Nr. de inreg................Data.......................FI DE LUARE N EVIDENBENEFICIARNume...................................Prenume...................................................................................

Varsta..............Sex M/F

Adresa: Strada........................................................Nr........,Bl......., Sc.....,Etaj.....,Ap.........

Sector................, Localitate................................................Judet...........................................

Telefon............................................

Spital....................................................Sectie...................................Salon............................

Medic...........................................................

A) CINE FACE SOLICITAREANume....................................Prenume..........................................Calitatea...........................

Adresa:...............................................................................Telefon........................................

B) PERSOANE CE POT FI CONTACTATE N LEGATURA CU ACEST CAZ

Nume...................................Prenume..........................................Calitatea.........................

Adresa..................................................................................Telefon....................................DIAGNOSTIC MEDICAL

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data internarii.....................................................................

Data posibila a externarii......................................................CE SOLICITA

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Semnatura celui care completeaza fisa:

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