifilina, Scopolamina) naturale (Atropina, Platifilina, Scopolamina) sintetice: centrale (Aprofen, Adifenina, Ciclozil)sintetice: centrale (Aprofen, Adifenina, Ciclozil)
periferice (Buscopan, Metacina, periferice (Buscopan, Metacina, Gastrocepina) Gastrocepina)
Spasmolitice miotropeSpasmolitice miotrope Blocatorii canalelor de sodiu: Mebeverina Blocatorii canalelor de sodiu: Mebeverina Blocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid Blocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid
Inhibitorii fosfodiesterazeiInhibitorii fosfodiesterazei:: Drotaverina, SpasmolDrotaverina, SpasmolNitraţii Nitraţii (înlătură spasmul sfincterului Oddi)(înlătură spasmul sfincterului Oddi)Alţi spasmolitici:Alţi spasmolitici: Meteospasmil, Odeston, Diprofen, Meteospasmil, Odeston, Diprofen,
Gangleron ş.aGangleron ş.a
Caracteristica comparativă a Caracteristica comparativă a spasmoliticilor miotropespasmoliticilor miotrope
Spasmolitecele istemice Spasmolitecele istemice ((M-colinoliticele, drotaverinaM-colinoliticele, drotaverina))
Spasmoliticele selective Spasmoliticele selective ((DuspatalinDuspatalin))
Selectivitate Selectivitate către TGIcătre TGI
Neselectivi, reduc tonusul Neselectivi, reduc tonusul musculaturii netede a musculaturii netede a organelor interne, dilatarea organelor interne, dilatarea vascularăvasculară
Acţionează numai pe Acţionează numai pe musculatura netedă a TGImusculatura netedă a TGI
Tropism către Tropism către sfincterul Oddisfincterul Oddi
Nu posedă tropism selectiv Nu posedă tropism selectiv către sfincterul Oddicătre sfincterul Oddi
De 20-30 de ori mai efectiv De 20-30 de ori mai efectiv ca papaverina, în ceea ce ca papaverina, în ceea ce priveşte capacitatea de priveşte capacitatea de relaxare a sfincterului Oddirelaxare a sfincterului Oddi
Efecte adverseEfecte adverse Tahicardie, palpitaţii, blocada Tahicardie, palpitaţii, blocada A-V, aritmie, hipotonie, vertij, A-V, aritmie, hipotonie, vertij, atonie intestinală, şi alteleatonie intestinală, şi altele
Rare Rare
Contraindicaţii Contraindicaţii Glaucoma, adenoma prostatei, Glaucoma, adenoma prostatei, graviditate, hipersensibilitate graviditate, hipersensibilitate către preparatcătre preparat
hipersensibilitate către hipersensibilitate către preparatpreparat
ColColeretice si colechineticeeretice si colechinetice. . ClasificareClasificare (Ţimerman Ia. 2002)(Ţimerman Ia. 2002)
II. . Preparatele ce stimulează funcţia hepatică de formare a Preparatele ce stimulează funcţia hepatică de formare a bilei (coleretice-colesecretice)bilei (coleretice-colesecretice)
preparatele, ce majorează secreţia bilei de hepatocite preparatele, ce majorează secreţia bilei de hepatocite şi formarea acizilor biliari (coleretice adevărate)şi formarea acizilor biliari (coleretice adevărate)
preparatele ce conţin în compoziţia lor acizi biliari preparatele ce conţin în compoziţia lor acizi biliari (Alohol, Holenzim, Flaton, Holagol, Liobil)(Alohol, Holenzim, Flaton, Holagol, Liobil)
preparate de origine sintetică (Nicodina, Odeston, preparate de origine sintetică (Nicodina, Odeston, Acidul ursodeoxicolic)Acidul ursodeoxicolic)
preparate de origine naturală (Flamina, Holosas, preparate de origine naturală (Flamina, Holosas, Extractul lichid din tărâţea de porumb, Hofitol, Extractul lichid din tărâţea de porumb, Hofitol, Convaflavin, Holagol, Holaflux, Galstena)Convaflavin, Holagol, Holaflux, Galstena)
preparatele, care sporesc secreţia bilei din contul preparatele, care sporesc secreţia bilei din contul componentului hidric (hidrocoleretice) – apele componentului hidric (hidrocoleretice) – apele minerale, extractul rădăcinii de valeriană ş.a.minerale, extractul rădăcinii de valeriană ş.a.
ColColeretice si colechineticeeretice si colechinetice. Clasificare . Clasificare (cont.)(cont.)
