DECLARAŢIE PE PROPRIE RASPUNDERE

Subsemnatul/a_________________________________________________,

domiciliat/ă în ________________________________ judeţ/sector _____________,

strada ___________________________________________________ nr. ________

bloc ___ scara ___ etaj ___ ap. ___, telefon/mobil ___________________________,

declar pe proprie răspundere, ca spatiul pentru care se solicita autorizarea, este

detinut legal si nu face obiectul niciunui litigiu.

Data: Semnătura: