8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
1/82
ANDREI FIRICA
EXAMINAREA FIZICA
A BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI
ALE APARATULUI OSTEOARTICULAR
Prof. dr. ANDREI FIRICA
Membru corespondent al Academiei de Ş tiin ţ e Medicale
Şi
Dr. ION DOBRE
Medic Primar
EDITURA NATIONAL
1998
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
2/82
Conţinut 5
Cuvânt înainte .................................................................. 7
Introducere.......................................................................9
I. Principii generale .......................................... , ......... 15
II.
Examinarea fizică pe regiuni.....................................27Umărul ....................... .............................................. 29
Cotul .........................................................................39
Pumnul .....................................................................45
Mâna şi degetele.......................................................51
Ş oldul şi coapsa........................................................ 63
Genunchiul .............................................................., 79 Glezna , articula ţ ia subtalar ă , piciorul ...................93
Coloana vertebral ă ................................................101
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
3/82
CUVÂNT ÎNAINTE
O casă este cu atât mai trainică cu cât funda ţ ia este mai
adâncă şi mai solid ă. Ş tiin ţ a examinării unui bolnav este
funda ţ ia pe care construim mai întâi diagnosticul şi apoi
tratamentul. Din păcate, niciodat ă nu am acordat timp
suficient acestui prim pas cu care se intr ă pe poarta specialit ăţ ii. A şa s-a nă scut cartea, care ini ţ ial era gândit ă
numai ca un capitol al unei alte căr ţ i.
Aducem cele mai calde mul ţ umiri doamnei Mihaela Marghescu, care cu o disponibilitate
minunat ă a acceptat să profit ăm de tinere ţ ea dânsei şi, suportând îndelungate şedin ţ e de
fotografiere, ne-a permis să ilustr ăm cartea într-un mod pe care l-am dorit atractiv.
Acelea şi mul ţ umiri le aducem fotografului, domnului Mircea Fedea, prieten şi
colaborator de aproape 30 de ani. Ş i de aceast ă dat ă , devotamentul, dragostea de muncă şi
talentul nu s-au dezmin ţ it, trezindu-mi admira ţ ia pentru a nu ştiu câta oar ă.
Domnul George Constantinescu este un adevărat artist al designului pe computer. Eldore şte totu şi să devină medic. I-am propus să ajung ă un al doilea Netter Oricum, alegerea
îi apar ţ ine. F ăr ă experien ţ a sa în design şi tehnoredactare, f ăr ă puterea de muncă ,
meticulozitatea de bijutier şi talentul său, cartea, care se bazeaz ă mai mult pe desen şi
fotografie şi mai pu ţ in pe text, ar fi ie şit mai greu.
Dr. Ion Dobre este un eminent chirurg ortoped, cu care via ţ a mea profesional ă s-a
intersectat în anii începutului nostru de carier ă. Acum, după trecerea a trei decenii, tot
via ţ a ne-a reunit în acela şi serviciu. Admirându-i profesionalismul şi echilibrul gândirii, l-
am rugat să mă ajute în redactarea căr ţ ii. Toate capitolele pe care le-am scris, le-a revă zut
şi le-a completat, ceea ce mă face mai încrez ător în calitatea căr ţ ii, pe care o doresc câtmai util ă. Ii mul ţ umesc încă o dat ă pentru colegialitatea exemplar ă de care a dat dovad ă şi
cu aceast ă ocazie.
Colegilor mai vechi în profesia de ortoped le adresez rug ămintea de a nu căuta în carte
tot ceea ce se ştie şi s-a scris despre semiologia ortopedică. Printr-o selec ţ ie foarte
riguroasă , am încercat să oferim ceea ce am considerat că este mai important pentru
medicii care au un contact aleator cu ortopedia şi traumatologia osteoarticular ă şi pentru
cei mai noi în specialitatea noastr ă.
AUTORUL
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
4/82
INTRODUCERE
Ortopedia este disciplina medicală care se ocupă cu diagnosticul şi tratamentul bolilor
osteoarticulare, în timp ce traumatologia este dedicată în special diagnosticului şi
tratamentului leziunilor provocate de accidente, asupra aceluiaşi aparat osteoarticular.
în România atât bolile, cât şi traumatismele osteoarticulare fac parte dintr-o disciplină unică, în timp ce în alte ţări ele sunt considerate ca fiind două discipline distincte.
Cuvântul „ortopedie" a fost inventat în anul 1741 de francezul Nicolas Andry, din
alăturarea cuvintelor greceşti „orthos" - drept şi „pais" - copil. La data respectivă, el a
publicat o carte , care s-a bucurat de un succes european rapid, intitulată: „Orthopaedia, sau
arta de a corecta şi preveni diformităţile copiilor."
în realitate, au existat preocupări în aceste domenii încă din antichitate, deoarece din cele
mai vechi timpuri au existat accidente şi s-au născut copii cu diformităţi. în mod paradoxal
însă, foarte de curând, adică în secolul trecut, preocupările în aceste domenii au fost
acceptate ca preocupări medicale. De exemplu în Anglia, în 1858, cei ce se ocupau cureducerea şi tratarea fracturilor nu erau consideraţi doctori, ci numai practicieni. Când, în
aceeaşi ţar ă, a fost înfiinţată în anul 1918 Asociaţia Britanică de Ortopedie, Colegiul Regal al
Chirurgilor din Anglia a dat o declaraţie prin care susţinea că priveşte cu neîncredere şi
dezaprobare mişcarea care se dezvoltă... şi care încearcă să preia una dintre principalele
domenii ale activităţii chirurgilor generali.
Din acest punct de vedere, este un motiv de mândrie pentru noi, că, numai după 3 ani,
respectiv în anul 1921, a fost creat la Cluj de către profesorul Alexandru R ădulescu primul
spital dedicat chirurgiei ortopedice din România şi al doilea din Europa.
în ultimele decade, chirurgia ortopedică a f ăcut un salt care a propulsat-o în rândul celormai de avangardă domenii ale chirurgiei. Acest lucru este consecinţa enormelor progrese
înregistrate în cunoaşterea biomecanicii osteomusculare, în cunoaşterea proceselor biologice
şi biochimice ale repar ării şi creşterii osului, în tehnologiile noi şi performante care au permis
producerea aliajelor din care se fac astăzi implantele metalice şi realizarea unor aparate de
mare eficienţă diagnostică şi terapeutică.
Cunoştinţele acumulate, ca şi paleta terapeutică, s-au înmulţit atât de mult încât în ultima
vreme s-au delimitat segmente ale chirurgiei ortopedice, care au început să se contureze ca
subspecialităţi:
1.
Chirurgia neonatal ă . Sunt ţări în care chirurgii ortopezi s-au dedicat diagnosticăriidiformităţilor congenitale la noii născuţi şi tratării lor rapide. Diagnosticul prompt şi tratarea
imediată ofer ă şansa vindecării acestor malformaţii, care, descoperite târziu, devin
invalidităţi definitive pentru copilul mare şi pentru adult.
2. Chirurgia traumatologică . A înregistrat în ultimii 20-30 de ani o solicitare mereu
crescândă, în special datorită r ăzboaielor şi accidentelor rutiere şi de muncă. în paralel, s-au
obţinut succese impresionante atât în îngrijirea pacienţilor cu leziuni multiple (
politraumatizaţilor), cât şi în perfecţionarea mijloacelor şi tehnicilor de osteosinteză.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
5/82
3.
Chirurgia infantil ă , la noi, înglobează şi chirurgia neonatală. Cunoaşterea biologiei
copilului, mai ales la vârste fragede, a f ăcut să instituie în acest domeniu alte principii şi
alte mijloace de intervenţie, în comparaţie cu chirurgia ortopedică a adultului.
4. Medicina sportivă este o disciplină nouă, care a apărut ca rezultat al interesului
predilect pe care-1 demonstrează populaţia lumii actuale faţă de sportul de amatori, dar
în special faţă de spoitul profesionist, care cere performanţe fizice înalte. în acesta
disciplină medicală aria de preocupări este foarte largă, traumatologia sportivă fiindnumai un capitol din ea. Creşterea capacităţii de efort a sportivului este poate domeniul
primordial al acestei discipline, iar ca focalizează eforturile a numeroase centre de
cercetare de marc anvergur ă, care funcţionează în mai toate ţările dezvoltate ale lumii.
în egală măsur ă, exact ca şi în celelalte discipline medicale, chirurgia osteoarticular ă
a devenit tot mai dependentă de interrelaţia cu alte ramuri ale medicinei cu care se
sf ătuieşte şi de multe ori colaborează: Reumatologia, Chirurgia plastică, Neurologia,
Chirurgia generală, Chirurgia toracică, Neurochirurgia.
Noi, autorii actualului volum şi a altor două care vor urma, ne-am gândit să oferim
medicului de familie noţiunile de bază, care-1 vor putea ajuta să stabilească cu
promptitudine diagnosticul unor boli sau accidente care afectează aparatul locomotor.
Din păcate, în timpul studiilor universitare, acestor capitole de patologie li se acordă un
număr inadmisibil de mic de ore de curs şi de stagiu. Acest gol în pregătirea medicului
de familie explică numărul foarte mare de diformităţi rezultate din afecţiuni congenitale
ignorate în primii ani de viaţa ai copilului, sau din complicaţiile unor boli reumatice,
tumori sau accidente prost îndrumate, sau netratate la timp.
Pentru a oferi un material cât mai util colegilor medici generalişti, dar şi tinerilor
stagiari care vor să se dedice chirurgiei ortopedice, materialul va fi prezentat în 3 volume.
Primul va prezenta numai tehnica examinării bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului
locomotor, al doilea va cuprinde principalele boli ortopedice, iar ultimul se va referi la
traumatismele osteoarticulare.
Medicul de familie are deseori ocazia să se implice în patologia ortopedică. în primul
rând, el are datoria să ştie, să recunoască boala ortopedică de la apariţia primelor ci
semne, începând cu noul-născut şi terminând cu bătrânul. în România, numărul bolnavilor
cu afecţiuni ale aparatului locomotor care ajung târziu la medicul specialist, atunci când
este greu, sau uneori imposibil să se mai facă ceva, este nepermis de mare.