II.II. Preparatele ce stimulează eliminarea bilei în duodenPreparatele ce stimulează eliminarea bilei în duoden preparatele ce preparatele ce majoreazămajorează tonusul vezicii biliare şi lichidează tonusul vezicii biliare şi lichidează
spasmul sfincterelor căilor biliare extrahepatice spasmul sfincterelor căilor biliare extrahepatice ((colecineticecolecinetice): Colecistochinina, Sorbit, Xilit, Sulfat de ): Colecistochinina, Sorbit, Xilit, Sulfat de nagneziu, Pituitrinanagneziu, Pituitrina
preparatele care preparatele care micşoreazămicşorează tonusul vezicii biliare şi tonusul vezicii biliare şi lichidează spasmul sfincterelor căilor biliare extrahepatice lichidează spasmul sfincterelor căilor biliare extrahepatice ((colespasmoliticecolespasmolitice): ):
– a) M - colinoblocatorii periferici (Atropin sulfat, Metacina, a) M - colinoblocatorii periferici (Atropin sulfat, Metacina, Platifilina hidrotartrat, Gastrocepina) Platifilina hidrotartrat, Gastrocepina)
– b) Spasmoliticele miotrope (Papaverin hidrochlorid, No-şpa, b) Spasmoliticele miotrope (Papaverin hidrochlorid, No-şpa, Eufilina, Mebeverina), Eufilina, Mebeverina),
– c) colinoliticele de origine vegetală (preparatele de barbaris)c) colinoliticele de origine vegetală (preparatele de barbaris)III. Preparatele care asigură dizolvarea chimică a calculilor III. Preparatele care asigură dizolvarea chimică a calculilor
colesterinicicolesterinici– preparatele acizilor biliari – acidul ursodeoxicolic (ursofalk, preparatele acizilor biliari – acidul ursodeoxicolic (ursofalk,
ursosan)ursosan)
Dereglările funcţionale ale tractului biliar
Disfuncţiile vezicii biliare şi ale sfincterului OddiDisfuncţiile vezicii biliare şi ale sfincterului Oddi cuprind un complex de tulburări funcţionale cuprind un complex de tulburări funcţionale manifestate prin durerea din hipocondrul drept manifestate prin durerea din hipocondrul drept prezentă pe parcursul a 3 luni, fiind iniţial prezentă pe parcursul a 3 luni, fiind iniţial depistată cu 6 luni depistată cu 6 luni anterior.anterior.
Clasificarea disfuncţiilor tractului biliarConform Criteriilor III de la Roma (2006) disfuncţiile Conform Criteriilor III de la Roma (2006) disfuncţiile
sistemului biliar şi sfincterului Oddi (E) se sistemului biliar şi sfincterului Oddi (E) se grupează în: grupează în: disfuncţiile vezicii biliare (E1), disfuncţiile vezicii biliare (E1), disfuncţiile biliare ale sfincterului Oddi (E2), disfuncţiile biliare ale sfincterului Oddi (E2), Disfuncţiile pancreatice ale sfincterului Oddi (E3).Disfuncţiile pancreatice ale sfincterului Oddi (E3).
Disfuncţiile vezicii biliareDisfuncţiile vezicii biliareDisfuncţia vezicii biliare reprezintă afectarea motilităţii Disfuncţia vezicii biliare reprezintă afectarea motilităţii
vezicii biliare, ce apare ca consecinţă a dereglărilor vezicii biliare, ce apare ca consecinţă a dereglărilor metabolice (bila suprasaturată cu colesterol) sau în metabolice (bila suprasaturată cu colesterol) sau în urma alterării primare a motilităţii vezicii biliare (în urma alterării primare a motilităţii vezicii biliare (în absenţa dereglărilor de compoziţie a bilei) şi se absenţa dereglărilor de compoziţie a bilei) şi se manifestă simptomatic prin durerea biliară cu durată manifestă simptomatic prin durerea biliară cu durată mai mare de 3 luni. mai mare de 3 luni.
Prevalenţa disfuncţiilor vezicii biliare nu sunt Prevalenţa disfuncţiilor vezicii biliare nu sunt cunoscute, dar totuşi unele studii demonstrează că cunoscute, dar totuşi unele studii demonstrează că durerea biliară este prezentă la circa 7.6% (bărbaţi) durerea biliară este prezentă la circa 7.6% (bărbaţi) -20.7% (femei) dintre pacienţii USG negativi (la care -20.7% (femei) dintre pacienţii USG negativi (la care examenul sonografic nu a depistat careva examenul sonografic nu a depistat careva afecţiune organică a vezicii biliare).afecţiune organică a vezicii biliare).
DisDisfuncfuncţiile vezicii biliareţiile vezicii biliarePacienţii diagnosticaţi cu disfuncţia vezicii Pacienţii diagnosticaţi cu disfuncţia vezicii
biliare trebuie urmăriţi cel puţin un an după biliare trebuie urmăriţi cel puţin un an după colecistectomie şi evaluaţi după următoarele colecistectomie şi evaluaţi după următoarele criterii:criterii:
absenţa calculilor biliari, sladjului biliar sau absenţa calculilor biliari, sladjului biliar sau microlitiazei;microlitiazei;
fracţia de ejecţie a vezicii biliare mai mică de fracţia de ejecţie a vezicii biliare mai mică de 40% la utilizarea infuziei intravenoase de 40% la utilizarea infuziei intravenoase de colcoleecistochinină timp de 30 min;cistochinină timp de 30 min;
răspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin răspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin absenţa durerii biliare recurente mai mult de absenţa durerii biliare recurente mai mult de 12 luni după colecistectomie.12 luni după colecistectomie.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL DISFUNCŢIILORDISFUNCŢIILOR
VEZICII BILIARE (Roma, 2006)VEZICII BILIARE (Roma, 2006)
Includ:Includ:
Criteriile pentru disfuncţiile vezicii Criteriile pentru disfuncţiile vezicii biliare şi sfincterului Oddibiliare şi sfincterului Oddi
Prezenţa vezicii biliare;Prezenţa vezicii biliare;
Testele biochimice hepatice Testele biochimice hepatice (ALT,AST, bilirubina conjugată) (ALT,AST, bilirubina conjugată) şi/sau enzimele pancreatice şi/sau enzimele pancreatice normale.normale.
