INFECTIILE TRACTULUI URINAR
DEFINITIE
Invazia microbiana la nivelul oricaruia dintre tesuturile care se intind de la orificiul uretral pana la cortexul renal.
Cistita – infectie limitata la vezica
Bacteriurie semnificativa - > 105 per ml, cu sau fara simptome
Bacteriurie asimptomatica – bacteriurie semnificativa fara simptomatologie
( detectata prin examinari screening sau accidental la populatie sanatoasa)
EPIDEMIOLOGIE
20 – 35% F
Copii < 1 an B > F
scolari F > B
Adulti F > B
> 50 ani B ≈ F
> 70 ani F ≥ B
Prescolari
INFECTIE SIMPTOMATICA
Nou nascuti>
Cistita lunii de miere
Pielita din timpul sarcinii
Prostatism
Riscul de cateterizare
BACTERIURIE ASIMPTOMATICA10%
8%
6%
4%
2%
0 5 10 15 20 25 30 60 70
← < 1% →
Varsta in ani
CLASIFICAREA ITUClinic
Asimptomatice
Simptomatice
TopograficJoase
Inalte
EvolutieAcute
Cronice
Numar de episoadeUnice
RecurenteRecadere
Reinfectie
Prezenta complicatiilorNecomplicate
Complicate
ETIOLOGIA ITUBacili Gram negativi:
E. coliProteusKlebsiellaPseudomonasSerratiaBrucellaSalmonella
Coci Gram pozitivi:Streptococcus faecalis( 95%)
Staphilococcus saprophyticus ( F)
Staphilococcus aureusAnaerobi:
Clostridium perfringensFusobacteriumBacteroides
Fungi:Candida albicansCryptococcus neoformansAspergillus fumigatusHistoplasma capsulatum
Mycoplasme:M. hominisUreoplasma urealyticum
Chlamidii:Ch. Trachomatis
Mycobacterii:M. tuberculosis
Virusuri:AdenovirusuriV. varicela-zosterHanta virus
INTERPRETAREA UROCULTURII
TIPUL DE GERMENI IZOLATI
NUMAR DE SPECII / CULTURA
DENSITATEA GERMENILOR
EXAMEN MICROSCOPIC
LEUCOCITURIA
INTERPRETAREA UROCULTURIINumarul de specii de germeni / cultura
Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene
Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobieneCateterizarea indelungata
Prezenta de corpi straini: calculi, tumori
Vezica neurogena: DZ, boli neurologice
Fistule uro-enterale / uro-genitale
INTERPRETAREA UROCULTURIITipul de germeni izolati
Peste 95% din ITU au drept cauza:Enterobacteriaceae (rezervor: tubul digestiv; 20% F colonizare vaginala)Enterococus faecalisStaphilococcus saprophiticus
Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii, uretrei vaginului:
Staphilococcus epidermidisCorynebacteriiLactobacillus sppGardnerella vaginalis
- prezenta celulelor scuamoase sugereaza contaminarea
INTERPRETAREA UROCULTURIITipul de germeni izolati
Cel mai frecvent implicat: Escherichia coliPacienti in ambulator: 90%
Pacienti spitalizati: 50%
ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti1. Modificarea florei intestinale
2. Instrumentarea tractului urinar
3. Obstructia tractului urinar: structurala / functionala
Pacienti spitalizatiTratamente antibiotice prelungite
Expunere la flora de spital
Manevre de instrumentare
BACTERIURIA SEMNIFICATIVAColiformiColiformi[CFU / ml][CFU / ml]
Alti germeniAlti germeni[CFU / ml][CFU / ml]
Simptomatic
F ≥ ≥ 101022 ≥ ≥ 101055
B ≥ ≥ 101033 ≥ ≥ 101033
Asimptomatic
F ≥ ≥ 101055 ≥ ≥ 101055
B ≥ ≥ 101055 ≥ ≥ 101055
Pacient cateterizat ≥ ≥ 101022 ≥ ≥ 101022
Aspirat suprapubian Orice numar de germeni
INTERPRETAREA UROCULTURIIDensitatea germenilor
Factori care favorizeaza scaderea densitatii germenilor:
Tratament antibiotic anterior recoltarii
Diureza rapida / poliurie
Acidifiere extrema a urinii
Obstructia tractului urinar
ITU extraluminala
ITU cu organisme fastidioase
INTERPRETAREA UROCULTURIILeucocituria
Definitie:>10 leucocite/mmc>1000 leucocite/mmc
Test pozitiv la:>95% pacienti cu bacteriurie semnificativa<1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa
Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar fara bacteriurie semnificativa au ITU cu:
Uropatogeni < 105 cfu/mlChlamydia trachomatis
Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie semnificativa dar fara leucociturie au colonizare tranzitorie, autolimitata.
