8/14/2019 Discopatia vertebrala
1/50
CURSUL DE EDUCATIECURSUL DE EDUCATIEMEDICALA CONTINUAMEDICALA CONTINUA
ACTUALITATI ACTUALITATINEUROCHIRURGICALENEUROCHIRURGICALE
1212 --13 AUGUST 200513 AUGUST 2005
TARGOVISTETARGOVISTE
8/14/2019 Discopatia vertebrala
2/50
DISCOPATIA VERTEBRALADISCOPATIA VERTEBRALAEVALUARE CLINICAEVALUARE CLINICA
DR GORGAN MIRCEACONFERENTIAR UMF CAROL DAVILA
MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG, DOCTOR INSTIINTE MEDICALE
SPITALUL CLINIC DE URGENTADR BAGDASAR-ARSENI BUCURESTI
8/14/2019 Discopatia vertebrala
3/50
DISCOPATIA VERTEBRALADISCOPATIA VERTEBRALA
HERNII DE DISC CERVICALEHERNII DE DISC CERVICALE
HERNII DE DISC TORACALEHERNII DE DISC TORACALE
HERNII DE DISC LOMBAREHERNII DE DISC LOMBARE
8/14/2019 Discopatia vertebrala
4/50
STADIILE ANATOMICE ALESTADIILE ANATOMICE ALE
HERNIEI DE DISCHERNIEI DE DISC
8/14/2019 Discopatia vertebrala
5/50
HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALA
CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE:
Aspectul clinic depinde de .sediul herniei de disc cervicale
.amploarea fenomenelor compresive.Simptomul dominant - nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)
.durere cervicala
.radiculalgie a membrului superior.Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroaseconduce la precizarea topografiei discului afectat.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
6/50
HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALA
INCIDENTAINCIDENTA :: Reprezinta 3-5% din patologia discala.
PARTICULARITATI ANATOMICE:PARTICULARITATI ANATOMICE:
..Radacini scurte, fixe in canalul rahidian
..Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.
Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloanacu modificari spondilartrozice.
ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:
1.procese degenerative,2.micro-traumatisme repetate,3.fracturi-luxatii cervicale.
FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5 si C5-C6.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
7/50
HERNIE DE DISC C5HERNIE DE DISC C5 --C6C6
8/14/2019 Discopatia vertebrala
8/50
HERNIE DE DISC C6HERNIE DE DISC C6 --C7C7
8/14/2019 Discopatia vertebrala
9/50
HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALA
SIMPTOMATOLOGIA contureaza doua sindroame majore:
..SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:dureredeficit senzitivo-motor.Din punct de vedere topografic, radacina corespundevertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde
un miotomun dermatomun arc reflex.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
10/50
HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALAHernia discului C4-C5 (radacina C5) :
..durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului ;
..deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps ;
..modificarea reflexului bicipital.Hernia discului C5-C6 (radacina C6) :
..durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, policesi index ;
..deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern ;
..diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):
..durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius ;
..deficit motor al muschiului triceps ; ..diminuarea reflexului tricipital.
Hernia de disc C7 (radacina C8) :Hernia de disc C7 (radacina C8) :
..durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori
mediusul ; ..deficit motor al muschilor extensori ai pumnului ;
..modificarea reflexului tricipital.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
11/50
HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALA
Examenul obiectiv:- limitarea miscarilor gatului,- contractura musculaturii cervicale,- pozitii antalgice, pana la torticolis.
Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiuneamembrului superior afectat.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
12/50
HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALA
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA
este expresie a unei hernii de disc cervicale cu evolutieacuta sau subacuta.
Tabloul clinic:tetrapareza,tetraplegie,sindrom Brown-Sequardtulburari sfincteriene.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
13/50
HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALA
EXAMENELE COMPLEMENTARE :
..Examenele radiologice: ..Radiografia standard
..Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale ..Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM),
..E.M.G.
