8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
1/79
BOALA DIAREICBOALA DIAREIC ACUTACUT
Prof. Dr. EVELINA MORARUProf. Dr. EVELINA MORARU
Noiembrie 2008Noiembrie 2008
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
2/79
Definiie DiareeaDiareea == perturbare temporar a mecanismelor de secreie i/sauperturbare temporar a mecanismelor de secreie i/sau
absorbie intestinal a apei i electroliilor, manifestat clinic prinabsorbie intestinal a apei i electroliilor, manifestat clinic prinevacuarea accelerat a coninutului intestinal cu apariia de scauneevacuarea accelerat a coninutului intestinal cu apariia de scaunefrecvente, abundente, apoase.frecvente, abundente, apoase.
Boala diareic acut prezint urmatoarele caractere definitorii:Boala diareic acut prezint urmatoarele caractere definitorii: creterea brusc a numrului de scaune;creterea brusc a numrului de scaune; consistena sczut a scaunelor (pn la lichid);consistena sczut a scaunelor (pn la lichid); modificarea brusc a scaunelor n 1-2 zile;modificarea brusc a scaunelor n 1-2 zile; asocierea altor manifestri clinice ca: grea, vrsturi,asocierea altor manifestri clinice ca: grea, vrsturi,
inapeten, meteorism abdominal;inapeten, meteorism abdominal; semne de deshidratare variabile pn la severe, acidoz, com,semne de deshidratare variabile pn la severe, acidoz, com,
colaps.colaps.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
3/79
DEFINITIE
CRESTEREA DE VOLUM A SCAUNELOR PESTEVALOAREA NORMALA DE APROXIMATIV 10 ml/Kg CONSECINTA DIMINUARII NETE A ABSORBTIEIAPEI SI ELECTROLITILOR DIN LUMENULINTESTINAL, LA CARE SE ADAUGA CRESTEREAFRECVENTEI MISCARILOR PERISTALTICE INTRE 45 PANA LA 20 ORI/ZI.
VOLUMUL DE APA CARE AJUNGE IN COLONDEPASESTE CAPACITATEA DE REABSORBTIE AACESTUIA.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
4/79
EpidemiologieBoal cu morbiditate crescut i cu impact n sntateaBoal cu morbiditate crescut i cu impact n sntateapublic.public.La nivelul anului 2007, boala diareic era raportat ca aLa nivelul anului 2007, boala diareic era raportat ca atreia cauz de mortalitate la nivel mondial la copiii cutreia cauz de mortalitate la nivel mondial la copiii cuvrste sub 5 ani, responsabil de 17% din totalulvrste sub 5 ani, responsabil de 17% din totaluldeceselor la aceast grup de vrst, fiind depitdeceselor la aceast grup de vrst, fiind depitdoar de patologia neonatal i infeciile respiratoriidoar de patologia neonatal i infeciile respiratoriicomplicatecomplicate
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
5/79
Rujeol3%
Altele11%
Boli diareice17%
Patologieneonatal
36%
Malarie8%
Plgi3%HIV/SIDA
3%
Pneumonie19%
Cauzele majore ale mortalitii la copilul sub 5 ani
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
6/79
EpidemiologieBoala are o inciden mare: 3,3 episoade/an de boal diareic laBoala are o inciden mare: 3,3 episoade/an de boal diareic lacopiii sub 5 ani i reprezint 20-50% din consultaiile pediatrice.copiii sub 5 ani i reprezint 20-50% din consultaiile pediatrice.Morbiditate permanent, cu variaii sezoniere, zonale sau cuMorbiditate permanent, cu variaii sezoniere, zonale sau custandardul de via.standardul de via.
Sugarii sunt de trei ori mai susceptibili, mucoasa esteSugarii sunt de trei ori mai susceptibili, mucoasa estepermeabil excesiv la ap i cu sensibilitate la variaii osmoticepermeabil excesiv la ap i cu sensibilitate la variaii osmoticeintraluminale.intraluminale.Mortalitatea este ridicat de 3-4% n formele severe;Mortalitatea este ridicat de 3-4% n formele severe;Romnia: diareea acut este a doua cauz de mortalitateRomnia: diareea acut este a doua cauz de mortalitateinfantil.infantil.Pe plan mondial sunt 3,2 milioane decese anual la copiii 0-5Pe plan mondial sunt 3,2 milioane decese anual la copiii 0-5ani.ani.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
7/79
Procent de decese datorate infeciei nprezena malnutriiei
Procentul de decese datorate malnutriiei maternei neonatale sunt nc n studiu
Decese neonatale 4 milioane/an
Decese la copii cu vrste ntre 28 zile- 5 ani
6,6 milioane/an
Mortalitatea la copii sub 5 ani, la nivel mondial, corelat cu malnutriia(WHO, 2007)
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
8/79
Cauze de mortalitate sub 5 ani, pe regiuni geografice
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
9/79
ETIOLOGIEETIOLOGIE infecioas:infecioas: infecii enterice, inclusiv intoxicaia alimentar;infecii enterice, inclusiv intoxicaia alimentar;
infecii extraintestinale.infecii extraintestinale. indus de medicamente:indus de medicamente:
asocierea antibioticelor;asocierea antibioticelor;
alte medicamente.alte medicamente. alergii alimentare:alergii alimentare: alergia la proteinele laptelui de vac;alergia la proteinele laptelui de vac; alergia la proteinele din soia;alergia la proteinele din soia; alergia alimentar multipl.alergia alimentar multipl.
tulburri ale proceselor de digestie i absorbie:tulburri ale proceselor de digestie i absorbie: intolerana la sucroz-isomaltoz;intolerana la sucroz-isomaltoz; intolerana la lactoz.intolerana la lactoz.
deficiena n vitamine, oligoelemente i zincdeficiena n vitamine, oligoelemente i zinc;;
ingestia de metale grele: cupru, zinc.ingestia de metale grele: cupru, zinc.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
10/79
Etiologie I. Factori favorizani: de mediu;
constituionali. II. Factori determinani: infecioi;
neinfecioi.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
11/79
Factorii favorizani Factorii de mediu condiiile de via, igiena defectuoas sezonul cald
frecventarea uneori prematur a colectivitilor contactul cu apa, picnicul n aer liber sau excursiile n natur animalele de cas spitalizrile repetate i infeciile nozocomiale diareea cltorului(travellers diarrhea )
entitate ce apare la persoanele ce cltoresc n zone de endemicitatemare sau prin sensibilitate legat de anumite obiceiuri alimentare
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
12/79
Distribuia prevalent a anumitor microorganisme n diverse zone ale globuluiDistribuia prevalent a anumitor microorganisme n diverse zone ale globului
Clostridium spp Noua Guinee
Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, iYersinia spp
Mexic
Vibrio parahaemolyticusJaponia
Entamoeba spp , Vibrio choleraeIndia
Yersinia sppEuropa
Yersinia sppCanada
Yersinia sppAustralia
Vibrio choleraeAsia
Entamoeba species, V cholerae, E colienterotoxigenic
America Central i de Sud
Entamoeba species, Vibrio choleraeAfrica
C perfringensri tropicale n curs de dezvoltare
E coli enterotoxigenic, Aeromonas , Giardia ,
Plesiomonas , Salmonella , Shigella spp
Nespecific
Agentul patogenZona de interes
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
13/79
Factorii favorizani Factorii favorizani factori constituionalifactori constituionalia) dependeni de vrst:a) dependeni de vrst:
vrsta mic sub 3 lunivrsta mic sub 3 luni
aprare imunitar incompletaprare imunitar incomplet greutate mic la natere (prematuritate)greutate mic la natere (prematuritate) diateze exudativediateze exudative
toleran digestiv limitat prin labilitateatoleran digestiv limitat prin labilitateafunciei digestive i nutritive.funciei digestive i nutritive.b) bariera de aprare a mucoasei intestinale.b) bariera de aprare a mucoasei intestinale.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
14/79
Bariera de aprare a mucoasei intestinaleBariera de aprare a mucoasei intestinale
Componente neimunologice aciditatea gastric; enzime gastrice pepsina;
enzime pancreatice; bila oc chimic; peristaltismul intestinal;
mucusul intestinal - prima liniede aprare a mucoaseiintestinale,
Componente imunologice limfocitul T intraepitelial CD limfocitul B lamina propria
CD4; limfocite B IgG, IgM, IgA; formaiuni limfoide ale
intestinului (GALT) cu celuleM (5-10%), cu rol de poartde intrare;
IgA secretorie;
IgE.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
15/79
Enterocit
Dezechilibrulflorei
saprofite
Distrugereaenterocitului
Mucus
Viloziti
Bariera de mucus de la nivelul intestinului
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
16/79
CAUZE FAVORIZANTE ALE DIAREEI
DIAREE
Cresa Toxiinfectie alimentara
Calatorie
Imunodeficienta
Agenti antimicrobieni
HospitalismManifestari clinice
- Acute / cronice
- Inflamatorii /noninflamatorii
- Manifestari extraintestinale
- Diagnostic
- Clinic
- Biologic
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
17/79
Factori determinani A. Infecioi:
enterali: virusuri, bacterii, parazii, fungi parenterali.
B. Neinfecioi.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
18/79
Virusuri
?Virus Norwalk-like
2-4Adenovirusenteritic
4-9Astrovirus
1-20Calicivirus
25-40Rotavirus
Frecvena n rile dezvoltate(%)
Virusuri
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
19/79
Bacterii enteroinvazive : Shigella, Salmonella,
Escherichia coli, Campylobacter jejuni; enterotoxinice : Escherichia coli, Yersinia
enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridiumperfrigens, stafilococ auriu;
endotoxinice : Salmonella typhi, Yersiniaenterocolitica, Escherichia coli.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
20/79
V. choleraeE. coliE. colienteroinvaziventeroinvaziv
P. aeruginosaCl. difficileCampylobacter Campylobacter
Y. enterocoliticaY. enterocoliticaE colienterohemoragic
Y. enterocoliticaY. enterocolitica
E colienterohemoragic
E. colienterotoxigen
E. colienteropatogen
SalmonellaSalmonella
E. coli
enteropatogen
ShigellaShigellaShigellaShigellaShigellaShigella
Mecanism prinaderen
Mecanismtoxigenic
Mecanismcitotoxic
Mecanisminvaziv
(aciune direct)
Bacterii
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
21/79
Parazii protozoare: Giardia lamblia (20-50%),
Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica; helmini: trichocefal, ascaris; fungi: candida albicans.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
22/79
Cauze neinfecioase Greeli alimentare:
cantitative: foamea, supraalimentaia; calitative: diluii necorespunztoare diversificare incorect,
alimente necorespunztoare calitativ.
