SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
HEPATITELE CRONICE
Definiţie: Hepatita cronică (HC) este o inflamaţie a ficatului, care într-o perioadă de
timp de cel puţin 6 luni, nu manifestă nici o tendinţă morfologică, funcţională şi chimică la remisiune.
Sindromul de hepatită cronică trebuie completat cu date etiologice, cu caracterul evolutiv al sindromului hepatitei cronice ceea ce implică şi terapie asociată.
Hepatita cronică evoluează ca o consecinţă a hepatitei acute (HA) fie direct în continuarea ei, fie după o pauză foarte variabilă.
Fiziopatologie În procesul cronicizării sunt două categorii de factori care interacţionează: factori de agresiune:
- primari: viruşi, toxice; - secundari: imunitare.
factori de reacţie: - primari: determinaţi genetic; - secundari: determinaţi autoantigenici.
Agenţii etiologici pătrund în hepatocit, virusurile şi se integrează în genomul
celular determinând modificări celulare cu producerea de antigeni - şi inhibă activitatea hepatocitelor, inhibă sinteza de interferon.
Alcoolul produce sinteză de hialin în hepatocit şi reacţie antigenică - cu modificări structurale ale membranei hepatocitului. Consecinţa agresiunilor este distrofia hepatocitului şi activarea mezenchimală cu producere de anticorpi.
În 15% din HVB, 30% din HVNANB şi 10% la etilici - procesul morbid continuă, autoeliminându-se şi hepatitele se cronicizează. Cronicizarea are la bază reacţiile imune contra celulelor hepatice infectate sau a membranelor celulare hepatice. Reacţia macroorganismului dă particularitatea evoluţiei bolii.
Menţionăm că virusul hepatic B are capacitatea de a inhiba interferonul cu acţiune antivirală.
Afectarea membranei celulelor hepatice este specifică şi viruşilor şi alcoolului determinând formare de antigeni (LSP = liver specific protein).
Inhibarea limfocitului T supresor, duce la eliberarea acţiunii LB producător de anticorpi. Când determinarea genetică se caracterizează prin acest dezechilibru - reacţia este amplă. S-a constatat la bolnavi cu tipuri HLAB6; HLADRN3 - tipuri care produc anticorpi exagerat.
Deşi HC este o boală imună - autoimună - are loc o derulare a războiului imun - cu imunoagresiune autoinhibiţie nulă - exprimată histologic hepatic şi umoral.
1
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
În cazul HCAB - Ac. antivirali B (AcHB) şi antihepatocitari (Anti LSP) produşi de limfocitul B şi plasmocite din ficat se fixează pe hepatocitele lezate şi sănătoase şi mediază astfel acţiunea limfocitului Tk din mezenchimul hepatic - care acţionează agresiv asupra parenchimului hepatic din apropiere. Procesul se repetă ciclic şi progresiv.
Procesul imunoagresiv este bine demonstrat umoral şi histologic se referă la exagerarea răspunsului imun umoral, acesta este secundar imunodeficienţei limf. T supresor (genetic) – element patogenic cheie în cronicizarea hepatitei. Astfel, tratamentul imunosupresor este bine justificat, dar şi tratamentul imunostimulant al componentei deficitare.
Tratamentul de remodelare imunologică, antiviral, antiinflamator şi de susţinere funcţională hepatică poate obţine ruperea cercului vicios patogenic într-unul sau mai multe locuri. La această situaţie se poate ajunge şi spontan (fără tratament patogenic). O eradicare completă a virusului nu se realizează decât rar; iar o corectare a răspunsului imun nici atât. De aceea bolnavii cu HCA - retrocedează, stabilizarea (HCP); dar păstrându-şi potenţialul de reactivare.
La terapie este justificată şi medicaţia hepatocitară de corectarea distrofiei şi de stimulare a regenerării.
Reacţia regeneratoare este caracteristică ficatului lezat ca urmare a necrozei hepatocitare (hepatocitoliza) prin imunoagresiune; ea este trabeculară în HCA sau lobară în ciroza hepatică. Regenerarea are viteze şi întinderi variabile şi o capacitate funcţională diversă.
Procesul de cronicizare implică parenchimul şi mezenchimul hepatic. Dinamica cronicizării depinde de factorii etiologici iniţiali - în funcţie de
viruşi şi de tipuri de viruşi - cel mai frecvent se cronicizează VHB şi VHC. Alăturarea altor factori etiologici cum ar fi: alcoolul, medicamentele, toxice industriale, pot interveni în distrofia hepatocitară. Infecţiile (indiferent de localizare), parazitozele hepatice sau digestive, afecţiuni digestive - U.D., colită ulceroasă. afecţiuni metabolice, DZ - nutriţionale (malnutriţia) - participă intens la procesul de cronicizare (agravează sau reactivează procesul de cronicizare).
Nomenclatură: Conceptul inflamator imun HC sunt afecţiuni inflamatorii şi imunologice ale ficatului, cu evoluţie
cronică; produse de factori etiologici diferiţi (viruşi, tori~ice) care se autoîntreţin prin interacţiune dintre parenchimul hepatic distrofic şi mezenchimul activat inflamator şi imun (HCA).
Acestui conflict cronic îi corespund pe plan structural modificări micro şi macroscopice cu răsunet funcţional.
Trecerea de la HCA la CHA se face treptat prin repetate activări imunologice cu restructurare a structurilor hepatice din ce în ce mai amplă.
Conceptul structural morfologic: PBH;
2
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
hepatograma; scintigrama hepatică. Histologic (PBH): proces inflamator în spaţiile (HCP); sau, proces inflamator stins inter şi intralobular; parenchim distrofic: necroză parcelară progresivă/HCA şi hialin: la
alcoolici; markeri virali AgHBc; AgHBs. Explorarea clinică, echo, scintigrafică, laparoscopică - aduc date despre
mărimea, aspectul şi consistenţa ficatului. Criteriul funcţional şi imunologic Completează datele privind activitatea inflamatorie şi imunologică de la
nivelul mezenchimului (electroforeza, imunelectroforeza) gradul afectării hepatocitelor (sinteze, transfer).
Markerii serici virali (AgHBs, AgHVNANB) şi chiar evidenţierea viruşilor (corpusculi DANE) - aduc elemente pentru etiologia HC.
Clearance-ul BSP apreciază debitul sanguin hepatic funcţional. Datele biologice trebuie corelate cu PBH pentru a defini ciroza hepatică. Criteriul clinic este indispensabil evidenţiază numai 1/3 din cazurile cu HCA
(rămân neobservate HCP şi HCA latente) Clasificarea HC: HC virale: după HVA: - HCP; - moderat activă; - intens activă; HC toxice şi medicamentoase: alcool, noxe industriale, (anti TBC); HC reactive:
- în cursul afecţiunilor cronice apar reacţii hepatice; - boli digestive; - criptogenetice;
HC autoimune.
Hepatita cronică virală persistentă (HCP) Este cea mai frecventă; are evoluţie benignă persistentă; Frecvenţa - 10% din HVB; 3/4 din HC. Bolnavii sunt purtători de viruşi (AgHBs) - care realizează infiltraţia
mezenchimală parietal fără afectare parenchimatoasă; se suprimă clinic. Tabloul clinic: sindrom astenic; sindrom dispeptic nespecific; ficat normal sau uşor mărit de volum; consistenţă uşor crescută; splina normală sau se palpează pulsul inferior (1/3 cazuri).
3
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
Tabloul clinic poate lipsi sau poate fi amplu - ca în HCA dar cu date biologice-biochimice uşor alterate.
Examen paraclinic: teste de floculare - normale/sindrom hepatopriv absent; electroforeza - normale; TGP; TGO - normale/sindrom de citoliză absent; imunoelectroforeza: IgM şi IgA - uşor crescute; IgG - semnificativ
crescute (sindromul imunologic moderat prezent, sindromul inflamator absent);
BSP - normal. Hepatosplenomegalia - obligă la suspiciunea unei HCA care evoluează
lent. Trebuie dispensarizate şi PBH - repetate. Prognostic: bun; rata de activare HCP este de circa 10%. Profilaxia: evitarea factorilor de risc iterativi; control periodic pentru surprinderea HVA în HCP; dispensarizarea bolnavilor cu HCA; screening în masa pacienţilor şi dispensarizarea. Tratament: acţiuni profilactice pentru evitarea activării HCP, excluzând factorii de
risc ai evoluţiei spre CHA; reguli igieno-dietetice - mese regulate, gastrotehnie simplă (fiert); evitarea afecţiunilor infecţioase; excluderea alcoolului; reprofilare profesională - dacă sunt factori de risc (efort fizic mare, ture de
muncă prelungite - peste 8 ore), trei ture, medii toxice, medicamentos-hepatologice.
Hepatita cronică activă Afecţiune inflamatorie gravă a ficatului - cronică evolutivă. Este frecvent determinată de HVB şi HVC - deseori inaparente clinic. Viruşii
hepatitei se pot asocia. Patogenic - producerea de autoantigeni celulari, mai ales membranari cu
efect imunoagresiv hepatocitar. Tabloul histologic - necroza parcelară progresivă (piecemeal necrosis). Tabloul clinic - este foarte variat, bine exprimat şi cu caracter progresiv -
concordant cu forma clinică de boală: HCA - moderată (moderat activă); HCA - intensă (intens activă). Semne clinice care sugerează activarea procesului imunologic: astenie majoră, progresivă, fatigabilitate; scădere ponderală;
4
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
tulburări dispeptice (amnezie, disconfort, balonare, duceri în hipocondrul drept şi epigastru, icter intens, colestază);
icter moderat; ficat mărit de volum, consistenţă crescută, dureros; splina mărită (gr. I) 1/3 cazuri sau splenomegalie gr. II cu hipersplenism; steluţe vasculare; eritroză palmară; epistaxis, gingivoragii. Există şi cazuri în care HCA nu se exprimă clinic, ci numai funcţional şi
histologic. Examenele paraclinice dau informaţii asupra sindromului imunologic, a
sistemului dismetabolic, nutriţional, toxic, hemoragic etc. 1. Activarea mezenchimului hepatic se exprimă prin sindromul imunologic: gamma-globulinele cresc până la dublu (peste 20% mai mult de 25% ); IgG creşte de peste 2 ori; IgA şi IgM cresc moderat, mai ales în HC
