PRINCIPIILE EXAMINĂRIIPRINCIPIILE EXAMINĂRII SISTEMULUI MUSCULO-SISTEMULUI MUSCULO-
SCHELETALSCHELETAL
IntroducereIntroducere
ScreeningScreening-ul aparatului locomotor -ul aparatului locomotor trebuie inclus în orice examen medical trebuie inclus în orice examen medical generalgeneral::
multe boli reumatice afectează şi alte multe boli reumatice afectează şi alte sistemesisteme
multe boli medicale „generale” multe boli medicale „generale” (endocrine, metabolice, neoplazii) (endocrine, metabolice, neoplazii) afectează aparatul locomotorafectează aparatul locomotor
IntroducereIntroducere
25 % din consulta25 % din consultaţţiile MF sunt pentru iile MF sunt pentru probleme reumaticeprobleme reumatice
Afecţiunile reumatologice reprezintă o Afecţiunile reumatologice reprezintă o cauză majoră de handicap (cauză majoră de handicap (30-60%30-60%))
Bolile aparatului Bolile aparatului musculoscheletamusculoscheletall
11. . Dureri de spateDureri de spate
2. Afecţiuni periarticulare2. Afecţiuni periarticulare
3. Artro3. Artrozzee
4. Artrite4. Artrite
AAnamnezanamneza
Întrebări de Întrebări de screeningscreening11.. Aveţi dureri Aveţi dureri//redoare la nivelul membrelor superioare, redoare la nivelul membrelor superioare,
inferioare sau spateluinferioare sau spatelui ?i ?2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturile2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturile ? ?3. Aveţi dificultăţi la mers sau urcatul scărilor3. Aveţi dificultăţi la mers sau urcatul scărilor ? ?
NU DA
Istoric detaliat1. Cronologia bolii2. Simptomele actuale3. Impactul asupra vieţii pacientului
SSimptomeimptome
1. Durerea 1. Durerea
2. Redoarea2. Redoarea
3. Tumefierea / Deformarea3. Tumefierea / Deformarea
4. Disabilitatea / Handicapul4. Disabilitatea / Handicapul
5. Simptome generale5. Simptome generale
DurereaDurerea
- este de obicei este de obicei cel mai important simptomcel mai important simptom pentru pentru pacientpacient
UndeUnde ? ?1. 1. SediulSediul//IradiereaIradierea examinatorul trebuie să stabilească cu precizie locul dureriiexaminatorul trebuie să stabilească cu precizie locul durerii durerea articulară şi periarticulară poate iradia şi poate fi durerea articulară şi periarticulară poate iradia şi poate fi
prezentă la distanţă de structura de origine – prezentă la distanţă de structura de origine – durere durere referatareferata
terminologia pacientului poate să ducă la erori terminologia pacientului poate să ducă la erori - - să arate sediul maximei intensităţisă arate sediul maximei intensităţi- - aria pe care iradiazăaria pe care iradiază
DurereaDurerea
CumCum ? ?22. . CalitateaCalitatea variabilvariabilă în general nu este de prea mare ajutoră în general nu este de prea mare ajutor excepţieexcepţie
- - durerea ascuţită, lancinantă care traversează o durerea ascuţită, lancinantă care traversează o distanţă → caracteristică compresiunii nervoasedistanţă → caracteristică compresiunii nervoase
- - durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină (ex: guta)(ex: guta)
3. Severitatea3. Severitatea este influenţată de statusul emoţional este influenţată de statusul emoţional
DurereaDurereaCând Când ?? // De ce De ce ? ?
