Le Book des ECN
Redactor Laurent Karila
ia revue du praticien
Ediia in limba roman
Redactor Elena Adriana Rou
S
EDITURA MEDICAL
UNIVERSITAR
IULIU HAIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
Global Media Sante
114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine
Tel.: +33 1 55 62 69 44
Fax: +33 1 55 62 69 75
http://www.reussite-ecn.fr
Email: [email protected]
Director General:
Alain Trebucq . <
Editorii lucrrii: l;*/ ,
Tatiana de Francqueville
Caroline Lefort ^ .. . " ' j' \ - ;Copyright c 2011 Global Media Sante. Tous droits reserves. Toute reproduction, meme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procede que ce soit, photographie, microfilm, bande magnetique, disque ou
autre, constitue une contrefacon passible des peines prevues sur la protection des droits dauteur.
Traduction du Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Tous droits reserves. Les auteurs, le directeur d edition et
Global Media Sante ne peuvent etre tenus pour responsables derreurs ou domissions dans les traductions.
Traducere a Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i Global
Media Sante nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere.
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu
Str. Moilor nr. 33
Cluj-Napoca, Romania
Tel/Fax: +40-264-596089
Email: [email protected]
Copyright c 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu. Toate drepturile rezervate pentru ediia in limba roman.
Design copert: Clin Bor
Tehnoredactare: Fazakas Botond * -, ? l
Corectur.: Simona Chiorean
Tipar: IDEA Design & Prin, Cluj-Napoca
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romaniei
Le Book des ECN. Ediia in limba roman / Laurent Karila; trad.: Elena
Adriana Rou; red.: Elena Adriana Rou; pref.: AUMFR (Asociaia
Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania) - Cluj-Napoca:
Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2011
ISBN 978-973-693-466-7
I. Karila, Laurent
II. Rou, Elena Adriana
III. AUMFR (Asociaia Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania)
61
616
Colectivul de traductori _________________________________ _-_ _E__d__i>_i_a_ _i_n__ l_i_m___b_a__ r__o_m___a_n___
Andreea Blaga
Cap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie, Adictologie,
Psihiatrie pediatric
Aurora Manuela Bgiag
Cap. Neurologie, Boli infecioase, Hepato-gastroenterologie
Ana Eugenia Coiug
Cap. Pediatrie, Medicin intern, Radiologie, Dermatologie, Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice
Elena Adriana Rou, coordonator
Cap. Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie toracic, Oftalmologie
Laura Singiorzan
Cap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologie-oncohematologie,
Farmacologie, Oncologie
Andrada Sorea
Cap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric, Reumatologie,
Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-Nutriie
Revizia traducerii
Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)
Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)
ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)
Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)
Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)
Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic)
Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)
Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)
ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)
Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)
Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)
Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)
Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)
Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie)
Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie)
Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric)
Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie)
Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie)
ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral)
ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie)
ef de lucrri Dr. Ioana Stnescu (Neurologie)
Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie)
Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie)
Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie)
Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare)
Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie)
Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie)
ef de lucrri Dr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 3
Le Book des ECN
La cinci ani de la ultima apariie a celei de-a doua ediii
REFERENCE, lucrare pentru pregtirea Examenului Clasant Naional,
La Revue du Praticien public prima ediie a Book des ECN. Principiul a
rmas acelai: texte scurte, mai mult memento decat teme propriu-zise,
care regrupeaz intr-un volum totalitatea programei pentru Examenul
Clasant Naional. Aceast lucrare se inscrie in tradiia consacrat
de publicaia La Revue du Praticien de a fi i o revist de formare pentru
studenii la medicin. Ea vine s completeze ceea ce s-a publicat in monografiile
References universitaires i realizarea tiinific a dosarelor
de simulare ECN.
Pentru a confirma coerena pedagogic a proiectului, Comitetul de redacie
al revistei a incredinat coordonarea Book des ECN doctorului
Laurent Karila, coordonatorul REFERENCE i cel care asigur organizarea
tiintific a simulrilor ECN. Dumnealui a contribuit la realizarea
Book des ECN prin competena sa i cea a comitetului de redactori pe
care il anim. Patruzeci i ase de redactori, dintre care patru profesori
universitari, treizeci i doi de relectori, dintre care douzeci i trei de
profesori universitari au participat la redactarea crii, garantandu-i valoarea
tiinific i perfecta adecvare la pregtirea ECN.
La fel ca ansamblul publicaiilor patronate de ctre La Revue du Praticien,
Book des ECN este publicat sub responsabilitatea Comitetului de redacie.
La fel ca pentru dosarele propuse la simulrile ECN, acesta ii angajeaz
responsabilitatea pentru aceast publicaie.
Dorim ca Book des ECN s se bucure de acelai succes ca i predecesoarele
sale i, mai mult, s ofere utilizatorilor un instrument fiabil i performant
pentru pregtirea lor in vederea Examenului Clasant Naional.
Prof. Jean-Noel Fiessinger
Profesor la Universitatea Paris-Descartes
Preedintele Comitetului de redacie al La Revue du Praticien
_P__r_e_f_a_7
Examenul Clasant Naional (ECN) este un moment cheie - poate momentul
cheie - in viaa studenilor la medicin: el le permite s-i aleag filiera
i specialitatea, jucand astfel un rol determinant in viitorul acestora.
Pentru ei este deci important s beneficieze de cea mai bun pregtire
posibil in vederea ECN: cunotinele cele mai actuale, prezentate in forma
cea mai adaptat i antrenamentul pentru modalitile de concurs in
condiii cat mai asemntoare i mai stimulante. Acesta este rolul cursurilor
magistrale, al lucrrilor practice i al conferinelor de internat care
trebuie s se sprijine pe suporturile pedagogice cele mai performante.
Al doilea ciclu al studiilor medicale (DCEM2) are ca obiectiv dobandirea
competenelor clinice i terapeutice i a capacitilor de adaptare care sle permit studenilor s practice funciile spitaliceti in ciclul al treilea
i s dobandeasc competenele profesionale ale filierei in care se vor angaja.
Astfel, pan la sfaritul celui de-al doilea ciclu al studiilor medicale,
toi studenii trebuie s asimileze organizarea sistemului de sntate i
un demers de sntate public; principalele procese anatomo-fizio-patologice;
examenul fizic i principalele gesturi tehnice; cele mai frecvente
patologii, procedurile de diagnosticare a acestora, aspectele terapeutice
i diferitele modaliti de prevenie; demersul medical in funcie de prevalen,
de gravitate i de posibilitile terapeutice; managementul celor
mai frecvente urgene; stpanirea instrumentelor de relaionare i de comunicare
medical.
Examenul Clasant Naional (ECN) finalizeaz al doilea ciclu de studii
medicale. El cuprinde nou dosare clinice i, din iunie 2009, o prob redacional,
cu o durat de trei ore, bazat pe un articol medical tiinific
original in limba francez, conform programei ciclului al doilea al studiilor
medicale.
Studenii la medicin incepeau in mod clasic pregtirea pentru examenul
clasant naional la mijlocul sau spre sfaritul celui de-al treilea ciclu
(DCEM3). Or, ansamblul cunotinelor cerute pentru acest examen acoperansamblul programei ciclului al doilea al studiilor medicale i trebuie
s fie integrat chiar de la sfaritul DCEM1. Diferitele celule pedago gice
ale facultilor de medicin, care se ocup de pregtirea studenilor
pentru ECN, incep s ii sensibilizeze treptat pe studeni prin cursuri de
metodologie i prin conferine de pregtire pentru ECN inc din DCEM2.
Densitatea programei de asimilat pentru ECN este atat de mare incat
este indispensabil pentru studeni s aib un suport pedagogic care scuprind esenialul, care s privilegieze cuvintele cheie utilizate in diferitele
specialiti, sprijinindu-se pe principalele date ale conferinelor
de consens, ale recomandrilor pentru buna practic clinic i/sau ale
recomandrilor experilor.
Book des ECN, elaborat de ctre patruzeci i ase de autori, confereniari
i profesioniti in domeniul spitalicesc-universitar indeplinete
foarte bine aceste obiective pedagogice. Ea este redactat de ctre autori
deosebit de experimentai i al cror exerciiu educaional este deja orientat
specific inspre reuita la ECN. Aceast lucrare este coordonat de
ctre Dr. Laurent KARILA ale crui capaciti clinice i experien pedagogicsunt binecunoscute.
in sfarit, modalitile actuale de predare trebuie s favorizeze dezvoltarea
studiului individual controlat. Pentru a completa suportul educaional
teoretic pus la dispoziie de Book des ECN, colectivul de autori a
redactat intrebri cu rspunsuri deschise scurte disponibile prin intermediul
unei aplicaii electronice dedicate, care permite studenilor s-i
completeze pregtirea pentru ECN in mod interactiv i ludic.
Sperm aadar c aceast lucrare i aplicaia ei numeric vor oferi un ajutor
preios studentilor in aceast perioad dificil care este pregtirea
ECN.
Prof. Michel REYNAUD
Departementul de psihiatrie i adictologie
f . Universitatea Paris-XI
Prefa la ediia in limba roman __________ i______________ t____________________________________
Rectorii universitilor tradiionale din Romania, membri ai Asociaiei
Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania, au decis s pun
la indemana absolvenilor facultilor de medicin un material sintetic
care s constituie bibliografia pentru accesul in rezideniat incepand cu
anul 2012.
Aceast initiaiv a fost agreat de ctre Ministerul Sntii i de ctre
reprezentanii studenilor, viitori candidai.
Datorit succesului de care s-a bucurat in ediiile anterioare in randul
candidailor la Examenul Clasant Naional pentru accesul in rezideniatul
din Frana, am ales s achiziionm dreptul de copyright pentru lucrarea
Book des ECN, publicat in martie 2011, sub patronajul Comitetului de
redacie al Revue du Praticien i sub redacia Doctorului Laurent Karila.
Mulumim Directorului general al Global Media Sante - Domnul Alain
Trebucq - pentru acordul privind copyright-ul, ca i pentru excelenta
colaborare pe care am derulat-o pe parcursul procesului de traducere a
textului in limba roman.
Cartea cuprinde noiuni fundamentale din specialiti diferite, prezentate
sistematizat i asigur cunotinele de baz utile oricrui inceput,
indiferent de specialitate.
Avantajul gruprii intregii bibliografii intr-un singur volum este incontestabil.
Pentru ca acest demers s devin realitate intr-un timp foarte scurt, a
fost nevoie de un efort susinut al echipei de traductori i re-evaluatori
ai textului tradus, de profesie medici. Le mulumim sincer tuturor.
Un gand aparte redactorului de carte pentru ediia in limba roman,
Doamna Elena Adriana Rou, prin a crei munc i abnegaie cartea a
fost publicat in timp util.
Nu in ultimul rand, apreciem efortul Idea Design & Prin pentru ca aceast
carte s apar in condiii optime.
Cu sperana c demersul nostru va fi util generaiilor actuale i ale anilor
urmtori, dorim tuturor absolvenilor succes in implinirea profesional
i personal.
Florian Popa - Rector UMF Carol Davila Bucureti
Constantin Ciuce - Rector UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Adrian Sftoiu - Rector UMF Craiova
Vasiie Astrstoae - Rector UMF Gr. T. Popa Iai
tefan Drgulescu - Rector UMF Victor Babe Timioara
Constantin Copotoiu - Rector UMF Targu-Mure
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 7
Autor!
Dr. Jean-Benoit ARLET
Dr. Judith ARON-WISNEWSKY
Dr. David ATTIAS
Dr. Francois-Xavier BLANC
Dr. Chloe BERTOLUS
Dr. Xavier DEFFIEUX
Dr.ivanDEMONCHY
Dr. Sophie DENEUVE
Dr. Christian DENIER
Dr. Emmanuelle DUGELAY-ECOCHARD
Praticien hospitalier,
Service de medecine interne,
Hopital europeen Georges-Pompidou,
Universite Paris-V
Chef de clinique-assistant,
Service de nutrition,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI,
INSERM, UMRS U 872 nutriomique, Centre de recherche des
Cordeliers, Paris
Chef de clinique assistant,
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VI
Praticien hospitalier,
Unite fonctionnelle de pneumologie, service de medecine
interne,
CHU Bicetre, AP-HP
Praticien hospitalo-universitaire,
Service de chirurgie maxillo-faciale,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Maitre de conferences des universites, praticien hospitalier,
Service de gynecologie-obstetrique,
Hopital Antoine-Beclere, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Ophtalmologie,
CHU Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Praticien hospitalier,
Neurologie,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Interne des hopitaux de Paris,
Pediatrie,
Universite Paris-VII
Reference
Dr. Melanie FERRERI
Dr. Helene FRANCOIS-PRADIER
Dr. Vincent GAJDOS
Dr. Thomas GEERAERTS
Prof. Jacques Eric GOTTENBERG
Dr. Arnaud ISAPOF
Dr. Jonathan ISRAEL
Dr. Antoine JACQUET
Dr. Laurent KARILA
Dr. Dorothee KARILA-ISRAEL
Dr. Peggy KRIEF
Dr. Jerome LACOTTE
Chef de service,
Pedopsychiatrie,
Hopital de jour, Association l'Elan Retrouve, Chevilly-Larue
Maitre de conferences des universites, praticien hospitalier,
Service de nephrologie, dialyse et transplantation,
Hopital Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier contractuel,
Pediatrie,
Hopital Antoine-Beclere, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Pole anesthesie-reanimation,
CHU de Toulouse,
Universite Paul-Sabatier, Toulouse
Professeur des universites, praticien hospitalier,
Rhumatologie,
CHU de Strasbourg,
Universite de Strasbourg
Chef de clinique-assistant,
Pediatrie,
Hopital Antoine-Beclere, Clamart, AP-HP,
Universite Paris-VI
Interne,
Rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens,
Universite Paris-VII
Praticien hospitalier,
Nephrologie,
Hopital Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hopital Universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI, CEA-INSERM U1000
Membre du comite de redaction de La Revue du Praticien
Responsable pharmacocinetique,
Pharmacie,
Altran EILiS, Paris
Chef de clinique assistant,
Pathologie professionnelle,
Service de pathologie professionnelle,
Groupe hospitalier Cochin, AP-HP,
Universite Paris-V
Unite de rythmologie,
Institut cardiovasculaire Paris-Sud,
Hopital Prive Jacques-Cartier, Massy
Reference 9
Prof. Olivier LAMBOTTE
Dr. Jeremie LEFEVRE
Dr. Magali LEFRANCOIS
Prof. Maite LEWIN
Dr. Yohann LORIOT
Dr. Pierre LOULERGUE
Dr. Virginie LOUZON
Dr. Annabel MARUAN1
Dr. Christophe MASSARD
Dr. Olaf MERCIER
Dr. Makoto MIYARA
Prof. Michel MONDAIN
Professeur des universites, praticien hospitalier,
Service de medecine interne et maladies infectieuses,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Service de chirurgie digestive et generale,
Hopital Saint-Antoine, AP-HP,
Universite Paris-VI
Chef de clinique assistant,
Service de chirurgie digestive et generale,
Hopital Saint-Antoine AP-HP,
Universite Paris-VI
Professeur des universites, praticien hospitalier,
Service de radiologie,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique, oncologie medicale,
Institut Gustave-Roussy,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Maladies infectieuses et tropicales,
Hopital Cochin, AP-HP,
Universite Paris-Descartes
Chef de clinique assistant,
Service de radiologie,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Dermatologie,
Universite Francois-Rabelais de Tours
Assistant,
Departement de medecine oncologique,
Institut Gustave-Roussy,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation
cardio-pulmonaire,
Centre chirurgical Marie-Lannelongue,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Departement d'immunologie, service de medecine Interne 2,
Centre de reference maladies auto-immunes et systemiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Groupe hospitalier de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Professeur des universites, praticien hospitalier,
Service ORL,
CHU Gui-de-Chauliac - Montpellier,
INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Reference
Prof. Xavier MONNET Professeur des universites, praticien hospitalier,
Service de reanimation medicale,
Hopital Bicetre,
AP-HP,
Faculte de medecine Paris-Sud,
Universite Paris-Sud-XI
Dr. Francis PERREAUX Praticien hospitalier,
Pediatrie,
Hopital Antoine-Beclere, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Dr. Maryam PIRAM Moniteur clinique,
Dermatologie pediatrique,
CHU Sainte Justine - Universite de Montreal,
Ancien chef de clinique assistant,
CHU de Bicetre, AP-HP - Universite Paris-Sud-XI
Dr. Julie RIGABERT Chef de clinique assistante,
Endocrinologie,
Service d'endocrinologie,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Dr. Morgan ROUPRET Praticien hospitalier universitaire,
Service d'urologie,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie, Universite Paris-VI
Dr. Marc-Antoine ROUSSEAU Praticien hospitalier,
Service de chirurgie orthopedique et traumatologique,
Hopital de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universite Paris-VI
Dr. Alexandre SEIDOWSKY Chef de clinique assistant,
Service de nephrologie,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Dr. Jeremie SELLAM
Dr. Elise SERINGE-AULAGNIER
Dr. Frederic VENAIL
Dr. Christine VERNY
Dr. Jean-David ZEITOUN
Reference
Maitre de conferences des universites, praticien hospitalier,
Service de rhumatologie,
Hopital Saint-Antoine, AP-HP
Universite Paris-VI Pierre-et-Marie-Curie
Chef de clinique assistante,
Service de sante publique,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie, Universite Paris-VI
Chef de clinique assistant,
Service ORL,
CHU de Gui-de-Chauliac - Montpellier,
INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Unite de geriatrie aigue,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Service de gastroenterologie, hopital Henri-Mondor, Creteil,
Service de proctologie medico-interventionelle, groupe hospitalier
Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris,
Universite Paris-XII
1 1
A__u__t_o_r__i_ a__s_o__c_i_ai i
Dr. Achile Aouba
Dr. Cecile Champy
Dr. Phillippe Giral
Dr. Afshin Hatami
Dr. Jonathan Israel
Dr. Christelle Jublanc
Dr. Francois Lefevre
Dr* Jean-Pierre Lezy
Dr. Nicolas Pogorzalek
Dr. Julie Powell
Dr. Catherine Vignal-Clermont
Service d'hemophilie,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
Service d'urologie,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Departement de dermatologie pediatrique,
CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada
Service de rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de biotherapie,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
Service de chirugie maxillo-faciale et de stomatologie,
Hopital Beaujon, Clichy
Ophtalmologie,
CHU de Bicetre,
Universite Paris-Sud-XI
Departement de dermatologie pediatrique,
CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada
Ophtalmologie,
Fondation Rothschild et CHU de Lariboisiere, AP-HP,
Universite Paris-VII
Reference
Comitetul PU-PH (Profesori Universitari - Practicieni de spital)
Prof. Davis Adams Neurologie,
CHU de Bicetre,
Universite Paris-Sud-Xl
Prof. Zahir Amoura Service de Medecine Interne 2,
Centre de reference maladies auto-immunes et systemiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-Vl
Prof. Pascal Astagneau Sante publique,
Hopital de La Pitie Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-Vl
Prof. Henri-Jean Aubin Psychiatrie - Addictologie
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-Xl
Prof. Beatrix Barry Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Prof. Emmanuel Chartier-Kastler Service d'urologie,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universite Paris-Vl
Prof. Olivier Cottencin Psychiatrie - Addictologie,
CHRUde Lille,
Universite Lille-Nord de France - Lille
Prof. Michel Ducreux Oncologie, IGR,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-Xl
Prof. Olivier Fourcade Pole anesthesie reanimation,
CHU de Toulouse,
Universite Paul-Sabatier, Toulouse
Reference 1 3
Prof. Guy Gorochov
Prof. Bernard lung
Prof. Marc Labetoulle
Prof. Michel Lejoyeux
Prof. Dan Milea
Prof. Vincent Minville
Prof. Michel Oppert
Prof. Yann Parc
Prof. Michel Reynaud
Prof. Kamran Samii
Prof. Alec Vahanian
Prof. Bruno Varet
Departement d'immunologie,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Ophtalmologie,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Departement de psychiatrie et d'addictologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Ophtalmologie,
CHU d'Angers,
Universite d'Angers
Pole anesthesie reanimation,
CHU de Toulouse,
Universite Paul-Sabatier, Toulouse
Service de nutrition,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de chirurgie viscerale,
Hopital Saint-Antoine, AP-HP,
Universite Paris-VI
Psychiatrie - Addictologie
Centre d'enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hopital universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Pole anesthesie reanimation,
CHU de Toulouse
Universite Paul-Sabatier, Toulouse
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Service d'hematologie adulte,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
1 4 Reference
Cuprins
Cardiologie
1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult...................... ................. .............................................;...........27
3.325 Palpitaii.......................................... .......................................... :..................... ............................................................... .............. 30
3.309 Electrocardiograma: Indicaii i interpretri....................................................................................... ;.................................... 35
2!236 Fibrilaia atrial.......................... ........................................................................................................... .:......... ............ ................ 38
2.284 Tulburri de conducere intracardiac.....................................'............................. ........;;......... ................................. ................. 41
