7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
1/27
a
b
c CAPITOLUL I
d NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A FICATULUI
e
f I.1. Introducere
g Ficatul ncepe s funcioneze din luna a IV-a a vieii intrauterine.
Dezvoltarea ficatului este enorm, organul reprezentnd n aceast faz 1! din
greutatea corporal, pentru c la na"tere s reprezinte numai #! din greutatea noului
nascut.
$ %re"terea ficatului are loc n mezogastrul ventral, n poriunea sa cranial
prin tra&ecule epiteliale numite cilindri $epatici. 'ceste celule vor forma $epatocitele iarspaiile dintre ele vor fi umplute de vase sanguine care vor forma sinusoidele. Dup
na"tere, cre"terea ficatului continu, dar proportional mult mai puin dect restul
organelor a&dominale.
i Ficatul este unic ntre organele corpului uman datorit capacitailor sale de
regenerare de reintregire a celulelor ce au fost distruse de o &oal sau de o leziune pe
termen scurt. Dar, dac ficatul sufer leziuni repetate pe termen lung, modificrile devin
ireversi&ile interfernd cu funcia acestuia fiind un organ foarte activ, cand el este &olnavntregul corp sufer.
j
I.!. Anato"#a "orfo$o%#c& a f#catu$u#
l Ficatul uman este un organ de culoare ro"u-caramiziu care se afl localizat
n cavitatea a&dominala, la nivelul $ipocondrului drept, dar se ntinde "i n epigastru si
c$iar "i in $ipocondrul stng.
m (a un adult sntos greutatea ficatului variaz ntre 1#-1)g, ceea ce
reprezint circa 1*+ din greutatea total a corpului.
n Ficatul este proteat de leziuni de carcasa cartilaginoasa a coastelor si este
meninut n poziie prin urmatoarele miloace de fiare
1. (igamentul falciform de legtur cu peretele a&dominal "i diafragm pe faa
superioar.
a b 1
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
2/27
/. (igamentul rotund de legtur cu peretele a&dominal la partea anterioar a
"anului antero-posterior stng.
0. (igamentul coronar de legtur cu diafragmul pe faa posterioar.
+. piploonul gastro-$epatic sau ligamentul $epato-esofago-gastro duodenal
#. Vena cav inferioar,
2. 3re"a a&dominal
). 4ediculul $epatic.
o Ficatul are o forma neregulat, ce poate fi asemnat cu un ovoid, cu aul
cel mai mare ndreptat transversal, iar etremitatea cea mai voluminoas ndreptat spre
dreapta. Ficatul are urmatoarele dimensiuni diametrul transversal /5 cm, diametrul
antero-posterior 15 cm "i 5 cm grosime.
p Ficatului i se descriu / fee6 a7 Faa antero-superioar 8superioar7 rotunit, este impartita de catre ligamentul
falciform 8o cut peritoneal care leag ficatul de diafragm7, n dou pari inegale lo&ul
drept mai mare "i mai conve "i lo&ul stng mai mic si aproape plan.
r 'ceast fa a ficatului, vine in contact cu diafragmul "i prin intermediul acestuia cu
pleura, plmnii, pericardul "i inima.
s
tu
v
9 &7 Faa postero-inferioar 8inferioar7 sau visceral, care prive"te n os, napoi "i
la stnga, se afl n raport cu stomacul, duodenul, colonul, rinic$ii "i glanda suprarenal
dreapt.
'ceast fa este stra&atuta de 0 "anturi care mpreun descriu litera :;
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
3/27
"anul veziculei &iliare "i al venei cave, este situat la 2-)cm spre dreapta de "anul
precedent "i este reprezentat de depresiuni ce gzduiesc formaiunile respective.
ste mai puin adnc dect "anul venei om&ilicale "i al canalului venos "i este
situate n plin mas a lo&ului drept.
=
z
aa
a&
"anul transvers sau $ilul ficatului care une"te cele dou "anuri longitudinale.
'cesta este $ilul $epatic "i apare ca o ecavaie larg "i profund care msoar 2-
5cm lungime si /-/,#cm laime. 4e aici intr artera $epatic, vena port, filete
nervoase "i ies din ficat canalele &iliare, vase limfatice. >n $il se mai gsesc "i
glanglioni limfatici ce se alatur preferenial ramificaiilor venei porte.
ac 'ceste trei "anuri impart faa inferioar a ficatului n patru lo&i
- lo&ul ptrat situat naintea "anului transvers, ntre "anul venei om&ilicale "i
vezicula &iliar,
- lo&ul ?piegel se gse"te napoia sanului transvers
- lo&ul stng "i lo&ul drept de o parte "i de alta a "anurilor antero-posterioare.
adae I.'. Structura f#catu$u#
af Ficatul prezint dou nveli"uri
un nveli" seros, care nvele"te tot ficatul cu ecepia unei &enzi transversale la
nivelul suprafeei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm@
un nveli" reprezentat de capsula Alisson, care acoper ficatul "i intr la nivelul
$ilului n interiorul organului de-a lungul vaselor "i cilor &iliare.
ag (o&ul $epatic este format din
o celulele $epatice 8$epatocitul este unitatea morfofuncional a ficatului7,
o capilare sinusoide care provin din capilarizarea venei perilo&ulare,
o vena centrolo&ular spre care converg sinusoidele
o canaliculele &iliare intralo&ulare.