alcoolică; IgG =1000 mg/I; IgA = 350 mg/I = 100 U/I, IU = 250 mg/I; anticorpi nespecifici: antimuşchi neted; antialbumină; antimitocondriali;
în 2/3 cazuri sunt prezenţi anticorpii antinucleari; anti-globulină; prezenţa markerilor virali: AgHBs, AgHBI prezent de 2-3 ori mai
frecvent în HCA faţă de HCP. 2. Sindrom inflamator: 2 globulina - crescute; fibrinogen - crescut (> 4g/l); VSH - crescut; CRP prezentă. 3. Sindromul de citoliză hepatică exprimă distrofia hepatică cu necroză
celulară cu modificări mitocodriale şi membranare: TGP şi TGO - cresc de 5-10 ori (peste 100 md/I); LDH - de 2-3 ori (N = 240-500 U/I); GTP - de 2-4 ori (N = 10-40U11); scăderea uşoară a colinesterazei serice (sub 1000 U/l); creşte Fe seric şi vitamina B12. 4. Sindromul hepatopriv Disproteinemia atestă distrofia parenchimului hepatic până la necroza
celulară şi alterarea funcţională a ficatului: serinele scad:
- 35 g% - insuficienţă hepatică uşoară; - 30 g% - insuficienţă hepatică medie; - 25 g% - insuficienţă hepatică gravă. Orice scădere a serinelor cu 15-30 g% este gravă; raportul serine/globuline devine subunitar;
Proteinele totale pot fi:
5
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
- crescute - cresc globulinele; - scăzute - semne de gravitate;
IQ scade la 70-50%; fibrinogenul scade sub 2 g/dl (1,8 g/dl - semne de gravitate); scade puterea de sinteză a lipidelor: colesterol total - sub 1,8 g%;
colesterol esterificat sub 75%; scade puterea de producere şi stocare a glicogenului. creşte glicemia serică - 1,4 – 1,6 g%; Concomitent apare scăderea capacităţii de detoxificare a ficatului - marcată
de modificările testului BSP. Testul BSP (brom-sulfon-ftaleină) implică, în determinarea pe care o face:
debitul sinusoidal, captarea BSP sanguin a hepatocitului, eliminarea BSP biliar. Clearance BSP - normal - 15% - patologic scade la 7% (12% IH slabă;
10% IH medie; 7% IH gravă) T1/2 a BSP - normal - 5 minute - patologic creşte la 10-15 min; Testul de retenţie este 5% BSP după 4-5 min - patologic creşte la 10-20%
(semnificaţie de gravitate). 5. Sindromul de colestază, cu stază biliară crescută: bilirubinuria creşte de 10-200 ori pe seama bilirubinemiei conjugate -
predominant; FA creşte; colesterolul creşte peste 2,8 g% - 3-6 g%. 6. Sindromul hematologic Pe lângă factorii de coagulare scăzuţi apare: anemie prin:
- hemoliză - în contextul sindromului imunologic; - hipersplenism - în cazul HTA portale; - sângerări - hipocoagulare;
leucopenie prin: - citoliză imunologică; - hipersplenism;
trombocitopenie prin: - citoliză imunologică; - hipersplenism
Testele amintite au valoare numai asociate (în bateria de teste) şi interpretate
patogenic în contextul datelor clinice şi structurale (scintigramă hepatică, echografie şi PBH) care pot da date despre remodelarea parenchimului hepatic.
Investigaţiile funcţionale trebuiesc urmărite în dinamică pentru a putea urmări progresia, evoluţia HC, sau a putea urmări efectuarea terapiei - care opreşte evoluţia HCA (la 6 luni) PBH - se repetă numai la sfârşitul tratamentului.
Scintigrama hepatică - pune în evidenţă procesul de restructurare a parenchimului şi reducerea funcţiei de fagocitare a sistemului reticulo-endotelial
6
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
intrahepatic - şi creşterea funcţiei de fagocitare a splinei şi a SRH a oaselor late (vertebre; iliace).
Apariţia nodulilor hepatici, zone de amputare hepatică - este marca alterării structurii şi remodelării (nodulii anunţă evoluţia spre ciroză). Scăderea retenţiei de Aur coloidal şi creşterea retenţiei în splină (peste 15% din retenţia hepatică) este indice de gravitate.
Evoluţia HCA Depinde de starea imună a bolnavului care poate fi influenţată
medicamentos. Tratamentul imunosupresiv duce la evoluţia HCA spre HCP sau chiar la
starea de purtător de virus (HBS). Dar aceeaşi terapie poate avea ca efect secundar multiplicarea intrahepatică a virusului. Tratamentul cu imunostimulare poate duce la eliminarea completă a virusului - dar are mai mari şanse ca HCA să vireze spre hepatită acută şi apoi hepatită gravă - fulminantă.
Evoluţia HCA cu semne inflamatorii şi de citoliză este gravă. HCA gravă evoluează spre ciroză - comă hepatică netratatabilă. Tratamentul cu imunosupresive - determină o evoluţie bună – cu ameliorare
funcţională - creşte şi histologic după 1 an. După 1-4 ani se stabilizează cu aspect de HCP (2/3 cazuri). În 1/3 cazuri se pot reactiva şi necesită reluarea tratamentului. Chiar sub tratament – 1/3 din cazuri poate evolua spre ciroză hepatică inactivă.