1.9.129 Factorii de risc cardio-vascular i prevenie.......................... .......................... ?
V
VDRL: venerai disease research laboratory (reacie
de aglutinare sifilitic)
VEMS: volum expirator maxim pe secund
VGM: volum globular mediu
VLDL: very low density lipoproteins (lipoproteine cu
densitate foarte mic)
VS: viteza de sedimentare
Reference 2 3
Lista de abrevieri la ediia in limba roman
A
AAA: anevrism de aort abdominal
A AN: anticorpi antinucleari
ACh: acetilcholin
ACOMI: arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare
ACR: artera central a retinei
ADAM: algie disfuncionala a aparatului manducator
ADHD: deficit de atenie-hiperactivitate
ADPKD: boal polichistic renal autozomal dominant
AHAI: anemie hemolitic autoimun
AIT: accident ischemic tranzitoriu
AMIR: anomalii microvasculare intraretiniene
anti TG: antitiroglobulin
anti-IA-2: islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz
anti-TPO: antitiroperoxidaz
anti-VEGf: anti vascular endothelial growth factor
APTT: timp de tromboplastin parial activat
ARA2: antagonist de receptor de angiotensin
ATM: articulaie temporo-mandibular
B . . , ,
BAV: bloc atrioventricular
BC: bronit cronic
BhCG Beta-HCG: beta gonadotropin corionic uman
BICI: boli inflamatorii cronice ale intestinului
BRD: bloc de ramur dreapt
BRS: bloc de ramur stang
BTK: Bruton-tirozin-kinaz
BU: bandelet urinar
C
CAE: conduct auditiv extern
CCE: celule ciliate externe
CCF: chirurgie cervico-facial
CHC: carcinom hepato-celular
CIA: comunicare interacuricular
CINCA: Chronic infantile neurologic cutaneous and articular
syndrome
CIV: comunicare interventricular
CLR: canal lombar ingust
CMT: cancer medular tiroidian
CMI: concentraia minim inhibitoare
CO: conducere osoas
COMT: catecolortometiltransferaza
CPT: capacitate pulmonar total
CREST: calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie
telangiectazie
CS: corticosteroid
CSI: corticosteroid inhalator
Ct: colesterol total
CVP: cale venoas periferic
D
DA: dermatit atopic *
dB: decibeli
DCA: Dichloroacetate
DCTP: vaccin DTP antidifteric, antitetanic, antipertussis
DFG: debit de filtrare glomerular
DG: diabet gestaional
DICS: deficit imunitar combinat sever
DID: diabet zaharat insulino dependent
DIU: dispozitiv intrauterin
DLBCL: limfoame difuze cu celule B mari
DLCO: Diffusion lung capacity for carbon monoxide
DNID: diabet zaharat non insulino dependent
DMLV: degenerescena macular legat de varst
DR: dezlipire de retin
DVO: disfuncie ventilatorie obstructiv
E
EA: (early antigen) antigen timpuriu
ECA: enzima de conversie a angiotensinei
ECBU: examen citobacteriologic al urinei
ECoG: electrocohleografie
ECT: terapie electroconvulsivant
EER: epurare extrarenal
EI: endocardita infecioas
EMG: electromiogram
ENA: extractable nuclear antigen
EP: embolie pulmonar
EPO: eritropoietin
EPS: examen parazitologic al scaunului
ETE: ecografie Doppler cardiac transesofagian
ETT: ecografie Doppler cardiac transtoracic
EVA: scala vizual-analogic
ETU: elastografie tranzitorie
F
FAN: factori antinucleari
FC: frecvena cardiac
FGF: factorul de cretere a fibroblastelor
FiA: fibrilaie atrial
FEVS: fracia de ejecie a ventricului stang
FMT: frecvena maximal teoretic
FO: funcia ocular
FR: frecvena respiratorie
G
GA: gaura anionic
GAD65: antiglutamat decarboxilaz
GAU: gaura anionic urinar
GEM: glomeluronefrit extramembranoas
GH: growth hormone; hormon de cretere
GMHN: gu multiheteronodular
GN: glomerulonefrit
GNMP (MPGN): glomerulonefrit membranoproliferativ
GNRP: glomerulonefrit rapid-progresiv
H
HBP: hipertrofie benign de prostat
HBPS: hemibloc posteroinferior stang
HED: hematom extradural
2 4 Reference
HGMM: Human Gastric Gel Mucin
HLO: hemianopsie lateral omonim
HNPCC: cancer colorectal nonpolipozic ereditar
HP: Helicohacter pylori
HPLC: High Performance Liquid Chromatography-, cromatografie
lichid de inalt performan
HRP: Hematom retroplacentar
HTA: Hipertensiune arterial
HTIC: Hipertensiune intracranian
HTO: HiperTensiune Ocular
HSD: hematom subdural
HSDA: hematom subdural acut
HSF: hialinoza segmentar i focal
HSV: Herpes simplex virus (VHS : virus herpes simplex)
HVS: hipertrofie ventricular stang
l
IA: insuficien aortic
IDCV: imunodeficien comun variabil
IDR (test): test cutanat la tuberculin
IEPP: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice
IEPU: imunoelectroforeza proteinelor urinare
IF: imunofluorescen
IM: insuficien mitral
IMP: iminen de natere prematur
IMS: intrerupere medical a sarcinii
INP: incidena naterii premature
IP: indice de protrombin
IPP: inhibitori de pomp de protoni
IPS: indexul presiunii sistolice
IR: insuficien respiratorie
IRA: insuficien renal acut
IRC: insuficien renal cronic
IRCO: insuficiena respiratorie cronic obstructiv
IST: infecii sexual-transmisibile
ITL: infecie tuberculoas latent
ITS: indicele tensiunii sistolice
IU: infecie urinar
IVC: insuficien venoas cronic
IVD: insuficien ventricular dreapt
IVS: insuficien ventricular stang
IVSE: i.v. cu sering electronic
L
LA: leucemie acut
LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults
LAL: leucemie acut limfoblastic
LAM: leucemie acut mieloid (mieloblastic)
LAP: leucemie acut promielocitar
LBA: lavaj bronhoalveoloar
LEAD: lupus eritematos acut diseminat
LEMP: leucoencefalopatie multifocal progresiv
LES: lupus eritematos sistemic
LGM: leziuni glomerulare minime
LGV: limfogranulomatoza veneric
LLC: leucemie limfoid cronic
LNH: limfom non Hodgkin
M
MAG: glicoproteina asociat mielinei
MAT: microangiopatie trombotic
MBG: membrana bazal glomerular
MCE: masaj cardiac extern
MFIU: moarte fetal intrauterin
MGUS: gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat
MIBG: meta-iodobenzylguanidin
MLV: maculopatie legat de varst
MO: microscopie optic
MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip
adult al tanrului ' 4
MPO: mieloperoxidaz '
N
NEM: neoplazie endocrin multipl
NIA: nefrit interstiial acut
NOIAA: neuropatie optic ischemic anterioar acut
NORB: neuropatie optic retrobulbar
NTA: necroz tubular acut
O
OACR: ocluzie de arter central a retinei
OEA: otoemisii acustice
OMA: otit medie acut
OMC: otit medie cronic
OIN: oftalmoplegie inter-nuclear
OIO: presiune intraocular " : i "
ORVR: ocluzie de ram al venei centrale a retinei
OVCR: ocluzie de ven central a retinei
OSM: otit seromucoas
P
PA: presiune arterial
PAAP: polineuropatie axonal ascendent progresiv
PAIR: puncie-aspiraie-injecie-reaspiraie
PBR: puncie biopsie renal ;i
PCA: persisten de canal arterial ' ?
PCT: procalcitonin
PEA: poteniale evocate auditive
PEAA: poteniale evocate acustice automate
PEF: flux expirator de varf (peak expiratory flow)
PEM: poteniale evocate miogenice
PET: tomografie prin emisie de pozitroni
PF: paralizie facial
PFCL: PanFotoCoagulare Laser
PFP: paralizie facial periferic
PL: puncie lombar
PMN: polimorfonucleare (leucocite)
PNET: tumor primar neuroectodermal
PNN: polinucleare neutrofile
POIC: pseudo-obstrucie intestinal cronic
PPC: plasm proaspt congelat
PPR: pseudopolartrita rizomelic
PRN: poliradiculonevrite
PR3: antiproteinaza-3
PSDP: sensibilitate diminuat la penicilin
PTI: purpur trombocitopenic idiopatic (autoimun)
PTU: propiltiouracil
PVB19: parvovirus B 19
PVM: prolaps de valv mitral
Reference 2 5
R
RAA: reumatism articular acut
RAI: radioactive iodine; iod radioactiv
RAU: retenie acut de urin
RCIU: retard de cretere intrauterin
RFG: rata de filtrare glomerular
RGE: reflux gastroesofagian
RMO: referine medicale opozabile
RCF: ritm cardiac fetal
RD: retinopatie diabetic
RNP: ribonucleoprotein
ROR: rujeol-oreion-rubeol
ROT: reflexe osteotendinoase
RPM; reziduu postmicional
RVU: reflux vezico-ureteral
S
SA: stenoz aortic ,
SAFL: sindrom antifosfolipidic
Sa02: saturaie in oxigen
SAS: sindrom de apnee in somn
SCA: sindrom coronarian acut
SCVL: stenoz de canal vertebral lombar
Sd: sindrom
SDRA: sindrom de detres respiratorie acut
SEU: sarcin extrauterin
SGA: streptococ de grupa A
SIADH: syndrome o f inappropriate antidiuretic hormone
Sil: sindrom de intestin iritabil
SIRS: sindrom de rspuns inflamator sistemic
SLA: scleroz lateral amiotrofic
SM: stenoz mitral (vezi capitolul Cardiologie)
SM: scleroz multipl (vezi capitolul Neurologie)
SN: sindrom nefrotic
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): epidermoliza
stafilococic
STH: somatotropic hormone: hormon somatotrop hipofizar
SWS: sindrom Sturge-Weber-Krabbe
T
TA: tensiune arterial
TAs: presiune arterial sistolic
TAd: presiune arterial diastolic
TCR (T cell receptor): receptorii limfocitelor T
TEGD: tranzit esogastroduodenal
TENS: neurostimulare transcutanat
TFI: tulburri funcionale intestinale
TG: trigliceride
TGF-beta: transforming growth factor beta
TIPMP: tumor intracanalar papilar i mucinoas a
pancreasului
TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt
portosistemic transjugular intrahepatic
TOF: secvene intracraniene numite cu timp de zbor
(time o f flight)
TNF-alfa: tumor necrosis factor alpha
TPO: tiroperoxidaz
TS: timp de sangerare
TSHus: TSH ultrasensibil
TSN: tratament de substituie nicotinic
TTGO: test de toleran la glucoz sau hiperglicemie provocat
pe cale oral
U
UCNT: undifferentiated carcinoma o f nasopharyngeal type;
carcinom nasofaringeal nedifereniat
UMOD: patologii renale prin mutaia genelor
UPC: unghiul ponto-cerebelos
V
VCA: viral capside antigen; antigen capsidic viral
VDJ: variable diversifying joining
VEGF: vascular endothelial growth factor; factor de cretere
vascular endotelial
VEM: volum eritrocitar mediu
VEMP: poteniale evocate miogenice vestibulare
VHB: virusul hepatitei B
VHC: virusul hepatitei C
VNG: videonistagmografie
VNI: ventilaie non invaziv
VPPB: vertij paroxistic poziional benign
VRS: virusul respiratoriu sinciial
VZV: virusul Varicella-Zoster
X
XLA: X-linked agammaglobulinaemia; agamaglobulinemie
congenital sau boala Bruton
2 6 Reference
1.11.209
Starea dej'u, pierderea cunotinei,
criza comitial la adult _______________ ___________________________________________ j ___________________________ ______________________________________________________ ,_________________________ i_______________________________________________
David Attias i Jerome Lacotte
Nu exist conferin de consens, nici recomandri naionale.