4. 4. Factori de ameliorare / agravareFactori de ameliorare / agravare durerea durerea ↑↑ de utilizarea art. de utilizarea art. → caracter → caracter mecanicmecanic ↓↓ de repausde repaus
durerea durerea ↑↑în repaus în repaus ↑↑ la începutul mişcării la începutul mişcării →caracter →caracter inflamatorinflamator
durerea durerea nocturnănocturnă→acompaniază afecţiuni severe→acompaniază afecţiuni severe
durere durere persistentăpersistentă,, osoasaosoasa, , continuăcontinuă → invazie → invazie neoplazicăneoplazică
RRedoareaedoarea
senzaţie subiectivă de rezistenţă la mişcări senzaţie subiectivă de rezistenţă la mişcări este maximă – dimineaţaeste maximă – dimineaţa//după repaus după repaus
prelungitprelungit DurataDurata:: oreore → → artriteartrite (ex. PR) (ex. PR)
căteva min.căteva min. → → artrozăartroză !! durata şi severitatea redorii matinale durata şi severitatea redorii matinale →→
aprecierea gradului de activitate a bolilor aprecierea gradului de activitate a bolilor reumatismale inflamatoriireumatismale inflamatorii
Impactul funcţionalImpactul funcţional
BoalaBoala Durerea
Impotenţa funcţionalăex. Imposibilitatea de a mişca un deget
Disabilitateaex. Dificultăţi la căntatul la vioară
Handicapulex. Pierderea locului de muncă, depresie
Manifestari constituţionaleManifestari constituţionale
FFebră ebră IInapetenţănapetenţă SScădere în greutatecădere în greutate FFatigabilitateatigabilitate AAsteniestenie AAlterarea somnului/ anxietate si depresielterarea somnului/ anxietate si depresie
SSemneemne
1. Atitudinea1. Atitudinea2. Tumefierea2. Tumefierea3. Modificări tegumentare/subcutanate3. Modificări tegumentare/subcutanate4. Căldura locală4. Căldura locală5. Sensibilitatea5. Sensibilitatea6. Deformarea6. Deformarea7. Modificări musculare7. Modificări musculare8. Mobilitatea8. Mobilitatea9. Crepitaţii9. Crepitaţii10. Stabilitatea 10. Stabilitatea
MMetodeetode
Inspecţia în repausInspecţia în repaus Inspecţia în timpul mişcărilorInspecţia în timpul mişcărilor Palparea (asociata cu mobilizarea Palparea (asociata cu mobilizarea
articulatiilor)articulatiilor)
AtitudineaAtitudinea
se observă modul în se observă modul în care pacientul îşi care pacientul îşi poziţionează poziţionează articulaţia afectatăarticulaţia afectată
articulaţia cu sinovită articulaţia cu sinovită → uşoară flexie → uşoară flexie
Modificări de postură în spondilita anchilozantă
TTumefiereaumefierea
HHidartroza = acumularea idartroza = acumularea de lichid intraarticularde lichid intraarticular
Tumefierea Tumefierea ţţesuturilor esuturilor moi/moi/ hipertrofia sinovialei hipertrofia sinovialei
Poliartrita reumatoidă
Şocul rotulian
Modificări tegumentare şi ale Modificări tegumentare şi ale ţesutului subcutanatţesutului subcutanat
EritemEritem
artrită septicăartrită septică artrită microcristalina artrită microcristalina
(ex. guta)(ex. guta) reumatismul articular reumatismul articular
acut (RAA)acut (RAA)
NoduliNoduli
noduli reumatoizi→ noduli reumatoizi→ PRPR
tofi gutosi → gutatofi gutosi → guta noduli Meynet→ RAA noduli Meynet→ RAA
(! patognomonici)(! patognomonici)
EritemEritem
Gută
Artrită septică
NoduliiNodulii
Tofi gutoşi
Noduli reumatoizi
Noduli reumatozi
DeformăriDeformări reversibile → implică factori reversibile → implică factori
periarticulari periarticulari
ireversibile → implică ireversibile → implică restricţie capsulară sau restricţie capsulară sau distrucţie articulară sau distrucţie articulară sau remodelare osoasăremodelare osoasă
multe boli reumatice se multe boli reumatice se asociază cu deformări asociază cu deformări caracteristice, dar nici una caracteristice, dar nici una nu este patognomonică nu este patognomonică
Poliartrita reumatoidă Poliartrita reumatoidă mâna în ″spate de camila″ mâna în ″spate de camila″ mâna în ″labă de cârtiţă″ mâna în ″labă de cârtiţă″ deget în ″butonieră″deget în ″butonieră″ deget în ″gât de lebădă″deget în ″gât de lebădă″ deget în ″ ciocan″deget în ″ ciocan″ ArtrozaArtroza nodulii Heberden şi Bouchardnodulii Heberden şi Bouchard genu varum, genu valgumgenu varum, genu valgum hallux valgushallux valgus Artrita psoriazicăArtrita psoriazică degete în ″lornetă de operă″ degete în ″lornetă de operă″
sau ″Z″sau ″Z″