Prognosticul bolii Depinde de existenţa infecţiilor cronice. Concurenţa etiologică (alcool,
toxice); încărcarea prescripţiilor medicale, vârsta tânără la femei. Profilaxia este profilaxia HVA; a cronicizării HVA. În HCA se previne şi/sau se tratează orice infecţie sau stare care stimulează
imunologic; alimentaţie adecvată şi program de viaţă - cu muncă corespunzător, dispensarizarea bolnavului. CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN HEPATITA CRONICĂ – MORFOLOGIC, CLINIC, FUNCŢIONAL BIOCHIMICE DIAGNOSTIC POZITIV 1). CRITERII MORFOLOGICE: prin puncţie biopsie hepatică 1. Hepatita cronică persistentă a. infiltrativă L.plasmocit. + ME localizată exclusiv în spaţiul port – respectă placa limitantă; b. extins intralobular dar scăzut, parcelar;
7
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
c. hepatocite „ground-glass” (incluzii AgHBD) 2. Hepatita cronică agresivă - infiltrat periportal care pătrunde în lobuli (limfo-PI-histiocite) - placa limitantă ≡ „piece meal necrosis” - neocanaliculi biliari colestază - „Bridging necrosis” (necroze intralobulare); - tip A – păstrează structurile lobulare; - tip B - -----fibrogeneză şi început de mutilare arhitecturală 3. Hepatita cronică reactivă - pericolangită, degenerescenţă grasă - infiltrate celulare 4. Hepatita cronică satelită - stacolizare porţiunii corticale a .... hepatic - lumen obstruat 5. Hepatita cronică sclerogenă - tip B vindecat 2). CRITERII CLINICE În funcţie de – latenţă
- colestatică - colangitică
1. dispepsii bilioduodenale 2. hepatalgii postprandiale şi de afort 3. astenie, fatigabilitate, scăderea randamentului intelectual 4. somnolenţă postprandială + anemie, scăderea în greutate, subfebrilitate
- subiectiv: - absente - obiectiv: icter steluţe vasculare sdr. Hemoragic edeme gambiere oligurie sdr. Endocrine meteorism abdominal hepatomegalie (netedă, consistenţă crescută dureroasă) splenomegalie + evoluţie 3. CRITERII FUNCŢIONAL BIOCHIMICE apreciază diagnosticul pozitiv, prognosticul
8
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
Se conturează 5 sindroame: 1. hepatocitoliză - GOT, GPT, GOT/GPT (De Rittis) = 1,3 -1,6 - sideremia, B12 crescut 2. bilio-excretor - creşterea bilirubinei totale (I+D), FAS, Colesterol total/esterificat, lipide - GTP, 5NT, leucinaminotransferaza - concentraţia acizilor biliari - hipoprotrombinemie în funcţie de vit.K 3. hepatopriv -scăderea proteinelor totale, scăderea albuminelor - scăderea factorilor coagulării (complex protrombinic II,V,VII,IX
şi vit.K), scăderea colesterolului esterificat 4. inflamator-imunologic - VSH crescut, -globuline crescute, Ig crescute, Cs scăzut - “labilitate serică” – glas, timol, Kinkel - AgHBs present, AutoAc, FR - RBW +, LE, CIC, transformare blastică L. 5. funcţional (global) - retenţie BSP - clearance BSP + Laparoscopie Scintigramă Ecografie Splenoportage ENCEFALOPATIA H.-P. – DEFINIŢIE, FACTORI PRECIPITANŢI Definiţie ≡ sindrom neuropsihic secundar hepatitele acute (virale, toxice) sau însoţind hepatopatiile cornice cu sau fără şunt porto-sistemic, spontan sau chirurgical (ex. Srd.astenic coma hepatică) FACTORI PRECIPITANŢI 1. hemoragii gastro-intestinală; 2. azotemia – amoniogeneza – renală; intestinală; IRA 3. paracenteze evacuatorii intempestive hipotensiune arterială;
hipokaliemie 4. exces de proteine alimentare 5. constipaţia 6. infecţiile 7. medicamente sedative, morfina, codeine, 8. diuretice scăderea K+ sanguine; + clorura de amoniu 9. alcool
9
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
10. intervenţii chirurgicale + în insuficienţa acută hepatică hepatite virale fulminante hepatită toxică – halotan, altele steatoza hepatică acută – sdr. Peye; - glamide hepatotoxine directe (intoxicaţii cu ciuperci) insolaţie CARACTERE CLINICE, EVOLUŢIE STADIALĂ Clinic se manifestă prin:
1. s.psihice 2. s.neurologice 3. factor hepatic 4. hiperventilaţie
după evoluţia simptomelor descriem următoarele stadii: 0. – tablou neuropsihic normal I. PRODROMAL (1)+(2): astenie + apatie/euforie, tulburări somn/veghe dizartrie, hiperROT tendinţe megalomanice, paranoide II. DELIR (1)+(2) modificări de personalitate + excitaţie/apatie modificări neurologice
- hiperetonie – extrapriam - tulburări cerebelare - hiper ROT clonus - dizartrie, nistagmus - flapping
+ asteuxis + modificări EEG III. CONFUZIA avansată (1)+(2)+(3) s.piramidale fetor hepatic IV. STUPOR hipotonie, hipoROT, (asteuxis) răspunde la stimuli puternici V. COMĂ PROFUNDĂ (1)+(2)+(3)+(4) hipotermie convulsii …. stimularea la durere
10
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
respiraţie profundă SINDROMUL HEPATO-RENAL Definiţie ≡ o formă particulară de I.R. funcţională, potenţial reversibilă produsă prin diverse cause care afectează concomitant ficatul şi rinichiul, caracterizat prin: oligurie, azotemie, hiponatremie de dil. SH-R. “adevărat” – în care ficatul este iniţial afectat “pseudo” SHR – leziuni în ambele organe concomitente Cauze: I.R. prerenală; necroză tubulară acută; glomerulonefrită mb.proliferativă Factori predispozanţi: paracenteze în cantităţi mari exces de diretice hemoragii digestive infectarea ascitei encefalopatia hepatică Tablou clinic ascită + icter oligo/amine s.deshidratare Tablou umoral-biochimic sânge – creşte azotemia (uree, creatinină); uree/creatinină 20/1
- hiponatriemie de diluţie urină 1. osm. urinară 450 mOsm/kg (osm.pl. cu 1,5) 2. scăderea Na+ urinar 10 mEq/l 3. U.u. 14 g‰ 4. scade diureza 5. proteinurie nesemnificativă; hematurie, cilindrurie Diagnostic diferenţial IRA tubulară – om u scăzută; Na urinar 10 mEq
Tratament etiologic - distrugerea virusului; patogenic - imunosupresiv (tratament patogenic imunotrop); funcţional - susţinerea funcţiilor hepatice în condiţiile unui ficat distrofic. Tratamentul este adaptat la fiecare bolnav şi se apreciază mereu raportul între
eficienţa tratamentului şi riscul tratamentului. HCA - tratamentul este de lungă
11
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
durată, minim 1 an, şi de cele mai multe ori - peste 3 ani - până la obţinerea remisiunilor.