Factori medicamentoi: antibiotice oral (ampicilina,tetraciclina), laxative, preparate de fier. Factori alergeni: intolerana la proteina laptelui de vac
(IPLV), ou, soia. Malnutriie prin atrofie vilozitar, deficite imune. Deficiena n vitamine/oligoelemente deficit de zinc. Ingestia de metale grele Co, Zn. Tulburarea proceselor de digestie i absorbie:
intolerana la sucroz-isomaltoz; intolerana la lactoz.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
23/79
PATOGENIEPATOGENIE Diareea reprezint de cele mai multe ori un rspunsDiareea reprezint de cele mai multe ori un rspuns
protectiv la o varietate de agresiuni.protectiv la o varietate de agresiuni. n mod normal, intestinul are un echilibru dinamic ntre n mod normal, intestinul are un echilibru dinamic ntre
lichidele absorbite i cele secretatelichidele absorbite i cele secretate.. Atunci cnd ageni infecioi, toxine sau alte substaneAtunci cnd ageni infecioi, toxine sau alte substane
sunt prezente n intestin, secreia fluidelor isunt prezente n intestin, secreia fluidelor iperistaltismul sunt stimulate pentru a expulzaperistaltismul sunt stimulate pentru a expulzaelementele perturbatoare, astfel aprnd diareea.elementele perturbatoare, astfel aprnd diareea.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
24/79
Mecanismele diareei cu germeni enterotoxinici
Vibrio choleraeVibrio cholerae Escherichia coli enterotoxigenEscherichia coli enterotoxigen (ETEC)(ETEC)
Germenii colonizeaz epiteliul, ader laGermenii colonizeaz epiteliul, ader lamucoasa intestinal (fr alterare histologic),mucoasa intestinal (fr alterare histologic),secret enterotoxina, care produce diaree prinsecret enterotoxina, care produce diaree prinpierdere de ap i electrolii.pierdere de ap i electrolii.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
25/79
Modul de aciune a toxinei holerice
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
26/79
Vibrio cholerae colonize the surface of HEp-2 human carcinoma cells. As more bacteria adhere to the hostcell surface and secrete cholera toxin, th host cells begin to pump out water and salt due to constitutiveactivation of adenylyl cyclase. In the intesine, the water is pumped into the intestinal lumen, resulting inwatery diarrhea. Speeded up 300X.
--Julie Theriot & Claudette Gardel
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
27/79
Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi
a. Mecanismul enteroinvaziv intraepitelial
de tipdizentiform este determinat de Shigella iEscherichia coli enteroinvaziv (EIEC).
INVAZIE(sindrom dizenteric)
MECANISMENTEROTOXINIC
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
28/79
1. Invazia (sindromul dizenteric) Germenii, dup infecie, prolifereaz n lumenul intestinal i
colon. Ulterior, germenii ader la mucoasa intestinal (colon)
chemotaxie, adeziune specific sau structuri specifice (fimbrii saupili), unde se multiplic i distrug epiteliul.
Invazia - endocitoz la polul apical. Vacuola de endocitoz se rupe, elibereaz bacterii care semultiplic n citoplasm i provoac moartea celulei.
Infecia se insotete rapid de un sindrom inflamator i serspndete printr-un proces de invazie intracelular, ajungnd laconstituirea unui focar de supuraie.
Shigella i E. coli enteroinvaziv invadeaz mucoasa i distrugmasiv enterocitele. Apar scaune cu mucus, snge i celulenecrozate.
Leziunile distructive au loc la nivelul colonului descendent, rectsigmoid i apar datorit enzimelor litice i afluxului de leucociteCa urmare, apar scaune caracteristice.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
29/79
Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi
Modul de aciune a shiga-toxinei
2) Mecanismul enterotoxinic
1.1. Shiga-toxina se compuneShiga-toxina se compunedintr-o subunitate catalitic A1dintr-o subunitate catalitic A1i 5 subuniti B, care se leagi 5 subuniti B, care se leagde receptorul celular.de receptorul celular.
2.2. Subunitatea A esteSubunitatea A esteinternalizat n endosom.internalizat n endosom.3.3. n fago-lizozom, o proteoliz n fago-lizozom, o proteolizparial ajunge la eliberareaparial ajunge la eliberareaintracelular de N-glicozidazintracelular de N-glicozidazactiv.activ.