FLORA COMENSUALA
Vestibul vaginal:LactobacillusStaphylococcus epidermidisStreptocociCorynebacteriiBacteroidesEnterobacteriiE. coli
Mucoasa preput:Proteus
AGENTII PATOGENIE.Coli 95% din ITU, 50% din pacientii spitalizatiStaf. Saprophyticus- F, active sexualProteus – B 1- 12 aniE. faecalis – varstnici cu prostatismBacteroides- neoplazii genitourinareCale hematogena – S. aureus ( abces renal)TBC – sediul extrapulmonarCandida – cateterism + AB terapie
- necroza papilara, invazie caliceala, - transplant – sepsis - hematogena
FACTORI FAVORIZANTI
Sex femininObstructie de tract urinarStaza urinaraReflux vezico-uretralInstrumentareModificarea pH-ului urinarAlte afectiuni:
DZNefropatia uricaNefropatia la analgezice
F - afinitate epiteliului vezical pt. infectie
Contraceptia - ( diafragm + spermicide) inhiba flora bacteriana si promoveaza colonizarea vaginului
B - protejat prin:
- caracteristicile anatomice
- efectul bactericid al secretiei prostatice ( homosexuali)
PATOGENEZA ITU (1)Mecanisme de aparare ale gazdei:1.Mecanisme structurale si functionale:
Flux urinar constantGolirea completa a VUPeristaltica ureteralaRezistenta mucoasei VUCompozitia urinii:
pHOsmolaritateProteina TH
pH vaginalSecretia prostatica
PATOGENEZA ITU (1)
2.Mecanisme imune:RIU:
anticorpi anti Ag bacteriene – tip lgAAnticorpi anti adezine – tip lgG
RIC: celule TSusceptibilitatea medularei renale
PATOGENEZA ITU (1)Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:
Aderenta:Fimbrii – tip 1
– tip P, X
Adezine
Antigen O
Antigen K
Sensibilitatea la actiunea bactericida a serului
Procurarea Fe: - compusi cu afinitate pentru Fe legat: (siderofare, enterochelina, aerobactrina)
Hemolizine
FACTORI FAVORIZANTI ( 2)Susceptibilitate cortex fata de medulara
- cortexul este mai rezistent ( nec. 10 la a 5 bacterii pt. infectie, iar in medulara ajung 10 bacterii).
