PATOLOGIA ESOFAGULUI (II)
Dragos Serban
1
Esofagita postcaustica
2
Generalitati definitie: leziuni ale esofagului produse de ingestia
voluntara/involuntara a unor substante caustice, ce produc arsuri la nivelul esofagului
cea mai frecventa cauza de stenoza esofagiana benigna
incidenta maxima: copii (1-5 ani) - accidental, adulti tineri (20-40 ani) – tentative de suicid
etiologie:
a) solutii concentrate de:
- acizi: sulfuric, azotic, clorhidric, acetic
- baze: soda caustica (NaOH)
b) substante solide cu actiune similara
3
FiziopatologieA. Acizii tari: „necroza de coagulare”: escara aderenta, cu rol protector
pentru straturile profunde ale peretelui esofagian cele mai grave leziuni: la nivel gastric
leziunile esofagiene sunt in 20-50% cazuri asociate cu leziuni antro-pilorice
B. Bazele puternice: „necroza de lichefiere”
leziuni penetrante profunde aproape toate leziunile severe ale esofagului sunt produse
de baze puternice leziunile gastrice: mai rare (20%), mai ales antral, in rest
fiind neutralizate de aciditatea gastrica
- epiteliul pavimentos esofagian: mai rezistent - pasajul esofagian: accelerat- spasmul piloric, cu stagnarea toxicului la acest nivel
- disolutia colagenului si a proteinelor - saponificarea grasimilor- deshidratare tesuturilor- tromboza vaselor sanguine
4
Anatomie patologica severitatea leziunii esofagiene depinde de: - natura si concentratia causticului- cantitatea substantei ingerate- durata de contact cu tesutul esofagian substantele solide: leziuni mai localizate si mai adanci,
mai ales la nivelul faringelui si esofagului superior substantele lichide: necroze esofagiene intinse afectarea esofagului: neuniforma- leziunile: mai severe la nivelul stramtorilor anatomice
(cricoida, bronho-aortica, diafragmatica)- explicatie: contractura spastica, cu stagnarea toxicului microscopic:- edem, inflamatie, tromboza in submucoasa- necroza in portiunea musculara procesul inflamator: tulburari de motilitate ale esofagului
5
Anatomie patologicaForme histopatologice in functie de severitate:1. esofagita eritematoasa si edematoasa:- leziuni de suprafata: hiperemie, edem, ulceratii superficiale
limitate la epiteliu- se vindeca prin descuamarea mucoasei esofagiene, in 12 zile de
la accidentul acut, fara sechele (restitutio ad integrum)2. esofagita ulceroasa superficiala:- leziunile intereseaza mucoasa si submucoasa- suprafete intregi de mucoasa se elimina→tesut de granulatie
→cicatrizare, cu posibila aparitie de stricturi membranoase 3. esofagita necrotica necomplicata:- leziunile intereseaza inclusiv musculara- cicatrizarea transforma esofagul intr-un tesut scleros4. esofagita necrotica grava:- necroza transparietala, cu propagare la organele vecine:
periesofagita, mediastinita, pleurezie purulenta- necroza brutala, rapida: fistule eso-traheale, eso-bronsice
6
Anatomie patologicaEvolutia leziunilor caustice (Johnson):1. faza necrotica acuta (1-4 zile):- necroza celulara, cu reactie inflamatorie acuta intensa- infiltratie parietala de germeni- tromboze ale vaselor mici din tesuturile viabile adiacente2. faza de ulceratie si granulare:- incepe la 3-5 zile de la ingestia causticului- eliminarea necrozelor si aparitia ulceratiilor- faza critica a cicatrizarii: rezistenta parietala minima3. faza de granulare:- incepe din zilele 5-7 postagresiune- procese de granulatie, cu aparitia depozitelor de colagen
din ziua 10-12, care inlocuiesc fibrele musculare
7
Anatomie patologica4. faza de cicatrizare:- incepe dupa saptamana a 4-a de la ingestia causticului- polimerizarea fibrelor de colagen si organizarea lor in
benzi fibroase longitudinale si circulare- aparitia stenozelor (daca ulceratia a depasit mucoasa)- degenerarea fibrelor nervoase, cu dezorganizarea
activitatii motorii a esofagului stabilizarea leziunilor: completa la 6 luni de la ingestia
causticului dilatatiile traumatizante pot determina prezenta
infiltratului inflamator pana la 1 an de la accident
8
Aspecte clinice desfasurare fazica conform stadiului evolutiv al leziunilor:1. Faza acuta (1-7 zile):a) manifestari locale: leziunile esofagului: instalarea brutala a sindromului
esofagian acut
leziunile stomacului
leziunile oro-faringiene
- disfagie acuta totala- dureri retrosternale intense, accentuate de tentativele de a inghiti- regurgitari cu mucus si sange- sialoree, spasm esofagian absolut
- dureri epigastrice- voma, hematemeza
- dureri intense - sangerari, edem al limbii- deglutitie dureroasa (odinofagie)
9
Aspecte clinice – faza acuta leziunile cailor aeriene: 2 mecanisme de producere
1. inhalarea toxicului: voce ragusita, stridor, dispnee prin edem laringean
2. aspiratia lichidului de varsatura:
- bronhoalveolite grave de tip sindrom Mendelson
- se asociaza raluri pulmonare
b) manifestari generale:
- alterarea starii generale
- febra, tahipnee, tahicardie
- soc hipovolemic sau mixt (cu componenta toxico-septica in complicatiile de tip perforativ)
10
Aspecte clinice2. Faza de acalmie (35-40 zile):
- ameliorare neta a simptomatologiei
- durerea diminua in intensitate
- disfagia se reduce partial, ramanand insa dureroasa
- complicatii locale, prin detasarea escarelor:
1. fistule eso-bronsice, eso-traheale: tuse la ingestia de lichide, expectoratie cu resturi alimentare
2. complicatii septice locale:
- mediastinita: febra, emfizem subcutanat la baza gatului