Starea de ru nu corespunde niciunei definiii medicale. Ea se refer la o scurt pierdere a cunotinei drept
pentru care vom vorbi fie de sincop (pierdere complet a cunotinei), fie de lipotimie (pierdere incomplet a
cunotinei). Pierderile de cunotin prelungite (coma) i crizele comiiale sunt tratate separat (respectiv la
paragrafele 230 i 235) i nu vor fi abordate aici decat cu titlu de diagnostic diferenial.
I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor
a. Cauze cardiace
- tulburri de conducere i bradicardie: disfuncie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri atrioventriculare de
gradul 2 i 3; ' ....... :
- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada varfurilor (fibrilaia ventricular nu este o cauz de
sincop, ci de stop cardiac), in mod excepional: flutter, fibrilaie atrial cu conducere foarte rapid (FiA
asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White);
- obstacole in ejecia sau umplerea inimii stangi: stenoz aortic strans, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv,
tumori obstructive ale atriului stang (in special mixom), tromboz de protez valvular mecanic;
- obstacole in ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune arterial pulmonar
sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil).
b. Cauze vasculare
- hipotensiune arterial;
- disautonomie neurovegetativ; '
- hipersensibilitate sinocarotidian;
- furt de arter subclavicular.
c. Cauze reflexe
- sincopa vasovagal; _
- sincopa reflex in timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie.
II. Diagnostic diferenial
a. Pierderea cunotinei de scurta durat de origine non-cardio-vasculara
- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor in teritoriul vertebro-bazilar, narcolepsie, catalepsie,
drop-attack (cdere fr pierdere a cunotinei de scurt durat);
- origine psihiatric: isterie, atac de panic;
- origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxicaie cu monoxid de carbon, etilism acut;
- vertij, tulburri de echilibru;
- cderi fr pierderea cunotinei.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 27
1.11.209
III. Atitudinea diagnostic
a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil)
- prodroame i semne funcionale asociate (angin, dispnee, palpitaii): rare i foarte scurte (de cateva secunde)
in cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i stereotipe in sincopa vasovagal;
- modul de apariie: caracterul brutal este in favoarea unei cauze aritmice sau de conducere, caracterul progresiv
evocand o sincop vasovagal, o hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotinei de scurt
durat de origine extracardiac;
- caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument in orientare;
- prezena unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de contien normal:
scurt pierdere a cunotinei metabolic sau neurologic;
- argumente in favoarea unei cardiopatii de fond;
- existena unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare;
- NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific decat caracterul complet al pierderii cunotinei
i nu este specific crizei comiiale;
- NNB: durata pierderii cunotinei este in general supraestimat i nu are valoare de orientare.
b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale in elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune ortostatic, asimetrie);
- masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control tensional i electrocardiografie;
- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei anomalii
la examenul neurologic;
- bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a cunotinei).
c. Sensibilitatea diagnostic a ECG
- identific in mod direct mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: disfuncia sinusal sau BAV de
gradul 2 sau 3, salve de TV;
- identific in mod indirect mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: BAV de gradul 1, bloc de
ramur stang, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate in favoarea unui BAV paroxistic, extrasistole
ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular susinut;
- identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de ST), hipertrofic sau dilatativ
(indice Sokolow > 35 mm, bloc stang);
- identific afeciuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie aritmogen de ventricul
drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.
d. Un bilan biologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista
- o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere;
- o necroz miocardic;
- o supradozare medicamentoas (in special digitalic);
- o distiroidie;
- o intoxicaie (alcoolemie, HbCO);
- o hipercalcemie.
IV. Cand se va recurge la spitalizare ?
a. Fr indicaie de spitalizare
- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptand cazurile cand modificrile terapeutice complexe sunt necesare.
28 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetrica i explorri complementare
- scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe anomalii indirecte
ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente;
- scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
- scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice;
- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.
V. Explorri de a doua intenie
a. Identificarea unei cardiopatii subiacente
- ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetic segmentar), dilatativ sau
hipertrofic, a unei disfuncii ventriculare stangi (FE < 45%), in toate cazurile cu excepia sincopei vagale
sau hipotensiunii ortostatice evidente;
- in funcie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor ventriculare drepte
(displazie aritmogen de ventricul drept).
b. Explorri ritmologice
- inregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei extrem de frecvente care justific
oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic dac este
negativ;
- explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau infrahisian i a unei
vulnerabiliti ventriculare in cursul unei stimulri ventriculare, in caz de tulburare de ritm sau de conducere
suspectate, dar nedocumentate pe ECG in decursul sincopei;
- tilt test sau testul mesei inclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac diagnosticul
nu este evident clinic.
c. Explorri neurologice
- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gatului i EEG nu trebuie prescrise sistematic in caz de sincop
tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic;
- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau in prezena unei scurte pierderi a
cunotinei atipice (faz critic prelungit).
VI. Secvena explorrilor complementare
- diagnostic evident intrucat anomalii au fost constatate in cursul sau dup sincop i sunt suficiente pentru
a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei;
- sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare;
- hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic;
- nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic: anomalii evidente de conducere
sau argumente puternice in favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular,
prezena unei cardiopatii) care justific efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac aceasta
se dovedete negativ, se va realiza un tilt test; ;
- in ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 29
3.325
Palpitaii
David Attias i Jerome Lacotfe
La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica examenele
complementare pertinente.
Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier exact sub
form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii.
Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putand corespunde unor numeroase tulburri de ritm
ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.
in afara cazurilor in care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea prognosticului
ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni aritmice
maligne. ; v
I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul;
- atriogram de morfologie normal;
- toleran bun, exceptand cardiopatia subiacent evoluat;
- etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie, anemie, hipertiroidism,
feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiroidieni).