Identificarea bolilor ortopedice, de la apariţia primelor lor semne, nu se poate facerar ă cunoaşterea particularităţilor examinării ortopedice. Implicarea medicului de familie
nu se termină odată cu descoperirea bolilor ortopedice. Sunt câteva afecţiuni ortopedice
care pot fi tratate exclusiv de medicul de familie, şi sunt multe care trebuie să fie
preluate de acesta în perioada de convalescenţă de la medicul specialist ortoped şi
supravegheate până la vindecare. Acest lucru este cu atât mai actual acum, când peste
tot în lume se fac eforturi de a scădea costul îngrijirilor medicale prin scurtarea timpului
de spitalizare şi reducerea numărului de paturi în spitale.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
6/82
Majoritatea bolilor ortopedice pot fi grupate astfel:
1. Diformit ăţ ile:
A. Congenitale
B. Că pătate
2. Bolile articulare:
A. Leziuni degenerative
B. Infecţii articulare
C. Sechele: - posttraumatice
- postinfecţioase
3. Boli ale osului:
A. Infecţii
B. Tumori C. Boli localizate ale osului
D. Boli generale ale scheletului
4. Boli ale păr ţ ilor moi:
A. Leziuni inflamatorii
B. Tumori
5. Boli ale aparatului locomotor de origine neurologică:
A. Poliomielita B. Paralizia cerebrală
C. Mielomeningocelul
D. Leziunile nervilor periferici.
Oasele şi articulaţiile adiacente sunt un tot funcţional armonios, ceea ce face ca
majoritatea afecţiunilor să se extindă, cuprinzând, mai devreme sau mai târziu, întregul
ansamblu os-articulaţie, chiar dacă iniţial afecţiunea a interesat numai unul dintre
compartimentele acestuia (infecţia este un exemplu). Vârsta este un element care poateorienta precizarea de diagnostic clinic către afecţiuni congenitale (la copii şi tineri), sau
degenerative (la vârstnici). De asemenea, sexul are o anumită importanţă, cunoscându-se
că anumite afecţiuni sunt mai frecvente la sexul feminin (displaziile luxante de şold,
gonartrozele), iar altele la sexul masculin (epifizita capului femural, unele tumori etc).
Traumatismele osteoarticulare şi consecinţele lor nu mai sunt considerate ca un capitol
de ortopedie. Din ce în ce mai mult ele s-au conturat ca o disciplină medicală de sine
stătătoare, pe care şi noi o vom trata într-un volum aparte. 13
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
7/82
I. PRINCIPII GENERALE
1.1. Discuţia cu pacientul ...................................17
1.2.
Inspecţia........................................................18
1.3.
Palparea ........................................................20
1.4.
Explorarea mobilităţii articulare...................22
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
8/82
I - PRINCIPII GENERALE
1.1. Discu ţ ia cu pacientul
Interogarea conştiincioasă şi amănunţită
a pacientului poate contribui substanţial lastabilirea diagnosticului. Ea ofer ă informaţii
importante pentru stabilirea diagnosticului
bolii prezente şi pentru stabilirea
personalităţii pacientului, ultima fiind un
element care influenţează opţiunea tera-
peutică:
- informaţii privind factorii de mediu, ce
pot avea relaţii de cauzalitate cu boala:
starea de sănătate a rudelor apropiate,
condiţii de viaţă şi muncă, preocupările din
timpul liber;
- informaţii privind antecedentele
personale patologice sau bolile existente
simultan cu afecţiunea prezentă;
- informaţii referitoare la caracteristicile
psihologice ale subiectului. Un om bănuitor,
fricos, neîncrezător în succesul
tratamentului este bine să fie exclus de la
intervenţiile chirurgicale complexe, careimplică o perioadă de recuperare funcţio-
nală dificilă şi de lungă durată, şi care
necesită o cooperare foarte activă din partea
pacientului .''Exemplul tipic este
mobilizarea chirurgicală a unui genunchi
imobil sau cu mobilitate redusă.
Prima inventariere a simptomelor
subiective se face prin interogare. Ele sunt:
a. Durerea
b. Impotenţa funcţională
c. Tulbur ările de sensibilitate.
a. Durerea
Este simptomul subiectiv cel mai frecvent
şi are o diversitate de forme ca intensitate,
caracter, loc de apariţie, evoluţie etc. în
specialitatea noastr ă mecanismul fizio-
patologic al durerii este complex, însă
incomplet elucidat. El este tributar excitaţiei
extero- şi proprioceptorilor şi foarte rar
excitaţiei interoceptorilor. Caracterul durerii acuzate de bolnav
poate orienta diagnosticul:
- durerea pulsatil ă sugerează existenţa
unei infecţii;
- durerea „fulgurant ă " apărută după un
efort, într-unui din membrele inferioare, pe
fondul unei dureri lombare surde, mai vechi,
ne sugerează o hernie de disc inter-
vertebral;
-
durerea apărută la debutul mişcării
unei articulaţii şi care diminuează sau
dispare după un timp de funcţionare poate
descrie existenţa unei artroze;
- durerea care cuprinde alternativ di-
verse articulaţii este specifică pentru reu-
matismul poliarticular.
în privinţa locului de apariţie, trebuie să
se ştie că durerea se simte la locul bolnav,
însă deseori poate fi şi iradiat ă (fie petraiect muscular, fie pe traiect nervos), adică
să se manifeste la distanţă de focarul bolii şi
să deruteze medicul. Exemplele sunt
numeroase: durerea în genunchi din
afecţiunile şoldului, durerea în umăr din
spondilozele cervicale etc.
Intensitatea durerii este uneori influenţată
de ciclul noapte-zi, noaptea durerea fiind
mai vie în infecţiile cronice, în unele tumori
etc.
Trebuie amintită şi absenţa durerii în
unele afecţiuni în care este cointeresat şi
sistemul nervos: artritele tabetice.
b. Impoten ţ a func ţ ional ă
Este al doilea simptom subiectiv impor-
tant şi ea poate fi pasager ă sau definitivă ,
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
9/82
PRINCIPII GENERALE
progresivă , sta ţ ionar ă sau recesivă. Poate
interesa un singur segment de membru, sau
un membru în totalitate. în afecţiunile
osteoarticulare, în general, este foarte rar
progresivă , acest caracter nefast fiind
întâlnit în schimb în afecţiuni neuromus-culare, cum este poliomielita; de obicei,
impotenţa funcţională, consecinţă a unui
tratament, este recesivă , însă numai după un
tratament complex, bine condus. Ea nu
dispare totuşi definitiv.
Relaţiile furnizate de bolnav asupra
apariţiei şi modificărilor impotenţei
funcţionale în decursul evoluţiei bolii, pot
furniza orientări în diagnosticul clinic alafecţiunii.
c. Tulbur ările de sensibilitate
Când există, orientează examinatorul în
direcţia unei afecţiuni neurologice (tabes
etc.) sau a unor afecţiuni „de graniţă" cu
neurologia: spondiloza cervicală sau
lombar ă cu interesarea ramurilor plexurilor
nervoase din acele regiuni. Trebuiemenţionat în acest cadru termenul de
„membru fantomă", ca tulburare de
sensibilitate după amputaţie. El constă în
percepţia falsă a segmentelor de membru
care lipsesc. Bolnavul acuză dureri sau are
senzaţii de mişcare la segmente de membru
pe care de fapt nu le mai are.
Mecanismul „ membrului fantomă " este
complex. El poate avea o sursă locală, princicatricele nervilor periferici din bontul de
amputaţie, dar şi o cauză centrală, prin
persistenţa unei reprezentări motorii şi
senzitive pe scoar ţa cerebrală a lobilor
frontal şi parietal şi a unei hiperexci-
tabilităţi, ce face ca scoar ţa ariilor respective
să fie excitată de stimuli vechi, f ăr ă legături
de cauzalitate obiectivă.
1.2. Inspec ţ ia
Va urmări:
a) Starea pielii: examinarea începe
zona dureroasă; ea poate evidenţia:
-
echimoza, care poate semnifica traumatism capsuloligamentar (entorsă),
osos (fractur ă);
- congestia traduce prezenţa un
procese infecţioase sau inflamatorii active
- fistula, un orificiu cutanat cu marg
îngroşate, violacee, înconjurat de tegum
normal, congestiv sau eczematizat; p
fistulă se poate scurge o secreţie variab
cantitativ sau ca aspect: puroi cu eventumicrofragmente osoase necrotice (mic
sechestre) în osteite, puroi gros, caze
(TBC), puroi cu frecvente gr ăunţe galbe
(micoze) etc;
- leziuni cutanate cronice; exemp
psoriazis, care poate sugera o afecţiu
articular ă degenerativă; cicatrice vicioa
post combustionale etc.
b) Volumul membrului poate fi măsau diminuat. El se va raporta întotdeau
la membrul contralateral, sănătos. Circu
ferinţa membrului variază în funcţie
zona anatomică examinată. Ea poate
diminuată în hipotrofii şi atrofii muscula
sau mărită în diformităţi ale sistemu
osteomuscular, sau prin existenţa un
edem local subtegumentar (inflamat
congenital - prin tulbur ări de reţea limfatcongenitală, sau posttraumatic cronic).
Pentru a aprecia corect circumferin
membrului, acesta se va măsura întotdeau
la aceeaşi distanţă faţă de un reper osos f
marginea superioar ă a patelei, de exemp
pentru coapsă, vârful patelei sau a uneia d
maleole pentru gambă, vârful olecranu
pentru braţ şi antebraţ etc. (Fig.l).
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
10/82
PRINCIPII GENERALE
Fig 1 — Circumferin ţ a coapsei se mă soar ă comparativ
la ambele membre inferioare, la o distan ţă decisă
arbitrar fa ţă de un reper osos fix (marginea superioar ă a
patelei). In acest fel, coapsa sănătoasă este folosit ă
termen de compara ţ ie pentru coapsa supusă examenului fizic.