a b 3
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
4/27
a$ %elulele $epatice sunt dispuse n spatiu su& forma unor placi sau lame, intre care
se delimiteaz spaii n care se gsesc capilare sinusoidale. In grosimea unei lame, ntre
$epatocite adiacente, se formeaz canaliculele &iliare intramoleculare. %analiculele
&iliare reprezint poriunea iniial a cailor &iliare intra$epatice. le se continu cu canale
din ce n ce mai mari@ astfel prin intermediul pasaelor ;ering 8colangiole7, canaliculele
&iliare se unesc formnd canalele perilo&ulare al caror diametru atinge +-2 microni. (a
confluena dintre mai multe canale perilo&ulare, iau na"tere canalele interlo&ulare a caror
lrgime este ntre 2-/ microni. le se continu cu canale &iliare din ce n ce mai mari
8canale &iliare segmentare7 al caror diametru este cuprins ntre /-# microni.
ai Vena perilo&ular de la nivelul spaiului portal patrunde n lo&ul $epatic "i
formeaz sinusoidul $epatic, in alcatuirea carora se gasesc celule endoteliale si celulele
Bupffer.a >nainte de a forma sinusoidul ramura perilo&ular a venei poate prezenta un
sfincter muscular numit sfincter de intrare.
aC amura perilo&ular a arterei $epatice, dup ce d ramuri care
vascularizeaz elementele spaiului portal, ptrunde "i iese n lo&ul "i se ndreapt spre
sinusoidul $epatic n care se termin. (a locul de patrundere n sinusoid eist un sfincter
muscular arterial. ?inusoidul lo&ului $epatic reprezint deci, locul de onciune al sngelui
arterial adus de artera $epatic cu sngele portal adus de vena port. 'ceste sfinctemenionate reprezint un sistem de regla a fluului sangvin la nivelul ficatului pe de o
parte , iar pe de alta parte de egalizare a presiunii sangelui, mai mare n sangele arterial
"i mai mic n sangele portal necesar amestecului de snge arterial cu portal.
al Venele centrolo&ulare prasesc lo&ul pe la &aza lor "i devin vene
su&lo&ulare 8coletoare7. le se unesc "i formeaz venele $epatice 8/-07 care sunt
tri&utate venei cave inferioare. le prasesc ficatul la nivelul marginii posterioare.
am
an I.(.)a*cu$ar#+at#a f#catu$u#
ao ste realizat de artera $epatic, care aduce sngele arterial, si de vena
port care aduce snge venos funcional.
ap ?ngele pleac de la ficat prin venele supra$epatice, care colecteaz tot
sngele din acest organ "i l vars n vena cav inferioar. Vasele limfatice se adun
a b 4
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
5/27
ntr-o reea su&seroas care aunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori,
pancreaticolienali, cu limfa colectat de pe faa inferioar "i din limfaticele septurilor
intra$epatice.
a6
ar I.,. Iner-a#a f#catu$u#
as Eervii ficatului provin din pleul $epatic, format din fi&re simpatice ce ies din
ganglionul celiac "i din fi&re parasimpatice ce se desprind din am&ii nervi vagi. ?inapsa
fi&relor simpatice este n ganglionul celiac.
at ?e disting dou pleuri nervoase distincte
au anterior 8provine din partea stang a pleului celiac "i realizeaz o reea
n urul arterei $epatice medii, inervnd ficatul stng7
av posterior 8provine din partea dreapt a trunc$iului celiac "i inerveazficatul drept, fiind alcatuit din 0 sau + trunc$iuri nervoase &ine individualizate 7
a9
a/ I.0. F#+#o$o%#a f#catu$u#
a= Ficatul este considerat la&oratorul organismului, pentru ca el ia parte la
digestia intestinal, depoziteaz, degradeaz "i sintetizeaz diferite su&stane, menine
compoziia plasmei, ec$ili&rul glucidic, lipidic "i $idric, sintetizeaz fermeni necesari
funciilor proprii sau pentru alte organe, controleaz de&itul sanguin, are rol antitoic,$ematopoietic, termoreglator.
az Ficatul
&a G mentine compoziia plasmatic 8$omeostazei7
&& G menine nivelul glicemiei@
&c G transform grasimile n forme mai usor oida&ile@
o , realizand astfel circuitul entero-$epatic al srurilor &iliare.
o Hucina cu rol in mpiedicarea precipitarii.
o ?u&stane minerale - cloruri, fosfai, car&onai de sodiu ce dau reacii
alcaline.
o acizi gra"i,
o acid glicuronic,
o acid uric,
a b 5
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
6/27
o uree
&d ?rurile &iliare ndeplinesc mai multe roluri emulsioneaz grsimile "i
poteneaz lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile "i vitaminele liposolu&ile ', D, ,
B, F complei solu&ili u"urnd a&soria, stimuleaz peristaltismul intestinal 8rol laativ7
meninnd ec$ili&rul florei micro&iene intestinale 8rol antiputrid7, "i stimuleaz propria
secreie 8rol coleretic7.
&e 3ila $epatic se formeaz continuu "i n perioadele interdigestive se
acumuleaz "i se concentreaz n vezicula &iliar. liminarea n duoden se face pe cale
umoral si pe cale reflea. Durata eliminrii &ilei depinde de natura alimentelor.
&f
b% I.0.!. Funct##$e "etabo$#ce
b A. Metabo$#*"u$ %$uc#d#c&i Alucoza se formeaz din glicogen su& influena unui ferment $epatic. >n
ficat glucidele se transform n glicogen. Alucidele sunt a&sor&ite prin intestin su& form
de glucoz care aunge la ficat prin sngele portal funcional. Haoritatea glucozei este
transformat $epatic n glicogen prin glicogenogeneza 8glucidele de rezerv7. 4rocesul
are loc su& influena insulinei. J mic parte aunge n snge determinnd glicemia.
& Valori normale ale glicemiei ,K-1,/ gL.
&C Alicogenul se poate sintetiza "i din grsimi sau proteine, proces numitgliconeogenez. 'ceast funcie este reglat umoral "i refle.