- pleurezie, piopneumotorax: modificari stetacustice si clinice (cianoza, dispnee)
- fistula eso-pericardica: semne de pericardita, tulburari de ritm
11
Aspecte clinice3. Faza de regresiune:- in absenta complicatiilor, bolnavul isi reia treptat
alimentatia- „liniste inselatoare”: evolutie catre stenoza in cateva
saptamani sau luni4. Faza de stenoza: reaparitia progresiva a sindromului esofagian,cu:
starea generala:- degradare progresiva prin malnutritie si deshidratare
- infectii pulmonare intercurente, deseori fatale
- disfagie cu evolutie progresiva (solide→semilichide→ disfagie totala)- durere retrosternala: moderata/absenta- regurgitatii alimentare
- tulburari metabolice grave- anemie, hipoproteinemie- casexie, soc cronic
12
Complicatiia) imediate: soc hipovolemic/toxico-septicb) precoce: 1. perforatii eso-gastrice complicate septic:- in arborele traheo-bronsic: fistule eso-traheale/eso-
bronsice- in mediastin: mediastinite, abcese mediastinale, fistule
eso-mediastinale- in cavitatea pleurala: pleurezii purulente- in cavitatea pericardica: pericardita purulenta- in cavitatea peritoneala: peritonita 2. necroza totala eso-gastrica3. hemoragie digestiva superioara4. edem laringian5. bronho-pneumonia si abcesul pulmonar de aspiratie- mai frecvente in stenozele inalte cu leziuni de epiglota si
defecte secundare de inchidere a glotei 13
Complicatiic) tardive: 1. abcesul cronic mediastinal2. fistula eso-bronsica3. hernia hiatala prin brahiesofag secundar (retractiecicatriceala a esofagului) si esofagita de reflux consecutiva4. stenoza prepilorica5. cancerul esofagian grefat pe cicatrice: carcinomul coroziv
al esofagului (Kiviranta)6. complicatii pulmonare de aspiratie7. obstructie esofagiana totala prin impactarea unui corp
strain sau a bolului alimentar8. denutritie, tulburari metabolice, casexie9. nanismul esofagian: tulburari de crestere si dezvoltare, la
copii, datorate stenozei esofagiene si malnutritiei 10. hepatita toxica11. nefropatia toxica 14
Explorari paracliniceI. Endoscopia digestiva superioara: examenul paraclinic capital- efectuarea bilantului lezional imediat (gradul arsurii si
intinderea leziunilor)- monitorizarea evolutiei leziunilor la 12-24 ore de la ingestie- permite reechilibrarea si desocarea bolnavului- leziunile esofagiene sunt in curs de delimitare contraindicatii- esofagita ulcerativa complicata, cu risc iminent de
perforatie- perforatia esofagiana/gastrica evidenta- semne de obstructie ale cailor aeriene
15
Explorari paracliniceII. Explorarea radiologica: radiografia toracica simpla in incidenta postero-
anterioara:- complicatii precoce (pneumonia de aspiratie,
hidropneumotorax uni/bilateral, mediastinita)- complicatii tardive: abcesul pulmonar tranzitul esofagian cu substanta de contrast - sulfat de bariu/substanta hidrosolubila (risc de perforatie)1. faza acuta si faza de latenta:- ingustarea lumenului esofagian, fara limite nete fata de
esofagul indemn- explicatie: edem, secretie, spasm esofagian2. faza de cicatrizare:- zone de stenoza si dilatatii suprastenotice unice/multiple
(aspect moniliform)
16
Aspecte radiologice
Stenoza postcaustica Esofagita caustica:fistula traheobronsica
17
Explorari paracliniceIII. Alcalinitatea aspiratului gastric:- alcalinitatea refractara la lavajul cu cantitati importante
de ser fiziologic: arsuri severe la nivel gastric si esofagianIV. Toracoscopia sau laparoscopia in urgenta: evidentiaza leziunile transmurale +/- complicate cu
perforatieV. Alte explorari utile:1. biochimice: - teste de inflamatie pozitive (leucocitoza, cresterea titrului
proteinei C reactive, etc)- determinarea gazelor sanguine: evaluarea statusului
acido-bazic al pacientului2. bronhoscopia: - evaluarea leziunilor hipofaringiene, laringiene- evidentierea fistulelor eso-traheale/eso-bronsice
18
TratamentA. Tratamentul in faza acuta: obiective terapeutice:
principii generale:1. combaterea socului:a) durerea: sedative, antialgiceb) dezechilibre hidro-electrolitice si proteice severe, secundare
sechestrarii lichidiene la nivelul mediastinului:- reechilibrare hidro-electrolitica, proteica si calorica sustinuta- transfuzii de sange, plasma (forme severe)2. alimentatia parenterala: - obligatorie, cel putin cat persista disfagia dureroasa- reluarea alimentatiei: treptat, functie de toleranta3. combaterea complicatiilor infectioase: antibioterapie
sistemica, cu spectru larg
- terapia de desocare - aport hidric si caloric suficient - neutralizarea toxicului- prevenirea stenozei- prevenirea/tratarea complicatiilor acute
19
Tratament4. neutralizarea toxicului: poate fi eficienta in prima ora de la ingestie ingestia de acizi tari: lapte, albus de ou, antiacide ingestia de baze (soda caustica): otet, zeama de lamaie, suc de
portocale controverse:- reactia de neutralizare: exoterma→leziuni suplimentare prin
efect termic- poate provoca varsaturi: reexpunerea mucoasei lezate la caustic unamin contraindicate sunt: - emeticele: risc de perforatie prin efortul de varsatura, cu
reexpunerea mucoasei esofagiene lezate la toxicul ingerat- spalaturile gastrice: risc de aspiratie cu aparitia complicatiilor
pulmonare - bicarbonatului de sodiu: in reactie cu acizii, degaja dioxid de
carbon (CO2), crescand presiunea intraluminala5. combaterea spasmului esofagian: antispastice (scobutil,papaverina, atropina) 20