Fig. 1.1— Pacienta din stânga imaginii are genunchiul
drept deformat în valgus, deformare accentuat ă prin
încărcarea greut ăţ ii corpului.
c) Examinarea reţelei venoase este
utilă, deoarece unele din suferinţele
piciorului pot fi întreţinute şi uneori
agravate de existenţa varicelor hidrostatice;
exemplu: piciorul plat, artroza de
gleznă etc.
d) Diformităţile osteoarticulare pot fi
provocate de:
- dezaxarea oaselor lungi prin conso
lidarea vicioasă a unei fracturi, prin boli
congenitale sau osteoporoză gravă etc.
- dezaxarea unei articulaţii, care se va apre
cia atât cu articulaţia liber ă (în decubit), cât
şi în încărcare (în ortostatism) (Fig. 1.1);
- dezaxarea coloanei vertebrale prin
consolidarea vicioasă a unei fracturi, sau
prin boli congenitale sau dobândite
(scolioza) (Fig. 1.2).
e) Atitudini vicioase provocate de:
- afecţiuni articulare care alterează
structurile componentelor articulaţiilor re-
spective (TBC, sifilis);
- afecţiuni articulare care provoacă
contractura musculaturii periarticulare prin
reflexe de axon, apărând astfel cifoze,
scolioze (în spondiloze), sau modificări
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
11/82
PRINCIPII GENERALE
20
Fig. 1.2 — Scolioz ă congenital ă fixat ă.
articulare în flexum, varus sau valgum (în
gonartroze) etc. (Fig. 1.3).
- poziţii vicioase secundare unor alte
afecţiuni: boli oculare la elevi, toracoplastii
în TBC, afecţiuni renale etc.
Fig. 1.3 - a) genii flexum; b) genii valgus; c) genu
varum.
1.3. Palparea
Prin palpare se pot cerceta:
- calitatea tegumentului: elasticitatea.
prezenţa hiperkeratozelor, a cicatricelor
retractile etc;
- deformarea marginii osului (calus
hipertrofie, tumor ă osoasă);
- temperatura locală, care poate fi
modificată în sens pozitiv sau negativ faţă
de zona contralaterală;
-
prezenţa unor puncte sau zone dure-roase, sau cu o sensibilitate modificată;
- starea articulaţiilor: volumul, consis-
tenţa prin acumulare de lichid sinovial în
exces etc. Pentru genunchi este necesar ă
determinarea prezenţei „şocului rotulian"
(Fig. 1.4). Mâna larg deschisă prinde şi
coboar ă, apăsând totodată, pe faţa ante-
rioar ă a por ţiunii inferioare a coapsei. în
acest fel se împinge în interiorul genun-chiului lichidul sinovial, conţinut în exces
de sacul subquadricipital. Acum rotula „va
pluti" la suprafaţa lichidului sinovial
acumulat în interiorul articulaţiei. Exami-
natorul, apăsând patela prin mişcări scurte
cu ar ătătorul celeilalte mâini, va scufunda
patela, care se va lovi uşor de osul
subiacent (femurul). Această mişcare a
patelei se simte bine sub pulpa degetului
celui care examinează;
- starea venelor şi a arterelor se apre-
ciază prin palparea reliefului vascular (în
cazul venelor) sau determinarea tempe-
raturii cutanate şi a pulsului periferic în
zonele cunoscute (în cazul arterelor);
- hipotonia sau hipertonia muscular ă,
contractura sau laxitatea muscular ă;
-raporturile reperelor osoase regionale
normale sau anormale; astfel, la cot (Fig. 1.5),
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
12/82
PRINCIPII GENERALE
Fig. 1.4 — Determinarea şocului rotulian.
ca şi la şold (Fig. 1.6), sunt precizate aceste
repere care, dacă se modifică, semnifică
prezenţa unei deviaţii patologice, ca de
exemplu în luxaţiile înveterate;
- prezenţa unor tumefieri şi caracterulacestora: elastic sau fluctuent, aderentă sau
nu la planurile profunde. Exemplu: chist
sebaceu, lipom, exostoză, osteom, abcese
subcutanate, hematoame, bursită.
Sensibilitatea
Va fi cercetată de regulă pe trei direcţii
mai importante şi totdeauna prin compa-raţie cu membrul contralateral sau partea
simetrică a trunchiului:
- tactilă- cu ajutorul unei bucăţi de vată
sau tifon;
-
dureroasă - cu ajutorul unui ac steril
de seringă (Fig. 1.7 C);
- termică - cu ajutorul a două eprubete,
una cu apă fierbinte şi alta cu apă rece.
Fig. 1.5— Triunghiul lui Nelaton. Este delimitat de
liniile care unesc vârfurile epicondilului, epitrochleii
şi olecranului. Aceste linii deseneaz ă un triunghi cu
vârful în jos, când cotul este fleclat şi sunt în linie
dreapt ă , când cotul este întins. Triunghiul se
inverseaz ă , vârful ajungând să fie situat sus, când colul
este fleclat şi luxat. Când cotul este întins, dar luxat
linia dreapt ă este rupt ă prin accensionarea
olecranului.
Fig. 1.6 - La şoldul sănătos, vârful trochanterului atinge
linia care une şte spina iliacă anlero-superioar ă cu
luberozitatea ischiatică (linia Nelaton-Roser). Vârful
trochanterului va fi deasupra acestei linii, atunci când
exist ă o ascensionare a şoldului prin luxalie, fractur ă
recent ă sau fractur ă veche consolidat ă vicios, de col
femural sau de trochanter.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
13/82
PRINCIPII GENERALE
Reflexele
a) Osteotendinoase - trebuie determi
nate curent în specialitatea noastr ă:
-bicipital: percuţia tendonului bi-
cepsului la plică cotului provoacă secusa
de flexie a antebraţului pe braţ; - achilian: după metoda clasică se face
percuţia tendonului cu genunchiul în flexie,
planta fiind susţinută cu cealaltă mână a
examinatorului. Se simte şi chiar se vede
secusa de flexie plantar ă a piciorului
(Fig. 1.7 A);
-
patelar (Wesphal): gambele sunt
flectate (fie susţinute de examinator, fie
ridicate pe o pernă), poziţie în care se percuta ligamentul patelar (Fig. 1.7 B);
b) Cutanate - abdominale-superior,
mediu, inferior. Ele evidenţiază leziunile
de arc reflex primar (fracturi mielice de
coloană, polinevrite);
-reflexul cremasterian: prin ciupirea
tegumentului pe faţa antero-internă a bazei
coapsei, se provoacă contracţia muşchiului
cremasterian şi retractia testicolului deaceeaşi parte.
Fig. 1.7 - A - Cercetarea reflexului achilian B -
Cercetarea reflexului patelar C-
Cercetarea sensibilit ăţ ii dureroase
(Redesenat după Ronald McRae).
1.4. Explorarea mobilit ăţ ii articula
Pentru explorarea mobilităţii clinic
aprecierea ei exactă, examinatorul treb
să utilizeze un aparat special, denu
goniometru. Mobilitatea articular ă se apreci
ţinându-se seama de tipul funcţiona
articulaţiei respective şi de amploa
gradului de libertate de care dispu
aceasta. Articulaţiile sunt clasificate,
acest punct de vedere, în trei grupe:
-
articulaţii cu un singur grad
libertate, din care fac parte trohoid
(mişcarea de rotaţie a cupuşoarei radîn inelul osteofibros ulnar) şi trohle
trozele (mişcarea astragalului în „scoa
maleolar ă tibio-fibular ă);
-
articulaţii cu două grade de liber
- condiliene: mişcarea condilului alcă
de oasele carpiene în cavitatea elipsoid
inferioar ă a radusului. Primul grad
libertate se exprima prin flexia (volar ă
extensia (dorsală) a mâinii, iar al doilea gde libertate, situat în plan frontal, perm
înclinarea ulnar ă şi înclinarea radială a mâ
(Fig.4.1 - pag.30). în acelaşi grup in
articulaţiile selare, care au o supra
articular ă convexă, ce se acoper ă cu cea
suprafaţă articular ă, care este concavă.
exemplul îl constituie articulaţia trape
metacarpiană a pumnului;
-
articulaţiile cu trei grade de libersunt enartrozele, articulaţiile sferoid
In ele există o extremitate articular ă ca
segment de sfer ă şi o cavitate, sau un s
ment de cavitate care primeşte capul sfer
(articulaţia coxo-femurală, articul
scapulo-humerală).
Amplitudinile mişcărilor articulare
determină pornind de la poziţia anatom
a segmentului respectiv: capul, trunch
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
14/82
PRINCIPII GENERALE
membrele inferioare (paralele), - în linie
dreaptă, membrele superioare - apropiate
de trunchi. cu faţa volar ă a mâinii spre
anterior şi degetele complet extinse,
piciorul in unghi de 90° faţă de gambă.
Uneori poziţia anatomică nu coincide cu poziţia
fiziologică. Un exemplu este genunchiul
care are poziţia fiziologică la o flexie de
5-8°, poziţie la care musculatura este
relaxată, în timp ce poziţia de examinare
porneste de la poziţia de referinţă, care este
extensia completă.
Un alt factor important în aprecierea
corecta a mobilităţii articulare este
cunoaşterea axelor biomecanice ale
miscarilor. în dreptul lor se va plasa axul
in jurul căruia se mişcă indicatorul gonio-
metric. iar odată cu el şi segmentul de
membru analizat (Fig.1.8 , Fig.l. 9).
Mobilitatea într-un segment poate fi:
-
normală;
-
anormală.
Fig. 1.8- M ă surarea unghiului de flexie al genun-
chiului cu ajutorul a două tipuri diferite de goniometre.