..Examene biologice:
ionograma sangvinacalcemietablou sangvinVSH
HIV
8/14/2019 Discopatia vertebrala
14/50
HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL HERNIIEI DE DISC CERVICALE
..Nevralgiile cervico-brahiale secundare: ..afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta. ..Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze
..Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare
.. Afectarea plexului brahial:
-sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;
-sindromul Claude-Bernard-Horner;-plexita brahiala postiradiere;
-sindromul defileului toraco-brahial-C8.. Afectarea nervilor periferici, din tabloul clinic lipsind durerile cervicale
-sindromul de canal carpian- nervul median;-sindromul canalului Guyon- nervul cubital;
-compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;..Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
15/50
HERNIA DE DISC CERVICALAHERNIA DE DISC CERVICALA
TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC CERVICALE:
Tratamentul conservator- Repausul fizic
- tratament medicamentos - tratament antialgic, antiinflamator
miorelaxant.Tratamentul chirurgical abord anterior abord posterior
8/14/2019 Discopatia vertebrala
16/50
CERVICARTROZACERVICARTROZA
Afecteaza predominant barbatii peste 45 ani.Este o boala evolutiva cu debut insidios.Printre factorii favorizanti se numara:
- canal stramt congenital,
- disco-uncartoza compresiva,- proliferarea osteofitica (C5- C6),- artoza interapofizara posterioara,
- hipertrofia ligamentului galben,- cifoza,- lordoza,- listezisul degenerativ.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
17/50
CERVICARTROZACERVICARTROZA
FIZIOPATOLOGIE:Mecanismul este plurifactorial:
- compresiunea anterioara a maduvei,- fibroza si aderente meningeale,- scleroza arteriala ischemie medulara,- staza venoasa la nivelul plexurilor epidurale
8/14/2019 Discopatia vertebrala
18/50
CERVICARTROZACERVICARTROZA
TABLOU CLINIC Anamnestic 15 % din pacienti au prezentat un
traumatism vertebral . Simptomatologie:- tulburari de mers (claudicatie medulara) ;- la membrele superioare - parestezii,
- slabiciune predominant distala,- neindemanare ;
- tulburari sfincteriene .
8/14/2019 Discopatia vertebrala
19/50
CERVICARTROZACERVICARTROZA
FORME CLINICE:1. Clasica: medulo radiculara2. Cu debut acut3. Cu amiotrofie
4. Hemiplegica5. Paraplegica pura6. Ataxo spasmodica
7. Brahala diplegica8. Evolutiva cu pusee
8/14/2019 Discopatia vertebrala
20/50
CERVICARTROZACERVICARTROZA
EVOLUTIArapida - saptamani - tetraplegielenta - ani.
Ameliorarea spontana este rara.
Uneori se poate obtine stabilizarea (rar) prin - repaus- tratament simptomatic.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
21/50
CERVICARTROZACERVICARTROZA
EXAMENE COMPLEMENTARE
A. investigatii radiologice- radiografia standard,- mielografia si mielo-CT ul,- IRM-ul) B. electro-fiziologice- EMG,
- potentiale evocate somestezice.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
22/50
CERVICARTROZACERVICARTROZA
TRATAMENT: A. Medical-simptomatic: - antialgic
- antiinflamator, - minerva B. Chirurgical:
- abord posterior (aboulker), - abord anterior.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
23/50
HERNIA DE DISC TORACALAHERNIA DE DISC TORACALA
Reprezinta 0,25-0,75% din toate discurile herniate.
80% apar intre decadele a treia si a cincea.
Regiunea toracala inferioara este zona de
predilectie
Forma cea mai frecventa este hernia laterala.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
24/50
CONFLICTUL DISCOCONFLICTUL DISCO --RADICULAR RADICULAR
8/14/2019 Discopatia vertebrala
25/50
HERNIA DE DISC TORACALAHERNIA DE DISC TORACALA
DIAGNOSTIC:1. antecedente2. evolutia simptomelor 3. ex complementare
- radiologic
- mielografia- IRM
8/14/2019 Discopatia vertebrala
26/50
HERNIE DE DISC T8HERNIE DE DISC T8
8/14/2019 Discopatia vertebrala
27/50
HERNIA DE DISC TORACALAHERNIA DE DISC TORACALA
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL- compresiunea medulara de alta etiologie, -- nevralgia intercostala,
- angina pectorala,- pleurita,- pneumonia,
- afectiuni abdominale.