- localizare initiala este in medulara abia dupa un timp ajunge si la corticala
- flux sanguin redus in medulraa
- mobilizare intarziata a leucocitelor in medulara
- hipertonicitatea medulara
PATOGENEZA ITU ( 2)HEMATOGENA ( < 3%)
1.- S. aureus, Salmonella, Candida – poarta intrare extrarenala - rarisim E Coli pe rinichi intact – poarta de intrare renala - Pseudomonas, Proteus indiferent
2. – prezenta obstructiei creste riscul de insamantare hematogena
3. – traumatismul renal ( transplant, traumatisme) – creste susceptibilitatea
ASCENDENTA:ASCENDENTA:
11- colonizare uretrala( tes. periuretral si - colonizare uretrala( tes. periuretral si vestibul vaginal)vestibul vaginal)
22- patrunderea in vezica- patrunderea in vezica
33- multiplicarea intravezicala- multiplicarea intravezicala
44- reflux vesico ureteral - reflux vesico ureteral
55- reflux intrarenal- reflux intrarenal
Multiplicare intravezicala
Factori favorizanti substante bacteriostatice
mecanisme intrinseci vezicale ineficiente
corpi straini
cresterea P intravezicale
inflamatii preexistente
Mecanismecreste nr. bacterii ce raman in vezica
scade Suprafata Mucoasa/ Vol de urina - la care e expus
scade clearence-ul
RVU + RIR
- RVU - incompetenta valvei vezicoureterale
- disfunctia sfincterului vezical
- RIR - propagarea infectiei pelvis – cortex
- in rinichi sunt 2 tipuri de papile: unele conice care nu permit refluxul ( nonrefluxing papilae) si cele care permit refluxul, mai largi prin fuziunea catorva “ reniculi”.
- Refluxul steril – lez. parmchim in absenta infectiei.
- sunt leziuni inflamatorii cand P este crescuta, in special cind P nu scade intre mictiuni
Evolutia leziunilor renaleE.C. - inflamatie ac. supurativa 1 – 3 sapt ; – sterilizare paramchim dupa 6 – 10 sapt.
Stafilococ - ramane activ mai mult + distrugere tisulara mai mare
Klebsiela - infectia persista min. 24 sapt.
Proteus – raspuns cu Ac. f. bun dar obstructia cu calculi de fosfati amoniaco-magneziei intretine infectia
F. rar cauza lez. este persiatenta bacteriilor in paremchim
- Recurentela definita ca si recaderea sunt determinate de persistenta bact in vezica, tes. periuretral si prostata, si nu in rinichi.
- Recurentele sunt de fapt reinfectari cu un subtip diferit al aceleiasi bacterii su cu alta
SINDROM URETRAL ACUT
Clinic: disurie, polakiurie
EtiologieInfectioasa: 70%
Asociaza:– piurie
– bacteriurie (sub prag)
Germeni: Chlamidia trachomatis
Neisseria gonorrhee
E. coli
Neinfectioasa: 30%Cauze:- traumatisme locale
- iritatie, alergie
Diagnostic diferential:
Vaginita:Leucoree, dispareunie, prurit vaginal
Etio: Candida albicans
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
CISTITAACUTA
Clinic:Disurie
Polakiurie
Durere suprapubiana
Ex. urina:Leucociturie
Bacteriurie semnificativa
CISTITA RECURENTA
Cel putin 3 / an.
Mecanism:80% - reinfectie
20% - recadere
Cauze:F – factori favorizanti ( C. Trachomatis)
B – prostatita cronica( E. Coli)
PROSTATITA ACUTA
Clinic:Febra, frisoane
Disurie, polakiurie
Durere perineala, pelvina, lombara
TR:Prostata marita de vol
Indurata, foarte dureroasa
Clinic:Subfebra intermitenta
Disconfort perineal, pelvin
Episoade de cistita recurenta
PROSTATITA CRONICA
PIELONEFRITA ACUTA
Inflamatia rinichiului si bazinetului
Afectarea rinichiului datorata invaziei bacteriene
PIELONEFRITA ACUTAAnatomie patologica
Macro:rinichi mariti de volum
Abcese capsulare, corticomedulare
Modificari SPC
Micro:Interstitiu: edem, infiltrat inflam.