Tulburri de ritm atrial:
- extrasistole atriale:
atriogram prematur in raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,
atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o ventriculogram, cu excepia ESA
foarte precoce;
- fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236):
multiple microreintrri in cele dou atrii,
tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat,
QRS inguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz);
- flutterul atrial:
macroreintrare in cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de dini de fierstru,
global negativ in Dt[ D[n avF, cu o frecven de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori in mod variabil;
- tahicardie atrial (= tahisistolie):
focar de automatism intra-atrial,
tahicardie cel mai adesea regulat,
QRS inguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, intoarcere la linia izoelectric intre dou atriograme, destul
de asemntoare cu aspectul unui flutter,
transmitere la ventricule in 2/1, 3/1, 4/1... uneori in mod variabil;
30 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
3.325
- etiologia tulburrilor de ritm atrial:
cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofice, restrictive, ischemice, congenitale, revrsat
pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, cord pulmonar (postembolic, pe insuficien
respiratorie), V
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut,
iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni, .
frecvent idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm joncional (tahicardia Bouveret):
- tahicardie joncional prin reintrare intra-nodal:
tahicardie regulat datorat unei reintrri in nodul atrioventricular,
QRS inguste, > - . atriograme in general invizibile, deoarece retrograde (negative in D[( DIII avF) in QRS sau in 80 ms
urmtoare;
- tahicardie joncional prin reintrare pe un fascicul Kent:
tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul His pe de o parte
(cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale ascendent),
a QRS inguste,
atriograme retrograde (negative in Dn DmavF) la distan de QRS;
- etiologii ale tulburrilor de ritm joncional: in general idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm ventricular:
- extrasistole ventriculare (ESV):
ventriculogram precoce, larg,
neprecedat de unda P,
izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV consecutive se vorbete
de tahicardie ventricular;
- tahicardie ventricular;
tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat, .o . ;
intre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),
nesusinut sau susinut (} 30 secunde),
prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune; j
- NB: fibrilaia ventricular nu este cauz de palpitaii, ci de stop cardiac;
- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare:
cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare, hipertrofice, restrictive, congenitale, revrsat
pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace,
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
iatrogene: simpatomimetice, digitalice,
uneori idiopatice, pe cord sntos, de reinut doar dup ce s-au eliminat urmtoarele afeciuni
(rare): . -
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 31
3.325
Pispiazie aritmogena ae
81
Sindrom Brugada Sindrom QT lung
- Displazie grsoas a VD cu
prezena de zone diskinetice
vizibile la ecografie,
angiografie, scintigrafie sau RMN
- ECG = bloc de ramur drept, E5V
cu aspect de bloc de ramur stang,
und epsilon (poteniale tardive)
- Risc = TV susinut, fibrilaie ventricular,
moarte subit
Insuficien cardiac dreapt
- Cauz necunoscut, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG = bloc de ramur drept foarte
atipic cu supradenivelare evident a
segmentului ST in V1-V2-V3
- Risc = fibrilaie ventricular,
moarte subit
- Mutaie identificat pe canalul de
sodiu, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG = QT lung (QT corectat fa de
frecvena cardiac >450 ms), dismorfic
Risc = torsada varfurilor,
fibrilaie ventricular, moarte subit
Cauza = mutaie pe canalul de potasiu
pentru formele congenitale
(Sindrom Romano-Ward i Jerwel-
Lange-Nielsen), forme dobandite
(medicamente ce prelungesc Qt)
II. Atitudinea diagnostic
Obiectivele anamnezei:
- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor:
eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic,
variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;
- diferenierea extrasistolelor i a tahicardiei:
in caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va estima frecvena (luarea
pulsului, traseu percritic),
caracterul neregulat evoc, in primul rand, o fibrilaie atrial;
- aprecierea modalitilor de debut i de oprire: b
brutal, sau progresiv,
factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii diagnosticului, cu excepia cazului
cand crizele sunt caricaturale precum tahicardiile joncionale (debut i final brusc, pacientul
putand opri criza el insui prin manevre vagale);
- estimarea toleranei:
a lipotimie, sincop, stop cardiac,
a dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;
- cutarea argumentelor in favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau antecedente
familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...);
- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor incercate.
Examen clinic:
Non-contributiv in cele mai multe cazuri.
Trebuie s ne asigurm de absena semnelor:
- de cardiopatie subiacent;
- de distiroidie;
- de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).
32 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
3.325
Examinri complementare:
De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat in perioada de criz;
- estimarea naturii palpitaiilor in afara perioadei de criz inand seama de prezena:
a anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve de TV,
a semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de segment ST), hipertrofic
sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stang),
a semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezena unei preexcitaii ventriculare
(sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra-
denivelri a segmentului ST in dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc de
ramur stang (displazie aritmogen a ventriculului drept);
- dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tanr, fr afectare cardiac.
inregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribuia ei la diagnostic
este cu atat mai redus cu cat simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s intarzie diagnosticarea
sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.
In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii:
Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun argument pentru
o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. in acest caz, ne vom mulumi s certificm absena cardiopatiei
printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea funciei tiroidiene. in paralel, se obinuiete
realizarea uneia sau mai multor inregistrri Holter, chiar dac ele au o contribuie redus la stabilirea diagnosticului,
exceptand perioadele de palpitaii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente in diminuarea
frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).
Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei inregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a managementului
fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentului
dac acesta se dovedete a fi necesar.
- in caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor (crize frecvente i susinute
permiand obinerea unei inregistrri in criz), iar conduita terapeutic este simpl inand seama
de prognosticul benign in afara riscului embolie al unor cardiopatii;
- la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, in general cu prognostic foarte bun, este esenial
s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei ablaii cu
radiofrecven (tratament radical);
- in caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de toleran,
de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. in cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pentru
a monitoriza i explora pacientul.
Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist:
- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);
- argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie malign;
- o proast toleran sau simptome invalidante;
- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.
Strategia va fi orientat in funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm ventricular care
indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuantifica
funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va realiza
un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie redus;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 33
- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare decat atunci cand declaneaz
o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic atunci cand este negativ. Ea poate fi
asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;
- angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite depistarea
unei displazii aritmogene a VD.
La sfaritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic obinuit este
urmtoarea:
- in prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta, in funcie
de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui defibrilator,
tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial in cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;
- in prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat in funcie de o serie de argumente:
ESV benigne ESV maliane
Fr cardiopatie subiacent, funcie VS normal
Fr lipotimie sau sincop
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular negativ
Explorarea potenialelor tardive negative
in proporie mai mic :
ESV care dispar la efort
ECG normal in afara prezenei ESV
Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic VS
Lipotimie, sincop, moarte subit
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular pozitiv
Explorarea potenialelor tardive pozitiv
in proporie mai mic :
ESV care se agraveaz la efort
ECG anormal in afara prezenei ESV (sechele de infarct
miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de
Brugada sau de displazie a VD)
Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr
fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetitive
(bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T)
Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe,
fenomene susinute (dublete, triplete, salve)
sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (fenomen
R/T)
- in prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o TV i va impune
tratamentul ulterior.
34 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
3.309
E le c t ro c a rd io g ram a : _____
In d ic a ii i in te rp re t r i
David Attias i Jerome Lacotte
Nu exista conferin de consens, nici recomandri naionale.
Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV
Frecvena cardiac i regularitatea
- Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecvena ventricular medie, tahicardia
sau bradicardia;
- se va calcula frecvena: se va numra numrul de ptrate de 5 mm intre cele dou QRS. Se va impri 300
la numrul de ptrate pentru a obine btile pe minut (bpm).
Natura ritmului
- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive in derivaiile inferioare, intotdeauna de aceeai
morfologie, separate printr-o linie izoelectric;
- atrial:
fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil, anarhice,
fr revenire la linia izoelectric,
flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de fierstru, fr revenire
la linia izoelectric;
- joncional:
a bradicardie joncional: in cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc atrioventricular
(unda P >QRS),
tahicardie joncional: QRS cel mai adesea inguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P retrograde
(negative in derivaiile inferioare) care succed QRS;
- ventricular:
tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezena de complexe
de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale varfurilor pe sindrom de QT lung,
fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;
- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):
atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P, urmat
sau nu de un QRS,
ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS
larg), neprecedat de unda P;
- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amandou.