DeformăriDeformări
Poliartrită reumatoidă
DeformăriDeformări
Poliartrită reumatoidă
DeformDeformăăriri
Artrita psoriazică Poliartrita reumnatoidă
DeformDeformăăriri
Noduli Heberden şi Bouchard(artroză)
Genu varum
DeforDeformări osoasemări osoase
malformaţii congenitale - craniu, oase lungimalformaţii congenitale - craniu, oase lungi tumori osoase: primare sau secundaretumori osoase: primare sau secundare tulburtulburăări endocrine - acomegaliari endocrine - acomegalia tulburtulburăări metaboliceri metabolice
rahitism - rahitism - torace “în carenă”torace “în carenă” osteoporoză, osteomalacie - osteoporoză, osteomalacie - tulburari de tulburari de
crecreşştere, cifoscolioză, etctere, cifoscolioză, etc boala Paget - boala Paget - osteitis deformansosteitis deformans
DeforDeformări osoasemări osoase
Craniu pagetic Tibie în “iatagan”
SSensibilitateaensibilitatea
localizarea precisă a sensibilităţii → cel mai util localizarea precisă a sensibilităţii → cel mai util semn pentru determinarea cauzei problemei semn pentru determinarea cauzei problemei pacientuluipacientului
sensibilitatea pe linia interarticulară de-a lungul sensibilitatea pe linia interarticulară de-a lungul intregii margini a capsulei articulare → intregii margini a capsulei articulare → artropatie artropatie /afectare capsulară/afectare capsulară
sensibilitatea în puncte periarticulare → sensibilitatea în puncte periarticulare → bursită / bursită / entezopatieentezopatie
sensibilitate la palpare in puncte caracteristice sensibilitate la palpare in puncte caracteristice → → fibromialgiefibromialgie
Modificări musculareModificări musculare
hipotrofie/ atrofie musculară → hipotrofie/ atrofie musculară → leziunile leziunile motoneuronilor periferici, miozite, miopatiimotoneuronilor periferici, miozite, miopatii
contracturi musculare→ contracturi musculare→ hernii discale hernii discale lombare, torticolislombare, torticolis
scaderea fortei musculare la centurile scaderea fortei musculare la centurile musculare proximale → musculare proximale → polimiozita polimiozita
sensibilitate la palparea maselor sensibilitate la palparea maselor muscularemusculare → → miozitemiozite
MMobilitateaobilitatea
Leziunile inflamatorii Leziunile inflamatorii articulare (sinovita)articulare (sinovita)
reduce cele mai multe reduce cele mai multe sau toate mişcările sau toate mişcările unei articulaţiiunei articulaţii
unele sunt afectate unele sunt afectate iniţial şi maximaliniţial şi maximal
reduce simultan reduce simultan mişcările active şi mişcările active şi pasivepasive
Leziunile periarticulareLeziunile periarticulare
afectează mişcările într-afectează mişcările într-un singur planun singur plan
reduc mai mult mişcările reduc mai mult mişcările pasive decât pe cele pasive decât pe cele activeactive
MMobilitateaobilitatea Limitarea mobilitatiiLimitarea mobilitatii Cauze articulareCauze articulare: : - hhidartrozaidartroza- sinovita proliferativăsinovita proliferativă- oosteofitozasteofitoza- corpi străini intraarticularicorpi străini intraarticulari- anchiloza anchiloza Cauze extraarticulare:Cauze extraarticulare:- scurtăriscurtări capsuloligamentare capsuloligamentare
tendinoasetendinoase- indurarea pielii indurarea pielii
(sclerodermie)(sclerodermie)
Hipermobilitatea Hipermobilitatea boli ereditare ale boli ereditare ale
ţesutului conjunctiţesutului conjunctivv- sindromulsindromul MarfanMarfan- sindromul Ehlers Danlossindromul Ehlers Danlos
slăbire aparat de slăbire aparat de contenţie articulara→ contenţie articulara→ instabilitate articulară→ instabilitate articulară→ risc de artrozărisc de artroză
MMobilitateaobilitatea
Sclerodermie
Sindrom Ehlers Danlos
Sensibilitatea la mobilizareSensibilitatea la mobilizare
!! Tiparul durerii la mobilizare are semnificaţie diagnostică Tiparul durerii la mobilizare are semnificaţie diagnostică durerea absentă în zona intermediară a mobilităţii dar durerea absentă în zona intermediară a mobilităţii dar
care creşte spre extreme → care creşte spre extreme → stress painstress pain !! stress painstress pain în cele mai multe/toate direcţiile în cele mai multe/toate direcţiile → cel mai → cel mai