&l
b" 2.Metabo$#*"u$ $#3#d#c
&n Ficatul poate nmagazina
o parte a grsimilor cu rol de rezerv la nivelul $ipodermului, dar n anumite condiii
poate antrena aceast rezerv pentru nevoile organismului.
&o 'cizii gra"i "i grsimile
neutre sunt transformate n fosfolipide, de tipul lecitinei, mai u"or utiliza&ile de ctre
celule.
&p ?uprancrcarea gras a
ficatului conduce la ciroz. Mot n ficat are loc transformarea glucidelor n eces n
grsimi "i invers.
a b 6
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
7/27
b4
br C.Metabo$#*"u$ 3rote#ne$or
&s 'minoacizii a&sor&ii
intestinal sunt folosii pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor celule. 'stfel, se
formeaz protrom&ina n prezena vitaminei B si fi&rinogenul 80-# mg!7.?cderea
fi&rinogenului su& 0 mg! semnific insuficiena $epatic grav. cesul proteic
neputnd fi depozitat ca atare este transformat n grsimi.
&t 'minoacizii n eces sunt
degradai, cu formare de amoniac, produs toic pe care ficatul prin funcia urogen l
transform n uree.
&u Eucleoproteinele sunt
transformate n acid uric, eliminat urinar, ca "i ureea.&v
&9 D.Metabo$#*"u$ *ub*tante$or "#nera$e
& Ficatul reprezint un
depozit de Fe 0-+ g, %u, ioni de Ea, B "i %l ce pot fi utilizai cnd nevoile organismului o
cer.
b5
b+ E. Metabo$#*"u$ a3e#ca 4rin procesele meta&olice ficatul reprezint un depozit de ap "i datorit
neutralizrii $ormonului antidiuretic, este un reglator al apei n organism.
c&
cc F. Metabo$#*"u$ -#ta"#ne$or
cd >n ficat se gsesc
maoritatea vitaminei, ', 31, 3/, 31/, D, B, 44@ este organul ce1 mai &ogat n vitamina '
8conine pn la K#! din cantitatea de vitamina ' a organismului7
ce
cf G. Funct#a
e"ato3o#et#ca
c% Ficatul formeaz $ematii
n perioada intrauterin a ftului, fiind n acela"i timp "i loc de distrugere a
a b 7
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
8/27
$ematiilor m&trnite..
c$
c# 6. Funct#a ant#to/#ca
c 're rolul de a neutraliza, inactiva "i elimina su&stanele strine
organismului sau proprii dar n eces, ce pot avea efecte toice.
cC De asemenea are funcie imunogenic datorit eliminrii germenilor prin
&il.
c$
c" I.S#nte+a fer"ent#$or
cn Fermenii sunt arginaza "i ureeaza pentru funcia urogen@ fosfataza "i
fosforilaza pentru meta&olismul glucidic "i lipidic@ colinesteraza pentru degradarea
acetilcolinei, transaminaze pentru meta&olismul proteinelor.co
c3 7. Ment#nerea ec#$#bru$u# ac#do8ba+#c
c6 Ficatul are rol n reglarea ec$ili&rului acido-&azic intervenind n
transformarea acidului lactic n glucoz, formarea amoniacului din acizi aminai. Datele
mai noi arat c, la nivelul $epatic, ar fi prezent un senzor pentru oigen - o protein
$em cu rol n reglarea secreiei de eritropoietin.
crc* 9. Funct#a ter"ore%$atoare
ct Funcia termogenetic a ficatului const n aceea c n acest organ, datorit
meta&olismului su foarte intens, se produc mari cantiti de cldur necesar meninerii
temperaturii corpului.
cu
cv CAPITOLUL II
c9 fi&roase porto-portale. Eecrozele confluente conduc la formarea de puni
portocentro-lo&ulare "i la fi&roz. Eecrozele mici, punctiforme, produc fi&roz focal.
Eecrozele sunt urmate de apariia nodulilor, care stric ar$itectura $epatic, ducnd n
final la apariia cirozei.
c/
c5 II.!. For"e c$#n#ce
a b 8
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
9/27
c+A. :n ra3ort cu et#o$o%#a;
1 %iroza alcoolic
/ %iroza post$epatitic
0 %iroza &iliar primitiv
+ %iroza &iliar secundar
# %iroza pigmentar
2 3oala Nilson
) %iroza cardiac
5 %iroza cu deficit de Ol-antitripsin
da
db 2. :n ra3ort cu e-o$u#a;
1%iroza activ/%iroza inactiv
dc
dd C. Du3& *tad#u$ e-o$ut#-;
1%iroza compensat
/%iroza cu decompensare portal
0%iroza cu decompensare parenc$imatoas
dedf D. D#n 3unct de -edere "orfo$o%#c 1.micronodulara
dg /.macronodulara
d$ 0.mita
di
dj II.'. Et#o$o%#e
dC %iroza $epatica este o &oala determinata de multiplii factori etiologici
dl A. )#ru*ur# - virusul $epatitei 3
dm - virusul $epatitei %
dn - virusul $epatitei D
do
d3 2. Sub*tante to/#ce *# "ed#ca"entoa*e;
a b 9
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
10/27
d6 -alcoolul-determina peste K! din numarul im&olnavirilor de ciroza,
consumat in cantitati mai mari de 12g*zi.