Criterii pentru eficienţa tratamentului: starea clinică bună; globulina şi serinele normale; TGP - numai de 2 ori mai mult; absenţa semnelor histologice de activare. 1. Tratament imunodepresiv: Prednison - acţiune: antiinflamatoare; imunodepresivă; metabolică - glicogenopexia; regenerativă (stimulează regenerarea parenchimului). Se pot folosi: Prednison (supercortizol); în dozele echidistante, Dexametazona (superprednol); Azatioprina. Se administrează 100-150 mg/zi timp de 7-14 zile, apoi se reduce până la 1
tb/zi - 50 mg/zi timp de 1-2 luni, apoi 50 mg/2 zile 1-4 ani. Oprirea finală a terapiei se face lent, în curs de câteva luni. Bolnavii se urmăresc în continuare 1-2 ani. Se preferă asocierea PDN+Azotioprină - evită efectele secundare ale terapiei: doza de atac - PDN 20 mg + Azotioprină 100 g; doza de inhibiţie - PDN 10 mg + Azotioprină 50 mg/zi. Remisiunea se obţine după 6-12 luni - şi trebuie continuat (90% cazuri
remisiuni). Testele remisiunii sunt reprezentate de triada - TGP, gamma-globulina, BSP ± PBH.
2. Tratament etiologic se face cu cu Imprecarin, Interferon. 3. Tratament de protecţie hepatică: cu factori hepatotrofi: - vitamine din grupul B; aminoacizi esenţial (acid
aspartic, orotic, arginina); anabolizante. alimentaţie corespunzătoare: - ritmul alimentaţiei: calitatea alimentelor:
hipercaloric; hiperproteic (120 gP/zi); hipolipidic (sub 70 g lipide/zi); normoglucidic; gastrotehnie simplă - fierbere.
igiena vieţii - muncă, activitate ponderate; repaus 8-10 ore/zi.
12
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
COLICA BILIARĂ Diagnostic clinic litiazică
- cauze : - creştere brutală a p.i.-biliare - stimularea senzorială a nervului spalhnic
- survine adesea noaptea, cu frig, trepidaţii, .........stres, la 3-4 ore după un prânz gras, colecistokinetic;
- timp = minute 1-2 h zile (calcul incalvat) - hipocondrul drept + epigrastru sub rebordul costal drept
interscapulo-vertebral drept vârful omoplatului drept
- agitaţie psiho-motorie - creşte în decubit lateral stâng; inspir profund - presiune durere + greaţă, vărsături alimentare biliare + tulburări de ritm, angor p., manifestări cerebrale la bătrâni - Murphy pozitiv, hidrops vezicular + migrare colici subintrante iradiere epigastri hipocondru stâng + icter hepatic obstructiv – U.hiper....; acolie; prurit angiocolitic Sfârşeşte cu senzaţie de oboseală poliurie brusc + în colecitstic hidrocolecist + în coledoc (coledocite) colică biliară – subintrantă
subicter, icter obstructiv (în final) febră, frison - angiocolită
- dischinezia sifonului veziculei biliare + hipertonia veziculei biliare postprandial psihogenă reflexogenă + piocolecist – colică
- fenomene generale de tip septic (febră, frison) + împăstare totală
- colecistita acută: - debut brusc postprandial (sdr.dispeptic premergător) - de durată - difuzează pe o arie întinsă (aceleaşi iradieri) - febră, frison + tulburări digestive (greţuri, vărsături); + cefalee - imobil - palpare – durere vie
13
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
semne pericolecistită: + meteorism; tahicardie; icter - coledocite - angiocolită – catarală; - supurată - cancerul căii biliare - colici biliare pe fondul unei dureri surde (rar) Diagnosticul etiologic al colicii biliare:
1. clinic - subiectiv - obiectiv
2. paraclinic - Rx. simplu – ansa „santinelă”; calcul Rx opaci
colecitografia orală (R azebil, acid iopanoic( - funcţia ....; cc.Rx transparenţi) colangiografia intravenoasă (Pobilan) – litiază coledoc.; obstrucţie cistic) colangiografie percutană transhepatică colangiografia endoscopică retrogradă
ultrasonografie tubaj duodenal + prânz Boyden
+ prezenţa fenomenelor inflamatorii + funcţia hepatică + natura icterului Diagnostic diferenţial – dureri paroxistice din etajul abdominal superior + colica saturniană + porfirii acute + zona zoster
- rinichi drept - pancreatită acută - perforaţia ulceroasă/penetraţie - apendicita acută – ascendentă; - subhepatică - ocluzii, hernii interne - colon spastic - i.ma. inf. - pleurezii diafragmatice, pneumonii bazale - stază hepatică acută, hepatită virală acută
14
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