Tratament6. reducerea secretiei gastrice acide: blocanti H2, inhibitori ai
pompei de protoni7. mucoprotectoare: sucralfat in forma semilichida, timp de 3
saptamani8. prevenirea stenozelor: corticosteroizi si tratament dilatator steroizii: puternic efect antifibroblastic si antiinflamator endoprotezarea esofagului pe sonda nazo-gastrica sau stent:- permite alimentatia- asigura calibrarea lumenului esofagian9. tratamentul chirurgical precoce (in prima luna de la
ingestie): indicatii:- persistenta disfagiei severe, cu imposibilitatea reluarii
alimentatiei- evolutia grava a leziunilor, cu aparitia complicatiilor- constituirea unei stenoze gastrice prepilorice
21
Tratament tipuri de interventii:- gastrostomia sau jejunostomia
de alimentatie- gastrostomia sau jejunostomia
de alimentatie si punerea in repaus a esofagului, asociata cu o interventie de drenaj in prezenta complicatiilor supurative pleurale si/sau mediastinale
- rezectia gastrica antro-pilorica in leziunile piloro-antrale
- gastrectomia subtotala cu anastomoza gastro-intestinala pe ansa in Y (Roux) in cazul leziunilor gastrice extinse
22
TratamentB. Monitorizarea bolnavului cu stenoza esofagiana
postcaustica
1. Teste radiologice: Rx standard, Rx cu substanta de contrast- evidentiaza intinderea si severitatea stenozei, cu dilatarea
esofagului supraiacent
2. Consult ORL- evaluarea laringelui si faringelui prin laringoscopie directa sau
indirecta si esofagoscopie cu esofagoscopul flexibil sau rigid- leziuni prin mecanism caustic primar sau secundar fenomenelor
de aspiratie
3. Endoscopia- dupa depasirea fazei acute, controlul endoscopic se repeta la
fiecare 6 saptamani;- bilant lezional complet, dar si recoltarea de biopsii, in leziunile
vechi (potential de transformare maligna)
4. Consult chirurgical cu stabilirea tratamentului adecvat
23
TratamentTratamentul stenozelor
constituite:
1. tratamentul dilatator (dupa 30 zile):
a) cu sonde pneumatice
b) cu bujii metalice - pe cale anterograda, pe gura:
bujii Hurst sau Maloney- pe cale retrograda, pe
gastrostoma: bujii Tucker- in stenozele stranse: metoda
firului fara sfarsit („ fil sans fin”), cu marirea progresiva a calibrului
- sedinte multiple, pe o perioada de 6 luni-1 an
- repetare la 3-6 luni, toata viata, sub control ORL
24
Tratament2. tratamentul chirurgical: recomandat leziunilor stabilizate (>6 luni de evolutie) presupune restabilirea tranzitului digestiv prin tehnici de
esofagoplastie indicatii:1. stenoza esofagiana totala, nedilatabila2. esecul tratamentului dilatator3. dezvoltarea unor reactii severe periesofagiene sau
mediastinite, in urma tratamentului dilatator4. lumen esofagian neregulat, cu pseudodiverticuli (risc de
insucces si perforatii la tratamentul dilatator)5. fistula eso-traheala/eso-bronsica6. refuzul pacientului de a urma tratamentul dilatator
25
Tratament alegerea metodei depinde de:- dispozitia anatomica si vascularizatia viscerului folosit- capacitatea organului transplantat de a se adapta la noua
functie- distanta la care trebuie realizata anastomoza cu stomacul
si esofagul/faringele calea de abord: posterioara (mediastinul posterior) sau
anterioara (retosternala sau presternala) Metode de esofagoplastie:1. esofagoplastia cu tub gastric:a) procedeul Dan Gavriliu: - tub gastric din marea curbura, dupa splenectomie in hil si
decolarea cozii si corpului pancreasului- 2 variante tehnice:• tipul I: numai cu tub din marea curbura• tipul II: se ascensioneaza si pilorul si prima portiune a lui
DI, cu anastomoza gastroduodenala T-L si anastomoza cervicala cu esofagul/faringele 26
Tratamentb) procedeul Lortat-Jacob: - tub gastric din marea curbura montat izoperistaltic,
ascensionat subcutanat sau prin mediastin si anastomozat la faringe
c) procedeul Kirschner:- utilizeaza intregul rezervor gastric, trecut presternal,
anastomozat la esofagul superior (abandonat in prezent)d) procedeul Amza Jianu:- tub gastric, montat antiperistaltic, trecut presternal pana
la esofagul cervical- procedeu bun, dar in multe cazuri insuficient2. esofagoplastia cu ansa jejunala:a) pe ansa izolata in Y a la Roux, cu scurtcircuitarea
stomaculuib) cu ansa jejunala exclusa bilateral, anastomozata superior
cu esofagul si inferior cu stomacul (Roux-Herzen)27
Tratament
Esofagoplastie cu tub gastric montat antiperistaltic
28
Tratament
Esofagoplastie cu tub gastric montat in sens izoperistaltic
29
Tratament
Transpozitia gastrica: intreg stomacul este ascensionat in torace
30
Tratament3. esofagoplastia cu colon: - utilizata in cazul in care stomacul prezinta leziuni ce il fac inapt
pentru esofagoplastie- orientarea ansei: in sens izo- sau anizoperistaltic (mai putin
importanta, intrucat colonul nu are o peristaltica vie, care sa se opuna tranzitului)
- se pot folosi:• colonul ascendent: procedeul Roith• colonul transvers: procedeul Kelling• colonul descendent si transvers: procedeul Orsoni4. dermatoesofagoplastia (cu tub de piele): Bircher, Iancu Jianu- confectionarea unui tub de piele, lung de 25 cm, trecut
presternal si anastomozat superior cu esofagul si inferior cu stomacul
- pielea: recoltata de pe partea anterioara a toracelui- procedeu laborios (luni de zile), complicat de aparitia a
numeroase fistule- astazi, rezervat numai pentru esofagul cervical (procedeul
Harold Wookey), in cadrul unor tehnici mixte de esofagoplastie 31