dr -medicamente-tu&erculostatice 8;idrazida7
ds - anticonceptionale
dt - Hetildopa
du - Hetrotreat
d-
d9 C.I"uno$o%#c#;- $epatita autoimuna
d - ciroza &iliara primitiva
d5
dz D. 2o$# -a*cu$are;- primare a7 sindromul 3udd %$iari
ea &7 &oala veno-ocluzivae& - secundare a7 insuficienta ventriculara dreapta
ec &7 o&structia venei cave inferioare
ed
ee E. 2o$# "etabo$#ce;- ;emocromatoza
ef - &oala Nilson
e%
e$ F. 2o$# %enet#ce; 1.Deficitul de alfa1-antitripsinaei /.Mirozinemia
e 0.?tocare de glicogen
eC +.Aalactozemia
el #. Intoleranta la fructoza
em 2.'-&eta-lipo-proteinemia
en
eo G.A$te cau+e; 1.?arcoidoza
ep /.?c$istomiaza
e6 0.Mu&erculoza
er +.(itiaza coledociana
es #.%ancerul coledocian
et 2.Fi&roza c$istica
a b 10
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
11/27
eu ).?tructuri coledociene &enigne
ev 5.%olengita sclerozanta
e9 K.'trezia de cai &iliare, etc
e/
e5 II.(. Pato%en#e *# f#+#o3ato%ene+a
ez >n producerea cirozei, eist dou momente
1 momentul etiologic, iniiator, care difer din punct de vedere al calitii "i
cantitii agresive "i al timpului de leziune primar a structurii $epatice.
/ momentul patogenic "i anume ntreinerea leziunilor iniiale "i inducerea
altor leziuni, care conduc la alterarea ar$itecturii $epatice normale.
fa In##a$ are $oc necro+a e3atoc#tar&.
f& >n e3at#ta -#ra$& 2, necroza $epatocelular este rezultatul conflictuluiimunologic, imunitatea imediat celular fiind implicat.
fc >ntinderea necrozei este condiionat de gradul replicrii virale "i
intensitatea rspunsului imun. >n formele severe de $epatit au loc necroze etinse,
producndu-se verita&ile colapsuri stromale, element posi&il iniiator al procesului
cirogen.
fd >n cazul a$coo$u$u#, prin folosirea dozelor mari "i a consumului ndelungat,
leziunilor de steatoz li se adaug cele de necroz $ialin, rezultat al $epatotoicitiietanolice. ?e realizeaz ta&loul morfologic de $epatit cronic alcoolic, etap
o&ligatorie n patogenia cirozei alcoolice.
fe %onsecutiv procesului de necroz are loc o intens re%enerare ce$u$ar&cu
caracter compensator. 'ceast regenerare, n $epatite cronice agresive "i mai ales n
ciroz se face dup model nodular "i nu dup ar$itectura normal a ficatului.
ff (egtura zonelor de regenerare cu vasele sanguine sau cele &iliare este
adesea compromis.
fg Insuficiena vascularizaiei din centrul nodulilor determin necroza celular
c$iar dup ce factorul etiologic a fost ndeprtat.
f$ ezult c intensitatea procesului regenerativ este corelat cu cea a
necrozelor celulare. De aici eplicaia aspectelor macro "i micronoduli.
a b 11
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
12/27
fi %oncomitent proceselor parenc$imatoase de necroz "i regenerare
celular se desfa"oar procesul de f#bro+& e3at#c& care presupune dezvoltarea la
nivelul organului a unui esut conunctiv &ogat n fi&re de colagen.
f Fi&roza 8colagenul7 progreseaz de la stadii reversi&ile la stadii ireversi&ile,
cnd se dezvolt septuri permanente acelulare n zonele portale "i n parenc$imul
$epatic. Distri&uia septurilor fi&roase este corelat cu etiologia leziunilor. 'stfel, n
ciroza post$epatic "i cea alcoolic, fi&roza este mai difuz, nsoind zonele de necroz.
fC %elor 0 procese fundamentale ale morfogenezei cirozei, li se adaug
- inflamaia intralo&ular sau portal
- staza &iliar local sau difuz
- proliferarea celulelor ducturale
fl Pn rol deose&it revine infiltratului inflamator martor al mecanismuluiimunologic, care confer un caracter activ, dinamic procesului cirogen.
fm %onsecinele fiziopatologice ale acestor modificri sunt
fn '- educerea parenc$imului $epatic funcional
fo 3- %ompromiterea circulaiei intra$epatice, cu producerea $ipertensiunii
portale.
fp
A.
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
13/27
fu ?emnele clinice precoce erupii de stelue vasculare lim&a uscat zmeurie,
diminuarea rapid a unei $epatomegalii preeistente, icter intens, $emoragii mucoase "i
cutanate, scderea capacitii de concentrare, factor $epatic 8miros dulceag, purulent al
respiraiei7.
fv 'gravarea encefalopatiei sistemice coincide cu coma $epatic 8coma
$epatic este entitatea clinic maora a encefalopatiei7. 'ceasta este neurologic, factorul
caracteristic, asteriis, flapping tremor precoma.
f9 (a nceputul comei apare $ipertonia muscular pn la rigiditate cu
$iperrefleie osteotendinoasa, dizartrie, tremor "i miscri involuntare.
1. S#ndro"u$ a*c#to8ede"ato*
f ste cel care realizeaz a"a-numita Qdecompensare vascular a cirozei
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
14/27
gc ' par destul de precoce tul&urri de memorie la care se adaug tul&urri
psi$ice. 'cestea sunt delir, dezorientare, crize de agitaie, tul&urri ale strii de
consisten de somnolenta 8o&nu&ilare7 pn la coma profund.
gd amenul o&iectiv poate depista flapping tremor sau :asteriis
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
15/27
deose&ire de ficatul sensi&il "i dureros din $epatitele cronice n ciroze ficatul este
insensi&il "i nedureros
gr >n cirozele cu ascit a&undent, ficatul este mpins spre torace, greu
palpa&il sau numai n pozitie de decu&it lateral stng.
