Subsemnatul ______________________________ domiciliat n __________________, strada ______________________ nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, posesor al imobilului din Constana str. _____________________________ nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, BI/CI seria _______ nr. ____________, eliberat() de ___________________, la data de ____________, CNP ______________________, telefon ___________________, adres de e-mail _________________________, declar pe propria rspundere c m oblig la plata taxei de habitat pentru _____ persoane, dup cum urmeaz:

Nr.crt. Nume i prenume CNP

Calitatea fa

de proprietar

Scutire/reducere

reprezentnd numrul total al persoanelor care locuiesc la adresa proprietii sus-menionat, ncepnd cu data de ____________.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din aceast declaraie sunt corecte i complete.

_____________________________________(nume, prenume, semntur)

_______________________ (data)