Tratament
Esofagoplastie cu colon descendent
32
Herniile hiatale
33
Rapel anatomic Hiatusul esofagian- canal musculofibros format
de diafragm- la stanga liniei mediane- dimensiuni: 2-5 cm ligamentul freno-
esofagian- principalul element de
sustinere al esofagului- fuziune a fasciilor
endotoracica si endoabdominala, la nivelul hiatusului esofagian
- laxitate/defect structural: hernia hiatala (ascensionarea stomacului in torace)
34
Generalitati Definitie: varietate de hernie diafragmatica determinata de
migrarea transdiafragmatica, in torace, a stomacului, prin hiatusul esofagian
incidenta: 8-10%, 50% asimptomatici
Clasificare:
1. Tipul I (de alunecare):
- cel mai frecvent
- ligamentul freno-esofagian: lax
- cardia si esofagul distal herniaza
prin hiatusul esofagian in torace
- jonctiunea cardio-esofagiana: supradiafragmatic
- frecvent asimptomatica
- intermitente (cardia mobila)/permanente35
Generalitati2. Tipul II (paraesofagiana,
prin rostogolire)
- ligamentul freno-esofagian: defect focal anterior/lateral de esofag
- cardia: intraabdominal
- parte din fornix migreaza prin hiatusul esofagian in torace
- prezinta sac peritoneal
- “upside down hernia”: varietate voluminoasa, cu rotatie de 180° in jurul axei proprii a stomacului (fixat prin cardia si pilor)
3. Tipul III (mixta): combinatie a tipurilor I si II
4. Tipul IV:
- hernierea altor organe in asociere/nu cu stomacul
- mai frecvent: splina, colon
36
Generalitati
37
1. H. H. prin alunecare Factori etiopatogenici:
- obezitate (infiltrare grasa a tesuturilor, hiperpresiune intraabdominala)
- hipertensiune abdominala prin: sarcina, constipatie cronica, disurie, eforturi fizice mari
- deformari rahidiene (cifoza, scolioza): disfunctii ale pilierilor
- traumatisme toraco-abdominale
- iatrogenii: operatii Heller, vagotomii, gastrectomii
- factori endocrini
38
1. H. H. prin alunecareTablou clinic:
1. Semne clinice ale RGE:
durere:
- localizare: epigastrica/substernala
- iradiere: dorsala, zonele mamare, mandibula
- intensitate variabila, discontinua
- favorizata de: mese copioase, clinostatism postprandial, pozitia cu toracele aplecat inainte
pirozis, sialoree
regurgitatii acide
complicatii respiratorii: tuse spasmodica (spasm laringian), pneumonie de aspiratie
hemoragii oculte/clinic manifeste (hematemeza, melena) 39
1. H. H. prin alunecareTablou clinic:
2. Semne clinice legate de volumul tumorii:
tulburari respiratorii (crize de dispnee in timpul meselor)
tulburari cardiace (palpitatii, tulburari de ritm, dureri anginoase)
- nu sunt legate de efort
- posturale/ dupa mese copioase
3. Asocieri patologice:
Triada Saint: hernie hiatala, litiaza biliara, diverticuloza colica
Sindromul freno-piloric Roviralta: la nou-nascut, hernie hiatala si hipertrofie pilorica
Boala ulceroasa (UD)40
1. H. H. prin alunecareComplicatii:
1. esofagita peptica
2. ulcerul esofagian/ de colet
3. esofag Barret, cancer esofagian
4. gastrita hemoragica
5. anemie hipocroma (sangerari repetate)
6. pneumonii de aspiratie, abcese pulmonare
Explorari paraclinice:
1. Examenul baritat eso-gastric: pozitii standard/speciale (de provocare a refluxului)
Rx de fata/profil
Trendelenburg, Brombart manevrele Valsalva, Muller procubit cu sac de nisip sub epigastru
41
1. H. H. prin alunecare1. Ex. baritat eso-gastric: semiologie radiologica:
1. evidentierea herniei: imagine opaca, rotunda/ovalara, supradiafragmatic stang, retrocardiac, care coafeaza fornixul gastric
2. cardia: supradiafragmatic
3. esofagul: lung, sinuos
4. prezenta complicatiilor- ulcer de colet/ ulcer
esofagian- stricturi peptice- modificari ale peretelui
esofagian (esofagite severe)
2. Teste de evaluare a RGE:
3. ex. endoscopic
4. esomanometria
5. determinarea directa a refluxului:
- Testul standard al refluxului acid
- Testul evacuarii gastrice acide
- Testul perfuziei acide (Bernstein-Baker)
- Monitorizarea pe 24 ore a pH-ului in esofagul inferior
42
1. H. H. prin alunecare2. Teste de evaluare a RGE:
3. ex. endoscopic
4. esomanometria
5. determinarea directa a refluxului:
- Testul standard al refluxului acid
- Testul evacuarii gastrice acide
- Testul perfuziei acide (Bernstein-Baker)
- Monitorizarea pe 24 ore a pH-ului in esofagul inferior
43
2. H. H. paraesofagiana sub 5% din totalul HH; simptomatologia: determinata de defectul anatomic, cu
absenta manifestarilor de RGE caracteristic: sac herniar voluminos, cu colet, care se
poate strangula Semne clinice- asimptomatica (mica)- dureri epigastrice postprandiale- tuse chintoasa- eructatii Tranzitul baritat eso-gastric- stomac herniat in torace, retrocardiac- cardia in abdomen
44
2. H. H. paraesofagiana
Hernie paraesofagiana voluminoasa
tranzit baritat eso-gastric
45
2. H. H. paraesofagiana Complicatii:
1. Hemoragii oculte, cu anemie secundara
2. Ulcerul stomacului herniat: “ulcerul de colet”- hemoragie: hematemeza, melena- perforatie: in diafragm, pleura, plaman- fistula gastro-pulmonara/gastro-pleurala
3. Volvulusul gastric:- in HH mari- triada Borchard - Lenormant
- radiologic: stomacul: 2 pungi suprapuse cu nivel de lichid
- durere epigastrica intensa- efort de varsatura fara eficienta- imposibilitatea de a trece o sonda in stomac
46
2. H. H. paraesofagiana4. Strangularea gastrica:- complicatie extrem de grava- favorizata de plenitudinea stomacului si prezenta unui
