xxxxxxxxx

Mun. Constanta Nr. inreg. x din xxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxx

Judet Constanta

xxxxxxxxxxxxxx

IMPUTERNICIRE

Subsemnata xxxxxx, titular al xxxxxxxxx, il imputernicesc pe xxxxxxxxxxxxxxx, in calitate de

contabil, sa depuna pentru mine si in numele meu, la A.F.P. Constanta, Declaratia privind veniturile

realizate in Romania pentru anul 20xx, formular 200.

Imputernicitul se legitimeaza cu B.I. seria xx nr. xxxxx, eliberat de Politia Constanta la

xxxxxxxxx.

Contribuabil,

xxxxxxxxxxx