Criteriile de diagnostic pentru Criteriile de diagnostic pentru disfunctiile tractului biliar disfunctiile tractului biliar (Roma 2006)(Roma 2006) Diagnosticul disfuncţiilor vezicii biliare şi sfincterului Diagnosticul disfuncţiilor vezicii biliare şi sfincterului OddiOddi include episoade de durere localizate în epigastru include episoade de durere localizate în epigastru şi/sau hipocondriul drept care se manifestă prin:şi/sau hipocondriul drept care se manifestă prin:–episoade dureroase cu durata de 30 min şi mai mult;episoade dureroase cu durata de 30 min şi mai mult;–simptome recurente cu diferite intervale (nu neapărat simptome recurente cu diferite intervale (nu neapărat
zilnice);zilnice);–durerea creşte până la un nivel stabil şi rezistent;durerea creşte până la un nivel stabil şi rezistent;–durerea este severă astfel, încât poate întrerupe durerea este severă astfel, încât poate întrerupe
activitatea zilnică a pacientului sau pacientul apelează activitatea zilnică a pacientului sau pacientul apelează la serviciul de urgenţă;la serviciul de urgenţă;
–durerea nu este provocată de peristaltica intestinală;durerea nu este provocată de peristaltica intestinală;–durerea nu este influenţată de modificarea poziţiei durerea nu este influenţată de modificarea poziţiei
posturale;posturale;–durerea nu este influenţată de antdurerea nu este influenţată de antiiacide;acide;–excluderea altor patologii structurale, care vor explica excluderea altor patologii structurale, care vor explica
originea siptomelor.originea siptomelor.
Criteriile de diagnostic pentru Criteriile de diagnostic pentru disfunctiile tractului biliar disfunctiile tractului biliar (Roma (Roma
2006). Continuare.2006). Continuare.
Criteriile de suport: Criteriile de suport:
Durerea se poate asocia cu unul sau mai Durerea se poate asocia cu unul sau mai multe simptome ca:multe simptome ca:
nausea şi/sau voma;nausea şi/sau voma;
durerea iradiază în spate, în regiunea durerea iradiază în spate, în regiunea infrasubscapulară dreaptă;infrasubscapulară dreaptă;
din cauza durerii pacientul se trezeşte la din cauza durerii pacientul se trezeşte la mijlocul nopţii.mijlocul nopţii.
Disfuncţiile sfincterului OddiDisfuncţiile sfincterului OddiDisfuncţiile sfincterului Oddi se divizează în Disfuncţiile sfincterului Oddi se divizează în
disfuncţii de tip biliar şi de tip pancreatic. disfuncţii de tip biliar şi de tip pancreatic. Disfuncţiile de tip biliarDisfuncţiile de tip biliar se clasifică în 3 grupe: se clasifică în 3 grupe:
disfuncţia sfincterului Oddi de disfuncţia sfincterului Oddi de tip Itip I (biliar (biliar veridic): durere biliară tipică, coledoc dilatat > 12 veridic): durere biliară tipică, coledoc dilatat > 12 mm, reţinerea contrastului în coledoc > 45 min. şi mm, reţinerea contrastului în coledoc > 45 min. şi devieri ale indicilor biochimici (ALT, AST, FA);devieri ale indicilor biochimici (ALT, AST, FA);
disfuncţia sfincterului Oddi de disfuncţia sfincterului Oddi de tip IItip II (biliar (biliar posibil): durere tipică, plus unul sau două criterii posibil): durere tipică, plus unul sau două criterii susnumite;susnumite;
disfuncţia sfincterului Oddi de disfuncţia sfincterului Oddi de tiptip IIIIII (biliar (biliar suspect): durere tipică, dar fără anumite semne suspect): durere tipică, dar fără anumite semne obiective.obiective.