orificiu herniar mic- semne clinice:
a) toracice
b) abdominale
- Rx. toraco-abdominala simpla: 2 nivele hidro-aerice, unul supradiafragmatic retrocardiac, unul subfrenic
- complicatie: necroza cu perforatia stomacului strangulat
- dispnee- diminuarea MV- zgomote anormale la baza toracelui
- durere epigastrica intensa- imposibilitatea de a voma- imposibilitatea de a inghiti
47
Tratament Optiuni terapeutice:- tratament igieno-dietetic- tratament medical- tratament chirurgical Indicatii terapeutice:
1. HH de alunecare, asimptomatica: fara tratament
2. Tratament conservator (igieno-dietetic, medical): - HH de alunecare cu RGE si esofagita usoara/moderata
3. Tratament chirurgical:- simptomatologie de reflux refractara la tratamentul
conservator- HH de alunecare cu esofagita severa- simptome legate de volumul herniei- tipurile II, III, IV, datorita complicatiilor acute grave 48
Tratament1. Tratamentul igieno-dietetic: modificari posturale
dieta adecvata
evitarea imbracamintii stramte exercitiu fizic regulat
2. Tratament medical: prokinetice: cisapride, metoclopramid- creste tonusul SEI- regleaza motilitatea esofagiana si gastrica
- ortostatism postprandial- dormit pe o perna mai inalta
- scadere ponderala (la obezi)- de evitat: cafeaua, alcoolul, fumatul, codimente, grasimi- mese regulate, reduse cantitativ
49
Tratament antiacide si antisecretorii (antiH2, inhibitori de pompa
protonica):- reducerea aciditatii refluxului gastric- amelioreaza simptomatologia si vindeca esofagita in 80-
85% cazuri- nu sunt utile in esofagita severa- nu amelioreaza peristaltica si tonusul SEI: recidive
frecvente
3. Tratamentul chirurgical: obiective:
1. cura herniei hiatale
2. recalibrarea hiatusului esofagian
3. intarirea sfincterului gastro-esofagian: combaterea RGE
- reducerea herniei- rezectia sacului- inchiderea defectului parietal
- procedeu antireflux: Nissen, Toupet, Dor, Belsey50
Tratament3. Tratamentul chirurgical: cale de abord: abdominala/
toracica/ mixta/ laparoscopica
- tipul III: se prefera abordul toracic (esofag scurt)
51
Tratament3. Tratamentul chirurgical: tratamentul complicatiilor:
a) necroza/ perforatia stomacului herniat:
- rezectie polara superioara pana in tesut sanatos
- drenaj pleural aspirativ- drenaj subfrenic
b) stricturi peptice:- tratament dilatator (bujii
metalice, sonde cu balonas)- tratament chirurgical
(esecul tratamentului dilatator, stricturi rigide): rezectia esofagului patologic, cu esofagoplastie
52
Tumorile benigne ale esofagului
53
Tumorile benigne ale esofagului rare, <1% din totalul tumorilor esofagiene mai frecvente la barbati, varsta adultaAnatomie patologica:1. chistele: mai frecvente in segmentul inferior
2. polipii: tumori pediculate
- congenitale- dermoide- de origine glandulara esofagiana- reduplicari esofagiene (prin obstructiaorificiului esofagian al unui diverticul)
- structura mixta: epiteliala si conjunctiva- cand sunt voluminosi obstruaza lumenul- se pot desprinde spontan in lumen
54
Tumorile benigne ale esofagului3. leiomioamele: cele mai frecvente tumori esofagiene
4. alte tumori (rare): fibroame, lipoame, mixoame- baza larga de implantare- mucoasa esofagiana suprajacenta: indemna
a) dezvoltare intramurala: - mucoasa supraiacenta indemna- tumori mari: ulcerarea mucoasei prin compresiuneb) dezvoltare intraluminala:- tumori pediculate, sub actiunea peristaltismului esofagian- mai frecvente la nivelul esofagului inferior
55
Tumorile benigne ale esofaguluiSemne clinice: la dimensiuni mici: asimptomatice (descoperire
radiologica intamplatoare) tumorile voluminoase: simptomatice prin obstructia
lumenului esofagian1. Disfagia
2. jena dureroasa retrosternala
- apare la tumori >6 cm diametru- evolutie lenta, indelungata (ani de zile)- variatii de intensitate: accentuate de spasmul esofagian- brusca, pe fondul unui sindrom disfagic: obstructia brusca a cardiei prin tumori pediculate
- senzatie de presiune- senzatie de corp strain in esofag
56
Tumorile benigne ale esofagului3. regurgitatii nefetide4. alte semne: - sangerari ale mucoasei (anemie cronica)- sughit, disfonie (iritatie nervoasa)Explorari paraclinice:1. Tranzitul baritat: evidentiaza prezenta tumorii:a) forma circumscrisa: - devierea axului esofagian cu deformarea lumenului- imagini lacunare date de boselurile tumoriib) forma polipoida: lacuna rotunda/ovalara, margini nete, ce ingusteaza lumenul esofagian tulburari de peristaltica: spasme esofagiene dilatatia esofagului proximal de tumora: exceptionala
Leiomioame esofagiene
57
Tumorile benigne ale esofagului2. Endoscopia: evidentiaza tumora biopsia cu examen HP
pune dg. de certitudine leiomioamele nu trebuie
biopsiate, datorita:- riscului hemoragic- dezvoltarii unui proces
aderential intre tumora si mucoasa: extirpare dificila
Papilom esofagian
leiomioame:aspecte endoscopice
58
Tumorile benigne ale esofaguluiTratament:
1. tumori polipoide mici: rezectie endoscopica
2. tumori intramurale macronodulare (chist, fibrom, leiomiom): enucleere prin abord transtoracic, fara a deschide mucoasa
3. formele difuze (pahiesofag): esofagectomie totala/partiala si reconstructie cu tub gastric
Polip esofagian:rezectie endoscopica
59
Tumorile maligne ale esofagului
60
Etiopatogenie 80% din afectiunile esofagului
prognostic sever, mortalitate ridicata
incidenta maxima: 50-60 ani
raportul B/F este de 4-6/1.