Tubi: necroza, infiltrat inflamator
PIELONEFRITA ACUTAPatogeneza
- Calea hematogena
- Calea ascendenta
PIELONEFRITA ACUTA
Clinic:
Semne generale: febra, stare generalaalterata, agitatie
Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
Extrarenale: digestive, cardiace
PIELONEFRITA ACUTAParaclinic:
Sd. Inflamator
Hemoleucograma:Leucocitoza cu deviere la stg. A formulei leucocitare
Uree, creatinina serica:Normale
Crestere (in formele severe se poate instala IRA)
Hemoculturi pozitive
PIELONEFRITA ACUTAParaclinic:
Examen de urina:Proteinurie (1g/24h) de tip tubular
Leucociturie / piurie
Hematurie
Bacteriurie
Urocultura + antibiograma
Capacitate de concentratie urinara scazuta
Explorari imagistice:Rinichi de dimensiuni crescute
Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar
PIELONEFRITA ACUTAComplicatii:
IRA
Necroza papilara
Septicemie
Pionefroza
Flegmon perinefritic
Evolutie:Dependente de:
Raspunsul la antibiotice
Existenta unor factori favorizanti
5-10% din cazuri evolueaza spre PNC
PIELONEFRITA CRONICA
1.PNC cu reflux ( nefropatia de reflux)
2. PNC cu obstructie ( PNC obstructiva)
3. PNC idiopatica
PIELONEFRITA CRONICA
Anatomie patologica:Macro:
Rinichi mici, asimetriciCicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.Deformarea SPC
Micro:Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. THTubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofieVase: ingrosarea mediei si intimeiGlomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS
PIELONEFRITA CRONICATablou clinic:
Poate evolua asimptomatic
HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR
Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie, poliurie
Examen obiectiv: Giordano+, puncte ureterale dureroase, edeme absente
PIELONEFRITA CRONICAParaclinic:
Sindromul inflamator Leucocitoza cu neutrofilie
Uree, creatinina (valori crescute cand se instaleaza IR)
Scaderea capacitatii de concentrare
Acidoza hipercloremica
PIELONEFRITA CRONICAParaclinic:
Examen sumar de urina:Densitate scazuta
Proteinurie minima sau moderata
Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
Cilindrii leucocitari
Hematurie (rara)
Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
Explorari imagistice: eco renal: rinichi inegali, cu dimensiuni reduse, contur extern neregulat, indice parenchimos redus; UIV
PIELONEFRITA CRONICA
Complicatii:HTA (putin frecventa)Insuficienta renala cronica
Evolutie:Prognostic nefavorabil:
Ireversibilitatea leziunilor histologiceCaracter progresiv
Evolutie conditionata de:Agentul patogenPrezenta HTAPrezenta puseelor de acutizare
ANATOMIE PATOLOGICAPielonefrita acuta
Macro:rinichi mariti de volumAbcese capsulare, corticomedulareModificari SPC
Micro:Interstitiu: edem, infiltrat inflam.Tubi: necroza, infiltrat inflamator
Pielonefrita cronica:Macro:
Rinichi mici, asimetriciCicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.Deformarea SPC
Micro:Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. THTubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofieVase: ingrosarea mediei si intimeiGlomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS
STABILIREA SEDIULUI ITU:Parametru ITU joase ITU inalte
Polakiurie ++ ++
Disurie ++ ++
Durere suprapubiana ++ ––
Durere lombara –– ++
Febra, frison –– ++
Tulburari digestive –– ++
Proteinurie –– ++
Cilindrii leucocitari –– ++
Capacitate de concentratie –– ++