Unda P
- Pozitiv in derivaiile inferioare, negativ in AVR;
- hipertrofie atrial stang: unda P > 120 ms in DII, bifazic i negativ in Vx;
- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV in DII, bifazic i pozitiv in V .
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 35
3.309
Intervalul PR
- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul;
- alungirea PR:
BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,
BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau
Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),
BAV 2/1: o und P din dou condus,
BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu scpare joncional sau
ventricular lent;
- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;
- subdenivelare PQ: pericardit acut.
QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;
'11im i m h h m m i i Axa stang (-30)
Hipertrofie ventricular dreapt
Infarct lateral
Hemibloc posterior stang singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord verticalizat (BPOC, longilin)
Hipertrofie ventricular stang
Infarct inferior
Hemibloc anterior stang singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord orizontalizat (brevilin)
- durata: sub 80 ms:
alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcitaie,
bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet intre 100 i 120 ms;
- amplitudine:
u indice Sokolow: SV1 + RV5 sau Vg. Hipertrofie ventricular stang dac > 35 mm,
microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem;
- prezena undelor q sau Q:
fiziologice in aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori in DIII (care dispar in inspiraie), aspect rS in V1 uneori
aspect similar QS,
unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R, durata > 40 ms, repartizarea pe
un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare,
in prezena undei R in V V2V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai (oglinda undelor Q
prezente in V?V V9), bloc de ramur dreapt, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent stang,
in prezena undei Q in V V V : hipertrofie ventricular stang, infarct anterior, bloc de ramur
stang, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent drept.
Segmentul ST
- in prezena unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu coronar,
convex in sus cu prezena unui semn in oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie
spre unda Q i regresia segmentului ST,
pericardit acut: supradenivelare difuz, concav in sus, rezistent la trinitrin, fr evoluie spre
unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn in oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
36 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
3.309
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important, convex
in sus i ingloband unde T gigante, corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stang: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q, cel
mai frecvent in V2V3V4,
sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la nivelul
punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent in V2V3V4, la un subiect
tanr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat in prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm intotdeauna c subdenivelarea nu este oglinda
unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.
Unda T
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
a preexcitaie.
Segmentul QT
- QT corectat in funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului RR), normal
< 440 ms; '
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice), congenital: sindroamele
Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 37
Fibrilatia atrial 9
David Attias i Jararne Lacotte
- Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;
- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie in cadrul unui miocard
atrial heterogen datorit fibrozei;
- aceasta fibroz se explic prin imbtranire sau prin creterea presiunii in atrii consecutiv unei cardiopatii;
- trecerea in FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pan la 30% din debitul cardiac,
putand s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident tromboembolic
secundar stazei sanguine in urechiu;
- in funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan in mai puin de o sptman,
FiA persistent: accesul nu se reduce decat cu o cardioversie,
FiA permanent: cand nu se poate sau nu se dorete conversia.
I. Etiologie
- cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stang,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
* cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insuficien
respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii congenitale,
- extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.
II. Diagnostic
- palpitaii: neregulate, debut i sfarit progresive, uneori neresimite
- toleran variabil in funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie, dispnee,
ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau
intricat cu o boal ritmic (pauze);
- examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleranei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.
III. Electrocardiograma
- tahicardie neregulat cu QRS inguste, in forma ei obinuit;
- absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz;
- ritm ventricular neregulat;
- QRS inguste, excepie in blocul de ramur;
- diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial;
- cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.
3 8 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.236
IV. Bilan etiologic
- T3, T4, TSH;
- radiografie pulmonar;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evidenierea cardiopatiei, msurarea dimensiunii atriului stang;
- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absena trombului atrial.
De realizat in caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se atepte cele
3 sptmani de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienii puin sau deloc ecogeni (obezi,
BPOC...) sau care au valvulopatie mitral;
- Holter ECG in caz de FiA nedocumentat, puin util in celelalte cazuri.
V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz decat de caracterul permanent sau paroxistic al FiA;
- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, varst > 75 ani, diabet, AVC) ale crui criterii
valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde aproximativ
riscului anual de AVC;
- pornind de la acest scor se au in vedere indicaiile unui tratament anticoagulant.
b. Insuficiena cardiac: , -
- se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumul
miocardic de oxigen; v ..
- se exprim in mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii neincetinite i
prelungite. .
c. Recidive: frecvente, in ciuda tratamentului antiaritmic, pan la trecerea in FiA permanent care survine in
medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial),
uneori agravat de tratamentul antiaritmic.
e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).
VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA);
- tratamentul simptomatic al complicaiilor;
- anticoagulare pe via inc de la primul acces dac CHADS2 > 2;
- incetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:
in urgen: digitalice,
la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic;
- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este simptomatic (palpitaii,
astenie sau dispnee de efort).
b. Modaliti de cardioversie:
- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu incerca o cardioversie inainte de a fi efectuat:
fie o anticoagulare de 3 sptmani inainte de reducere (heparin, apoi AVK),
m fie o ETE pentru a elimina un tromb;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 39
- exist trei excepii de la aceast regul (reducere imediat):
FiA necomplicat, pe cord sntos i datand de mai puin de 24-48 ore,
FiA la un pacient deja corect anticoagulat,
FiA prost tolerat care justific o conversie in urgen (oc cardiogenic, EPA refractar la tratament);
- in toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode:
medicamentoas: doza de incrcare cu amiodaron,
electric: oc electric extern (verificarea absenei contraindicaiilor de anestezie general, oprirea
digitalicelor, persistena FiA, kaliemie),
cel mai frecvent combinat (oc dup doza de incrcare ).
c. Prevenia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient:
eficacitatea antiaritmicelor rmane foarte mediocr: 50% la un an,
cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA, cardiopatie),
alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente, de prezena
unei cardiopatii de baz i de varst. Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat in caz
de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai utilizat, cu excepia subiectului tanr datorit
efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor
fi rezervate altor cazuri.
d. Indicaiile anticoagulantelor:
- o anticoagulare este intotdeauna continuat o lun dup conversie;
- pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui anticoagulant
este de discutat in funcie de riscul embolie:
. CHADS2 > 2: AVK cu INR intre 2 i 3,
CHADS2 = 1: AVK cu INR intre 2 i 3 pe via sau AspirinaR 250 mg/zi in caz de risc hemoragie sau
tratament cu AVK la pacient necompliant,
CHADS2 = 0: AspirinaR 250 mg/zi sau nimic,
- in scurt timp, AVK vor fi inlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR (dabigatran).
e. Tratament curativ.
- Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.
4 0 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.284
T u lb u r r i d e c o n d u c e r e in t r a c a r d i a c
David Attias i Jerome Lacotte
Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod atrioventricular
(NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stang, divizat in dou fascicule anterior i posterior - reeaua Purkinje
-, activarea miocardului ventricular (QRS).
I. Anomalii ale funciei sinusale
a. Mecanisme
- tulburri de conducere intre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);
- anomalii ale automatismului NS: disfuncie sinusal (DS). '
b. Aspect ECG
- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; 1
- la ECG nu exist diferen intre o disfuncie sinusal i un BSA;
- anomalii frecvent asociate:
fibrilaie sau flutter atrial in cadrul unei boli ritmice,
incompeten cronotrop: insuficient accelerare in efort.
c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
> implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de 3
secunde, incompeten cronotrop simptomatic.