Disfuncţiile sfincterului Oddi Disfuncţiile sfincterului Oddi Respectând acelaşi algoritm, s-a realizat si o clasificare Respectând acelaşi algoritm, s-a realizat si o clasificare
a a disfuncţiei de sfincter Oddi pancreatică,disfuncţiei de sfincter Oddi pancreatică, cu cu menţiunea că durerea de tip pancreatic nu a fost menţiunea că durerea de tip pancreatic nu a fost formal definită (este echivalată cu durerea din formal definită (este echivalată cu durerea din pancreatita cronică):pancreatita cronică):tip I - durere de tip pancreatic,tip I - durere de tip pancreatic, valoarea amilazei sau valoarea amilazei sau lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare ca valoarea lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare ca valoarea normală, diametrul canalului pancreatic este de peste normală, diametrul canalului pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp);6 mm (cap) sau 5 mm (corp);tip II - durere de tip pancreatictip II - durere de tip pancreatic şi unul din următorii şi unul din următorii indici: valoarea amilazei sau lipazei serice este de 1,5-indici: valoarea amilazei sau lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare ca normalul sau diametrul canalului 2 ori mai mare ca normalul sau diametrul canalului pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp);pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp);tip III - durere de tip pancreatic.tip III - durere de tip pancreatic.
Diagnosticul disfuncţiei sf. OddiDiagnosticul disfuncţiei sf. Oddi Metodele indirecteMetodele indirecte
determinarea în sânge a nivelului de bilirubină, a determinarea în sânge a nivelului de bilirubină, a activităţii fosfatazei alcaline, aminotransferazelor, activităţii fosfatazei alcaline, aminotransferazelor, amilazei şi lipazeiamilazei şi lipazei. .
Investigaţiile se recomandă să se efectuieze în timpul sau Investigaţiile se recomandă să se efectuieze în timpul sau nnuu mai mult de 6 ore de la accesul dureros (cel puţin de mai mult de 6 ore de la accesul dureros (cel puţin de două ori).două ori).determinarea diametrului ductului pancreatic determinarea diametrului ductului pancreatic prinprin USG pe USG pe nemâncate sau după probele funcţionalenemâncate sau după probele funcţionale (dejun bogat în (dejun bogat în grăsimi, proba cu secretina). grăsimi, proba cu secretina). – În normă după stimularea secreţiei pancreatice cu În normă după stimularea secreţiei pancreatice cu
secretină, iniţial timp de 30 min ductul pancreatic se secretină, iniţial timp de 30 min ductul pancreatic se dilată, ulterior normalizându - se dimensiunile. dilată, ulterior normalizându - se dimensiunile.
– Dacă ductul rămâne dilatat mai mult de 30 min, aceasta Dacă ductul rămâne dilatat mai mult de 30 min, aceasta ne vorbeşte despre dereglarea permeabilităţii lui. ne vorbeşte despre dereglarea permeabilităţii lui.
bbilioscintigrafiailioscintigrafia ne oferă de asemenea informaţii despre ne oferă de asemenea informaţii despre disfuncţiile sfincterului Oddi: se majorează timpul de disfuncţiile sfincterului Oddi: se majorează timpul de tranzit a radiofarmpreparatului din regiunea hilului tranzit a radiofarmpreparatului din regiunea hilului hepatic la duoden.hepatic la duoden.
Diagnosticul disfuncţiei sf. OddiDiagnosticul disfuncţiei sf. OddiMMetode invazive etode invazive colangiopancreatografia retrogradă colangiopancreatografia retrogradă
endoscopicăendoscopică manometria sfincterului Oddi manometria sfincterului Oddi
– Semne indirecte pentru creşterea tonusului Semne indirecte pentru creşterea tonusului sfincterului sunt: diam. coledoc > 12 mm, reţinerea sfincterului sunt: diam. coledoc > 12 mm, reţinerea contrastului în coledoc > 45 min. contrastului în coledoc > 45 min.
– Despre disfuncţia ductului pancreatic principal ne Despre disfuncţia ductului pancreatic principal ne mărturiseşte dilatarea ductului mai mult de 5 mm şi mărturiseşte dilatarea ductului mai mult de 5 mm şi încetinirea evacuării contrastului din lumenul încetinirea evacuării contrastului din lumenul ductului.ductului.
– Ca metodă sigură în diagnosticarea disfuncţiei Ca metodă sigură în diagnosticarea disfuncţiei sfincterului Oddi este sfincterului Oddi este manometriamanometria cu utilizarea cu utilizarea sondei în formă de „T”, care se introduce prin sondei în formă de „T”, care se introduce prin intermediul colangiopancreatografiei retrograde intermediul colangiopancreatografiei retrograde endoscopice („standardul de aur”).endoscopice („standardul de aur”).
Tratamentul disfuncţiilor sfincterului OddiTratamentul disfuncţiilor sfincterului Oddi
La bolnavii cu disfuncţii ale sfincterului Oddi se recomandă regimul dietetic - alimentarea fracţionată (de 5 - 6 ori pe zi) cu limitarea grăsimilor animaliere, bulionului de carne şi peşte (în dischineziile hipechinetice).
În cazul colicii biliare se administrează spasmolitice din oricare clasă farmacologică, dar care ajung în concentraţia activă plasmatică într-o perioadă scurtă de timp (Nitraţi, Colinoblocatori, Spasmolitice miotrope).
Unul din preparatele indicate în disfuncţia sfincterului Oddi este Flaton – combinaţie dintre enzime digestive şi antiflatulente. Doza este de 1-2 drajeuri în timpul mesei. Ameliorează rapid greaţa, meteorismul.