Test Perls – Hatt –– ++
Test Katz – Wardener –– ++
Explorari imagistice renale –– ++
TRATAMENTUL ITU (1)1. Tratament medicamentos (1)Antiseptice urinareAntiseptice urinare Nitrofurantoin 100 mg x 3
Metenamina 1 g x 4
ChinoloneChinolone 1. Acid nalidixic 1 g x 4
2. Acid pipenidic 750 mg x 4 – 6
3. NorfloxacinPefloxacinOfloxacinCiprofloxacin
400 mg x 2400 mg x 2200 mg x 2250 – 500 mg x 2
SulfamideSulfamide Sulfametin 500 mg x 2
Sulfisoxazol 0,5 – 1 g x 4
Sulfametoxazol+ 960 mg x 2
Trimetoprim
PenicilinePeniciline Ampicilina 0,5 – 1 g x 4 – 6
Amoxicilina 250 x 3
Augmentin
Carbenicilina
TRATAMENTUL ITU (2)1. Tratament medicamentos (2)CefalosporineCefalosporine Cefalexin 250 – 500 mg x 4
Cefamandol 0,5 – 1 g x 4
Ceftriaxon 1 – 2 g x 4
AminoglicozideAminoglicozide Gentamicina 80 mg x 2 – 3
Netilmicina 5 mg/kg/zi
Tobramicina 1,5 – 2 mg x 3
TetraciclineTetracicline Tetraciclina 500 mg x 4
Doxiciclina 100 mg x 2
AlteleAltele Urovaxon 1 cps / zi x 10 zile / luna
Ovule cu estrogeni x 3 luni
2. Tratament igieno – dietetic•Aport lichidian•Golirea VU completa, frecventa
•Igiena perineala•Mijloace anticonceptionale
TRATAMENTUL ITU (3)ITU asimptomatice
Indicatii ferme:CopiiGravidePacienti cu anomalii congenitale sau dobandite, inaintea manevrelor de invazie pe tractul urinarPecientii cu DZ, valvulopatii, imunodepresie
Indicatii controversate:Pacientii cu cateter pe termen scurt
Contraindicat:Pacientii cu cateter pe termen lungPacientii cu factori favorizanti corectabilivarstnici
Antecedente ITU multiple
Simptomatologie nouaITU acuta
Administrare tratamenttermen scurt
Urmarire 4 – 7 zile
Succesul tratamentului
Reinfectare
Candidat pentru tratamentpe termen lung cu doza
mica profilactica
Esecul tratamentului
Infectierezistenta la antibiotic
Tratament pe termen scurtla care organismul este
susceptibil
Infectiesusceptibila la antibiotic
6 sapt. tratamentDoza mare
Terapie curativa
Succes Esec
Pacienti femei:disurie
Tratamen pe termen scurt
Urmarire dupa 4 – 7 zile
Asimptomatici
Nu se mai intervine
Simptomatici
Examen urinaUrocultura
Ambele negative
Observare. Tratament cuanalgezice urinare
PiurieFara Bacteriurie
Bacterirurie cu/fara piurie
Tratament cu spectru largTratament pentru
Chlamydia trachomatis
CISTITA ACUTADoza unica: sterilizare > 90%Tratament pe termen scurt: 3 zile
CotrimoxazolFluorochinolone
Tratament pe termen lung: 10 – 14 zile
BarbatiSimptome cu durata de peste 10 zileAnomalii structuralle / functionale TUPacienti cateterizatiImunodeprimatiProbabilitate de germeni rezistenti
Uretrita chlamydiala/gonococicaTetracicline 7 – 14 zileSulfonamide
Profilaxie:Doza unica dupa actul sexualDoze mici de intretinere x 3 / sapt. 6 luni – 2 ani
Nitrofurantoin 50 – 100 mgCotrimoxazole ½ tb x 3/sapt., searaFluorochinolona
- 6 luni, 1 – 2 ani- efecte secundare
Doza unica la aparitia simptomelorIgienico – dietetice:
Golirea VU
CISTITA RECURENTA
TRATAMENTUL ITU (4)
PROSTATITA ACUTA
Durata: 30 zileCo-trimoxazole
Fluorochinolone
EvitareInstrumentare de tract urinar
Co-trimoxazole12 sapt
Fluorochinolone12 sapt
Nitrofurantoin2-12 luni
PROSTATITA CRONICA
TRATAMENTUL ITU (6)
Tratament pe termen scurtNU:
- Barbat cu ITU
- PN
- simptomatologie peste 7 zile
- anomalii preexistente de tract urinar
- imunosupresie
- cateterizati
-
PNA- trat. Sepsisului – i.v.- per os.- afebril 24 – 72 ore per os- 14 zile-
ITU LA BARBATINou-nascuti:
Incidenta mare a anomaliilor TUEtiologie: frecv. Tulpini de Proteus
Adulti intre 15-55 aniIn general simptomaticePacienti cu risc crescut:
Anomalii tract urinarHomosexualiHeterosexuali – partenera cu vagin colonizat cu uropatogeniSIDA
VarstniciIn general asimptomaticePacienti cu risc crescut:
Hipertrofie de prostataInstrumentarea TU
ITU IN SARCINA
Screening obligatoriuPrevalenta: 50 % ITU
25 – 40% fac PNA fara tratament ( SDRA, CID)
Riscuri – materne- toxemie
- HTA
- preeclamsie
– fetale – prematuritate
- Greutatea mica
- mortalitatea perinatala mare
ITU IN SARCINA
Tratament antibioticPermise: nitrofurentoin
eritromicina
ampicilina
cefalexin
Cu precautie: sulfonamide( la termen NU)aminoglicozide
Contraindicate: fluorochinolone (cartilaj fetal) tetracicline
trimetometoprim
PNA – internare , iv. Beta lactamine
RECOMANDARI PRIVIND CATETERIZAREA TU1. Restrangerea utilizarii
2. Instalarea cateterului:De catre personal calificat
In conditii de asepsie
Sistem de drenaj steril, inchis
1. Masuri de intretinere:Igiena perineala
Irigare continua
Drenaj gravitational
4. Inlocuirea in caz de:Obstructie
Contaminare
Utilizare peste 14 zile
4. Separarea pacientilor
5. Tratamentul complicatiilor:ITU nosocomiale cu Gram negativi
ITU cu Candida
ITU CU CANDIDA
Pacient cateterizatAmfotericina – spalare continua pe cateter timp de 3 – 5 zile
Pacient necateterizat:Fluconazol p.o. 200 – 400 mg/zi, 10 – 14 zile
Pacient cu candidurie si instrumentare TU:Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.
ITU CU CANDIDA
Pacient cateterizatAmfotericina – spalare continua pe cateter timp de 3 – 5 zile
Pacient necateterizat:Fluconazol p.o. 200 – 400 mg/zi, 10 – 14 zile
Pacient cu candidurie si instrumentare TU:Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.
ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI ALE MS
Sectiune deasupra T12Disfunctie tip neuron motor central:
Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie
Conduita:Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie ABChirurgical
Sectiune sub T12Instabilitatea m. detrusorConduita:
B – “Prezervativ” de colectareF – cateterizare pe termen
derivatii urinare
ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI ALE MS
Sectiune deasupra T12Disfunctie tip neuron motor central:
Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie
Conduita:Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie ABChirurgical
Sectiune sub T12Instabilitatea m. detrusorConduita:
B – “Prezervativ” de colectareF – cateterizare pe termen
derivatii urinare
TBC Renala
Cmf TBC extrapulmonar
- asimptomatice
- nec. Screening urinar la toti TBC pulmonar
Hematuriesi/sau piurie sterila – insamantare pt. TBC
Necroza papilara, lez. Cavitare cazeoase
Echo, UIV : cicatrici mari, lez. Cavitare, calcificari
2 luni: zilnic RIF , PZM si HIN – 4 luni zilnic RIF si HIN
PN Xantogranulomatoasa
Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide
F/B : 2/1
Unilaterala ( bilaterala)
Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie, scadere ponderala, constipatie
Rinichi palpabil, HTA ( 40%)
Bacteriurie pozitiva
Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate,
Dg. Dif. Adenocarcinom
Trat. chirurgical
Malakoplakia
R. inflamatorie det de bacterii enterice ( af. Sistemica)
F varsta medie cu APP ITU + obstructie
Dg microscopic corpii Michaelis-Gutmann
Nefrita interstitiala megalocitica
Pag. 1641
Top Related