II. Tulburri de conducere atrioventricular
- Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje:
suprahisian sau nodal: NAV; . . . ;
hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His;
distal sau infrahisian: ramuri drepte i stangi, hemiramuri stangi. '
- Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de sediul tulburrii de
conducere. Intr-adevr, blocurile nodale au un prognostic benign, contrar blocurilor tronculare sau infrahisiene.
! '
a. Bloc atrioventricular de gradul intai (BAV 1)
- incetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge vreodat la blocajul unei
unde P;
- ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul blocului este dificil de certificat
fr a recurge la o explorare a fasciculului His; - BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excepia alungirii majore a intervalului PR; ?
- un BAV 1 poate traduce atat o incetinire nodal benign, cat i un bloc distal care evolueaz spre BAV 3,
adic spre sincop sau stop cardiac. v , . " : .. ,X
b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)
- incetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de blocarea uneia sau
mai multor unde P in mod intermitent;
- ECG: prezena de unde P blocate:
BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervalului PR,
BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate in mod intermitent in timp ce intervalele PR sunt
de durat constant; *
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 41
2.284
- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad inalt;
- sediul blocului este frecvent nodal in tipul Wenckebach i este mai ales distal in formele Mobitz;
- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii in BAV 3.
c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)
- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;
- ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor observate in cursul unei
bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R inregistrate corespund unui ritm de scpare lent (< 40/
min) i regulat;
- sediul blocului este frecvent distal;
- simptomatologia variaz mult in funcie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia de baz. Unele forme
de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putand s se manifeste printr-un
stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes.
d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare
- sindrom coronarian acut: BAV este in general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun in infarctul de topografie
inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare in care BAV semnific intinderea necrozei;
- cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, BAV fiind consecutiv
fibrozei miocardice;
- iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizani, antiaritmice, imipraminice;
- metabolic: hiperkaliemie;
- sincop vasovagal;
- congenital (absena conexiunii intre nodul atrioventricular i fasciculul His);
- degenerativ (boala Lenegre);
- cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita aortic cu abces septal,
boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus, sclerodermie, sarcoidoz,
amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism in cursul unui cateterism
intracardiac, complicaie a unei ablaii cu radiofrecven, miopatii (Steinert).
e. Prognosticul unui BAV
- imprevizibil;
- trecerea in BAV complet este cu atat mai probabil cand este vorba de un BAV 2 tip Mobitz sau de un BAV
3 paroxistic, cand se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stang sau bifascicular),
cand sediul blocului este hisian sau infrahisian, cand exist o cardiopatie subiacent sau un tratament
bradicardizant.
f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac
- Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.
III. Tulburri de conducere intraventricular
a. Bloc de ramur dreapt (BRD)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR in VI, und S larg i profund
in DI, aVL, V5 i V6 responsabile de un aspect S1Q3, intarziere in apariia deflexiunii intrinsecoide (>
30 ms) in Vx, anomalii de repolarizare in V2 V3 (subdenivelare a ST i unde T negative). Fr modificare
evident a axei frontale, cu excepia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;
- etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe insuficien
respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stang intr-un
stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace;
manifestri: asimptomatic dac este izolat;
- conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic (prognostic benign in
caz de BRD izolat).
In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.
42 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.284
b. Bloc de ramur stang (BRS)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR in V5, V6 i QS in V1V2, dispariia
undei Q DI, aVL, V5 i V6, intarziere in apariia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) in V5V6, anomalii
la repolarizare in V5, V6 (supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare evident a axului frontal,
exceptand anomalia asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezena unui BRS face imposibil diagnosticul
de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stang;
- etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o cardiopatie;
- manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 in prezena unui BAV 1
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, in caz de asociere BAV 1 + BRS se va avea in vedere
implantarea unui stimulator cardiac profilactic.
c. Hemibloc anterosuperior stang (HBAS):
- ECG: QRS ingust (< 120 ms), aspect Q1S3 putand simula o sechel de infarct inferior (aspect RS apropiat
de QS), rotaie axial stang important (< -30);
- etiologii: frecvent la subiect varstnic, poate complica orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cand este izolat;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
d. Hemibloc posteroinferior stang (HBPS):
- ECG: QRS ingust (< 120 ms), aspect S1Q3, rotaie axial dreapt important (> 120);
- etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cand este izolat, dar expune la un risc de BAV 3 intrucat hemiramura posterioareste considerat ca fiind cantitativ mai important decat hemiramura anterioar. Traduce cel mai adesea
o tulburare de conducere difuz i sever;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
e. Bloc de ramur alternant:
- ECG:'alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD;
- etiologii: orice cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: indicaie formal pentru implantare de stimulator cardiac.
f. Bloc trifascicular:
- ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;
- etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: in majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 43
Factorii de risc cardio-vascular i prevenie
David Attias i Jerome Lacotte
I. Generalit*i
Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (varst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau unui obicei de
via (fumatul) corelat cu incidena crescut a unei boli.
Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai redus, in
absena unui factor de risc.
Un factor de risc se caracterizeaz prin:
- noiunea de risc relativ care traduce fora asocierii intre factorul de risc i boal: este raportul intre incidenele
aceleiai boli observat in dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc;
- caracterul lui cantitativ sau gradual, importana factorilor de risc antrenand o variaie linear a riscului;
- caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup inlturarea factorului de risc);
- dependena lui fa de ali factori de risc: rolul obezitii in apariia unei patologii cardio-vasculare se
explic in parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc relativ
echivalent, indiferent de coexistena sau nu cu ali factori de risc.
II. Factorii de risc constituionali
Varsta i sexul:
- se consider ca factor de risc, varsta peste 50 de ani la brbat i peste 60 de ani la femeie:
riscul cardio-vascular crete cu varsta i este mai mare la brbat la varste egale datorit proteciei
hormonale care exist pan la menopauz,
la varsta a patra, riscul cardio-vascular al celor dou sexe este comparabil,
menopauza precoce (chirurgical sau spontan) este un factor de risc dovedit;
- este evident c aceti factori de risc nu sunt modificabili. Beneficiul unei substituii hormonale in prevenia
primar sau secundar a unui accident cardio-vascular nu este demonstrat.
Antecedentele de boal cardio-vascular:
- familiale: reprezint un factor de risc cu atat mai important cu cat numrul de rude directe cu o afeciune
cardio-vascular este ridicat i cu cat varsta de apariie este precoce. Se reine ca factor de risc un accident
cardio-vascular la o rud de gradul intai de mai puin de 55 de ani pentru brbat sau de mai puin de 65 de
ani pentru o femeie.
Acest factor de risc inglobeaz atat motenirea unui capital genetic cu risc cat i tulburri comportamentale,
mai ales alimentare;
- personale: risc de-al doilea accident intr-un teritoriu arterial identic sau nu crescut de 4 ori.
III. Factorii de risc comportamentali
Tabagismul:
- factorul de risc cel mai puternic pentru infarctul miocardic i arteriopatie;
- efecte aterogene multiple:
carcinogen,
hipoxemie legat de CO,
disfuncie endotelial,
nicotin care crete consumul miocardic de oxigen,
aciune trombogen,
scderea HDL;
4 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
- oprirea fumatului are ca rezultat o normalizare a riscului cardio-vascular in 2 -3 ani, in prevenia primar.
Este de altfel msura preventiv cea mai puin costisitoare i cea mai eficient, atat la nivel individual cat
i colectiv;
- in perspectiva opririi fumatului:
aprecierea dependenei (testul Fagerstrom),
prescrierea de substitute nicotinice,
orientarea spre o consultaie antitabac.
Alimentaia:
- relaia gradual intre o alimentaie bogat in acizi grai saturai i riscul cardio-vascular:
grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total,
invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia;
- existena unui gradient:
m nord/sud in beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimentaie este srac in grsimi
animale i bogat in legume, fructe i pete,
intre rile bogate (alimentaia bogat in acizi grai saturai) i rile srace;
- regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se recomand:
o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, branz, sosuri i creme,
consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fr
Top Related