În tipul biliar de disfuncţie a sfincterului Oddi, se capătă o ameliorare clinico-biochimică numai prin sfincterectomia endoscopică.
Tratamentul disfuncţiilor sfincterului OddiTratamentul disfuncţiilor sfincterului OddiHimecromon (Odeston),Himecromon (Odeston), posedă acţiune spasmolitică posedă acţiune spasmolitică selectivă asupra sf.Oddi şi sfincterului ductului pancreatic, selectivă asupra sf.Oddi şi sfincterului ductului pancreatic, ameliorează fluxul bilei în duoden, reduce presiunea în ameliorează fluxul bilei în duoden, reduce presiunea în sistemul biliar, nu acţionează pe miocitele de altă localizare.sistemul biliar, nu acţionează pe miocitele de altă localizare.ColecistochininaColecistochinina - preparat sintetic - preparat sintetic cu ac cu acţţiune spasmoliticaiune spasmolitica, , în formă de picături nazale, câte 2 picături în fiecare nară de în formă de picături nazale, câte 2 picături în fiecare nară de 2-3 ori pe zi (1 picătură conţine 1 mg de substanţă activă).2-3 ori pe zi (1 picătură conţine 1 mg de substanţă activă).Efect relaxant asupra sfincterului Oddi posedă preparatele Efect relaxant asupra sfincterului Oddi posedă preparatele sedative, psihotropesedative, psihotrope,, în special la pacienţii cu simptome în special la pacienţii cu simptome neurologice.neurologice.ClorpromazinaClorpromazina – antagonist al calmodulinei, posedă acţiune – antagonist al calmodulinei, posedă acţiune spasmolitică asupra sfincterului Oddi. spasmolitică asupra sfincterului Oddi.
Administrarea îndelungată a preparatele enumerate (cu 30 Administrarea îndelungată a preparatele enumerate (cu 30 min înaintea mesei) poate preveni dezvoltarea stenozei min înaintea mesei) poate preveni dezvoltarea stenozei sfincterului Oddi.sfincterului Oddi.
COLANGITACOLANGITANoţiune – Noţiune – ColangitaColangita reprezintă inflamaţi reprezintă inflamaţiee acută sau acută sau cronicăcronică, nespecific, nespecifică, frecvent recidivantă a ducturilor ă, frecvent recidivantă a ducturilor biliare intra- sau extrahepatice, tratamentul tardiv al biliare intra- sau extrahepatice, tratamentul tardiv al căreia poate induce la sfârşitul letal (Leişner U.,2001).căreia poate induce la sfârşitul letal (Leişner U.,2001).
Colangita se întâlneşte mai frecvent la maturi Colangita se întâlneşte mai frecvent la maturi (prevalenţa circa 40%), la copii mai rar. Vârsta mai (prevalenţa circa 40%), la copii mai rar. Vârsta mai afectată este 50-60 ani. Sexul, rasa nu influenţează afectată este 50-60 ani. Sexul, rasa nu influenţează prevalenţa acestei boliprevalenţa acestei boli..
PATOGENIA COLANGITEIPATOGENIA COLANGITEIApariţia colangitei presupune obstrucţia parţială sau Apariţia colangitei presupune obstrucţia parţială sau completă ai căii biliare asociată cu infectarea bilei şi completă ai căii biliare asociată cu infectarea bilei şi stazei biliare, urmată de creşterea presiunii stazei biliare, urmată de creşterea presiunii intraluminale bilare şi multiplicarea germenilor în intraluminale bilare şi multiplicarea germenilor în căile biliare – căile biliare – Bacteriemie → Şoc Septic →DecesBacteriemie → Şoc Septic →Deces..
Patogenia colangiteiPatogenia colangitei (continuare)(continuare)
Sub acţiunea bacteriilor biliari
Deconjugarea bilirubinei şi hidroliza fosfolipidelor
Favorizează formarea de calculi biliari sau
sludge biliar
Obstrurarea suplimentara a
căilor biliare
Obstrucţia biliară completă induce o stare de “disfuncţie imună”, care modifică flora
Bacteriană ce colonizează intestinul subţire.
Patogenia colangitei Patogenia colangitei (continuare).
Obstrucţia biliară asociată cu diminuarea Obstrucţia biliară asociată cu diminuarea factorilor de apărare antiinfecţioasă, factorilor de apărare antiinfecţioasă, favorizează pătrunderea bacteriilor în bilă favorizează pătrunderea bacteriilor în bilă prin căile: prin căile:
ascendente (refluxul duodenal), ascendente (refluxul duodenal), sistemul venos port, sistemul venos port, secreţie hepatică, secreţie hepatică, sistemul limfatice.sistemul limfatice.