Tratament
1. profilaxie – calculi; - stază biliară
2. curativ 1). – repaus la pat - regim hidrozaharat cruţare veziculă - antispastice (atropină, scobutil, papaverină, miofilin) - xilină + novocaină – infiltraţii Aşgocalmin 3-4 fiole/zi Xilină – 1%, 20 ml, 250 ml glucoză 5%
- antalgice majore (mialgin 50-100 mg /1/2-1 f, morfină + atropină) 2). Căldură locală 3. în cazul inflamaţiei acute; infecţie
- antalgice majore (mialgin 50-100 mg /1/2-1 f, morfină + atropină) + antibiotice - antiinflamatorii - gheaţă - antiemetice Metoclopramid – 5-10 mg x3/zi, 10 mg i.m, i.v.;
Emetiral – supozitoare Torecan – 2-3 f i.m./zi
+ regim dietetic 4. eventual drenaj de urgenţă chirurgical 5. hipertonia
- regim igieno-dietetic (evitarea alimentelor colecistokinetice) - + sedative – Meprobamat, Hidroxizin, Napotom, Diazepam
Perfuzie litică: - scobutil I f/ scobutil compus 1f/ 6h - papaverină I (-2 f/4 ore) Algocalmin f I - atropină -0,5-1 mg s.c./i.v. 3-4/24 h
Spasm sfincterul Oddi - NG - Papaverină - Miofilin 1-2 f
SEMIOLOGIA PANCREATICĂ ÎN AMBULATOR 1. Dispepsia
- flatuenţă, greţuri - greţuri, vărsături
2. Diareea
15
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
- creatoreea/ ileus mecanic - steatoreea
3. Durerea Acut – violentă colaps
- tenace şi rezistentă la calmante - fără contractură
Cronic – epigstrică în bară – iradiere posterioară + caşexie + mai ales f.a.
- icter - simptome de D.Z. - HDS
Simptome funcţionale HIPOPANCREATISM
1. Dispepsia pancreatică 2. Diareea – creatoree
- steatoree 3. Durerea – în bară
- în regiunea dorso-lombară Pancreatita acută:
- violentă colaps - tenace şi rezistentă la calmante - fără contractură
Pancreatita cronică: - epigastru
Cancer pancreas: - tip pancreatico-cola..
HIPERPANCREATISM - creşte pofta de mâncare bulimie INVESTIGAŢII PARACLINICE - AMILAZEMIA = 16-32 U.W. - AMILAZURIA 16-64 U.W. P.A.1000 U.W. EXAMEN COPROLOGIC
- macroscopic - microscopic - chimic – lipide 5 g/24 h; - azot 3 g/24 h;
16
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
EXPLORĂRI RADIOLOGICE - pe gol - gastro-duodenale - colangiografia
EXPLORĂRI RADIOIZOTOPICE - scintigrafia
EXPLORĂRI FUNCŢIONALE - proba glicemiei provocate - test tolbutamidă
PANCREATITA ACUTĂ ŞI CRONICĂ ≡suferinţă acută şi cronică a pancreasului în contextul unor factori etiologici multipli Acut litiază biliară, obstrucţie canalului pancreatic alcool infecţii virale ischemice, alergice tumori HPT, HLP medicamente – cortizonice iatrogen – chimic, intervenţii, traumatisme Cronic alcool malnutriţie HLP PANCREATITA ACUTĂ edematoasă – urgenţă medico-chirurgicală necrotico-hemoragică
17
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
Mecanism – activare enzimatică autodigestie pancreatică prin enzyme proteolitice (tripsina, fosfolipaza A) proteoliză, edem, leziuni vasculare, necroză, hemoragie, cu extindere intraabdominală, de-a lungul seroaselor pleură, pericard; retropencreatic renal Clinic
- durere şoc - t apărare musculatură abdominală - echimoze ale peretelui abdominal - manifestări ale complicaţiilor: locale – pseudochist, abces, ascită
- fistule pancreatice generale
Semne şi simptome
- durere - greţuri, vărsături - tulburări de tranzit - dispnee şi tahipnee - şoc – colaps (diagnostic diferenţial infarct miocardic – postero
inferior) - fără apărare musculată - debut cu o complicaţie = pseudochist
TRATAMENT - etiologic sau – litiază biliară - patogenie – întreruperea cercului vicios
- scăderea durerii – antalgice majore (C.I. Morfina) - reechilibrare hemodinamică combaterea şocului
- corecţia – halena; echilibrului hidroelectrolitic - IRsAc - O2 - cortizonice
- oprirea alimentării p.o. - administrarea p.e. - + ......nazo-gastrică, spălătură gastrică - sol. - + antiacide - + antisecretorii, antispastice - alfa-blocante - anabolizante,
- inactivarea proteazelor (TRASYLOL EAC) - prevenirea infecţiilor – antibiotice –asociaţii
18
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
- heparină (CID) - dializă peritoneală
CHIRURGICAL - discutabil man.sinteza chim. - Colecistita acută, peritonită dif. lavaj - puseele de pancreatită acută pot apărea pe fondul pancreatitei cronice