variatii geografice mari probabil legate de obiceiuri alimentare specifice
factori favorizanti:
1. iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente :
fumatul, bauturi alcoolice tari, nitrozaminele,
defecte de masticatie, carii
malnutritia, hipoproteinemia, hipovitaminoze
anemii feriprive cronice
61
Etiopatogenie2. factori famiali, genetici (tiloza – afectiune autozomal
dominanta)
3. factori virali – virusul papilomului uman
4. stari precanceroase: esofagitele cronice: postcaustice, de reflux
gastroesofagian acalazia cardiei (esofagita cronica de fermentatie,
grefarea facindu-se pe zona dilatata) diverticuli esofagieni esofagul Barrett sindromul Plummer-Vinson (mai ales la femei) esofagita postiradiere leucoplaziile, tumorile benigne esofagiene
62
Morfopatologie incidenta crescuta a neoplasmului esofagian la nivelul
stramtorilor sale fiziologice in marea lor majoritate, de natura epiteliala
I. Forme histologice microscopice:
1. Carcinomul pavimentos (malpighian): 75%
a) Carcinomul pavimentos scuamocelular: - forma dominanta in 2/3 superioare ale esofagului - prognostic sever, radio si chimiorezistent
b) Carcinomul pavimentos bazocelular: forma mai rara- evolutie locala lenta, metastazare tardiva- radiosensibilitate si chimiosensibilitate (la cisplatin)- prin aceste caracteristici: prognostic mai favorabil
63
Morfopatologie2. Adenocarcinomul: 24% se intalneste in 1/3 inferioara a esofagului originea tumorii poate fi in:- insule ectopice de mucoasa gastrica- focare de metaplazie ale epiteliului columnar (esofag
Barret)- cancer al polului gastric superior, extins secundar la
esofag- glande submucoase proprii ale esofagului3. Alte cancere, mai putin frecvente (1%):- cilindromul : cu evolutie rapida si metastaze precoce- carcinomul cu celule mici- carcinomul adenoid chistic- sarcomul/carcinosarcomul: cancere non-epiteliale
64
MorfopatologieII. Forme histologice
macroscopice:1. cancerul vegetant (60%): tumora sesila, cu baza larga
de implantare, proeminenta in lumenul
esofagian, suprafata friabila, cu
sfaceluri si leziuni necrotice tendinta la extensie
circumferentiala cu obstructia lumenului, manifestata clinic prin disfagie
potentialul metastatic cel mai ridicat
2. cancerul ulcerat (25%): leziune ulcerativa
crateriforma, cu marginile proeminente, pe o zona indurata, infiltrata neoplazic
caracteristic: invazia rapida a peretelui esofagian si a structurilor invecinate (trahee, bronhie, pleura, plaman, mediastin, nervi, vase).
in cancerul peretelui esofagian anterior: fistule esotraheale sau esobronsice
65
Morfopatologie3. cancerul infiltrativ (15%): infiltratia neoplazica intinsa
in sens axial si circumferential
peretele esofagian rigid (schir)
stenoza esofagiana stransa, circumferentiala.
4. forme mixte: in fazele avansate, ulceratia tumorii fiind constant prezenta
5. “early cancer” : cancerul esofagian incipient, limitat la mucoasa si submucoasa
complet asimptomatic descoperire ocazionala, prin
endoscopie (teste de screening, alta suferinta asociata)
placa albicioasa sau ulceratie superficiala
prognostic bun, sansele de vindecare maxime
adenopatie posibila prin invazia plexurilor limfatice ale submucoasei 66
Morfopatologie Evolutia naturala. Cai de extensie:
1. Extensia locala:
a) in sens axial: depaseste cu 6-9 cm superior si cu 5 cm inferior limitele macroscopice ale tumorii
b) in sens radiar: prinde progresiv mucoasa, submucoasa, musculara, cu invazia structurilor din jur
- cancerele esofagului inferior: pleura dreapta, pericardul, pilierii diafragmatici, corpii vertebrali
- neoplaziile esofagului superior/mijlociu: traheea, bronsia stanga, nervul recurent stang, crosa aortei, ductul toracic.
- absenta seroasei cu invazia precoce a acestor structuri explica prognosticul sever si slaba rezecabilitate
- extensia axiala poate fi corelata cu invazia laterala- extensia axiala peste 5-8 cm: tumora adesea nerezecabila
datorita extensiei laterale 67
Morfopatologiec) in sens circumferential: stenozarea progresiva a lumenului
si aparitia disfagiei
2. Extensia limfatica: neoplasm foarte limfofil 3 cai principale:
1. superior: ggl. carotidieni, jugulari, supraclaviculari
2. median: mediastin, ggl. peribronsici
3. inferior: ggl. pericardici, ai coronarei gastrice
3. Extensia hematogena: diseminari neoplazice la distanta- tributar atat circuitului venos sistemic cat si celui portal
(in partea inferioara). - sediile cele mai frecvente: pulmon, ficat- alte localizari: oase, creier, rinichi.
68
MorfopatologieClasificarea TNM Categoria T: gradul de penetrare a tumorii primare in peretele
esofagian.Tx – invazie parietala nedeterminata T0 – fara tumora macroscopica, citologie pozitiva Tis – carcinom in situ sau intraepitelialT1 – tumora limitata la mucoasa (“early cancer”) si submucoasaT2 – invazia muscularei
T3 – invazie pana la adventice, fara extensie extra-esofagiana
T4 – invazie extraesofagiana in structurile adiacente
Categoria N: invazia limfaticaNx – invazia ganglionara nu poate fi evaluataN0 – fara metastaze in ganglionii regionali N1 – cu metastaze ganglionare regionale
N2 – N4 – invazia grupelor ganglionare la distanta
• cervicali, supraclaviculari: N. esofagian cervical • mediastinali, perigastrici: N. esofagian toracic/de jonctiune esogastrica
69
Morfopatologie Categoria M: metastaze la distanta
Mx – metastazele sistemice nu pot fi evaluate;
M0 – fara metastaze la distanta;
M1 – metastaze sistemice sau/si invazie ganglionara la distanta (N2-N4)- dupa clasificarea japoneza – M lyn.