4.4. N-glicozidaza activ blocheazN-glicozidaza activ blocheazsinteza proteic la nivelulsinteza proteic la nivelulsubunitii 60s a ribozomilor,subunitii 60s a ribozomilor,ajungnd la moarte celular.ajungnd la moarte celular.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
30/79
Mecanismul enteroinvaziv profund
Salmonella, Campylobacter jejuni,Yersinia enterocolitica
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
31/79
Mecanismul diareei produse de rotavirus prin intermediul NSP-4Mecanismul diareei produse de rotavirus prin intermediul NSP-4
Mecanismul diareei virale
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
32/79
Mecanismul diareei parazitare
Patogenia infeciei cuPatogenia infeciei cuEntamoeba hystoliticaEntamoeba hystolitica
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
33/79
Tablou clinic Debutul Acut: diaree, vrsturi, febr
Cu prodrom: modificri de comportament, anorexie,agitaie, eritem fesier, vrsturi alimentarespontane sau provocate, stagnare n greutate,durere abdominal spontan sau provocat,meteorism abdominal.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
34/79
Tablou clinic Perioada de stare modificarea strii generale febr inconstant (dat de infecie sau de sete) scaune diareice 5-10/zi, apoase, mucogrunjoase, cu
aspect nedigerat, verzui cu mucus, emise n jet, fetide. Vrsturile - la debut sau n evoluie, accentund
dezechilibrele hidroelectrolitice. Colicile abdominale se manifest prin ipt, frecarea
clcielor. Mai pot aprea tenesme rectale, meteorism abdominal(semn de gravitate, parez intestinal), scdere ngreutate (deshidratare), scderea rezistenei la infecii.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
35/79
Aspecte clinice ale sindromului de deshidratareAspecte clinice ale sindromului de deshidratare
deshidratare uoar: scdere ponderal pn la 5%; semne de deshidratare absente; uneori sete,mucoase uscate;
deshidratare medie:- scdere ponderal de 5-10%;- semne clinice de deshidratare:
extracelular:pliu cutanat lene sau persistent,globi oculari hipotoni, fontanela anterioardeprimat, tegumente uscate, marmorate, oligo- sauanurie;
intracelular: - sete vie, febr, semne
neurologice (agitaie, convulsii), uscciuneamucoaselor s atula ader e limb
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
36/79
Aspecte clinice ale sindromului de deshidratareAspecte clinice ale sindromului de deshidratare
deshidratare sever: scdere ponderal peste 10%; semne de deshidratare extracelular sau intracelular
sau mixt;
semne de colaps: tahicardie, puls mic filiform, TAsczut, tulburri de circulaie capilar (timp derecolorare prelungit), hipo- sau hipertensiune;
tulburri neurologice: apatic, somnolent, modificri alereflexelor.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
37/79
> 10%5-10%< 5%% pierdere ngreutate
>100 ml/kg50-100 ml/kg50 ml/kgDeficit lichide
pliu foarte lene pliu leneelasticitate normalPiele
bea cu dificultatesau nu poate bea
sete bea avid
fr sete bea normalSete
foarte uscatuscatumedGur/limb
absenteabsente prezenteLacrimi
foarte nfundaiuscainfundainormaliOchi
letargieincontient
moale
agitaieiritabiliritabil
bunagitaieiritabil
Stare general
deshidratare severcu semne dedeshidratare
fr semne dedeshidratare
Semne dedeshidratare
SDA severSDA medieSDA uoarForma clinic
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
38/79
Examene de laborator A. Aprecierea gravitii SDA hemograma (Ht apreciaz starea de deshidratare); urina; proteine totale; reactani de faz acut:; acid lactic n snge; uree, creatinin; glicemie; calcemie; PVC; EKG;
examen F.O.; EEG; parametrii ASTRUP; ionograma: Na, K, Ca, Mg.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
39/79
Modificrile ionice i acido-bazice
acidoza n BDA forma medie i sever,cu dispnee sine materia;
alcaloza n caz de vrsturi intense; hiper- / hipopotasemie; hiper- / hipocalcemie;
hiper- / hipomagneziemie; natremie variabil.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
40/79
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
41/79
Deshidratare hiponatremic (hipoton) Na sub 130 mEq/l; deshidratare extracelular accentuat sau semne
de deshidratare extracelular sever plushiperhidratare intracelular;
Tablou clinic: absena setei, cu sau fr febr; diurez pstrat (hiponatremia determin inhibiia
ADH); colaps hipovolemic precoce, sever; semne neurologice: com, convulsii.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
42/79
Deshidratare hipernatremic (hiperton) Na peste 150 mEq/l; deshidratarea intracelular i extracelular manifestate prin
semne de deshidratare extracelular minim i semneneurologice precoce.
Tablou clinic: - sete vie (hiperosmolaritate); - febr; - hipernatremia crete ADH;
- colaps instalat tardiv; - scdere ponderal; - semne neurologice precoce i severe: convulsii,
hipertonii, hiperexcitabilitate, com.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
43/79
Diagnostic pozitiv hemoleucograma (leucocitoz, polinucleozasugereaz o etiologie bacterian); examenul scaunului:
examenul macroscopic al scaunului (volum, culoare,consisten, snge, mucus); coprocitograma:
leucocite > 5-10/cmp (dovada infeciei cu germenienteroinvazivi);
evideniere germeni, forme chistice sau parazii
coprocultura + antibiograma (40-50% din cazuri rmnneetichetate etiologic); examen coproparazitologic pentru etiologia parazitar; test ELISA pentru rotavirus (kit Rotazim); pH, osmolaritate, substane reductoare pH
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
44/79
Diagnostic diferenial examen ORL; examen urin, urocultur;
examen LCR; hemocultur.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
45/79
Diagnostic diferenial 1. False diarei: - diareea tranzitorie a nou-nscutului; - diareea postprandial; - diaree de foame a sugarului malnutrit. 2. Diaree din infecii - enterale:virale (frecvente);
bacteriene, parazitare; - extradigestive (parenterale):infecii de tract urinar,
pneumonie, otit medie acut supurat, meningit,hepatit viral.