Pancreatita cronică - în controlul pancreatitei acute - factori de risc (alcool) - sindrom dispeptic pancreatic
evoluţie în funcţie de .... patogenică insuficineţă pancreatică – exo-steat; endo –DZ Clasificare
- pancreatită acută vindecare completă - pancreatită acută recurentă vindecare completă - pancreatită cronică - pancreatită cronică – recăderi leziuni permanente, fibroză intensivă
relaţia cons. alcool - DUREREA - CAŞEXIA - DIAREEA - DIABET ZAHARAT - + icter/colangită - + HTP (obstruarea venei splenice)
Laborator - funcţia pancreatică insuficienţă pancreatică - exo : - amilaza crescută (puseu acut)
- test Lindt - materii fecale grăsimi 7 g/24 h
- endo – TTGO - glicemie
- explorare imagistică - Rx eco – dimensiuni; calcifiere - TC - C – pancreatoze endoscopie retrogradă - laparotomie
Diagnostic diferenţial – cancerul – evoluţie scurtă Tratament
- interzicerea alcoolului - + dietă hipolipidică - + enzime pancreatice
19
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
- Inhibitori H2 - DZ (risc hipoglicemie)
Complicaţii - pseudochistul pancreatic – iritaţie tratament chirurgical – aspiraţie
- compresiune dg.eco = ascita pancreatică )amilaza crescută)
PANCREATITA ACUTĂ Tipuri – edematoasă - necrotico-hemoragică Etiologie:
- litiaza biliară - ingestia de alcool
Simptomatologie: - specifice - de vecinătate - generale
durerea abdominală – bruscă, epigrastru, severă - iradieri - posterior, în bară, aproximativ la fel cu durerea din afecţiuni
coronare - Diagnostic diferenţial – ECG. + Greţuri şi vărsături, febră
- tahicardie şi hipotensiune stare de şoc – colaps - tulburări de tranzit – ileus mecanic
investigaţii de laborator - amilaza – sânge, urină, lichid pleural, ascită
- Durere - Dispepsie + Colaps - Diaree Laborator
- amilozemnia + lichid ascită, pleură - amilozuria - clearance amilază/corpi cetonici - lipazemia - scade Cas - creşte valoare sanguină + creşterea
glicemiei, HLP + Creşterea Bs,
calcificări pancreatice, biliare
pulmon Ecografia T.C. Rx. ansa santinel
20
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
FAS (cauză ...) + Fb crescut, ..... alcoolică
De gravitate Vârsta 55 ani Leucocite 16.000/mm3 Ureea 16 mol/l Albumine 30 g/l Ca 8 mg PaO2 60 mmHg LDH 700 U.I. TGP 250 U.I. Glucoza 2 g/l HT 10%
PANCREATITA CRONICĂ = fibroză intensă – distrugerea parenchimului insuficienţă pancreatică
- exocrină – steatoree, azotoree - endocrină – diabet
Etiologie - alcoolism cronic - denutriţie proteică
Simptomatologie durerea abdominală
- epigastru + hipocondru stâng - iradiază posterior coloană + umărul sâng
diareea – steatoree pierderea în greutate - caşexie + balonări, greţuri, vărsături
- icterul - simptome diabet
21
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
- hemoragii digestive Metoda MALLET-GUY
- decubit lateral drept – zonă dureroasă - pseudochist - tumoră
- palpare hipocondru stâng Investigaţii de laborator
- glicemia a jeun - amilazemia, amilazuria - examen coprologic - examen radiologic – radiografie - calcificări
EXAMENE PARACLINICE ÎN PANCREATITA CRONICĂ În criză: creşte lipaza, amilaza – sânge; - urină; - exudat; Leucocite crescute, VSH crescut glicemie crescută TTGO anormal Între crize: TESTE FUNCŢIONALE
1. test secretină-pancreazimină - scăderea valorii - scăderea bicarbonaţilor - scăderea enzimelor
2. test Lundh (determinarea tripsinei după prânz lichid) 3. absorbţia trioleinei C14 este scăzută 4. coprograma
- creşterea eliminării de grăsimi 7g/24 ore - creşterea azotului proteic - creşterea potasemiei
5. scăderea chimotripsinei în fecale 6. scăderea eliminărilor urinare a PABA 7. determinarea lactoferinei în sucul duodenal
ARTEROGRAFIA diagnostic diferenţial carcinom pancreatic
22
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
imagini chistice stenoze arteriolare
SPLENOPORTOGRAFIA deplasarea extrinsecă a venei porte
PANCREATOGRAFIA RETROGRADĂ + WIRSUNGOGRAFIA COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICĂ PERCUTANĂ Rx
pe gol – calcificări (capul de pancreas) baritat – amprente – stomac, duoden
- cadru digestive lărgit - pulmon, diaphragm stâng - atelectazii………..