sensibil semn de sensibil semn de sinovităsinovită stress painstress pain selectiv (un singur plan) → leziuni selectiv (un singur plan) → leziuni
intraarticulare localizate/ leziuni periarticulareintraarticulare localizate/ leziuni periarticulare unele manevre pentru provocarea durerii urmaresc sa unele manevre pentru provocarea durerii urmaresc sa
creeze un conflict mecanic in zona de interes creeze un conflict mecanic in zona de interes ex.: ex.: - - manevra lui Laseguemanevra lui Lasegue - hernie de disc - hernie de disc
L5L5//S1 S1 - - testele de ″forfecare″ a testele de ″forfecare″ a art. SI - art. SI - SASNSASN
- - semnul Tinelsemnul Tinel - neuropatii compresive- neuropatii compresive- - manevra Gaensslen manevra Gaensslen - - art. MCF (PR)art. MCF (PR)
CrepitaţiileCrepitaţiile
= = sunete palpabile sunete palpabile prezente în cursul prezente în cursul mobilizării structurii mobilizării structurii afectate afectate
fine → inflamaţiefine → inflamaţie aspre → artrozăaspre → artroză
StabilitateaStabilitatea
se determină prin se determină prin demonstrarea unor demonstrarea unor mişcări excesive la mişcări excesive la testarea articulara (ex: testarea articulara (ex: deplasari laterale ″prin deplasari laterale ″prin alunecare″ ale alunecare″ ale capetelor osoase) capetelor osoase)
!! comparativ bilateral comparativ bilateral
Durere Musculoscheletală regională
Articulară Sensibilitate palpare interliniei art. +/- Tumefiere Sensibilitate la mobilizare
PeriarticularăLocalizată periarticular+/- TumefiereSensibilitate la anumite mişcări
InflamatoareCăldură localăTumefiere ţesuturi moiHidartroză
MecanicăCrepitaţiiCracmente+/- Deformări osoase
Examinarea Examinarea screeningscreening a aparatului a aparatului locomotor (1 min.)locomotor (1 min.)
Mersul Mersul Membrele superioareMembrele superioare Membrele inferioareMembrele inferioare Coloana vertebralăColoana vertebrală
Sumar al examinSumar al examinăării aparatului rii aparatului locomotorlocomotor
1.1. Inspecţie în timpul mersuluiInspecţie în timpul mersului2. Inspecţie în ortostatism2. Inspecţie în ortostatisma). din spatea). din spate
- presiune în mijlocul muşchiului supraspinos- presiune în mijlocul muşchiului supraspinosb). din lateralb). din lateral
- ″atinge degetele de la picioare″ - ″atinge degetele de la picioare″ (flexie lombară)(flexie lombară)c). din faţăc). din faţă
- ″ urechea pe umăr″ - ″ urechea pe umăr″ (flexie laterală cervicală)(flexie laterală cervicală)- ″ deschide gura şi mişc-o într-o parte şi alta″ (- ″ deschide gura şi mişc-o într-o parte şi alta″ (art. temporomandibulare)art. temporomandibulare) - ″ mâinile în spatele capului″ - ″ mâinile în spatele capului″ (art. glenohumerale)(art. glenohumerale)- inspecţia feţei dorsale a mâinilor- inspecţia feţei dorsale a mâinilor-- observă supinaţia mâinilor, inspectează palmeleobservă supinaţia mâinilor, inspectează palmele-″ fă pumn″ -″ fă pumn″ (prehensiunea)(prehensiunea)- ″ atinge degetele de police″ - ″ atinge degetele de police″ (mişcări de precizie)(mişcări de precizie)- compresiune metacarpiene- compresiune metacarpiene
3. Examinare în decubit dorsal3. Examinare în decubit dorsal- crepitaţii genunchi în timpul flexiei genunchiului şi coapsei- crepitaţii genunchi în timpul flexiei genunchiului şi coapsei- rotaţie internă a şoldului în flexie- rotaţie internă a şoldului în flexie- şoc rotulian- şoc rotulian- compresiune metatarsiene- compresiune metatarsiene- inspecţie plante- inspecţie plante
Principalele consideraţii în organizarea Principalele consideraţii în organizarea datelor de examen clinicdatelor de examen clinic
1. Sex1. Sex2. Vârsta2. Vârsta3. Cronologia debutului (acut, cronic, episodic)3. Cronologia debutului (acut, cronic, episodic)4. Numărul articulaţiilor afectate, distribuţia4. Numărul articulaţiilor afectate, distribuţia5. Gradul componentei inflamatorii5. Gradul componentei inflamatorii
locallocalee - - redoare matinală şi după repaus redoare matinală şi după repaus
prelungitprelungit- - tumefieretumefiere- - căldură localăcăldură locală- - hidartrozahidartroza- - tumefiere capsularătumefiere capsulară- - stress painstress pain
semne generalesemne generale6. Trăsături extraarticulare particulare6. Trăsături extraarticulare particulare