Mobilitatea normal ă
Mişcarea segmentelor de membre care
compun o articulaţie poate fi executată de
subiectul însuşi, cu ajutorul aparatului
musculo-ligamentar propriu (mi şcare
activă ). Aceeaşi mişcare poate fi realizată
si de examinator, în condiţiile în care
aparatul musculo-ligamentar al subiectului
ramane inactiv (mi şcare pasivă ). Cu foarte
rare excepţii, mişcarea pasivă este puţin
maii amplă în comparaţie cu mişcarea
activa, diferenţa fiind de aproximativ 10-
20 gr in funcţie de articulaţie. Această
diferenţă se măreşte considerabil în cazul
bolilor reumatice sau cronice ale mem-
brelor, când mişcarea pasivă devine net mai
ampla decât mişcarea activă.
Fig. 1. 9
Determinarea gradului de
mobilitate a articula ţ iilor
metatarsofalangiene cu aju-
torul goniometrului.
Mobilitatea anormal ă
Mobilitatea anormală poate exista în
două feluri total opuse:
- mobilitate anormal ă prin „exces",
denumită şi laxitate articular ă, în care
amplitudinea este apreciabil mai mare decât
valorile recunoscute ca normale. Ea 23
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
15/82
PRINCIPII GENERALE
apare în situaţii patologice, cum surit
paraliziile (poliomielita), în leziunile grave
capsulo-ligamentare cauzate de trauma-tisme majore, în afecţiunile neurogene
(tabes). Hiperlaxitatea poate exista şi la
subiecţi sănătoşi, fiind vorba de ţesuturi
conjunctive cu o laxitate congenitală
exagerată. Ei sunt însă predispuşi la
instalarea în timp a unor boli articulare, cum
este uzura cartilajului articular;
- mobilitate anormal ă prin „ lipsa " de
amplitudine, denumită şi redoare art
culară. Limitarea amplitudinii de mişcar
poate merge progresiv până la blocarea completă, moment în care se numeşt
anchiloză; anchiloza poate fi fibroasă
când cele două suprafeţe articulare sun
strâns ataşate între ele de un ţesut fibro
dens şi anchiloz ă osoasă , când spaţiu
dintre suprafeţele articulare dispare, fiin
umplut de ţesut osos ce uneşte „în punte
cele două foste suprafeţe articulare.
*
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
16/82
//. EXAMINAREA FIZICAPE REGIUNI
UMĂRUL Inspecţia....................................31 Palparea.................................... 32 Mişcarea ................................... 33
COTUL Inspecţia................................... 41 Palparea.................................... 41 Mobilitatea............................... 42
PUMNUL Inspecţia ................................... 47 Mişcarea................................... 47
MÂNA ŞI DEGETELE Inspecţia ................................... 53 Palparea.................................... 53 Sensibilitatea............................ 54 Mobilitatea ............................... 56 Tendoanele ............................... 59 Funcţiile esenţiale ale mâinii.... 60
SOLDUL ŞI COAPSA Inspecţia ................................... 65 Palparea.................................... 68 Mobilitatea................................ 69
Mersul.......................................73 Diagnosticul la nou-născut.......74
GENUNCHIUL A. Articulaţia tibio - femurală
Inspecţia....................................81 Palparea ....................................83 Mobilitatea ................................85 Testele meniscale ......................88
B. Articulaţia patelo - femurală Inspecţia....................................89 Mobilitatea................................90
GLEZNA, ARTICULAŢIA SUBTA
LAR Ă, PICIORUL Inspecţia....................................95 Palparea.....................................98 Mobilitatea................................99
COLOANA VERTEBRALĂ Biomecanica............................103 Discuţia cu bolnavul ...............104 Inspecţia..................................105 Palparea...................................106 Mobilitatea ..............................106 Examinarea radiologică...........112
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
17/82
UM Ă RUL
Inspecţia....................................................................31
Palparea ....................................................................32
Mobilitatea................................................................33
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
18/82
UMĂRUL
în accepţiunea curentă, când vorbimdespre umăr, ne referim la articulaţiascapulo-humerală.
accidentat, care poate fi rezultatul ridicăriiextremităţii distale a claviculei (Fig. 2).Diagnosticul probabil este subluxaţia sauluxaţia acromio-clavicular ă. Ea poate fi
confundată cu o artrită acromio-clavicular ă,care şi ea poate fi urmarea accidentului, darşi urmarea unei boli reumatice;
b. deformarea umărului prin o asimetrie amasei musculare. Umărul pare înfundat faţă de partea contralaterală. Acest lucru poatefî confirmat prin aşezarea unei rigle pe
Inspec ţ ia Forma exterioar ă a umăruluiexaminat trebuie comparată întotdeauna cu forma umăruluicontralateral. Inspecţia poateidentifica:
a. apariţia unei trepte la nivelul arti-culaţiei acromio-claviculare la un
proeminenţa acromionului. Spre deosebirede umărul sănătos, rigla va ajunge în contact
cu epicondilul lateral de la nivelul cotului(Fig. 2.1)..
Fig. 2 — Extremitatea distal ă (lateral ă ) a claviculei numai este men ţ inut ă în articula ţ ia acromio-clavicular ă.
Musculatura ce se insera pe clavicul ă o poate trac ţ iona,
nemaiavănd forma ţ iunile capsulo-ligamentare care
să i se opună , acestea fiind rupte: capsula şi
ligamentele zinarticulare şi ligamentele conoid şi
trapezoid coraco-claviculare (desenat după DavidJ.
Această deformare se întâlneşte şi înluxaţia scapulo-humerală anterioar ă şi în
paralizia muşchiului deltoid. Deosebireaconstă din faptul că în luxaţia umărului,spaţiul de sub acromion este gol, capul hu-meral fiind deplasat pe torace. In paralizia
deltoidului, capul humeral poate fi palpat la
locul său, în articulaţie. De asemenea, in luxaţie, capul humeral, îndepărtându-se de
poziţia iniţială normală, întinde fibrelemuşchiului deltoid, care se insera sus peacromion şi claviculă şi jos pe humerus.Fibrele musculare întinse iau forma unor
Fig. 2.1 — a — umăr normal; b —paralizia mu şchiului deltoid realizeaz ă „falsul epolet";
c — „ umăr în epolet" caracteristic luxaliei scapulo-humerale (desen după DavidJ. Dandy).
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
19/82
UM Ă RUL
Fig. 2.2 - Tumor ă benignă ă xilar ă (hi-drosadenit ă ).
fireturi, iar bolta
acromială capătă
o formă plată, fapt
care face ca
împreună să semene cu un epolet. De
aceea, umărul luxat se numeşte „umăr înepolet";
c. tumefierea globală a umărului. Ea
poate avea cauze multiple, dintre care cele
mai frecvente, sunt inflamaţiile acute
prezenţa unei tumori.
d. nu trebuie uitată axila care poate
sediul unor formaţiuni, dintre care cele m
frecvente sunt hipertrofia ganglion
axilar ă, prezenţa unui abces etc. (Fig. 2.2
Palparea
Prin palpare atentă se pot depista mu
anomalii, cum ar fi prezenţa unui ed
păstos la nivelul articulaţiei acromio-clavicu
(în artrita acromio-clavicular ă) sau în şan
bicipital, pe faţa anterioar ă a umăru
(tendinita bicipitală) (Fig. 2.3 şi 2.4). De amenea, palparea poate indica poziţia cap
lui humeral, în luxaţiile scapulo-humer
anterioare, fapt care permite diferenţie
acesteia de paraliziile deltoidului.
Fig. 2.3 — Durerea provocat ă prin apă sarea zonei situ-ate imediat sub marginea anterioar ă a acromionuluitr ădeaz ă o inflama ţ ie (tendinita) a tendonuluimu şchiului supraspinos.
Fig. 2.4 - Durerea provocat ă prin apă sare la 2-5 sub marginea anterioar ă a acromionului proiec pe fa ţ a anterioar ă a capului humeral. semnifictendinita a tendonului lung al bicepsului: humeral
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
20/82
UM Ă RUL
Mobilitatea
în realitate, mişcarea în această articu-
laţie este mult amplificată prin antrenarea
în mişcare a articulaţiilor acromio-
Fig. 2.5 — Pentru aprecierea corect ă a mobilit ăţ iiarticula ţ iei scapulo-humerale, trebuie blocat cu o•:ână complexul scapulo-toraco-clavicular.
Fig. 2.6 :
a - Abduc ţ ie = 70-75° (+100° în articula ţ ia scapulo-toracică ) b - Rota ţ ie externă 50-80° c—Antepulsie = 100°
d - Retropulsie = 30-50°
e - Rota ţ ie internă 90°. 33
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
21/82
UM Ă RUL
Fig. 2.7 - Test rapid de stabilire a mobilit ăţ ii umărului:
a -pentru aprecierea rota ţ iei interne; b - pentru aprecierea rota ţ iei externe.
clavicular ă, sterno-clavicular ă şi scapulo-
toracică, cu care se constituie ansamblul
articular, care prin unitatea sa funcţională,
realizează cu adevărat umărul. în con-
secinţă, pentru a aprecia corect mobilitatea
exclusivă a articulaţiei scapulo-humerale,
trebuie să blocăm celelalte 3 articulaţii în
momentul mobilizării braţului. Acest
lucru se face fixând cu o mână
complexul scapulo-clavicular şi
mobilizând braţul pacientului (Fig. 2.5).
Mobilitatea normală în articulai .
scapulo-humerală se apreciază raportând-o
la poziţia de repaus ilustrată în desenul
34 Fig. 2.8 - „ Testul scărpinatului Apley" -pentru cercetarea rapid ă a mobilit ăţ ii umărului.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
22/82
UM Ă RUL
figura 2.5. Ea se desf ăşoar ă în mod nor-mal
între limitele reprezentate în figura 2.6.
Rotaţia internă se determină uşor rugând
pacientul să ducă mâna la spate, iar rotaţia
iernă, punând pacientul să ducă mânaspre ceafa (Fig. 2.7).
O altă manevr ă care exprimă foarte
elocvent şi rapid mobilitatea umărului este
asa numitul „ test al scărpinatului" descrisde Apley.(Fig. 2.8).