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical este preferabil sa se efectueze infaza radiculara .
8/14/2019 Discopatia vertebrala
28/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
Sciatica radiculara prin hernie de disc afecteaza 1/100.000loc/an din populatia adulta.-95% din cazuri apare prin afectarea radacinii L5 sau S1
printr-o hernie de disc lombara.-5% afectarea radiculara este de origine non-discala:
-sciatica prin suferinta centro-medulara-sciatica de origine cordonala
-sciatica datorata afectarii plexului lombo-sacrat-sciatica tronculara
-La copii sciatica discala este rara, predominind etiologia
tumorala.-Cruralgia desemneaza afectarea radacinilor L3 si L4.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
29/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
PATOGENIA HERNIEI DISCALEPATOGENIA HERNIEI DISCALE
- Discul intevertebral : nucleul pulpos + inelul fibros periferic.- Limita posterioara a discului intervertebral - ligamentulvertebral posterior care este foarte bogat inervat si intim aderentde inelul fibros.- Compresiunea herniei discale asupra ligamentului vertebralproduce durerea rahidiana si contractura musculara reflexa -
LUMBAGO.- Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin portiuneaposterioara a inelului fibros, acompaniata uneori de rupturaligamentului vertebral posterior, determina compresiunea unei
radacini nervoase.- Acest conflict disco-radicular produce SCIATICA..
8/14/2019 Discopatia vertebrala
30/50
PENSAREAPENSAREASPATIULUISPATIULUI
DISCAL L5DISCAL L5
PEPE
RADIOGRAFIARADIOGRAFIA
DE PROFILDE PROFIL
8/14/2019 Discopatia vertebrala
31/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
Localizarea cea mai frecventa a acestui conflict disco-radicular - L4-L5 si L4-S1.
- Hernia nucleului pulpos delimitata de inelul fibros = protruzie discala.- Ruperea inelului fibros produce hernia exteriorizata subligamentar.- Ruptura ligamentului vertebral comun posterior caracterizeaza hernia de disc exclusasau migrata.- Hernia de disc este rar mediana.- Varianta anatomica majoritara o reprezinta hernia de disc laterala ce comprimaradacina de vecinatate. - - Hernia de disc rupta poate favoriza migrarea unui fragmentdiscal in gaura de conjugare - hernia de disc intraforaminale si uneori o poate traversa -hernie de disc extraforaminala.
- Uneori hernia poate migra cranial sau caudal de spatiul intervertebral de origine.- Herniile mari, mediane sau paramediane comprima mai multe radacini, determinandun sindrom de coada de cal (2,5% dintre herniile de disc operate).
- Foarte rar, herniile voluminoase, perforeaza dura mater si se localizeaza intradural.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
32/50
HDL 4 EXTERIORIZATAHDL 4 EXTERIORIZATA
8/14/2019 Discopatia vertebrala
33/50
HDL5 EXTERIORIZATAHDL5 EXTERIORIZATA
8/14/2019 Discopatia vertebrala
34/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
- Exista veritabile hernii de disc posttraumatice, dar numarul lor este
redus 1-1,5%.- Cel mai frecvent hernia de disc este ultima faza de deteriorare a unuidisc deshidratat, fisurat, care se dezorganizeaza si fragmenteaza.- Imbatranirea discului debuteaza intre 25-30 de ani, fiind agravata deeforturi repetate profesionale sau sportive.- Aceste modificari sunt frecvent asociate unei deficiente amusculaturii lombo-abdominale.
- La adulti si varstnici, suferinta discala este agravata de stamtorareacanalului rahidian sau de aparitia unei artroze interapofizare
posterioare.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
35/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
CLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARECLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARE
In cazul unui pacient cu sciatica trebuie dovedit ca este radiculara si deorigine discala.
Anamneza asigura practic diagnosticul, confirmat ulterior de examenulclinic: durere lombara veche, evoluand in crize din ce in ce mai lungi sila intervale tot mai mici.Sciatica apare ca o agravare a starii pacientului, fie fara o cauzaevidenta, fie favorizata de un efort chiar modest .