3. Diaree din boli chirurgicale:apendicit, peritonit,invaginaie intestinal, sindrom de intestin scurt.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
46/79
Diagnostic diferenial 4. Diaree din boli sistemice:endocrinopatii, diabet,hipertiroidism, hiperplazie congenital de suprarenal,
boal Addison, imunodeficiene, hipoparatiroidism. 5. Diaree de antibiotice:tratament cu antibiotice, colit
pseudomembranoas (rar). 6. Diaree datorat perturbrilor dietetice:alergiealimentar, intoleran la lapte de vac la debut,
intoleran la dizaharide. 7. Diaree din sindroamele de malabsorbie:fibroz
chistic, boal celiac. 8. Diaree din boli intestinale inflamatorii:colitulceroas, boal Crohn, enterocolita din boala
Hirschprung (la sugar). 9. Diaree idiopatic:sindrom de intestin iritabil.
li i
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
47/79
Forme clinicedup gradul de deshidratare
Diaree acut form uoar: scdere n greutate < 5%,fr semne clinice de deshidratare; stare general bun,agitat, iritabil; ochi normal umectai, lacrimi prezente;gura/limba umede; bea normal, fr sete; elasticitate
normal a tegumentelor; deficit lichidian apreciat la 50ml/kg. Diaree acut form medie (scdere ponderal 5-10%):
cu semne de deshidratare, fr colaps; scdere ngreutate 5-10%; stare general influenat agitat,iritabil; ochi nfundai n orbite, lacrimi absente;gura/limba uscate; sete vie, bea cu aviditate; pliu cutanatlene; deficit lichidian apreciat la 50-100 ml/kg; respiraieacidotic.
F li i
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
48/79
Forme clinicedup gradul de deshidratare
Diaree acut grav (scdere ponderal >10%):deshidratare sever > 10% cu colapshipovolemic; status neurologic alterat cu
colaps; letargie, incontient, moale; ochi nfundai n orbite, uscai, lacrimi absente;gura/limba foarte uscate; bea cu dificultate saunu poate bea; pliu foarte lene; respiraie
acidotic; semne de colaps cardio-vascular;extremiti reci; timp de recolorare mai marede 2 secunde.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
49/79
Forme clinice etiologice Diareea viral 50% din diareile sub 18 luni Etiologiaeste reprezentat de: Rotavirus, care reprezint 30-60% din episoadele de diaree
acut; este o cauz major a BDA la sugarii i copii sub 2ani; reprezint 30-60% din diareea acut ntre 6-24 luni. Adenovirus enteric 40, 41 provoac BDA sub 2 ani i
reprezint 5-10% ca frecven; se caracterizeaz printr-odurat mai lung a sindromului diareic (aproximativ 10 zile
virus Norwalk, ce provoac diaree la copiii peste 4 ani iaduli; predomin vrsturile, iar virusul poate produceepidemii hidrice.
Astrovirus, care determin un tablou clinic asemntor rotavirusului.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
50/79
Diareea viral Patogenie Mecanismul diareei n infecia cu rotavirus este mixt:
de origine invaziv i de origine secretorie. Mecanismul invaziv: rotavirusul cu tropism pentru
enterocitele mature ale vilozitilor intestinale va adera laacestea cu replicare intraepitelial determinnd:
leziuni vilozitare importante; atrofii vilozitare n plaje ntinse de la minim la moderat; distrucii celulare la vrful vilozitilor scade suprafaa cu
scderea capacitii de absorbie a mucoasei. Mecanismul secretor este produs prin enterotoxina viral
NSP4 sintetizat de rotavirus (prima enterotoxin viral pu n eviden), acionnd pe calea AMPc.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
51/79
Diareea viral Consecinte: scderea capacitii de
absorbie i accentuarea celei secretorii,care se traduc prin diaree apoas.
Scade activitatea dizaharidazelor, care vainduce intoleran la dizaharide i cretepermeabilitatea pentru proteine, care vainduce intolerane secundare.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
52/79
Diareea viral Tablou clinic Incubaiabolii este de 2-3 zile. Debut i perioad de stare. Debutuleste acut, cu grea,
anorexie, vrsturi (100%) care preced diareea, febrmoderat (75%), diaree apoas cu grade variate dedeshidratare, dureri abdominale.
Evoluiaeste n general benign, autolimitat (7- 10 zile),cu mortalitate redus, imunitate durabil.
Examene paraclinicen sprijinul diagnosticului sunt:coprocultura, coprocitograma negative; test ELISA(Rotazyme ) pozitiv; pot aprea dezechilibre electroliticeprin deshidratare.
Profilaxiase realizeaz prin vaccinarea antirotavirus(vaccinRotarix, Rotatecq ).
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
53/79
Dizenteria Etiologie.Germenele patogen este Shigella flexneri,
sonnei, boydii . Boala are o gravitate constant la sugar de vrst mic.