Faptul că semiologia aparatului locomo-
tor este foarte puţin cunoscută de medicul
de cabinet, aceasta face ca o serie de boli
ale umărului, care în realitate există
frecvent, să nu fie tratate de serviciile de
specialitate. Când umărul doare, se mişcă
greu. sau este complet blocat, f ăr ă ca pe
radiografie să apar ă o modificare, se pune
eu uşurinţă diagnosticul de periartită
scapulo-humerală, administrându-se
acelaşi tratament, deja standardizat.
Realitatea este mult mai complexă şi mai
r.uanţată. De multe ori este vorba de
afecţiuni diferite care necesită soluţii
terapeutice diferite, unele dintre ele
necesitând chiar intervenţii chirurgicale.
Vom da ca exemplu trei din afecţiunile
care, deşi se întâlnesc frecvent în practica
curentă, sunt rareori diagnosticate şi tratatecorect:
1 -Tendinita mu şchiului superior spinosPe lângă alte simptome, ea prezintă la
palpare o durere în punct fix, situat imediat
sub marginea anterioar ă a acromionului
(Fig. 2.3). Boala r ăspunde bine la tra-
tamentul antiinflamator medicamentos şi
fizioterapie.
2 - Ruptura tendonului supraspinos
Spre deosebire de precedenta, ea
necesită repararea chirurgicală. Unul dintre
semnele de recunoaştere ale bolii este
denumit „abducţia paradoxală a braţului"
(Fig. 2.9).
Bolnavul nu poate face abducţia activă a
braţului (Fig. 2.9 a), dar odată ce acesta este
ridicat pasiv, pacientul îl va putea menţine
cu ajutorul muşchiului deltoid, care nu este
afectat de boală (Fig. 2.9 b).
Fig. 2.9 - Semnul „abduc ţ iei paradoxale a bra ţ ului" din ruptura tendonului supraspinos: a- bolnavul nu poate face abduc ţ ia activă a bra ţ ului; b - bra ţ ul ridicai pasiv poate fi men ţ inut de către pacient.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
23/82
UM Ă RUL
3 - Umărul instabil este o altă entitatenosologică, particularizată relativ de
curând. Ea preocupă astăzi specialiştii pentru că se întâlneşte frecvent la sportivii
de mare perfomanţă, ca urmare a unor
accidente sportive repetate.
Pacienţii cu umăr instabil tr ăiesc un
sentiment de teamă când fac mişcări de
abducţie şi/sau rotaţie externă a braţului.
Controlul radiologie nu ofer ă nici o
informaţie. Examinarea fizică, în
schimb, poate să aducă în discuţie acest
diagnostic. Astfel, instabilitatea ante-
rioar ă a umărului se poate depista
examinând pacientul aşezat în poziţieverticală sau culcat. Examinarea în
poziţie verticală se face menţinând braţul
pacientului în abducţie şi rotaţie externă.
Cu policele celei de a doua mâini
împingem înainte capul humeral (Fig.
2.10 a). Acelaşi lucru se poate realiza
când bolnavul este culcat, de această dată
capul humeral fiind împins înainte cu
degetele 2-5 (Fig. 2.10 b).
Fig. 2.10 — Manevra de depistare a instabilit ăţ ii anterioare a umărului: a — cu bolnavul în pozi ţ ie vertical ă; b — cu bolnavul îndecubit dorsal.
Instabilitatea posterioar ă a umărului se
evidenţiază ducând braţul în anteducţie,abducţie şi rotaţie internă şi împingând capul
humeral către înapoi (Fig. 2.11).
Mişcările de abducţie, rotaţie externă şi
rotaţie internă a braţului provoacă dureri
în articulaţiile artrozice, în care există
osteofiţi periarticulari, uneori detectabili şi
la palpare, nu numai radiologie.
în momentul în care abducţia braţului
depăşeşte limita primelor 70-90°, pentrucontinuarea mişcării este antrenată şi aşa
numita articulaţie scapulo-toracică Fig 2 11 - Manevra de depistare a instabilităţii
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
24/82
UM Ă RUL
Balansarea către lateral a omoplatului se
nemodificată la mişcarea de până la abducţia
recunoaşte prin mărirea spaţiului care de 70-90°, după care creşte devenind
separa coloana vertebrală de vârful
maximă când braţul este ridicat vertical, ca
omoplatului. Această distanţă r ămâne un catarg (Fig. 2.12).
Fig. 2.12 -Abduc ţ ia bra ţ ului până la 90° se face numai din articula ţ ia scapulu-humeral ă , f ăr ă să fie necesar ă deplasarea omoplatului. Distan ţ a dintre vârful omoplatului şi coloana vertebral ă r ămâne nemodificat ă.Când - 'duc ţ ia bra ţ ului depăşe şte 90° omoplatul basculeaz ă , iar distan ţ a dintre vârful omoplatului şicoloana :~riehral ă se măre şte (x = xl< y) .
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
25/82
COTUL
Inspecţia.....................................................................41
Palparea .....................................................................41 Mobilitatea.................................................................42
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
26/82
COTUL
Funcţia cotului este rezultatul contribuţiei
funcţionale a 4 articulaţii, dintre care 3 sunt
situate la nivelul cotului şi îmbr ăcate în
aceeaşi capsulă articular ă:
-
articulaţia radio-humerală;- articulaţia ulno-humerală;
- articulaţia radio-ulnar ă superioar ă. Cea
de-a patra articulaţie, unită
funcţional cu primele trei, însă situată la
distanţă de cot, este articulaţia radio-ulnar ă
inferioar ă.
Inspec ţ ia
Anormalităţile apărute în timpul creşterii
(exemplu: accidentele din copilărie) pot
determina diformit ăţ i. Un exemplu este
membrul „în puşcă", rezultat din conso-
lidarea defectuoasă a unei fracturi supra-
condiliene (Fig. 3).
Cotul tumefiat sau deformat poate apărea
şi în urma unor traumatisme banale, dar şi
în cadrul unor boli reumatice. Bursitaolecraniană înseamnă acumularea unei
cantităţi variabile de lichid în zona
olecranului. Ea se întâlneşte foarte des în
practică şi nu are o semnificaţie patologică
gravă, deşi de multe ori îl îngrijorează pe
pacient (Fig. 3.1). Bursita olecraniană
poate fi tratată cu succes de medicul gene-
ralist, după cum vom vedea la capitolul
pectiv, intervenţia chirurgicală fiindindicată mai rar decât se face în prezent.
Palparea
Prin palpare se poate evidenţia:
- întreruperea continuit ăţ ii osoase, în
cazul unor fracturi sau pseudartroze
olecran, epicondil, epitrochlee);
Fig. 3 - Deformarea „ în pu şcă " a cotului după o
fractur ă vicios consolidat ă de paleta humeral ă.
- mobilitatea anormal ă (fracturi su-
pracondiliene, fracturi epicondil sau
epitrochlee);
Fig. 3.1 - Bursita olecraniană bilateral ă.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
27/82
COTUL
42
- durere şi edem în jurul epicondilului,
în „cotul tenismanului" (Fig. 3.2);
- durere şi edem în jurul epitrochleei,
în „ cotul jucătorului de golf".
Fig. 3.2 — „Cotul tenismanului": apă sarea inser ţ iei
pe epicondil a mu şchilor extensori ai mâinii este
dureroasă.
Mobilitatea
Explorarea mobilităţii cotului se face
pr mână cotul, respectivinzând într-o
epicondilul-olecranul-epitrochleea şi
mobilizând antebraţul.
Mişcările normale sunt reprezentate m
jos (Fig. 3.3).
Aprecierea amplitudinii cu care poate
executată flexia cotului se poate face c
uşurinţă, rugând bolnavul să atingă ume
proprii cu degetele ambelor mâini (Fig. 3.4
Fig. 3.3 - Mi şcările cotului sănătos : a -
extensia = 0°; b -flexia = 150°; c -
prona ţ ia = 90°; supina ţ ia = 85°.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
28/82
COTUL
Fig. 3.4 — Determinarea rapid ă a mobilit ăţ ii cotului.
interosoasă, ambele cu un singur grad de
mişcare, formează o singur ă articulaţie în
care se realizează mişcările de:
-pronaţie (întoarcerea palmei spre pos-
terior);
- supinaţie (întoarcerea feţei volare spre
anterior în poziţia anatomică a ante-
braţului).
Pronaţia şi supinaţia se apreciază prin
numărul de grade cu care se deplasează
policele din cele două poziţii (pro-naţie-
supinaţie), raportat la poziţia de
referinţă, care este cu policele la zenit,
(poziţia intermediar ă) (Fig. 3.5).
Când există un deficit de extensie a
cotului, a fost unanim acceptat să se noteze
cu semnul negativ (-) urmat de numărul
care exprimă gradele de extensie pierdute.
Exemplu: -20°.
Din punct de vedere funcţional, cele
două articulaţii radio-ulnare, articulaţia proximală şi distală, unite prin membrana
Mobilitatea for ţ at ă sau contrat ă
Nu ofer ă informaţii semnificative, cu
excepţia mobilităţii anormale: laxitatea
relevă o paralizie a musculaturii, iar
redoarea evidenţiază fie un obstacol osos
prin calus vicios, fie unul fibros prinretracţii capsulo-ligamentare.
Fig. 3.5 -Amplitudinea mi şcărilor de prona ţ ie (a) şi supina ţ ie (c) se mă soar ă raportând-o în grade la
pozi ţ ia intermediar ă a mâinii (b).
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
29/82
PUMNUL
Inspecţia .............................................................................. 47
Mobilitatea .......................................................................... 47
-
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
30/82
PUMNUL
Inspec ţ ia
Deformarea pumnului, provocată de
deplasarea posterioar ă a epifizei inferioare
a radiusului, tipică pentru fractura
Pouteau-Colles, se aseamănă cu o furculiţă întoarsă cu vârfurile în jos. Deformarea,
denumită din această cauză „deformare în
dos de furculiţă" (Fig. 4), este caracte-
ristică fracturii menţionate mai sus, şi se
regăseşte în fracturile recente nereduse şi
în fracturile vechi, însă consolidate
incorect (vicios).