gs S3$#naeste totdeauna mrit n ciroze. ?plenomegalia poate fi moderat,
palpa&il la nivelul re&ordului costal sau imediat su& re&ord, deseori depa"e"te cu /-+
laturi de deget marginea costal. ste ferm, nedureroas "i n general pastreaza forma
organului. ?plenomegalia se poate dezvolta descendet n flanc sau transversal spre
epigastru
%t Man#fe*tar# *#*te"#ce
a Man#fe*t&r# d#%e*t#-e
gu )ar#ce$e e*ofa%#ene apar ca o consecin a $ipertensiunii portale.;emoroizii reprezint ec$ivalentul varicelor la etremitatea distal a tu&ului digestiv. i
se dezvolta n colateralele venei mezenterice inferioare.
gv L#t#a+a -e+#cu$ar& este atri&uit $emolizei cronice din cadrul
$ipersplenismului. voluia litiazei &iliare la cirotici este &enign, clinic latent, o&strucia
coledocului sau colecista acut survenind foarte rar.
g9 U$ceru$ %a*troduodena$ este mai frecvent la cirotici. Datorit "unturilor
porto-cave, $istamina scap de aciunea degradant a ficatului "i eercit efect gastro-secretor puternic.
g 'li factori ulcerogeni la cirotici alterarea mucusului, diminuarea rezistenei
mucoasei, staza venoas, deficite nutriionale.
g= Ga*tr#ta cron#c&se asociaz frecvent cu ciroza etilic, fiind considerat
consecina alcoolismului.
gz Pancreat#ta cron#c& predomin tot n ciroza alcoolic@ contri&uie la
alterarea strii de nutriie.
b Man#fe*t&r# 3u$"onare
$a 6#3o-ent#$a#a 8scderea ventilaiei alveolare se nsoe"te de cresterea
%J/alveolar "i arterial7 se ntlnete n ascitele voluminoase.
$& =untu$ 3orto83u$"onar- sngele venos se amestec cu cel arterial.
a b 15
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
16/27
$c 3erfu+#e #ne%a$ perfuzia pulmonar n ciroza este
compromis datorit dilatrii vaselor mici, cre"terii permea&ilitii capilare "i cre"terii
fluului limfatic.
c Man#fe*t&r# card#o-a*cu$are
$d >n ciroze se produc ta$icardie, scurtarea timpului de circulaie, cre"terea
de&itului cardiac, reducerea rezistenei vasculare. %re"terea de&itului cardiac se
instaleaz datorit $ipovolemiei produs prin fuga lic$idului din sistemul circulator n
spaiul interstiial.
d Mod#f#c&r# rena$e
$e Insuficiena renal este o complicaie n stadiile avansate ale cirozei. ste
precipitat de $emoragia digestiv, de paracentezele evacuatorii sau de infectarea
ascitei.$f ?indromul $epato-renal are prognostic sever, ireversi&il dac are origine
renal. Factorul care produce sindromul $epato-renal este administrarea diureticelor.
Mratamentul diuretic al ascitei se nsoe"te de reducerea cleareance-ului la creatinin cu
#! "i o u"oar cre"tere a creatininei "i ureei sanguine.
% e? Mod#f#car# e"ato$o%#ce
$$ Defectele coagulrii reprezint principala manifestare $ematologica a
cirozelor. Factorii de coagulare sintetizai de $epatocit scad n ciroz proporional cugradul insuficienei $epatice.
$i Mestarea acestora reprezint un &un criteriu de evaluare a insuficienei
$epatocitare "i anume scderea protrom&inei, a factorilor VII "i R, factori dependeni de
vitamina B, ca "i a fi&rinogenului, proaccelerinei "i a factorului RIII 8factor sta&ilizator al
fi&rinei7.
$ Ane"#a se datoreaz diluiei prin cre"terea volumului plasmatic
8$ipervolemie7. %ea mai evident este anemia $ipocrom microcitar, secundar
$emoragiei digestive. 'nemia macrocitar are loc datorit deficitului de acid folic,
depozitrii deficitare a vitaminei 31/n ficat, carenelor nutriionale "i a&soriei intestinale.
$C Leuco3en#a este atri&uit $ipersplenismului acestea fiind primele
elemente reinute n splin din cauza mrimii "i capacitii lor de aderen.
$l Tro"boc#to3en#a- tot datorit $ipersplenismului.
a b 16
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
17/27
" f?. De+ec#$#bre e$ectro$#t#ce
$nSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS6
#3oa$#e"#asurvine prin aport insuficient sau prin pierderi de B.
$oSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS6
#3onatre"#aapare n stadiile avansate ale &olii.
3
4 II.0. E@PLOn
acest scop se fac urmtoarele determinri- Transaminazele: - MA4 8transaminaza glutanico-piruvic7- are valori mult crescute n
ciroza alcoolic
- MAJ 8transaminaza glutanico-oalacetic7
$9 >n ciroza $epatic nsoit de un sindrom $epatocitolitic moderat, valorile
medii ale '?'M*'('M sunt de 0+*00 P.I.
- Aldalozele i alte enzime1-/ P.?.(.
- Sideremia (fierul seric)K-1+ Tg!
$ 'cestea nu sunt specifice numai leziunilor ficatului, rezultate crescute
putem gsi "i n sclecroza altor organe.
$=
b E/3$orarea *#ndro"u$u# de def#c#t func#ona$ e3at#c *au *#ndro"u$u#
e3ato3r#-.
a b 17
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
18/27
$z 4entru evaluarea insuficientei $epatice, semnificative sunt urmtoarele teste
1. Te*te care e-a$uea+& act#-#tatea "etabo$#c& # de *#nte+&
a7 Meste care se refer la meta&olismul protidic.
ia Determinarea proteinelor al&umine, glo&uline. Valori su& 0g! ale
al&uminemiei semnific iminena instalrii ascitei. Valori su& /g! ale al&uminemiei
indic un prognostic sever.
