Pneumonia comunitar la adult- diagnostic i tratament -Prof. Miron Alexandru BOGDANClinica de Pneumologie Marius NastaUMF Carol Davila
Infecii comunitare de tract respirator inferiorSindromul gripalBronita acutExacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive (Ex-BPCO)Pneumonia comunitar (PC)
IncidenaReanimare (1-2)Pneumonie spitalizai (20)Pneumonie dg n comunitate (100)ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)Pacieni ce se consult cu simptome de TRI (8000)Pacieni cu boal acut de TRI n comunitate (24000)PC: 4-10 / 1000 locPusee epidemice sezoniere
Clasificarea PneumoniilorComunitareInstitutii de ingrijireNosocomiale
ImunocompetentiImunodeprimati (HIV/nonHIV)
Suspiciunea clinic de PCdebut acut / subacutfebr / subfebr frisoanesimptome respiratorii: tuse expectoraie, dispnee, durere toracicalterarea strii generaletahicardie, polipnee, hipotensiune sindrom clinic de condensareTABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!
Diagnosticul clinic de PCNu exist elemente clinice care singure sau n combinaie s pun dg. de pneumonie (valoare predictiv pozitiv ) INVESTIGAII (RgT)Absena oricror anomalii ale semnelor vitale (FR, AV, TA) i auscultatorii toracice reduce foarte mult probabilitatea de dg. (valoare predictiv negativ ) INVESTIGAII
Pneumonia tipicdebut brutalfrison solemn, tC = 38-40oCjunghi toracic (uneori n umr / abdominal)tuse expectoraie mucopurulent (ruginie)dispnee cu polipnee fr afectare a CRS tahicardie, I.C. la vrstnicicondensare (matitate, vibraiilor vocale, crepitante suflu tubar)facies vultuos herpes labial grea, vrsturi, meteorism, diaree
Pneumonia atipicdebut progresiv, pseudogripalfebr moderat, cu mici frisoanedureri toracice difuzetuse seac, iritativ dispnee cu polipneecefalee, mialgii, artralgiiafectare CRS (strnut, rinoree, disfagie)tahicardiesemne fizice toracice discrete sau absente.
Etiologia formelor clinice de PCPneumonie tipicS. pneumoniaeH. influenzae
Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) S. aureus (uneori)Pneumonie atipicM. pneumoniaeC. pneumoniaeLegionellaVirusuri respiratorii
Valoarea manifestrilor clinice n stabilirea etiologiei PCElementele clinice sunt insuficiente pentru a stabili cu precizie rezonabil etiologia unei pneumonii:tabloul clinic este modificat de bolile asociate (prezente la majoritatea cazurilor) i la vrstniciL. pneumophila are caractere mixteUtile uneori la tineri fr boli asociate
Care este etiologia probabil?Streptococcus pHaemophilus iStaph aLegionella pMycoplasma pChlamydia pCoxiella bBGN aerobidebut acutboal pulm. preexistentgrip, abcedare, st. gravvoiaj recent, factori riscvrsta < 65 ani, RxGcontact psricontact animaleinstitutionalizai, debili
Confirmare RadiologicOpacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPIC):margine imprecis (excepie scizura)intensitate subcostalcomportament evolutiv (limit scizura)sistematizare (segment, lob)bronhogram aeric
Radiografie atipicImaginea atipicopaciti de tip interstiial liniare / nodulareopaciti de tip acinar / alveolarfr demarcaii evidente de scizur
Z 1Z 10
Imagini pneumonice rezolutiveOpaciti alveolare neomogene
Juxtapoziie de imagini alveolare / acinare dense i aerice
Investigaii1. Radiografia pulmonar2. Examenul bacteriologic al sputei3. Alte examene paraclinice
Radiografia pulmonarRgrafie si NU RxscopieRecomandabil n toate suspiciunile de PCObligatorie dac elementele clinice sugereaz o PC de severitate medie/sever (clasele II-V)Atenie la CALITATEA RgrafieiCriterii etiologice: interstiiu, focare multiple, sistematizat, atipic, pneumatocele, abcedare, pleurezie para
Examen de sput - prelevarenainte de administrare de antibioticedimineaa la prima or (ideal)pe nemncatedup periaj dentar (fr past de dini)dup cltirea energic a gurii cu apdup gargar cu apvolum ideal: 1-3 ml prob mucopurulenttransport n recipient steril n maxim 1h
Examenul de sputColoraia Field - proba valid:> 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale> 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / cmp microscopic mareColoratie Gram:germeni intracelulari = criteriu de patogenitateflora dominant: coci/bacili, G(+)/G(-)Cultur pe diferite medii - analizat n contextul clinic si al microscopiei !!!