Clasificarea stadiala TNM:
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T2-3 N0 M0
Stadiul IIB T1-2 N1 M0
Stadiul III T3 N1 M0
T4 oriceN M0
Stadiul IV oriceT oriceN M1
oriceT si Mlyn(N2-N4)
70
Semne cliniceI. Perioada de debut: lunga perioada de latenta debut insidios si semne clinice discrete: diagnostic tardiv,
cu limitarea posibilitatilor terapeutice semne generale absente, apetitul pastrat semne locale: sindrom esofagian incomplet, de slaba
intensitate1. senzatie de apasare retrosternala 2. disfagia: intermitenta si capricioasa - senzatie de «nod in gat» la ingestia de alimente solide/
fierbinti- fara aspectul paradoxal si oscilatiile mari din acalazie- consecinta tulburarilor in motilitatea esofagiana induse de
prezenta tumorii - raspuns partial si temporar la regim igieno-dietetic
(cateva saptamani) 71
Semne cliniceII. Perioada de stare : simptomatologia: accentuata si suparatoare diagnosticul este evident, sansele de vindecare sunt
limitate semne locale: Sindromul esofagian1. Disfagia: simptomul dominant- lent progresiva, initial intermitenta, apoi permanenta- selectiva initial (pentru solide si semisolide), evoluand
catre disfagie totala- debut brutal (rar): prin impactarea bolului alimentar la
nivelul tumorii - in localizarile la nivelul stramtorilor fiziologice, apare mai
precoce si evoluaza mai rapid- disfagia prin obstructie luminala: tardiva (invazie peste
2/3 din circumferinta esofagului, lumen sub 5 mm)- disfagia totala: invazia circumferentiala de 90%, iar cea
axiala peste 2 cm72
Semne clinice2. Durerea retrosternala - sediu: cervical, retrosternal sau abdominal, in functie de
localizarea procesului neoplazic- deglutitie dureroasa (odinofagia): semn de debut (10%)- iradierea dorsala: invazia mediastinului posterior, pleurei
si periostului vertebral.3. Regurgitatiile alimentare- reduse cantitativ, postprandial precoce - aspirarea continutului: tuse, stridor, bronsite,
bronhopneumonii de aspiratie - striuri sanguinolente sau chiar franc hemoragice (prin
necroza si ulceratie de la nivelul tumorii)- regurgitatii filante (varsaturi pituitare, apa de cancer):
tumori infiltrative cu evolutie lenta si megaesofag secundar
4. Sialoreea si eructatiile fetide: tardiv5. Anorexia selectiva pentru carne
73
Semne cliniceSemne generale: Sindromul de impregnare neoplazica initial, starea generala: nemodificata pierdere ponderala severa: prin disfagie, apoi impregnare
neoplazica emaciere si casexie anemie cronica prin sangerari repetate astenia, adinamia, subfebrilitate: prin infectii intercurente Complicatii:1. invazia directa a laringelui sau a nervului recurent (mai
ales stang): disfonie, voce bitonala, paralizia corzilor vocale
2. extensia in arborele traheo-bronsic: fistula esotraheala sau esobronsica
- tuse chinuitoare si senzatie de sufocare la ingestia de lichide- prezenta resturilor alimentare in expectoratie- bronhopneumonie de aspiratie, abcese pulmonare
74
Semne clinice3. suprainfectia tumorii: stare febrila/ subfebrila, embolii
pulmonare
4. adenopatii cervicale, supraclaviculare, mai rar, axilare
5. reducerea mobilitatii laterale a hipofaringelui in localizarile cervicale, prin invadarea coloanei vertebrale
6. metastazele hepatice: hepatomegalie, icter, durere in hipocondrul drept
7. compresiunea simpaticului cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)
8. compresiune mediastinala: sindrom de vena cava superioara
9. iritatia frenica: sughit
10. dureri toracice: invazia corpilor vertebrali sau a aortei
11. penetrarea tumorii in aorta sau vasele pulmonare (rara dar foarte grava): hemoragie digestiva superioara masiva
75
Explorari paraclinice1. Tranzitul baritat:a) in stadii incipiente
b) in perioada de stare: - nisa maligna: pierdere de substanta alungita,
neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un soclu rigid, incastrata in peretele esofagian
- lacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian (mai rar intalnita)
- stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda peristaltica
c) in fazele avansate: leziuni combinate- forme ulcero-vegetante: nisa in lacuna- stenoze stranse
- modificari ale reliefului mucos- rigiditate parietala segmentara- ulceratii superficiale
- canal filiform, neregulat, rigid- stop complet- dilatatia variabila a lumenului in amonte
76
Explorari paraclinice1. Tranzitul baritat:a) in stadii incipiente
b) in perioada de stare: - nisa maligna: pierdere de
substanta alungita, neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un soclu rigid, incastrata in peretele esofagian
- lacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian (mai rar intalnita)
- stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda peristaltica
c) in fazele avansate: leziuni combinate:
- forme ulcero-vegetante: nisa in lacuna
- stenoze stranse
- modificari ale reliefului mucos- rigiditate parietala segmentara- ulceratii superficiale
- canal filiform, neregulat, rigid- stop complet - dilatatia variabila a lumenului in amonte
77
Aspecte radiologice
N. Esofagian – forma infiltrativa N. Esofagian – forma vegetanta78
Aspecte radiologice
N. faringo-esofagian N.cardio-esofagian
N. esofagian – forma ulcerata
79
Explorari paraclinice2. Examenul endoscopic:
vizualizarea directa a tumorii aspectul macroscopic:
vegetanta, ulcerata, infiltrativ-stenozanta
localizarea ei (masurarea distantei de la arcada dentara)
estimarea dimensiunilor ei biopsia cu ex. histopatologic:
diagnosticul de certitudine citologia dirijata si coloratiile
vitale (albastru de toluidina 1%, solutie Lugol 3%): leziunile incipiente
ecoendoscopia: invazia parietala si metastazele limfatice mediastinale
80
Explorari paraclinice
Cancer esofagian pe esofag Barret
Cancer esofagian – ecoendoscopie:a) forma infiltrativab) forma vegetanta
81
Explorari paraclinice3. Laringoscopia si
bronhoscopia: aspectul traheei, paralizia recurentilor
4. Tomografia computerizata: sediul si extensia tumorii invazia loco-regionala metastazele la distanta 5. RMN
6. Azygografia: invazia tumorala a venei azygos
7. Toracoscopia diagnostica: invazia mediastinala, prezenta adenopatiei cu prelevare de biopsie
• adenopatia si invazia neoplazica• raportul tumorii cu crosa aortei
82
Explorari paraclinice5. Laparoscopia diagnostica (cu citologie
peritoneala)
6. Bronhoscopia: extensia tumorala in arborele bronsic, fistule esotraheale/ esobronsice
7. Ecografia abdominala: metastaze hepatice
8. Scintigrafia hepatica/osoasa: diagnosticul precoce al metastazelor osoase
9. Radiografia toracica simpla
adenopatia neoplazicametastaze hepatice sau peritoneale
• metastaze pulmonare• atelectazii segmentare prin obstructie• bronhopneumopatii secundare fistulelor sau aspiratiei
83
Explorari paraclinice13. Dozarea markerilor tumorali- nu are specificitate de boala sau de organ
- utila in monitorizarea eficientei gestului chirurgical cu viza radicala (normalizarea valorilor)
- utila in urmarirea pe termen lung (recidivele sau metastazele se insotesc de cresterea valorilor acestora)
- mai frecvent utilizati: ACE (antigenul carcino-embrionar) si SCC (antigenul scuamocelular), localizat in citosol, prezent in celulele malpighiene normale si patologice
84
Diagnostic diferentiala) Disfagia din afectiuni sistemice
Exista un context clinic specific.b) Disfagia prin compresiune esofagiana extrinseca:
Explorarile imagistice ale toracelui evidentiaza leziunea.c) Disfagia din afectiuni esofagiene benigne:
Examenul radiologic baritat si endoscopia cu biopsie si examen histopatologic transeaza diagnosticul.