Se constituie faza de lombo-sciatica.Spre finalul evolutiei, radiculalgia este cel mai adesea izolata,lombalgia dispare, confirmand ruptura ligamentului vertebral posteriorde catre hernie.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
36/50
POLIDISCOPATIE LOMBARAPOLIDISCOPATIE LOMBARA
8/14/2019 Discopatia vertebrala
37/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
Durerea radiculara este persistenta, fiind foarte precisa ca traiect:
Radacina L5:
fata posterioara a fesei,- fata postero-laterala a coapsei,- fosa poplitee,- fata externa a gambei,- fata dorsala a plantei catre haluce,- durere frecventa in bolta plantara.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
38/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
Radacina S1:
- fata posterioara a fesi si coapsei,- fosa poplitee,
- fata posterioara a gambei,- calcaiul,- zona submaleolara externa,
- marginea externa a piciorului si ultimele degete.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
39/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
Durere radiculara este impulsiva, fiind agravata de:
- eforturi fizice,- contractura abdominala,- eforturile provocate de tuse,- compresiunea jugularelor (semnul Naffziger),
- flexia capului (semnul Neri),- manevrele de extensie a sciaticului (semnul Lasseque).Durerea diminua in repaus.Fiind de origine mecanica, durerea este frecvent insotita, de la declansare, de
- parestezii in acelasi dermatom si- senzatie de picior rece .
Anamneza precizeaza absenta sau prezenta tulburarilor genito-sfincteriene (golireavezicii, defecatia, potenta).Istoricul bolii confirma in 80% din cazuri etiologia discala a sciaticii radiculare.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
40/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
EXAMENUL CLINIC SI PARACLINIC AL HERNIEI DE DISCEXAMENUL CLINIC SI PARACLINIC AL HERNIEI DE DISCLOMBARELOMBARE
EXAMINAREA COLOANEI VERTEBRALE:Examenul clinic al pacientului se efectueaza in ortostatism sau /si clinostatism.Se observa atitudinea de postura antalgica:cifoza,scolioza,rectitudinea coloanei lombare.Daca durerea permite, se verifica posibilitatea de miscare in plan sagital sifrontal - blocaj vertebral ce limiteaza anteflexia.Presiunea exercitata la doua laturi de deget lateral de linia spinoaselorcorespunzator spatiilor L4-L5 sau L5-S1 declanseaza durerea pe partea
afectata (semnul soneriei).
8/14/2019 Discopatia vertebrala
41/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
..EXAMENUL NEUROLOGIC
In absenta deficitului motor, mersul este posibil, pe varfuri si calcaie.Musculatura antero-externa a gambei depinde de radacina L5,tricepsul sural depinde de radacina S1.Pareza extensorului propriu al halucelui =leziune radiculara L5.
Sensibilitatea se examineaza in dermatoamele corespunzatoare.Verificarea sensibilitatii perineului si organelor genitale este obligatorie.Reflexele osteotendinoase nu sunt patognomonice pentru radacina L5;suferinta radacinii S1 produce alterarea reflexului achiliean si reflex medio-plantar.Semnnul Lasegue se noteaza de la 0 la 90de grade, sub 20 de grade indicand o leziuneradiculara severa.Evaluarea musculaturii abdominale, a feselor si a coapselor.Examinarea soldurilor si a articulatiiilor coxo-femurale .
8/14/2019 Discopatia vertebrala
42/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
EXAMINARI COMPLEMENTARE:
a. Examinarea radiologica standard este indispensabila,
permite verificarea coloanei vertebrale din punct de vedere al: 3staticii,anomalii de tranzitie,calitatea osului,inaltimea discurilor,
prezenta artrozelor,starea articulatiilor coxo-femurale, sacro-iliace si a sacrului
8/14/2019 Discopatia vertebrala
43/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
b. Examinarea computer tomografica (CT) permite: vizualizarea
herniei, marimea herniei, suprafata utila a canalului rahidian;cupele efectuate adiacent spatiului discal verifica prezenta unui
fragment migrat si marimea lui. Examinarea mielo-CT poate evidentiacu finete topografia discului si a fragmentului migrat, precum si incazul examinarilor post-operatorii, o posibila suferinta radicularasecundara uni cheloid stenozant.c. Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) esteinvestigatia de electie.d. Mielografia cu substanta de contrast este utila si ieftina, permitandrealizarea unei examinari dinamice si evidentierea unei anomaliiradiculare.