Agenţii infecţioşi mai frecvent întâlniți în Agenţii infecţioşi mai frecvent întâlniți în colangitecolangite
Cel mai frecvenţi agenţi infecţioşi în colangite Cel mai frecvenţi agenţi infecţioşi în colangite sunt:sunt:
- bacteriilebacteriile- fungiilefungiile- paraziţiiparaziţii- viruşiiviruşii
Dintre bacterii ser întâlnesc:Dintre bacterii ser întâlnesc: Enterobacteriile: Enterobacteriile: E.coli (50-60%), Klebsiela spp. (8-E.coli (50-60%), Klebsiela spp. (8-
20%), 20%), Microorganismele gram-pozitive: Microorganismele gram-pozitive: Streptococcus, Streptococcus,
Enterococcus (2-30%)Enterococcus (2-30%) Anaerobii:Anaerobii: Bacteroides spp., Clostridium, Bacteroides spp., Clostridium,
Fusobacterii (20%)Fusobacterii (20%) Pseudomonas sppPseudomonas spp (2-4%) (2-4%)
Infecţia parazitarăInfecţia parazitarăMigratiaMigratia populaţiei populaţiei condicondiţţioneazionează sporirea evidentă a ă sporirea evidentă a ccolangitei. olangitei.
Invazia parazitară mai frecvent poate fi întâlnită în America de Invazia parazitară mai frecvent poate fi întâlnită în America de Sud, Africa, Emiratele Arabe, China, India, Asia şi în Moldova.Sud, Africa, Emiratele Arabe, China, India, Asia şi în Moldova.
PParaziţiiaraziţii LLocalizareaocalizarea CComplicaţiiomplicaţii
Ascarida Ascarida Ducturile biliare, Ducturile biliare, parenchimul hepatic, parenchimul hepatic,
ductul pancreaticductul pancreatic
Calculi biliari, Calculi biliari, pancreatită, ciroză pancreatită, ciroză
hepatică biliarăhepatică biliară
ClonorhozaClonorhoza Ducturile biliare, rar Ducturile biliare, rar ductul pancreaticductul pancreatic
Calculi biliari, Calculi biliari, colangiocarcinomcolangiocarcinom
Fasciola Fasciola hepaticahepatica
Parenchim hepatic, Parenchim hepatic, epiteliul ductularepiteliul ductular
Anemie, tumori Anemie, tumori malignemaligne??
OpistorhozaOpistorhoza Ducturile biliareDucturile biliare ColangiocarcinomColangiocarcinom
Cauzele de obstrucţie a fluxului biliar în Cauzele de obstrucţie a fluxului biliar în colangită (Leişner U.,2001)colangită (Leişner U.,2001)..
Cauza Frecvenţa depistării
Localizarea mai frecventă
Calculi în ductul biliar
60-70% în 90-95% în ducturile extrahepatice biliare
în 5-10% în ducturile biliare intrahepatice
Iatrogenă 20-40% extrahepatică: CPGR, intervenţii chirurgicale
Chistul coledocului
foarte rar extrahepatică, ereditară
Boala Caroli rar intrahepatică, ereditară
Corpi străini rar extrahepatică, anastomoze biliodigestive, papilotomia
Carcinom rar mai frecvent extrahepatic, posibil şi intrahepatic
Duodenite, dischinezia sfincterului Oddi
rar extrahepatică
Cancerul capului de pancreas
rar regiunea distală a ductului biliar comun
Morfologia colangitei
Colangita acutăDuctul biliar ductul biliar
principal este îngroşat şi dilatat, cu infiltrat inflamator cu o mucoasă desquamată sau ulcerată.
Colangita se poate extinde la căile biliare intrahepatice, fiind asociată cu abcese hepatice în infecţiile severe şi prelungite.
Colangita cronicăSe observă dilatarea şi
proliferarea ducturilor periferici, ce conţin bilă concentrată cu conţinut de epiteliu degenerat
În peretele şi lumenul ducturilor se găsesc infiltrate cu polimorfonucleare, care invadează parenchimul hepatic;
Progresează fibroza periductală, cu formare de stricturi biliare.
Clasificarea colangiteiClasificarea colangiteiEtiologică
• Infecţioasă (bacteriană, parazitară, fungică)
• Aseptică (colangita sclerozantă primitivă, colangita autoimună)
• Toxică (medicamentoasă)• Obstructivă (stricturi
postoperatorii, pancreatita cronică, calculi ş.a)
• Ereditară (Boala Carolli)
Etiologică • Infecţioasă (bacteriană, parazitară,
fungică)• Aseptică (colangita sclerozantă
primitivă, colangita autoimună)• Toxică (medicamentoasă)• Obstructivă (stricturi
postoperatorii, pancreatita cronică, calculi ş.a)
• Ereditară (Boala Carolli)
Patogenetică•Primară (genetice, imune)•Secundară: ascendente, descendente, limfogene periductulare), septice (prin a.hepatica)
Patogenetică•Primară (genetice, imune)•Secundară: ascendente, descendente, limfogene periductulare), septice (prin a.hepatica)
Evolutivă•acută, •cronică, •recidivantă, •sclerozantă
nesupurativă
Evolutivă•acută, •cronică, •recidivantă, •sclerozantă
nesupurativă
După gravitate procesului•uşoară• medie• gravă
După gravitate procesului•uşoară• medie• gravă
După locul afectat•colangită, •coledochită •papilită
După locul afectat•colangită, •coledochită •papilită
Tabloul clinic în colangita infecţioasă
Clinica poate fi variată: simptomatica sau asimptomatică Dureri în hipocondrul drept (90%) Febra cu frison (95%) Icter (70%) Hipotensiune arterială Dereglări neurologiceManifestări nespecifice Greţuri Vomă OligurieLa examenul fizic: Icter intensitate variată Hepatomegalie moderată (60%) Semne peritoneale pozitive (15%)
Clinica colangitei parazitareClinica colangitei parazitareInvaziile parazitare provoacă în special dilatarea ducturilor biliare şi nu inflamarea, stenoza sau strictura lor.Posibil numai superinfecţia bacteriană impune dezvoltarea modificărilor inflamatorii.