Fig. 4 - Deformarea pumnului provocat ă de fractura
epifizei distale radiale: a —fractura „ în dos de furculi ţă " a epifizei distale
radiale (Pouteau-Colles); b —fractura „ în burt ă de
furculi ţă " a epifizei distale radiale (Goyrand-Smith).
Mai rar, deformaţia poate fi inversă, „în
burtă de furculiţă", prin deplasarea
interioar ă a epifizei distale a radiusului
fractura Goyrand-Smith) (Fig.4b).
Deformările pumnului în plan sagital
descrise mai sus se asociază deseori şi cu
deplasări în plan frontal, mai ales spre late-
ral, radial.
Artrita reumatoidă poate tumefia şi ca pumnul, după cum zona poate că păta
forme bizare în unele leziuni congenitale,
cum ar fi absenţa congenitală a radiusului,
sau în prezenţa unor tumori benigne sau
maligne.
Mobilitatea
Mobilitatea normală a pumnului se
cercetează cu cotul flectat şi cu palma privind şoldul. Mobilizarea pumnului se
face apăsând pe metacarpiene, pentru a
relaxa flexorii şi extensorii degetelor.
Limitele normale acceptate sunt ilus-
trate în figura alăturată (Fig. 4.1).
Fig. 4.1 — a - Flexie ; b - Extensie.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
31/82
PUMNUL
Fig, 4.1 - c. Adduc ţ ie; d. Abduc ţ ie.
Aceste limite pot fi situate sub cifreleamintite, în boli sau sechele ale unor boli
sau traumatisme ale membrului superior.
Ele însă pot fi situate şi peste aceste limite,
fie numai pe o anumită direcţie de mişcare
(când pumnul este deformat, cum ar fi
după o fractur ă consolidată vicios), fie glo-
bal, ca în hiperlaxitatea capsulo-liga-
mentar ă congenitală.
O cale foarte lesnicioasă de a apreciaextensia şi flexia pumnului este aceea de a
împreuna palmele ca la rugăciune (extensia)
sau dosul mâinilor ca într-o mişcare de balet
(flexia) (Fig. 4.2 a şi b).
Mai mult decât simpla apreciere a
mobilităţii generale, folosirea acestui test
ne permite să identificăm repede prezenţa
unor afecţiuni, cum ar fi boala Kienbock.
Fig. 4.2 - Pozi ţ ie de apreciere rapid ă a mobilit ăţ ii
pumnului: a — înflexiedorsal ă (extensie); b — înflexie
palmar ă .
în această boală, care este o necroză a
osului semilunar carpian, ca şi în sechele
ale unor fracturi de la nivelul pumnului,
poziţia mâinilor aşezate cu palmele lipite
îşi pierde simetria.
48
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
32/82
MÂNA ŞI DEGETELE
Inspecţia.....................................................................53 Palparea .....................................................................53 Sensibilitatea..............................................................54 Mobilitatea.................................................................56 Tendoanele.................................................................59
Funcţiile esenţiale ale mâinii................. ..: .................60 5 5
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
33/82
MANA ŞI DEGETELE
Inspec ţ ia
Poate oferi informaţii numeroase şi
valoroase pentru identificarea multor
afecţiuni. Pentru aceasta trebuie examinate
corect culoarea tegumentelor, aspectul şi
calitatea unghiilor, prezenţa de plăgi,
cicatrice sau deformări. Uneori de-
formările pumnului, mâinilor şi degetelor
sunt foarte vizibile. -Exemplul este poli-
artrita cronică evolutivă (Fig. 5), boala
Dupuytren, în care degetele (de obicei 4
şi 5), sunt flectate în palmă datorită unor
fibrozităţi retractile situate pe şi împrejurul
tecilor tendoanelor flexoare. Alteori,
Fig. 5 - (a)- Mâna deformat ă prin poliartrita cronică
-r. olulivă ;(b,c)~ Benzile fibroase determină in boala
D upuytren, la început, redoarea înflexie moderat ă a
unuia sau a mai multor degete(b), iar mai târziu
blocrea în flexie accentuat ă a acelora şi degete (c).
deformările sunt mai discrete, necesitând
atenţie din partea medicului. Un exemplu
de acest fel este hipotrofia marcată a
eminenţei tenare din paralizia nervului me-
dian (Fig. 5.1).
Fig. 5.1 - Paralizia nervului median provoacă
hipotrofia eminentei tenare.
Palparea Edemul dureros situat în tabachera
anatomică apare în fractura osului scafoid
carpian (Fig. 5.2).
Fig. 5.2 - Fracturile scafoidului carpian provoacă
durere la palpare în „ tabachera " anatomică a mâinii.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
34/82
MÂNA Ş I DEGETELE
Edemul la nivelul articulaţiilor inter-
falangiene poate fi primul simptom al unei
artrite reumatoide.
O palpare atentă permite descoperirea
unor noduli de consistenţă fermă, dureroşi
sau nedureroşi, situaţi în lungul ten-doanelor flexoare ale degetelor (de
exemplu, în faza de început a bolii
Dupuytren: Fig. 5b), sau în vecinătatea
articulaţiilor degetelor (tofii gutoşi sau
nodulii reumatoizi).
Sensibilitatea
Examinarea atentă a stării sensibilităţii
tactile cutanate la nivelul mâinii şidegetelor poate oferi elemente de diagnos-
tic foarte valoroase. Diferite traumatisme,
tumori sau inflamaţii, pot intercepta
r ădăcinile sau trunchiurile nervoase care
formează plexul brahial la orice nivel, de
la nivelul coloanei vertebrale până la
periferia membrului superior.
Pentru a face aprecieri exacte asupra
bolii şi sediului bolii, trebuie cunoscuta
distribuţia teritoriilor aferente nervilor
senzitivi.
Nervul median
Asigur ă sensibilitatea tactilă pe jumă-
tatea laterală a palmei, pe faţa palmar ă a
degetelor 1, 2, 3 şi jumătatea laterală a
inelarului. Tot medianul inervează senzitiv
feţele dorsale ale degetelor 2, 3 şi jumă-
tatea laterală a inelarului (Fig. 5.3).
Compresiunea nervului median în
canalul carpian (edem, tumor ă, fractur ă,
consolidată vicios) este o suferinţă mani-
festată prin tulbur ări de sensibilitate pe
teritoriul amintit mai sus. Acesta este aşa
numitul „sindrom al canalului carpian".
Fig. 5.3 — Teritoriul senzitiv al nei~vului median.
Nervul ulnar
Lezarea nervului ulnar provoacă scă-derea sau dispariţia sensibilităţii cutanate
pe eminenţa hipotenar ă, degetul 5 în
totalitate şi pe jumătatea ulnar ă a inelarului
(degetul 4) pe ambele feţe, palmar ă şi
dorsală (Fig. 5.4). în plus, degetele 4 şi 5
r ămân flectate la 30-40° în ambele
articulaţii interfalangiene, datorită para-
liziei muşchilor interosoşi şi lombricali.
Bolnavii au senzaţia unei mâini grele, cucare nu mai pot face mişcări de fineţe.
Compresiunea nervului ulnar se poate
produce sus, la cot (tot prin comprimarea
nervului în defileul osteo-aponevrotic,
Fig. 5.4 - Teritoriul senzitiv al nervului ulnar.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
35/82
MÂNA Ş l DEGETELE
situat între paleta humerală şi olccran), sau
jos, la nivelul trecerii sale prin canalul
carpian osteofibros distal medial, către
palmă. în aceste cazuri, simptomatologia
compresiunii se instalează la nivelul mâinii,
pe teritoriile desenate. Deşi teritoriul motor al nervului ulnar
cuprinde muşchii mici ai mâinii, există
teste simple care evidenţiază cu uşurinţă
prezenţa sau absenţa unor defecţiuni de
transmisie nervoasă: când există o între-
rupere totală motorie, pacientul nu poate
r ăsfira degetele mâinii, când întreruperea
este numai par ţială, ea poate fi evidenţiată
prin câteva teste simple, cum sunt cele prezentate în figurile 5.5 şi 5.6 a şi b.
Fig. 5.5 - Mu şchiul abductor al degetului 5, inervatde nervul ulnar bolnav, nu mai are forja de a men ţ ineabduc ţ ia degetului 5,
Fig. 5.6 - Test al integrit ăţ ii ramului motor al nervului ulnar: a - mâna sănătoasă apucă bucata de hârtie cu policele, având articula ţ ia interfalangiană extinsă; b - când ramul motor ulnar este lezat, policele apucă aceea şi bucal ă de hârtie, flectândputernic
articula ţ ia interfalangiană cu ajutorul mu şchiului flexor profund inervat de nervul median.
55
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
36/82
MÂNA Ş I DEGETELE
Nervul radial
Are un teritoriu senzitiv restrâns, pe faţa
dorsală a mâinii, în spaţiul dintre primul şi
al treilea metacarpian - până la articulaţia
1-a, ca şi pe faţa dorsală a policelui. în
schimb, teritoriul motor este mult maiamplu; paralizia muşchilor extensori ai
pumnului fac ca mâna să cadă în poziţie de
flexie, poziţie denumită, prin asemănare,
„în gât de lebădă" (Fig. 5.7).
Fig. 5.8 — Mobilitatea articula ţ iei interfalangienedistale, ca şi integritatea flexorului profund, secontrolează mobilizând falanga distal ă în timp ce falanga (pentru police) sau falangele (pentru degetele2—5) proximale sunt blocate.
Fig. 5. 7 - Paralizia nervului radialiinteresează: - un teritoriu senzitiv cu suprafa ţ a redusă pe ambele fe ţ e ale mâinii (a,b);
-
un teritoriu motor care inervează mu şchii extensoriai mâinii; pozi ţ ia pe care o capăt ă mâna că zut ă volareste comparat ă cu un " gât de lebăd ă "(c).
iar pentru degetele 1 şi 5 (police şi auricu-
lar) şi opoziţia, care se realizează din
articulaţia metacarpo-falangiană respec-tivă (Fig. 5.9).