Examenul de sputIzolarea bacteriei responsabile de pneumonie:prob clinic valid (criteriu citologic)frotiu cu dominana acelui germen (de exemplu coci G(+) izolai sau n diplo)izolarea n cultur a germenului respectivIn alte situatii incriminarea germenului dominant pe frotiu sau izolat din cultur este incert
Examenul de sput - erorisaliv si nu sputbolnavul este sub antibioterapie eficient de mai multe zilepneumonia survine pe fondul unei alte afeciuni cu prezen bacterian: BPOC, broniectaziisuprainterpetarea prezenei de micelii sau de alte bacterii saprofite
Examenul de sputNONINFORMATIV desi ESTE pneumonieetiologie viralMycoplasma sau ChlamidiaLegionellaTuberculoz: coloraie Ziehl-NeelsenIMPORTAN MAI DEGRAB LIMITATSURS DE ERORI
Alte examene paracliniceHemogramaleucocitoz: > 10.000 CAVE: < 4000 sau > 20.000neutrofilieleucocite normale / sczute n pneumonii viraleVSH >30 mm/1h
Alte examene paraclinice- criterii de severitate -hematocrituree sanguinglicemienatremiepHPaO2 / SaO2
Alegerea locului de ngrijireAmbulatorSpitalReanimare
Riscul de mortalitate i morbiditate ulterioarComplianaCondiiile socio-economiceFacilitile medicale n ambulatorIntuiia i experiena clinic
Reanimare ( 1 criteriu)FR > 30/minPaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)Nevoia de VMRgT: > 1 LOB sau BILATERAL sau extensie > 50% in 48hoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)Vasopresoare > 4hDebit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA
RiscCuantificarea riscului de mortalitate i morbiditate ulterioar pe baza:vrsteibolilor asociateanomaliilor prezente la examenul fizicanomaliilor de laborator
SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)
Factori de riscvrsta < 50 aniabsena bolilor asociate: neoplasminsuficien cardiacboal cerebrovascularboal renal cronicboal hepatic cronicabsena anomaliilor la examenul fizic:alterarea contieneiAV 125/minFR 30/minTAs < 90mmHgtC 40C CLASA I
Factori de riscvrsta > 50 anisauboal asociatsauanomalie la examenul fizicanomalii de laboratorpH < 7,35uree > 65 mg/dlnatremie < 130 mEq/lglicemie 250 mg/dlhematocrit < 30%PaO2 < 60 mmHg (sau SaO2 < 90%)lichid pleural CLASA II-V
Clase de risc
Clasa
Mort.
Risc
Decizie
I
Atitudine practicIdentificarea clinic a pacienilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor n ambulatorposibiliti de investigaie n ambulator - identificarea pacienilor din clasa II i tratarea lor n ambulatorabsena investigaiilor - evaluarea pacienilor n camera de gard sau spital i preluarea n ambulator a pacienilor considerai cu risc mic
Atitudine practic - trimitere la spitalsemne de severitate sau factori de risc pentru boal severnevoia de administrare parenteral a Abstatus socioeconomic defavorizat, complian sczut sau tulburri psihiceabsena rspunsului la Ab initialcomplicaii ale bolii sau ale tratamentuluiTrimitere la spital internare n spital !!!
Pneumonie - Adult - Ambulator< 60 ani, fr boli asociateS. pneumoniaeM. pneumoniaeVirusuriC. pneumoniaeH. influenzae> 60 ani sau cu boli asociateS. pneumoniaeH. influenzae
Enterobacteriaceae (K. pneumoniae)S. aureusL. pneumophila
S. pneumoniae
H. influenzae
Tratament antibiotic iniial n ambulatorAdult < 65 ani, fr boli asociate:amoxicilin 1g x 3/zieritromicin 500mg x 4/zi SAU claritromicin 500mg x 2/zi doxiciclin
Tratament antibiotic iniial n ambulatorFumator (H. influenzae)amoxicilin/clavulanat 1g x 3/zicef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)macrolide noi (claritromicin, azitromicin)< 25 ani sau tablou de pneumonie atipic (M. pneumoniae, C. pneumoniae) eritromicin 500mg x 4/zi / claritromicin
Tratament antibiotic iniial n ambulatorAdult > 65 ani sau boal asociat:Amoxicilin / clavulanat 1g x 3/zicef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)FQ cu activitate antipneumococic crescut (levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina)NU macrolide !!!
Tratament adjuvantAntitermice:la nevoie: 0,5-1g aspirin/paracetamol la tC > 38,5C (doar paracetamol la cei cu ulcer)regulat (tC persistent > 38,5C): 1g aspirin/paracetamol la 4-6 oreHidratare corect (2-3 l lichide/zi, pn la 4 l n transpiraii profuze)Antialgice pentru durerea toracic (NU n asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi
Tratament adjuvantAntitusive - DOAR n tusea chinuitoareExpectorante - valoare foarte mic (mai eficient este hidratarea corect)Tratamentul afeciunii asociate:bronhodilatatoare (BPCO)diuretic, etc (insuficien cardiac)
Instruirea pacientuluiTermometrizare:axilora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (nainte de antitermic) i ori de cte ori are senzaia de febrilitateUrmrirea simptomelor (agravare, ameliorare):agravare rapid: cheam salvareaagravare progresiv: contact telefonic cu medicul de familie
Eficiena ttt iniialAMELIORARE REZOLUTIVSTAIONAR NONREZOLUTIVAGRAVARE PROGRESIVReevaluare CLINIC la 48-72hDiagnostic de pneumonie
Criterii de eficien - CLINICEameliorarea semnificativ a semnelor vitale:n primul rnd tC apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2revenirea apetitului i normalizarea strii de constienameliorarea strii generale i a simptomelor (dispnee, durere, mai puin tuse?)NU ameliorarea semnelor fizice toracice i a celor radiologice
Rezoluia clinic a pneumoniei comunitare (clasele I-III)Stabilitate clinic:tC < 38,3CAV 100/minTAs > 90 mmHgFR 24/minSaO2 90%apetit prezentconstien normalMoment:25% - 24h50% - 48h75% - 72h
Risc ulterior de deces sau reanimare < 1%
Decizia la 48-72hpneumonie rezolutiv - continuarea tttextensia radiologic uoar n context de ameliorare clinic este frecvent i nu are semnificaie peiorativpersistena izolat a unor simptome (tusea) n contextul ameliorrii globale, n special a tC, nu are semnificaie peiorativpneumonie agravant - internare de urgenpneumonie nonrezolutiv - consult de specialitate (eventual internare)
Cauze de eec - INFECTIOASEpatogeni neobinuii ( imunodeprimai):tuberculozamicozeNocardia, ActinomycesPneumocystis cariniipatogeni rezistenivirusuriM. pneumoniae, C. pneumoniae,pneumococ rezistent la penicilina (PRP)bacterii multirezistente
Cauze de eec - INFECTIOASEpleurezie parapneumonicpleurezie purulent (empiem)pneumonie abcedat (abces)focare metastatice la distan
Cauze de eec - NEINFECTIOASEneoplasm (pulmonar/limfom malign)pneumonie / abces poststenoticcondensare cu bronhogram aericvasculite sistemice, colagenoze, sarcoidozBOOPpneumonii eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitatepneumopatii medicamentoasetrombembolism pulmonaredem pulmonar (I.C. sau SDRA)
Elementele ce determin durata antibioterapieiStudiile care arat durata optimSimptome (n special febra); persistena izolat a unor simptome (n special tusea) NU impune prelungireaNU:persistena modificrilor radiologicepersistena unor semne fizice toracice
Durata antibioterapieiPneumonii tipice (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H. influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)Pneumonii atipice (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie): 14 zilePneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zileLegioneloza: 21 zile
Rezoluia radiologic a PCCOMPLET:50% la 2 sptmni67% la 4 sptmni75% la 6 sptmni80% la 8 sptmniFACTORI DE RISC:vrsta naintatcomorbiditiafectare multilobar vs unilobarseveritatea boliiagentul patogen
Atitudine practicRadiografie control - aprecierea rezoluiei4 sptmni: < 50 ani, non-sever (ambulator), afectare limitat (max 1 lob) 8 sptmni: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau afectare multilobar Rezoluie incomplet / absent: consult pneumologic
Erorile cele mai comuneO SCHEM ANTIBIOTIC INIIAL INADECVAT CRETE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE
Top Related