ECOGRAFIA pancreas mărit (cefalie) imagini neuniforme
TOMODENSITOMETRIA, T.C. SCINTIGRAFIA LAPAROTOMIE EXPLORATIVĂ BIOPSIE
CANCERUL PANCREATIC - adenomocarcinom Simptomatologie
1. Pierderea în greutate caşexie + anemie crescută, inapetenţă 2. Durerea abdominală în funcţie de localizare:
- epigrastru + hipocondru drept - pe linia mediană + hipocondru stâng - de tip celiac; toate cu iradiere în coloana vertebrală lombară
3. Icterul obstructiv – diagnostic diferenţial litiaza coledociană 4. Tulburări de tranzit
+ - greţuri, vărsături - tulburări psihice - febră
Examen fizic
- semnul lui Courvoisier (vezicula biliară destinsă, mărită de volum) - icterul
23
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
- hepatomegalie – obstrucţie - metastaze hepatice
- tomoră abdominală - suflu epigrastric (stenoză arterei splenice) - tromboflebita migratorie/profundă (Trousseau)
Investigaţii de laborator
- anemie - VSH crescut - Hiperglicemie - Sindrom de colestază - Examen scaun
Diagnostic diferenţial - Pancreatita cronică examen citologic........... - Examen radiologic gastro-intestinal cu bariu - Arteriografia selectivă + splenp porta-grafia - Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă - Tomodensitometria computerizată diagnostic precoce - Ecografia, scintigrafia diagnostic precoce - + laparotomie exploratorie - Examen citologic suc pancreatic, biopsia percutană
CONSUMUL DE ALCOOL MECANISM DE METABOLIZARE LA NIVEL HEPATIC: Alcool dehidrogenaza (mitocondrii) – transformă alcoolul în acetaldehidă
care apoi intră în ciclul Krebs 1. Oxidaze cu funcţii mixte (reticul endoplasmatic) – inductibile Excesul conduce la: 1. dependenţă 2. leziuni pe ţesuturi şi organe O unitate de alcool corespunde la 8 g MAXIMUM ZILNIC – 6 U la bărbaţi - 4 U la femei Pentru ficat: 160 g etanol/zilnic risc crescut 80 g etanol/zilnic risc mediu 40 g etanol/zilnic risc mic
24
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
EFECTE ALE CONSUMULUI EXCESIV DE ALCOOL (CRONIC)
SNC - epilepsie - sdr. Wernicke-Korsakoff - polineuropatia
Muşchi - miopatii acute sau cronice
Cardiovasculare - cardiomiopatia - Beriberi cardiac - Aritmii de cauză cardiacă Metabolism
- hiperuricemia - hiperlipidemia - hipoglicemia Endocrin
- sdr. pseudo Cushing Respirator
- infecţii
Gastro-intestinale - gastrite acute - cancer esofag şi rect - afecţiuni pancreatice - afecţiuni hepatice Hematopoieză
macrocitoză efect medular toxic
deficit de folaţi
trombocitopenia leucopenia
Oase osteoporoză osteomalacie
AFECTAREA HEPATICĂ ÎN ETILISMUL CRONIC PATOLOGIE – variată:
b. încărcare grasă (alte cauze de steatoză D.Z., obezitate, foame, unele afecţiuni cronice)
remisibilă fără leziuni celulare
c. hepatite alcoolice hialin Mallory (nespecific)
25
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
d. ciroza etanolică CLINIC 1. asimptomatic (ficat foarte mare)
grade diferite 2. simptomatic suferinţă moderată + icter moderat cu toate simptomele suferinţei hepatitei
cronice severă – neperfuzabilă ăe ciroza etanolică
a. + icter b. +ascită c. + hepatomegalie
semne şi simptome clasice de ciroză IMPORTANŢA BIOPSIEI HEPATICE! INVESTIGAŢII 3. GTP lezarea funcţiei hepatice 4. Leucocitoză + Bilirubină crescută hipoalbuminemie sdr. Zieve 5. (-TG crescut; - hemoliză) 6. GTP, GTO crescute 7. FA crescută 8. TChol crescut
PROGNOZĂ ŞI MANAGEMENT stop alcool!
HEPATITA ALCOOLICĂ ACUTĂ ŞI SUBACUTĂ ≡ asociază steatoza cu – necroza parcelară + infiltrate inflamatorii PN şi spectru larg de manifestări clinice Etiologie – consumul de etanol pur 160 g/zi, 15-20 ani
- cauzată de intoxicaţia acută de alcool pe findul consumului de lungă durată morfologie: - ficat mare, galben
- necroze hepatocitare, corzi hialine “Mallory”, inflam. granulocite,
26
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
- septuri conjunctive bogat vascularizate - scintigrafie – captează neomogen absenţa captării
LABORATOR
- TGO crescut - GTP - Bilirubină (mai ales directă) - Scăderea albuminelor sub 3 g% - Creşterea -globulinelor (IgA)
+ VSH crescut - anemie macrocitară (deficit de B12, acid folic) - L crecute, PN crescute 40.000/mm3 (posibil leucopenie severă)
Diagnostic anamneza clinic (icter, febră) laborator + puncţie …… Diagnostic diferenţial alte hepatite acute icter obstructiv Evoluţie Forma acută 25% severă – febră mare
- creşterea bilirubinei - creşterea leucocitelor - creşte amonemia, ureea - infecţia - + absenţa captării lipidelor
deces prin ….. şi insuficienţă hepato-renală Forma subacută atrofia galbenă subacută a ficatului ciroză (60%) vindecare cicatriceală Tratament suprimarea alcoolului repaus la pat regim alimentar vitaminoterapie corticoizi; propiltiouracil
27
SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE
28
STEATOZA HEPATICĂ ≡ leziune hepatocelulară
- dezechilibrul dintre sinteza şi utilizarea trigliceridelor (scade sinteza de apoproteină), împiedică înglobarea în VLDL a TG
Clasificare în funcţie de morfologie: steatoză pură (vacuole lipide care confluează şi împing nucleul la periferie; baloniziază hepatocitul) steatonecroza suferinţă nucleară steatofibroza cicatrice stelate în locul celulelor necrozate steatociroza
- suferinţă celulară - inflamaţie mezenchimală - scleroză hepatică difuză - steatoză
Clinic tulburări dispeptice hepatomegalia Laborator
- scintigrafia – captare redusă darn u extrahepatică - puncţia bioptică - laparoscopia - GOT/GPT 2 frecvent - GTP (60%)
Evoluţia steatofibroză - reversibilă - ciroza hepatică (dacă intoxicaţia etanolică continuă 1-3 ani)
Tratament evicţia etanolică 40 mg colină la 100 calorii