Doza infectant este mic: 102-103. Acioneaz prin invazi
superficial a colonului cu multiplicarea germenilor, necrozulceraii (sindrom dizenteriform) i prin mecanism secretordatorit enterotoxinelor (diaree secretorie).
Tablou clinic Debutbrutal cu: febr (40C), agitaie, convulsii, diaree
apoas. Perioada de stare este caracterizat prin tenesme,scaune mucopiosanguinolente, dureri abdominale pn laaprare muscular, anorexie fr vrsturi sau ileus,convulsii, meningism, sindrom de deshidratare acut pnla colaps. Evoluia este de aproximativ 7 zile, cuconvalescen prelungit, putnd duce la MPC.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
54/79
Diagnosticul pozitivse pune pe baza urmtoarelor elemente: diaree febril cu scaune cu puroi i snge,noiune de contagiu, iar n coprocitogram se gsescneutrofile nesegmentate/segmentate, cu coproculturpozitiv.
Diagnostic diferenialse face cu alte infecii enterale(E. coli), toxiinfecii alimentare, cu alte infecii grave ladebut (meningita) sau cu invaginaia intestinal (scaunecu snge).
Complicaiilesunt reprezentate de deshidratare,acidoz, oc infecios care determin diaree trenant,malnutriie i grefare de noi infecii.
Dizenteria
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
55/79
Enterocolita cu Salmonella Etiologie. Exist numeroase serotipuri deSalmonella , peste200, iar doza infectant este 106. Boala are un mecanism dublu: enteroinvaziv i enterotoxigen. Invazia germenele cu tropism pentru ileon i colon invadeaz
epiteliul, provocnd distrucie, iar n submucoas determinreacie inflamatorie n lamina propria, ntregind un sindromdizenteriform ca la Shigella Secreia prin toxine are efect enterotoxigen, care apare ntoxiinfecii alimentare.
Tabloul clinic asociaz febr de tip septic, semne degastroenterit cu sindrom dizenteriform, scaune apoasemucosanguinolente, grea, vrsturi cu abdomen destins devolum, bradicardie, meningism. Complicaiile sunt reprezentate de meningit, septicemie,artrite.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
56/79
Diareea cu Campylobacter jejuni Se ntlnete la copii ntre 1-15 ani i reprezint 25% dinetiologia bacterian. Este un germene enteroinvaziv,
produce ulceraii extensive n jejun, ileon, colon. Mecanisme: - enteroinvaziv - care determin
sindrom dizenteric; - enterotoxigen care determin diareeapoas. Tablou clinic:febr, vrsturi, diaree apoas pn la
sanguinolent, dureri abdominale, rar bacteriemie isindrom de deshidratare.
Evoluiaeste prelungit, uneori recidivant. Complicaii:sindrom Guillain-Barr, eritem nodos,
artrit reactiv, sindrom Reiter.
Di Y i i
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
57/79
Diareea cu Yersiniaenterocolitica
Etiologiaeste reprezentat de: Yersinia enterocolitica responsabil de diaree acut; Yersinia pseudotuberculosis care are un tablou clinic de adenit
mezenteric cu sindrom pseudoapendicular i care determin rareori diaree. Mecanism. Yersinia enterocolitica acioneaz prin dou toxine:yst 1 i yst
2 , care determin aspect de colit ulceroas sau cel mai des de ileocolit
inflamatorie. Tablou clinic.Boala are aspect de gastroenterit cu sindrom dizenteriformla copii sub 2 ani. Bolnavii prezint febr 40C n 40-50% din cazuri.Durerile abdominale sunt sub form de colici n 20-80% din cazuri. Diareeaapoas apare la 55-98% din cazuri; uneori poate fi mucosanguinolent, nsoit de febr, vrsturi.
Evoluie.Boala este autolimitat, de obicei la copilul mare. Evoluia poate fiscurt de 2 zile sau mai lung, de 3-4 sptmni. Complicaii:pot apare artrit reactiv, eritem nodos, miocardit, anemiehemolitic.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
58/79
Indicatii pentru internare in spital bolnav cu deshidratare de 5% sau peste, cu prini incapabili de arehidrata oral copilul la domiciliu; bolnav care nu tolereaz rehidratarea oral:
refuz; vrsturi; ingestie insuficient;
insucces terapeutic diaree agravat i/sau deshidratare n ciuda rehidratrii orale;
alte situaii: diagnostic incert;
potenial de afeciune chirurgical; copil la risc; copil iritabil sau toropit; copil sub 2 luni.
T t t
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
59/79
Tratament
A. Tratament dietetic. B. Tratament medicamentos:
- etiologic; - patogenic; - simptomatic.
TRATAMENTUL DIETETIC
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
60/79
mijlocul terapeutic cel mai important clasic cuprinde patru etape: dieta hidric; dieta de tranziie realimentarea; revenirea la alimentaia anterioar
Astazi, douetape principale: dieta hidric sau rehidratarea bolnavului (ORT, oral
rehydration therapy); realimentarea precoce.