e. EMG nu este indispensabila diagnosticului unei hernii de disclombare
8/14/2019 Discopatia vertebrala
44/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
ASPECTE CLINICE ALE HDLASPECTE CLINICE ALE HDL
CRURALGIA:traiect al durerii care intereseaza fata anterioara a coapsei si
uneori iradiaza spre fata interna a gambei.Reflexul rotulian poate fi diminuat sau abolit.Manevra Lasseque este negativa.Durerea poate aparea la extensia coapsei pe bazin.Eventualul deficit motor intereseaza cvadricepsul.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
45/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
SCIATICA PARETICA
- 14% di herniile de disc lombare prezinta deficite motorii.- Necesita, in functie de dotare, examen CT, mielo-CT,
mielografie lombara sau IRM de urgenta.
..SCIATICA PARALIZANTA- deficitul motor este franc, adesea instalat brutal, cu disparitia
durerii radiculare.- Prognosticul functional este rezervat, chiar dupa o interventie
chirurgicala de urgenta. ..SCIATICA HIPERALGICA- durerea acuta tintuieste pacientul la pat.
- Inteventia chirurgicala de urgenta este justificata, fiind vorbade o hernie mare cu fragment intraforaminal.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
46/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
..SINDROMUL DE COADA DE CAL
este definit prin aparitia de tulburari sfincteriene asociatecu tulburari senzitive ale perineului si deficit motor.
prognosticul functional este rezervat.
..SCIATICA IN BASCULA- caracterizeaza prezenta unei hernii mari intr-un canal rahidian ingust,
..SCIATICA LA FEMEIA GRAVIDAeste frecventa in timpul sarciniiDispare de obicei dupa nastere.
prezenta unei autentice hernii de disc lombare, invalidantesi rebela, nu trebuie neglijata.
Interventia chirurgicala este posibila colaborand cuobstreticianul.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
47/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIEI DE DISC
LOMBARE1.Alte sindroame dureroase ale membrelor inferioare produse de- afectiuni articulare (coxartroza, gonartroza) si- vasculare (arterite).
2. Sciatica nediscala 5% din cazuri.Cauza cea mai frecventa este cea tumorala, de regula in contextul boliiRecklinghausen (schwanoame ale nervului sciatic si ale ramurilor sale,
schwanoame ale radacinilor rahidiene) sau al tumorilor de vecinatatece comprima secundar traiectul nervului sciatic (lipoame, sarcoame,etc).Foarte rar - dilatatia anevrismala a arterei femurale sau a ramurilorsale.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
48/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARETRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARE
MEDICAL:repaus la pat,administrarea unei medicatii antiinflamatorii,decontracturante musculare,antialgice,sedative,
proceduri de fizioterapie.peridurala continuarahianestezia.
8/14/2019 Discopatia vertebrala
49/50
HERNIA DE DISC LOMBARAHERNIA DE DISC LOMBARA
CHIRURGICAL:
NUCLEOLIZA NUCLEOTOMIADISCECTOMIA
CONCLUZII
8/14/2019 Discopatia vertebrala
50/50
CONCLUZIICONCLUZII
DISCOPATIA VERTEBRALA ARE INDICATIE
CHIRURGICALA IN MOMENTUL IN CARE SUNTINTRUNITE URMATOARELE CRITERII:1) DURERE REBELA REZISTENTA LA TRATAMENT
MEDICAL SI REPAUS TIMP DE 3 SAPTAMANI2) DEFICIT SENZITIVO-MOTOR 3) TULBURARI SFINCTERIENE SI DE DINAMICASEXUALA4) ASPECT IMAGISTIC DE ASOCIERE A UNEISTENOZE DE CANAL RAHIDIAN CU PROTRUZIE
DISCALA SIMPTOMATICA
Top Related