- Meste de coagulare timp UuicC, timp ;o9ell, concentraia de protrom&in. ?cderea
indicelui de protrom&in su& )! necorectat de administrarea parenteral de vitamina
B, se coreleaz cu masa $epatocitar funcional restant. Valori su& #! ale indicelui
de protrom&in au prognostic foarte rezervat.
- Mestul Boller precizeaz dac alterarea timpului UuicC se datoreaz unei insuficiene
$epatice ori unei cauze etra$epatice, cum ar fi deficitul de a&sorie a vitaminei B lanivelul intestinului, n caz de icter mecanic. Mestul Boller ne aut la difernierea unui icter
mecanic de unul parenc$imatos.
- Dozarea fi&rinogenului scderea fi&rinogenului seric apare n stadiile avansate de
&oal. Valori su& / mg! ale fi&rinogenului au semnificaie prognostic grav.
- 'moniemia ne ofer date referitoare la encefalopatia portal.
i& E1+ W + Pg ! n plasma
&7 Meste care se refer la meta&olismul glucidic.- Mestul $iperglicemiei provocate 8testul toleranei la glucoz7.
- Mestul toleranei la galactoz - capacitatea ficatului de a meta&oliza galactoza fr
intervenia insulinei.
c7 Meste care se refer la meta&olismul lipidic
ic - Determinarea lipidemiei.
!. Te*te care e/3$orea+& feno"ene$e "etabo$#ce e/cretor## # c#rcu$ator##.
id %apacitatea ficatului de a epura plasma poate fi cercetat prin
- Mestul cu 3.?.4. 8&romsulfonftaleina7 sau retenia de 3.?.4
- %learence-ul 3.?.4 8volumul de plasm epurat de celulele $epatice ntr-un
minut scade n afeciuni $epatice7.
a plorarea sindromului de inflamaie sau de reacie mezenc$imal.
ie 4entru aceasta efectum
a b 18
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
19/27
- V?;
- Meste de disproteinemie MaCata-'ra, M$=mol, ?ulfat de Xn.
- lectroforeza - al&umine 2!
- glo&uline +! din care O12!, O/K !, Y01+ !, Z1#-15!
if 4untea &eta-gama indic prezena cirozei.
ig >n ciroza alcoolic se constat $ipergamaglo&ulinemie /L, $iper O /-
glo&ulinemie.
- Imunoelectroforeza - IgA, Ig', Ig, IgD, IgH.
i$ >n ciroza postviral imunoelectroforeza arat cre"teri a IgA peste 0#
P.I.*ml.
ii >n ciroza alcoolic au loc cre"teri ale Ig' peste /# P.I.*ml. >n ciroza &iliar
au loc cre"teri ale IgH peste 1# P.I.*ml.i 4rezena 'g ;3s, ca "i a 'c anti ;3s, a 'c anti ;3c, a 'ge precum "i a
raportului dintre 'g ;3s "i 'g ;3c n ficat au semnificaie pentru etiologia cu virus 3 a
cirozei.
- ;emoleucograma arat anemia frecvent la cirotici, precum "i
trom&ocitopenia, martor a $ipersplenismului.
- Dozarea electroliilor ce ne poate arta $iponatremie, $ipoCaliemie.
- Alicemia.& plorarea sindromului ecreto&iliar
iC Determinarea &iliru&inemiei 1 mg! direct -,/ mg !, indirect )! din
cea total.
il >n ciroza $epatic &iliru&inemia este n general u"or crescut cu valori
medii.
im Indirect*Motal 1W,2*1,)#W,5 mg!.
in 3iliru&ina atinge valori mari n stadiile finale ale %34.
- Determinri enzimatice fosfatoza alcalin /-2P 3odansC=
io 1#-0#P!
ip >nregistreaz "i ea cre"teri moderate, valoarea medie fiind 10)W#1 PI.
- Determinri urinare 8&iliru&in, uro&ilinogenul7.
#4 E/3$or&r# func#ona$e cu *e"n#f#ca#e et#o3ato%en#c&
a b 19
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
20/27
ir ?e fac urmtoarele determinri
- 'g ;3s 8antigen 'ustralia7 este prezent n sngele &olnavilor, n $epatita viral de tip3
- 'c ;3s 8anticorpul anti ;3s7 - apariia anticorpilor are o semnificaie favora&il pentru
evoluia procesului $epatic.
- %omplementul seric
- 'lfa feto-proteina este prezent la )! dintre &olnavii cu cancer primitiv $epatic.
- ID %asoni pentru c$ist $idatic.
#*
#t E/3$orar# "orfo$o%#ce
a 4uncia &iopsie $epatic - furnizeaz materialul pentru eamenul $istologic, caruia i
revine rolul principal n confirmarea diagnosticului de ciroz.
iu 4uncia este o&ligatorie n toate cazurile de ciroz cu ecepiacontraindicaiilor 8indice de protrom&in [ 2!, trom&ocitopenie su& # , angiocolit
acut, ascit infectat7.
iv Aradul de dezvoltare al cirozei se estimeaz n eclusivitate la eamenul
$istologic dup proporia de parenc$im transformat n noduli pn la 1! stadiul I
#! stadiul II, 1! stadiul III.
& (aparoscopia - vizualizarea direct a ficatului cu autorul unui aparat numit laparoscop.
ste indicat n stadiile incipiente, compensate, dar nu este o metoda frecvent utilizat.i9 Hetoda este contraindicat n - indice de protrom&in mai mic de #!
- ascita infectat.
c cografa a&dominal - poate s aduc date n sensul susinerii diagnosticului "i anume
aspectul ficatului, dimensiunile splinei, prezena semnelor de $ipertensiune portal,
prezena lic$idului de ascit, dimensiunile venei porte, pereii du&lii ai colecistului.
d ?cintigrama $epatic - este o metod prin care se evalueaz starea funcional a
ficatului "i n situaia n care acesta este dificil de palpat 8o&ezitate, ascita su& presiune7.