TRATAMENTUL DIETETICAL DIAREEI ACUTE
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
61/79
Soluii pentru rehidratare Soluii pentru rehidratare Pentru rehidratare oral se folosete soluia
hidroelectrolitic GESOL. Compoziia GESol recomandat de OMS:
1000 ml ap distilat conin: NaCl = 3,5g, Na = 90mEq/l sau mOsm/l; Bicarbonat de Na = 2,5 g; KCl = 1,5 g; glucoz = 20 g; osmolaritate = 311 mmol/l.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
62/79
Rehidratarea bolnavului
240citrat10
20606090Dioralyte
2003425455070 (siropde orez)
Infalyte
25030203545140Pedialyte
31030206575140Rehidralyte
224(200-250)citrat1020256074-111SoluiaESPGHAN
31130209090111Soluia OMSGESOL
OsmolaritatemOsm/l
BazemEq/l
PotasiumEq/l
ClormEq/l
SodiumEq/l
Glucozmmol/l
M d l d hid
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
63/79
Modul de rehidratare
Etapa I de rehidratare cu soluie electrolitic (GESol) timp de
4 ore.
SDA uoar (diaree acut simpl) cu deshidratare de 3-5%Se administreaz GESol 30-50 ml/kg + 10 ml/kg pentru fiecare scaun
sau vrstur ca pierderi ulterioare.
SDA medie (diaree acut medie) cu deshidratare 5-10%Se administreaz GESol 50-100 ml/kg administrat n cantitate mic
des n decurs de 4 ore + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vrsturaprute ulterior. Soluia GESol se d cu linguria, cnia saubiberonul la fiecare cteva minute (5 ml la fiecare 1-2 minute).
SDA sever (diaree acut grav) cu deshidratare > 10%Se administreaz GESol 100 ml/kg n 4 ore per os sau se recurge la
rehidratare i.v.
Modul de rehidratare
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
64/79
A doua etap: urmtoarele20 ore, care are scopul demeninere a hidratrii, bolnavului administrndu-i-sraia de intreinere pentru lichide.
Se administreaz raia de ntreinere, care esteasigurat prin realimentare i soluie electrolitic(GESol), calculat astfel:
100 ml/kg/zi pentru primele 10 kg; se adaug 50 ml/kg/zi pentru urmtoarele 10 kg; se adaug 20 ml/kg/zi pentru urmtoarele kg
rmase.
Modul de rehidratare
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
65/79
Realimentarea bolnavului
Sugarii alimentai natural Vor primi n continuare lapte de mam, att n perioada de
rehidratare (primele 4 ore), ct i n perioada de ntreinere ahidratrii.
Sugari eutrofici alimentai artificial Realimentarea se face progresiv cu preparatul de lapte administrat
anterior mbolnvirii, n cantiti suficiente pentru asigurareanecesarului caloric i nutritiv.
Sugarii cu vrsta sub 3 luni, prematuri, malnutrii Vor primi preparate dietetice de lapte delactozate sau
hipoalergenice.
Diareea acut simpl sau medieDiareea acut simpl sau medie
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
66/79
Sugarii diversificai, cu vrsta peste 6 luni, vor primi o dietnormal, nerestrictiv, similar celei anterioare episodului diareic,evitnd alimentele cu coninut crescut de hidrocarbonate sau
grsimi La copiii mai mari de 6 luni, diversificai, la care laptele nu mai
este alimentul unic, se poate face realimentarea cu dieta naltspecific de tipBRAT(B =banan , R = rice (orez), A =apple
(mr) , T =tea and toast (ceai i pine prjit) ), urmat de brnzde vaci, carne, ulei vegetal. Aceast diet istoric este recomandat ca o component
integrant a unei alimentaii echilibrate, nerestrictive, adecvatvrstei, care s includ: carne, finoase, iaurt, fructe, vegetale.
Realimentarea bolnavului
Diareea acut simpl sau medieDiareea acut simpl sau medie
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
67/79
DiareeaDiareeaacut gravacut grav
Realimentarea bolnavului
Realimentarea se face cu preparate dieteticedelactozate sau hidrolizate de proteine, ndeosebicnd diareea a avut mecanism enteroinvaziv.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
68/79
Tratamentul medicamentos Tratament etiologic Antibioticele nu se recomand de rutin indicaii speciale
BDA enteroinvaziv (date clinice, examenul scaunului,
coprocitograma, hemotest); argumente pentru mecanisminvaziv: febr, colici abdominale severe, prezena n scaun desnge, puroi, hemoragie ocult sau leucocite;
severitatea tabloului clinic (sindrom toxiinfecios, bacteriemie); sugari mici sub 6 luni;
deficit imun ctigat sau primitiv; boal diareic acut cu sindrom de deshidratare; malnutriie gr. II i III cu sindrom de deshidratare
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
69/79
Atitudine dup forma clinic 1. BDA form uoar, sugari eutrofici sau cu MPC gr. I:
nu se recomand tratament antibiotic sauchimioterapie;
2. BDA form medie infecioas sau cu coproculturi
negative: nu se recomand antibiotice cu spectru larg(ampicilin, cefalosporine); se folosesc eventualchimioterapice: trimetoprim-sulfametoxazol timp de 4-6zile;
3. BDA cu etiologie cunoscut, la care s-au izolatgermeni ca Salmonella, Shigella, Campylobacter,Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
70/79
Infecia cu Salmonella Are urmtoarele indicaii: vrst mic copii sub 3 ani, malnutrii; stare toxic, boli asociate (anemii hemolitice, imunodeficiene, boli
maligne); formele de boal de tip septicemie, bacteriemii cu Salmonella,
hemocultur pozitiv + febr + diaree glerosanguinolent; Tratamentul de prim intenie n formele sistemice (salmoneloze
severe) se face cu antibiotice beta-lactamice:Ceftriaxona 50mg/kg/zi,Cefotaxim 100 mg/kg/zi, Amoxicilina 50-70 mg/kg/zi.
Reevaluare la 48-72 ore: dac febra i diareea persist dup 3 zilede terapie, se indic quinolone (a doua intenie).
Tratament de a doua intenie:Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi, timp de 5zile.
Subiecii imunocompeteni fr localizare septic la distan vor primi tratament timp de 14 zile.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
71/79
Infecia cu Shigella
Antibioterapia este justificat. De notat c exist rezisten bacterian la
amoxicilin, acid nalidixic.
Pentru suele sensibile se utilizeazampicilin 100 mg/kg/zi i.v. sau p.o., timp de 5 zile. Pentru suele rezistente se folosesc:
Ceftriaxona 50 mg/kg/zi, n 3 prize, 5 zile;
Cefotaxim 100 mg/kg/zi, n 3 prize, 5 zile;Ciprofloxacin sau Pefloxacin 15 mg/kg/zi,doz unic (tratament scurt).
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
72/79
Infecia cu Campylobacter jejuni
Se utilizeaz curent macrolide:Eritromicina 40 mg/kg/zi, timp de 5-7zile.
Mai pot fi utilizate: Ciprofloxacina 20mg/kg/zi, aminoglicozide, cefotaxim. Infecia cu Yersinia enterocolitica
Antibioterapia nu modific durata ievoluia clinic. n formele severe sefolosesc: cotrimoxazol, cefotaxim,aminoglicozide.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
73/79
Infecia cu Clostridium difficile
Tratament profilactic: - antibioterapieoral din BDA simpl, cu o durat maximde 5 zile;
- Saccharomyces boulardii. Tratament curativ: vancomicin;
metronidazol, quinolone; antitoxin specific; albumin, gamaglobuline; - rehidratare hidroelectrolitic i nutriie
parenteral total (NPT).
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
74/79
Tratament patogenic
Ageni antiperistaltici (Loperamid) nu se recomand nBDA infecioas la sugar i la copilul mic. Ageni antisecretori intestinali
Se prefer racecadotril (Hidrasec ) inhibitor de
enkefalinaz; doza este 1,5 mg/kg la 8 ore sau 6mg/kg/zi. Hidrasec (preparat comercial):
1-9 luni: 1 plic (10 mg) x 3
9-30 luni: 2 plicuri (10 mg) x 3 30 luni-9 ani: 1 plic (30 mg) x 3 > 9 ani: 2 plicuri (30 mg) x 3
Tratamentul poate fi dat pn apare primul scaun
normal, fr a depi 7 zile.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
75/79
Tratament patogenic
Ageni adsorbani Diosmectita(Smecta): 0-1 an: 1 plic/zi
1-2 ani: 2 plicuri/zi
peste 3 ani: 3 plicuri/zi Srurile de bismut i carbonatul de calciu nu se mai
recomand (absorb substane nutritive i antibiotice)
Ageni care modific flora intestinal Saccharomyces boulardii (Ultralevure, Enterol); Lactobacillus GG; Lactobacillus acidophilus omort prin cldur (LacteolFort).
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
76/79
Tratament simptomatic
Tratamentul febrei: Paracetamol 15 mg/kg/zila 6 ore sau 60 mg/kg/zi n 4 prize.
Tratamentul vrsturilor: Metoclopramid 0,5mg/kg/zi (1 fiol = 2 ml = 10 mg; 1 cp = 10 mg;soluie apoas: 3 picturi = 1 mg; 1 supozitor =20 mg);
Tratamentul meteorismului abdominal sond de gaze sau instituirea p.i.v.;
Tratamentul agitaiei: fenobarbital 3-5mg/kg/zi; diazepam 0,2 mg/kg/zi.
CONDUITA IN DIAREEA ACUTA
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
77/79
DURATA > 1 ZI
SEVERANU
VINDECARE
RESUTA
COPROCULTURA
DA
COPROCITOGRAMA
LEUCOCITE / PARAZITI
FARA LEUCOCITE
LIPSA INFLAMATIEILEUCOCITE
INFLAMATIEPARAZITI
TERAPIESIMPTOMATICA
CULTURA
CAUTARE TOXINE
TERAPIESPECIFICA
PARAZITI
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
78/79
Prognostic Prognosticul pentru boala diareic acut
este n general bun. Factori de prognostic grav: vrsta mic
(nou-nscut, sugar sub 3 luni), malnutriia,deficite imune, severitatea infeciei,instituirea tardiv a tratamentului.
Profilaxia: alimentaie natural n primele6 luni i respectarea regulilor de igienpersonal i alimentar.
8/14/2019 EM_BOALA DIAREIC ACUT
79/79
Top Related