Colangita parazitară se presupune în cazurile: Călătorii recente în ţările cu prevalenţă mare ale
bolilor parazitare; Dureri în hipocondriul drept sau sub apendicele
xifoid, mai frecvent episodice; Greţuri, vomă; scădere ponderală; Anemie progresivă.
Colangita toxicăColangita toxică (afectarea primară a
tractului biliar) apare în rezultatul administrării:aminelor aromatice sau acidului litocolic. unor medicamente: alopurinol, carbamazepine, tolbutamida, dehidralazina, fenilbutazona,administrarea intraarterială a citostaticelor.
Sindromul Carolli, deseori se complică cu colangita bacteriană. Sindromul Carolli reprezintă dilatarea chistică ereditară a ducturilor intrahepatice, cu localizare mai frecvent pe stânga.
Clinica acestui sindrom este dominată de febră, urmată ulterior de dureri în hipocondriul drept şi icter.
Semnele USG a sindromului Carolli:1. ducturi biliare intrahepatice dilatate, localizate
central în funcţie de v.porta;2. sludge biliar, calculi biliari în chisturi;3. aerobilia.Complicaţiile frecvente: abces hepatic, sepsis, şoc,
insuficienţa renală, colangiocarcinom, amiloidoza.Tratamentul, după principiile terapiei colangitei
bacteriene.
Diagnosticul paraclinic în colangita infecţioasă.
În analiza generală a sângelui - leucocitoză, devierea formulei spre stânga. În forma septică poate fi leucopenie, anemie (în colangita parazitară), trombocitopenie.Analiza biochimică sanguină relevă: sporirea activităţii ALT, AST, FA, bilirubinei totale (în special, fracţiei directe), gama-GTP, trigliceridelor, b-lipoproteidelor, gama-globulinelor.În caz de colangită septică este
modificată şi coagulograma (sindromul de coagulare intravasculară diseminată).
Hemocultura (necesară de a fi dublu efectuată) este pozitivă în 20-30%.
La 1/3 dintre pacienţi se constată sporirea amilazei serice.
Testarea maselor fecale la ouă de helminţi.
În urină – urobilina, pigmenţi biliari.
Sondajul duodenal: în fracţia B,C – aglomerări de leucocite, săruri biliare.
Bilicultura – pozitivă.
Diagnosticul instrumental în colangităRadiografia abdominală simplă (calculi biliari).Examenul echografic evidenţiază: obstrucţia biliară intra- şi extrahepatică, imaginea ducturilor biliare dilatate, pereţii ductulari îngroşaţi, identificarea complicaţiilor (perforaţia, empiemul, abcesul hepatic).Tomografia computerizată: dilatare şi inflamare a ducturilor intra- şi extrahepatice, calculi biliari, complicaţii ale colangitei.Scintigrafia biliară: determină funcţia căilor biliare, în dinamică. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică cu drenarea ulterioară a ducturilor biliare.
Diagnosticul diferenţial al colangitei bacteriene
Diferenţierea colangitei bacteriene se face cu maladiile
Colecistita (acută, Colecistita (acută, cronică în acutizare)cronică în acutizare)
Abcesul hepatic sau Abcesul hepatic sau subdiafragmalsubdiafragmal
Pancreatita (acută Pancreatita (acută sau cronică în sau cronică în acutizare)acutizare)
Ulcerul duodenalUlcerul duodenal Ciroza biliară Ciroza biliară
secundarăsecundară
Apendicita acutăApendicita acută Pneumoniile de lob Pneumoniile de lob
inferior dreptinferior drept Colica renală dreaptă, Colica renală dreaptă,
patologie renală cronică patologie renală cronică în acutizare (pielonefrită, în acutizare (pielonefrită, paranefrită)paranefrită)
MalarieMalarie Sepsis Sepsis LimfogranulomatozăLimfogranulomatoză
Tratamentul colangitei infecţioase
Obiectivele tratamentului :înlăturarea obstrucţieiînlăturarea obstrucţiei ducturilor biliare ducturilor biliare (înlăturarea endoscopică sau chirurgicală a (înlăturarea endoscopică sau chirurgicală a calculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor, calculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor, papilotomia, litoliza de contact a calculior, papilotomia, litoliza de contact a calculior, litotripsia extracorporală cu unde, cu laser)litotripsia extracorporală cu unde, cu laser)drenarea ducturilor biliaredrenarea ducturilor biliare (papilotomia (papilotomia transduodenală, coledocoduodenostomia), transduodenală, coledocoduodenostomia), întroducerea endoprotezelor în ductul biliar întroducerea endoprotezelor în ductul biliar comuncomunterapia medicamentoasăterapia medicamentoasă
Tratamentul conservativ se iniţiază cu un repaos funcţional biliar – regim la pat, foame (1-2 zile), terapia de dezintoxicare (infuzii cu soluţie NaCl, Glucoza 5%, Aminoplasmal N Hepa, Hepasol, electroliţi, vitaminoterapie, la necesitate plasmafereză, transfuzii cu plasmă proaspătă congelată).