?e folosesc izotopi radioactivi aur coloidal, roz &engal, al&umina uman.
e adiografia &aritat a esofagului - pune n eviden varicele esofagiene.
f sofagoduodenoscopia - este o metod direct pentru vizualizarea varicelor esofagiene
ct "i pentru sta&ilirea mrimii acestora. Vizualizarea varicelor pe cale endoscopic ne
permite o mai &un apreciere a numrului, volumului "i a localizrii acestora.
a b 20
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
21/27
g plorri angiografice sunt indicate numai la ciroticii care ridic pro&leme de diagnostic "i
tratament al $ipertensiunii portale, mai ales dup sngerare.
$ Hetoda splenoportografic ne ofer posi&ilitatea msurrii presiunii splenice, care n
genere, corespunde presiunii portale.
i 4aracenteza se practic de regul n mod eplorator pentru detectarea ascitei "i pentru
eaminarea lic$idului de ascit. %nd volumul ascitei este aprecia&il la eamenul clinic,
efectuarea paracentezei este facil "i se eecut dup te$nica o&i"nuita n fosa iliac
stng, la unirea treimii medii cu cea etern a liniei om&ilico-iliace.
i Dac volumul este redus, greu percepti&il clinic, paracenteza se efectueaz
fie dup meninerea &olnavului n ortostatism timp de 1 minute, pentru a favoriza
colectarea ascitei, fie a"eznd &olnavul n poziie genu-pectoral sau numai n decu&it
ventral cu a&domenul suspendat ntre dou paturi. >n aceste poziii se puncioneaza&domenul n regiunea cea mai decliv.
i= (ic$idul de ascit o&inut este supus eamenului macroscopic, &ioc$imic
8dozarea proteinelor7, citologic "i &acteriologic. >n ciroze acesta este clar, gal&en-citrin.
Intensitatea culorii gal&ene depinde de gradul &iliru&inei "i de concentrarea lic$idului n
proteine.
iz Pneori poate avea un aspect sero-sanguinolent, aspect care, dac este
pasager se datoreaz unui vas nepat, dac este persistent semnific fie un sindrom$emoragipar n cadrul cirozei, fie eistena unui proces neoplazic.
a (ic$idul tul&ure sugereaz infecia.
& eacia ivolta este n generel negativ, iar concentraia n proteine su&
/#!. %oncentraii mai mari n proteine se ntlnesc n ascitele inflamatorii "i neoplazice.
c
jd II.. D#a%no*t#c 3o+#t#-
e Diagnosticul pozitiv al cirozei rezult din nsumarea datelor clinice cu cele
funcional-&ioc$imice "i mai ales morfologice.
f Diagnosticul de suspiciune vizeaz mai ales pe &utorii cronici cu
$epatomegalie "i pe cei cu $epatit cronic postvirotic cu teste $epatice constant
pozitive.
g ?unt cunoscute 0 stagii de recunoa"tere a cirozei $epatice
a b 21
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
22/27
1 ?uspicionarea acesteia n &aza datelor clinice, anamnezei, a eamenului o&iectiv "i a
eamenelor de la&orator.
$ Diagnosticul de ciroz devine evident la un &olnav cu $epatit virotic n
antecedente, mai ales cu virus non ' non 3 "i cu persistenta 'g ;3s n snge sau cu o
istorie ndelungat de consum a&uziv de alcool, care n prezent se plnge de astenie,
tul&urri dispeptice, manifestri $emoragipare, scdere ponderal "i icter. ste necesar
ca &oala cronic de ficat s fie recunoscut n stadiul de $epatit cronic sau de ciroz
incipient cnd poate fi controlat su& tratament.
i 4ro&ele de la&orator de certitudine sunt al&uminemia su& 0,# g!, %l 3?F
su& 2! cu Mi/ prelungit peste 1 minute.
/ %onfirmarea morfologic a diagnosticului de ciroz prin 43; "i laparoscopie. 43; este
foarte sugestiv mai ales n ciroza micronodular n care leziunile au distri&uie acinoasdect n ciroza macronodular n care distri&uia leziunilor este neregulat.
0 ?ta&ilirea cauzei, a stadiului morfologic "i evolutiv al cirozei, a complicaiilor, a
caracterului activ sau inactiv al procesului inflamator.
Indicaii asupra etiologici cirozei se o&in din istoric 8icter infecios, mai ales
$epatita acuta cu virus 3 sau %, consum de alcool, medicamente $epatotoice, alimente
neigienice7 "i din depistarea 'g ;3s, a anti-;3s, anti-;3c, a 'g ;3e "i anti ;3e n
snge ori a 'g ;3c si ;3s n ficat.C Fiecare cirotic tre&uie investigat "i prin testul glicemiei provocate, radiografie
gastroduodenal, test secretor gastric, dozarea grsimilor n scaun, teste imunologice.
l
j" II.. DIAGNOSTIC DIFE
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
23/27
acestea se adaug eplorarea morfologic care este decisiv.
& Canceru$ e3at#cprimitiv este nsoit de dureri de icter. (a precizarea diagnosticului
contri&uie alterarea rapid a strii generale, testele de eplorare $epatic sunt normale,
este prezent alfafetoproteina, ecografia "i scintigrafia evideniaz imaginea
caracteristic.
c C#*tu$ #dat#cevolueaz cu o stare general &un "i testele pentru $idatidoz pozitive.