1. sclerodermia2. boli neuromusculare
1. adenopatii tbc, tumori mediastinale2. insuficienta cardiaca cu hipertrofie atriala dreapta3. anevrism al crosei aortei
1. acalazia cardiei2. stenoze peptice (post esofagita de reflux)3. stenoze postcaustice4. ulcer esofagian cicatrizat cu stenoza5. diverticuli esofagieni voluminosi6. disfagia sideropenica Plummer Vinson7. inelul Schatzki
85
TratamentClasificarea anatomo-chirurgicala:A. Cancerele primitive esofagiene: 1. Tumorile subaortice necesita:- cale de acces transpleuro-diafragmatica stanga- rezectia tumorii- reconstructia intratoracica (stomac, intestin)2. Tumorile juxta si supraaortice necesita:- cale de acces mixta cervico-toracica- anastomoza cervicala (cu stomac, intestin)B. Cancerele secundare extinse la esofag:1. Cancerele gurii esofagului:- rezectie larga esofagiana si faringiana- esofago/laringoplastie2. Cancerele cardiei cu punct de plecare la fornix:- esofagectomie partiala 86
Tratamentul chirurgicalI. Tratamentul chirurgical radical: indicatii
semne certe de inoperabilitate
metode de exereza:
1. Esogastrectomia polara superioara:- cancerele esofagului abdominal si toracic inferior- abord mixt: toraco-abdominal
2. Esofagectomia largita:- cancerele treimii medii- abord toracic
3. Esofagectomia totala: cancerele treimii medii
stare generala buna tumori localizate fara extensie la organele vecine
fistule esobronsice ganglioni supraclaviculari generalizare abdominala
87
Tratamentul chirurgicalII. Tratamentul chirurgical paliativ:1. gastrostomia
2. anastomoze eso-gastrice paliative: cancerele esofagului inferior
Metodele paliative endoscopice: - intubarea transtumorala: montarea unui stent care
mentine permeabil lumenul digestiv- dilatatii endoscopice- fotocoagularea endoscopica cu LASER: coagularea si
necroza tumorii- electrocoagulare endoscopica: risc crescut de hemoragie
si perforatie- terapia fotodinamica- brahiterapia/ chimioterapia locala
- definitiva: cancerele avansate, stenozante- temporara: alimentarea si refacerea starii biologice a bolnavului, in vederea operatiei curative
88
Tratament
Cancer stenozant al jonctiunii eso-gastrice, inoperabil
Aspect radiologic dupa montarea stentului
89
Tratamentul complementar 1. Radioterapia a) paliativa: stadiile avansate (III si IV), depasite chirurgical- permite o ameliorare tranzitorie a disfagiei, in general nu
mai mult de 2-3 lunib) adjuvanta: pre sau post operator- rezultate modeste2. Chimioterapia- adjuvanta/ paliativa, in cadrul unor protocoale complexe- cele mai utilizate: cisplatinul si 5-fluorouracilul- mai nou, taxanii – docetaxel si paclitaxel3. Imunoterapia nespecifica- levamisol si vaccinuri antimicrobiene, in cure de 6-8
saptamani
90
Prognostic sever datorita unor elemente clinice definitorii care ii
imprima caracterul de maxima gravitate :
1. evolutie silentioasa indelungata, cu invazie regionala si metastazare limfatica, fiind diagnosticat frecvent in stadii depasite chirurgical
2. suprainfectie frecventa
3. afectare severa a statusului biologic al bolnavului (casexie toxico-neoplazica)
de la debutul clinic, durata medie de viata: 7-8 luni decesul: cel mai frecvent prin bronhopneumonie prognostic favorabil:- cancerul ‘in situ’ si ‘early cancer’ – caracterul limitat al
leziunilor- carcinomul bazocelular – evolutie lenta, metastazare
tardiva, radio si chimiosensibilitate91
Prognostic alti factori de prognostic favorabil:- prezenta unui grad inalt de diferentiere celulara- infiltratul limfocitar peritumoral si histiocitoza sinusala
ganglionara rezecabilititatea in momentul prezentarii la medic:25-55% in absenta metastazelor ganglionare, rata medie a
supravietuirii la 5 ani este de 43% adenopatia neoplazica: - prezenta la aproximativ ¾ dintre pacienti in momentul
interventiei chirurgicale- scade supravietuirea la 5 ani la 3-5% rolul esential al diagnosticului precoce: orice tulburare
in functia motorie a esofagului, mai ales dupa 40 ani, trebuie investigata pana la infirmarea/confirmarea dg. de cancer 92
Top Related