Un rol important în tratamentul conservativ îl au preparatele cu acţiune etiotropă (antibioticoterapia) şi patogenetică (analgetice, spasmolitice, colinolitice).
Tratamentul conservativ se iniţiază cu un repaos funcţional biliar – regim la pat, foame (1-2 zile), terapia de dezintoxicare (infuzii cu soluţie NaCl, Glucoza 5%, Aminoplasmal N Hepa, Hepasol, electroliţi, vitaminoterapie, la necesitate plasmafereză, transfuzii cu plasmă proaspătă congelată).
Un rol important în tratamentul conservativ îl au preparatele cu acţiune etiotropă (antibioticoterapia) şi patogenetică (analgetice, spasmolitice, colinolitice).
Eficacitatea tratamentului se observă,de obicei la 6-12 ore, iar la a 2-3 zi se reduce leucocitoza.
Tratamentul antibacterial durează circa 14-21 zile. Se asociază cu analgetice, spazmolitice, colinolitice şi cu
terapia infuzională de substituţie (infuzii cu Glucoză de 5%, Reopoliglucină).
Eficacitatea tratamentului se observă,de obicei la 6-12 ore, iar la a 2-3 zi se reduce leucocitoza.
Tratamentul antibacterial durează circa 14-21 zile. Se asociază cu analgetice, spazmolitice, colinolitice şi cu
terapia infuzională de substituţie (infuzii cu Glucoză de 5%, Reopoliglucină).
Antibioticele de rezervă:Carbapeneme: Meropenem 1 g de 3 ori/zi, i/v (se utilizează în cazul prezenţei Eş.coli, Klebsiela spp. Acinobacter spp., Pseudomonas aeruginosa).Ftorchinolonele: Ofloxacina, Pefloxacina, Mefloxacina câte 0.4 g de 2 ori/zi, i/v. Se administrează în cazul prezenţei microorganismelor rezistente către alte antibiotice.Derivaţii de nitrofurane: Furazolidon, Furadonin 0.1 de 4 ori/zi.
Antibioticele de rezervă:Carbapeneme: Meropenem 1 g de 3 ori/zi, i/v (se utilizează în cazul prezenţei Eş.coli, Klebsiela spp. Acinobacter spp., Pseudomonas aeruginosa).Ftorchinolonele: Ofloxacina, Pefloxacina, Mefloxacina câte 0.4 g de 2 ori/zi, i/v. Se administrează în cazul prezenţei microorganismelor rezistente către alte antibiotice.Derivaţii de nitrofurane: Furazolidon, Furadonin 0.1 de 4 ori/zi.
Preparatele administrate în colangita parazitară:Vermox (ascaridoză) 100 mg de 2 ori/zi, 3 zileBiltricid (clonorhoză, opistorhoză) 25 mg/kg de 3 ori/zi, 1-3 zileBitional (fascioloză) 1 g/3 ori pe zi, 2 săptămâni
Preparatele administrate în colangita parazitară:Vermox (ascaridoză) 100 mg de 2 ori/zi, 3 zileBiltricid (clonorhoză, opistorhoză) 25 mg/kg de 3 ori/zi, 1-3 zileBitional (fascioloză) 1 g/3 ori pe zi, 2 săptămâni
AstfelAstfel,, tratamentul medicamentos al tratamentul medicamentos al diverselor forme de colangită necesită diverselor forme de colangită necesită să fie în interrelaţie cu etiologia, să fie în interrelaţie cu etiologia, patogenia şi sindroamele clinice patogenia şi sindroamele clinice caracteristice.caracteristice.
Evoluţia, prognosticul colangitei bacteriene.
Evoluţia şi prognosticul colangitei bacteriene depinde de factorul etiologic, forma clinică şi răspunsul la tratament.Formele autolimitate, subclinice la administrarea unei terapii adecvate şi precoce au prognostic favorabil.
Formele acute, purulente, severe prezintă pericol pentru viaţa bolnavului. Dezobstrucţia endoscopică sau chirurgicală rapidă cu administrarea unui tratament antibacterial adecvat determină rezoluţia semnelor clinice. Fără intervenţia precoce aceste forme evoluează spre sfîrşit letal.