\i n acest caz scintigrafia are imaginea caracteristic.
d S#f#$#*u$ e3at#cprezint o stare prelungit fe&ril "i seroreacii pozitive, survine n
cadrul altor visceropatii luetice.
e F#catu$ a$coo$#c nec#rot#c
o Moate stadiile acestuia 8$epatita alcoolic, steatoza, steatofi&roza, fi&rociroza7
pot duce la confuzie cu ciroza $epatic prin prezena $epatosplenomegaliei, uneori "i aicterului, steluelor vasculare, a palmelor $epatice.
p Diferenierea se face prin marginea anterioara a ficatului, ce este rotund n
toate stadiile, n $epatita alcoolic "i steatoz, consistena ficatului este moale,
splenomegalia este mai puin evident dect n ciroz, semnele de $ipertensiune portal
lipsesc.
/ A*c#tatre&uie difereniat de cea de cauze ne$epatice.
6 'cest lucru se face dup simptomatologia de nsoire "i anume icter,stelue vasculare, palmele ro"ii, mucoasa &ucal carminat, $epatosplenomegalie sau
ficat atrofic cu splenomegalie, sindrom $emoragipar, tul&urri dispeptice, pro&e
funcionale $epatice alterate.
r 'scita tre&uie difereniat de alte revrsri peritoneale
- peritonita tu&erculoas "i carcinomatoza peritoneal n care eamenul local
pune n eviden formaiunile tumorale sau matitatea n :ta&la de "a$
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
24/27
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
25/27
Cc -----------------------------------------------------------------------------------------------------
4entru prevenirea encefalopatiei $epatice, pe lng evacuarea sngelui din stomac, se
vor face clisme evacuatorii repetate.
d '. Per#ton#ta bacter#ana *3ontana
Ce 'pare la 1-//! din &olnavii cu ciroza $epatica si ascita. 4eitonita
&acteriana spontana se defineste ca fiind infectia lic$idului ascitic in a&senta unei surse
infectioase intraa&dominale8colecistita, apendicita, pancreatita etc.7.
Cf Infectia se produce pe cale $ematogena cu &acterii in special din tu&ul digestiv.
Hortalitatea la &olnavii cu peritonita &acteriana spontana este de #-) !.
%(. 6e3ato"u$ Hadenoc#ro+a?
C$ eprezinta complicaie maor a cirozei $epatice, incidena sa fiind de 1#-
/! n cazurile de ciroz post$epatic "i de #! n ciroza alcoolic.Ci %linic se manifesta prin $epatomegalie dureroas, voluminoas, dur,
neregulat, dureroas spontan "i la palpare, nsoit de fe&r rezistent la tratament.
C 3iologic prezenta n ser a alfa-fetoproteinei constituie un semn important
pentru diagnostic, iar confirmarea se face prin intermediul scintigrafiei sau la nevoie prin
laparoscopie.
,.Tu$bur&r# func#ona$e # co"3$#ca## rena$e
Cl einerea Ea de ctre rinic$i "i implicit formarea ascitei "i edemelor.Cm Insuficiena renala circulatorie caracterizat prin oligurie, azotemie,
$iponatremie de diluie@ funcia tu&ular - nealterat@ osmolaritatea urinar crescut@
natriureza sczuta.
n 0.A$te co"3$#ca##
Co (itiaza &iliar, pancreatita cronic "i calcificarile pancreatice, $erniile
a&dominale, ulcerele "i ulceraiile gastrice 8duodenale7, trom&oza "i trom&ofle&itele,
infecii.
Cp
C6 II.1. T
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
26/27
- Heninerea capacitii funcionale a parenc$imului restant prin menaarea
igieno-dietetica a organului "i stimularea sa funcional.
- 4revenirea "i tratarea complicaiilor.
Cs ealizarea acestor o&iective se o&in prin
- msuri igieno-dietetice
- tratament medicamentos
- tratament c$irurgical
Ct
u 1. Trata"ent #%#eno8d#etet#c
epaus la pat- cca 12-15 ore* zi n faza compensat
- a&solut n faza ascitic.
regim ec$ili&rat proteine 1/-1#!, lipide /-0!, glucide +#!@
Cv raia caloric normal /#-0# calorii.
C9 >n cazul riscului de encefalopatie portal se vor reduce proteinele.
C Hesele vor fi fracionate deoarece enzimele digestive sunt n deficit. ?e vor
elimina din alimentaie conservele, grsimile prite.
C= 'limente permise carnea de animal tnr, &rnza de vaci, ca", pe"te de
apa dulce, lapte, ou, pine al& fr sare, paste finoase, za$r 0-+ g*zi, orez, gri",
legume "i fructe proaspete, uleiuri vegetale "i cantiti mici de grsimi animale 8unt 1-1# g*zi7, smntn sau fri"ca # g*zi.
>n sindromul ascitic-edematos dieta va fi desodat su& 1 g Ea%l*zi, motiv pentru
care se vor eclude alimentele srate carnea de vac, de miel, porc, vnat,
pe"te, mezeluri, margarina, msline, ciocolata, cacao, plus medicamentele cu
sodiu "i apa mineral".
+
$a !.Trata"ent 3ato%en#c
l& a. Trata"entu$ c#ro+e# co"3en*ate #nact#-epresupune
lc Hsuri restrictive suprimarea alcoolului "i a medicamentelor $epatotoice.
epaus la pat 1/ ore*zi. Internarea n sanatoriu de / ori pe an, cte 0-+ sptmni
pentru control.
a b 26
7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica
27/27
ld Dieta n caz de asociere a dia&etului za$arat "i*sau a pancreatitei cronice,
aportul de glucide "i grsimi va fi redus n mod corespunztor@ dac mala&sor&ia "i
starea de nutriie nu pot fi corectate cu dieta o&i"nuita se vor introduce n alimentaie
trigliceridele cu lanuri medii
le Hedicaie -
$f
lg
Top Related