Mobilitatea
în examinarea mişcării degetelor, este
importantă fixarea segmentului subiacent
aceluia care se studiază. Exemplu: pentru
examinarea articulaţiei interfalangiene a
policelui se fixează de către examinator
prima falangă, lăsând ca mişcarea să se
execute numai din falanga distală (Fig.
5.8).
Aprecierea mişcărilor degetelor include
pentru degetele 2, 3 şi 4 (index, median şi
inelar) flexia-extensia, adducţia-abducţia, Fig. 5.9 - Opozi ţ ia policelui se face în articula ţ iamelacarpofalangiană.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
37/82
MÂNA Ş l DEGETELE
Fig. 5.10 - Mi şcările de abduc ţ ie (a) şi adduc ţ ie (c) ale policelui se execut ă în articula ţ ia trapezometacarpiană.implituăinea mi şcării se mă soar ă raportând-o la pozi ţ ia neutr ă a policelui (45° fa ţă de index - b). Miscările deantepulsie (50-90° - d) şi de relropulsie (0-85° -f) se execut ă din articula ţ ia metacarpofalangiană a primei raze şi se apreciază raportându-le la pozi ţ ia neutra a policelui (a şezat în planul palmei - e).
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
38/82
MÂNA SI DEGETELE
Examinarea mâinii trebuie să înceapă
cu aprecierea mobilităţii policelui, care
este degetul cel mai important din punct
de vedere funcţional. Separat, va fi
examinată mobilitatea fiecăruia din
degetele 2-5. Spre deosebire de policelecare are numai două falange şi o singur ă
articulaţie interfalangiană, degetele 2-5
sunt prevăzute cu câte 3 falange şi două
articulaţii interfalangiene.
Policele
Trebuie examinat în întregul său, ceea
ce înseamnă articulaţia trapezo-carpiană,
o articulaţie interfalangiană şi două falange.
1. Articula ţ ia trapezocarpiană . Ea
permite:
a) mi şcarea de abduc ţ ie (de îndepărtare) şi adduc ţ ie (de apropiere) a policelui.Această mişcare se apreciază raportând-o
la poziţia de referinţă în care policele face
un unghi de 40-45° faţă de degetele 2 şi 5.
Fig. 5,11 - Abduc ţ ia-adduc ţ ia degetelor 1-5 este 'de 10-15°.
în aceste'condiţii, amplitudinea ambelor
mişcări este de 40-50° (Fig. 5.10 a, c);
b) mişcarea de antepulsie aduce degetul
1 anterior faţă de planul palmei şi are o
amplitudine normală, care variază între
50-90°; mişcarea de retropulsie aduce
degetul 1 posterior faţă de planul palmei
şi variază între 0-85° (Fig. 5.10 f);
c) mişcarea de opoziţie este specifică
policelui şi se realizează tot în articulaţia
trapezo-metacarpiană. Ea aduce policele cu
faţa volar ă în opoziţie faţă de faţa volar ă a
celorlalte 4 degete; este mişcarea caracte-
ristică mâinii umane (Fig. 5.9). 2. Articula ţ iile metacarpofalangiană şi
interfalangiană
Execută mişcări de flexie-extensie în
ambele articulaţii, cu o amplitudine între
60-80°. Mişcarea de adducţie-abducţie,
raportată la poziţia neutr ă, are o ampli-
tudine de câte 10-15° pentru fiecare
poziţie (Fig. 5.10 a, b, c). Ea se execută
numai în articulaţia metacarpofalangiană.
Degetele 2-5
Aceste degete prezintă o mobilitate
diferită, şi ca amplitudine şi ca direcţie, la
fiecare dintre cele trei articulaţii pe care
le posedă: metacarpofalangiană, inter-
falangiană (F. 1-F. 2) şi interfalangiană 2
(F. 2-F. 3). Amplitudinea mişcărilor este
ilustrată în desenul de mai jos (Fig. 5.12).
Fig. 5.12 - Mobilitatea articula ţ iilor metacarpo-alangiene şi interfalangiene (desen modificat după
A. Patel si F. Honnart).
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
39/82
MÂNA Ş I DEGETELE
Mişcarea dominantă la aceste degete este
flexia. Degetele 2-5 mai au încîidouă tipuri
de mişcare, prima constantă (mişcare de
abducţie-adducţie 30° la nivelul articula-
ţiilor metacarpofalangiene - Fig. 5.11) şi o
a doua inconstantă, de hiperextensieinterfalangiană. Ultima mişcare se întâl-
neşte inconstant, mai frecvent la femei, şi
realizează o hiperextenie falangiană între
primele două falange (10°). Articulaţia
falangiană 2 între F. 2 şi F. 3 are o singur ă
direcţie de mişcare în sensul unei flexii de
10°, extensia neputând depăşi poziţia de
rectitudine. Maniera rapidă de apreciere şi
înregistrare a mobilităţii degetelor constă în măsurarea cu centimetrul a distanţei
existente între pliul palmar-distal şi pulpa
degetului examinat şi flectat la maximum
(Fig. 5.13).
Tendoanele Sunt elementele esenţiale de care
depinde mişcarea degetelor. Ele trebuie
examinate separat. Dintre tendoanele
mâinii, tendoanele flexorilor sunt cele mai
active şi mai utile. Prin examinarea atentă,trebuie disociată starea flexorilor profunzi
de starea flexorilor superficiali. Pentru
aceasta se fixează în extensie completă
toate cele 4 degete, lăsând liber numai
degetul examinat (Fig. 5. 14). în acest fel
sunt blocate tendoanele flexoare super-
ficiale, lăsând liber numai tendonul flexor
profund, care se insera pe falanga distală
(în acelaşi fel se procedează cu oricare
Fig. 5.14 - Prin blocarea în extensie a trei dintre degetele 2-5, cei de-al pati-ulea se mi şcă numai prin flexoritl superficial, flexondprofund fiind imobilizat prin fixareaîn extensie a degetelor 2, 4 şi 5.
dintre celelalte degete 2-5). Acelaşi lucru
se poate realiza cu fiecare deget în parte,
blocându-i articulaţia interfalangiană 1 şi
lăsându-i liber ă articulaţia interfalangiană
2, pe care se insera flexorul profund.
In examinarea mâinii trebuie testate
funcţiile esenţiale ale acesteia, de a căror
integritate depinde continuarea unei vieţi
normale.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
40/82
MÂNA Ş I DEGETELE
Fig. 5.15. a Fig. 5.15. b Fig. 5.15. c
Fig. 5.15. d Fig. 5.15. e Fig. 5.15. f
Fig. 5.15 - a-Apucarea cu for ţă (ciocan); b -Apucarea cu for ţă pentru at ărnare; c —
Apucarea cu precizie pentru ciupire; d — Apucarea cu precizie a cheii; e- Apucarea cu precizie pentru în şurubare; f~ Apucarea creionului.
Func ţ iile esen ţ iale ale mâinii sunt: y y
• apucarea cu for ţă;
•
atârnarea;
•
apucarea cu precizie.
Apucarea cu for ţă
Poziţia care confer ă mâinii for ţa de amenţine şi a folosi un ciocan, o rachetă
de tenis, o crosa de golf, este flexia
completă şi puternică a degetelor 3, 4 şi 5
(median, inelar şi auricular) care în această
situaţie devin pensa principală, ce este
completată de police(Fig. 5.15.a).
S~a observat astfel că oamenii care
lucrează cu mâna dreaptă au o for ţă mai
mare la mâna stângă, pentru că în
timpul vieţii, cu această mână ţin
obiectul, care este prelucrat cu mâna
dreaptă.
Apucarea pentru at ărnare (Fig. 5.15b)
Aceasta este poziţia pe care o ia mâna
pentru a putea căra greutăţi: sacoşe de
piaţă, serviete, găleată etc.
Degetele 2, 3,4 şi 5 sunt flectate par ţial
şi transformate în cârlige de atârnare,
policele fiind folosit numai pentru sus-
ţinerea indexului. Această funcţiune
implică numai for ţa flexoare şi nu de
precizie, din această cauză fiind com-
patibilă cu prezenţa redorilor interfa-
langiene.
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
41/82
MANA Ş I DEGETELE
Apucarea cu precizie
Funcţia poate antrena mişcări diferite,
care prezintă lanţuri motorii diferite,
adaptate unor gesturi particulare:
- apucarea prin ciupire aduce în contact
pulpa policelui cu pulpa indexului. Ea se poateface cu articulaţia interfalangiană distală în
extensie (când este necesar ă o oarecare for ţă),
sau în semiflexie (când predominantă este
fineţea mişcării) (Fig. 5.15c).
-
apucarea cheii face pensă între pulpa
policelui şi faţa laterală a indexului, sau
în absenţa lui, a mediusului (Fig. 5.15d);
- mi şcarea de în şurubare. In această
mişcare şurubelniţa este apucată cu pulpa
primelor 3 degete împreunate, menţinând
toate articulaţiile interfalangiene distale în
extensie, ceea ce confer ă putere celor 3
degete (Fig. 5.15e).
Aceste funcţii de baza se pot combina
între ele pentru a putea executai varietate
infinită de alte mişcări, cum ar fi cele
pentru ţinerea unui creion, a unui cuţit etc.
(Fig. 5.15f).
Toate aceste mişcări sunt posibile prin
participarea combinată a funcţiilor şi a
structurilor care trebuie să funcţioneze
împreună: scheletul osos, tendoanele şi
sensibilitatea cutanată.
Integritatea scheletului osos (falange,
metacarpiene) se cercetează prin palpare
şi, în situaţiile cu o simptomatologieneclar ă, prin realizarea unei compresiuni
în sens axial, longitudinal (Fig. 5.16).
Acest test devine dureros în prezenţa
oricărei fracturi complete sau incomplete
(fisuri) şi este recomandat atunci când
există o mare discrepanţă între durerea
reclamată de accidentat şi aspectul radio-
logie aparent normal.
Fig. 5.16 -Apă sarea axial ă a degetului provoacă
durere, fapt care permite identificarea fracturilor
de pe falange invizibile radiologie .
Tendoanele, la rândul lor, trebuie
cercetate şi testate pe rând, după cum este
important să stabilim şi raportul dintre
lungimea lor şi lungimea axului osos.
Scurtarea osului relaxează extensorul,ceea ce va determina o limitare a extensiei
degetelor, în timp ce scurtarea ten-
donului poate limita flexia activă a
degetului (Fig. 5.17).
DJ. Dandy).
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
42/82
ŞOLDUL ŞI COAPSA
Inspecţia..................................................................... 65
Palparea .....................................................................68
Mobilitatea.................................................................69
Mersul........................................................................73
Diagnosticul la nou-născut.........................................74
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
43/82
ŞOLDUL ŞI COAPSA
Inspec ţ ia
Este primul mijloc de investigaţie, care
ne poate furniza informaţii importante atât
pentru stabilirea diagnosticului, cât şi
pentru stabilirea conduitei terapeutice. De la început trebuie să subliniem că
inspecţia membrului inferior se face
dezgolindu-1 pe toată întinderea, începând
de la şold şi terminând cu degetele
piciorului Inspecţia se face întotdeauna
comparând în permanenţă membrul
examinat cu membrul contralateral.
Inspecţia membrelor trebuie sa aibă în
vedere:
-
poziţia;
-
forma;
- dimensiunile, în lungime şi în
grosime;
-
aspectul tegumentului;
- aspectul zonelor învecinate şoldului.
Pozi ţ ia
Aprecierea poziţiei se face prin compa-
raţie cu membrul contralateral (a) şi prin
stabilirea raporturilor în care se află unele
repere osoase (b):
a) privit din faţă, membrul pelvin poate
să prezinte o poziţie nefirească, diferită
faţă de membrul pelvin contralateral:
- şoldul şi coapsa pot fi rotate în jurul
axului longitudinal către exterior (Fig. 6).
Această poziţie, în grade diferite de
anormalitate, se poate întâlni în multe boli
traumatice (fractura de bazin, fractura de
col femural, fractura de trochanter), boli
congenitale (luxaţia congenitală de şold),
boli că pătate (coxartroza, tuberculoza etc);
-
rotaţia coapsei, fie internă, fie externă,
poate fi insoţită de abducţia sau adducţia
ei (luxaţia traumatică a şoldului, tubercu-
loza veche de şold etc);
Fig. 6.1 - Scurtarea membrului pelvin prin
coxavara, după fractur ă deplasat ă de
şold, sau prin leziuni osoase situate sub
şold (pe tibie, pe femur).
(desen după Ronald McRae )
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
44/82
Ş OLDUL Ş I COAPSA
- scurtarea globală a membrului infe-rior poate fi provocată de ascensionareaşoldului (fracturi, luxaţii, deformări aleşoldului) sau din scurtarea, că pătată saucongenitală, a segmentelor situate subşold, coapsă sau gambă (Fig. 6.1).
Prin palpare, aşa cum vom vedea mai jos, se pot deosebi deformările şoldului provocate de modificările articulaţiei coxo-femurale, de deformările diafizei femurale.
în ceea ce priveşte poziţia normală sau
anormală a şoldului, trebuie să îndepărtămorice posibilitate de compensare a unei poziţiianormale a articulaţiei, prin modificări de
poziţie ale structurilor vecine, cum sunt
coloana vertebrală sau bazinul osos. Unexemplu a fost descris de Thomas şi estecunoscut în prezent ca „ test Thomas ". Cândşoldul este fixat în flexie, având un deficit deextensie de câteva grade, coloana lombar ă vacompensa această poziţie de flexum aşoldului, aşezându-se în hiperlordoză, poziţieobţinut prin bascularea bazinului osos în jurulunui ax orizontal (Fig. 6.2 a). în acest felcoapsa va coborî la planul patului, articulaţia
şoldului că pătând un aspect de falsă normalitate. Flectând însă coapsa, va disparehiperlordoză lombar ă. în momentul în carecoloana lombar ă reajunge în poziţia einormală, vom putea măsura flexumul şoldului(Fig. 6.2. b) - adică deficitul real de extensiea şoldului, cu ajutorul goniometrului.
Forma
Deformarea exclusivă a şoldului poate
scă pa unui examen superficial. Privit
totuşi cu atenţie, se poate observa când
proemină unul dintre şolduri. în practica
traumatologică această deformare seîntâlneşte des în fracturile trochanteriene
consolidate vicios, în care se micşorează
unghiul cervicocefalic. în alte cazuri
poate să existe o „falsă" proeminenţă a
şoldului, care de fapt este în poziţie
normală, imaginea falsă fiind
determinată de înfundarea celuilalt şold,
cum se întâmpla în fracturile de fund de
cotii cu pătrunderea capului femural în bazin.
Mai evidente sunt deformările coapsei,
care poate fi scurtată, angulată, rotată sau
încurbata, aşa cum se întâmplă în fracturile
consolidate vicios ale femurului, tibiei, sau
în fazele evoluate de rahitism, osteopo-
roză, osteomalacie ctc.
Dimensiunile
Determinarea lungimii exacte a unui
membru inferior se face măsurând cu
metrul distanţa dintre câteva repere
osoase fixe:
a) pentru membrul inferior în totalitate,
punctul superior este fie proeminenţa
simfizei pubiene (Fig. 6.3a), fie proe-
Fig. 6.2 - Redoarea în flexie a şoldului se compenseaz ă prin bascularea bazinului osos şi hiperlordoz ă lombar ă(a);
— coloana recapăt ă forma normal ă când se flecteaz ă coapsa (b).
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
45/82
Ş OLDUL Ş I COAPSA
minenţa spinei iliace antero-superioare
(Fig. 6.3 b). Punctul de măsur ă inferior este
situat, pentru ambele tipuri de măsur ători, pe
vârful maleolei interne de la nivelul
gleznei.
Fig. 6.3 —M ă surarea membrului pelvin se face luând ca
repere fixe: sus - simfiza pubiană (a) sau spina iliacă
antero-superioar ă (b); jos - maleola internă (tibial ă ).
b) pentru coapsă , măsurarea cu metrul seface păstrând aceleaşi repere osoase
superioare (simfiza pubiană, sau spina
iliacă antero-superioar ă, Fig. 6.4) în timp ce
reperul inferior este marginea superioar ă a
patelei.
Inegalitatea coapselor poate fi evidenţiată
şi privind poziţia celor doi genunchi,
Fig. 6.4 —Pentru mă surarea lungimii coapsei s-au luatca repere osoase: sus, simfiza pubiană şi jos, margi-nea superioar ă a patelei.
din profil (Fig. 6.5). Inegalitatea devine şi
mai evidentă dacă aşezăm peste genunchi o
linie, care în cazul inegalităţii, se va înclinafaţă de orizontală (Fig. 6.5a,b).
Fig. 6. 5 - Privit ă din profil , coapsa mai lung ă va faceca genunchiul şi gamba respectivă să fie maiavansate fa ţă de membrul contralateral.
Fig. 6.5a,b - Eviden ţ ierea inegalit ăţ ii membrelor pelviene: -genunchii privi ţ i din fa ţă cu o rigl ă a şezat ă pe ei, au linia paralel ă cu solul, când sunt egali(a) şiînclinat ă către sol, când sunt inegali (b).
8/20/2019 Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular.pdf
46/82
Ş OLDUL Ş I COAPSA
c) pentru gambă , determinarea lungimii
se face măsurând distanţa dintre un punct
superior, situat pe marginea superioar ă a
patelei sau pe interliniul articular al
genunchiului (Fig. 6.6), reperul inferior
r ămânând vârful maleolei interne.
Fig. 6.6 - Pentru determinarea lungimii gambei,
reperele osoase sunt: sus — interliniul intern al
genunchiului (a) ; jos — vârful maleolei interne (b).
Măsurarea volumului coapsei sau
gambei se face alegând acelaşi loc de
măsurare a circumferinţei, la ambele
membre inferioare, şi pentru femur şi
pentru
gambă.
Pentru aceasta se marchează un punct
fixat pe ambele coapse sau gambe,
indiferent unde, însă la egală distanţă faţă
de reperul osos ales, care poate fi marginea
superioar ă a rotulei sau interliniul articu-
lar (Fig. l,pag. 19).
în aceste puncte, marcate pe ambele
membre inferioare, se măsoar ă circum-
ferinţa segmentului.
Palparea
Prin palpare putem aprecia forma şi
consistenţa proeminenţelor osoase şi a
ţesuturilor moi periosoase, determinând
eventuala prezenţă a unor elemente deanormalitate. Uneori, formaţiunile tumo-
rale se pot palpa şi în zonele acoperite de
cular, care pot fi împinse. în aceste situaţii,
este nevoie să se poată deosebi în ce
măsur ă formaţiunea tumorală (care poate
fi un abces microbian, parazitar, tumor ă
benignă sau malignă) ţine de os sau de
elementele moi suprapuse.
O altă informaţie utilă este dată de stabi-
lirea poziţiei vârfului trochanterului în raport
cu o linie descrisă de Nelaton-Roser, care
uneşte spina iliacă antero-superioar ă de spina
ischiatică (Fig. 1.6, pag 21): normal, vârful
trochanterului trebuie sa atingă linia Nelaton-Roser. Orice poziţie superioar ă sau
inferioar ă faţă de această linie indică o stare
de anormalitate a articulaţiei şoldului,
respectiv o deplasare a extremităţii proximale
a femurului fie în sus, fie în jos.
încercarea de a depărta sau de a apropia
cele două aripi iliace ale bazinului cu cele
două mâini (proba Verneuil) poate provoca
dureri în cazul prezenţei unor fracturi de ba-zin osos sau a unei suferinţe în articulaţia
sacroiliacă (TBC, spondilita etc.) (Fig. 6.7).
Fig. 6.7 - Manevra Verneuil de mobilizare a aripilor
iliace provoacă durere în cazul prezen ţ ei fracturilor
bazinului sau a unei suferin ţ e în articula ţ ia
sacroiliacă.
Uneori este greu de deosebit, şi pen-
tru medic şi pentru pacient, în ce măsur ă
Top Related