ANTIASMATICE
Baze fiziopatologice
Astmul bronşic este o boală inflamatorie a cailor respiratorii, cu caracter cronic, ce se manifestă clinic, periodic, în crize de dispnee expiratorie, cu senzaţie de sufocare.
Componentele majore ale crizei de astm bronşic sunt:
-bronhospasm
-hipersecreţie bronşică, vâscoasă aderentă,obstructivă
-inflamaţie şi edem al mucoasei
Aceste trei componente concură la obstrucţia paroxistică a căilor respiratorii ce declanşează criza de astm. Manifestarile clinice ale obstructiei cronice sau de criza sunt : tusea, wheezing ( suieratura0, bradipnee, torace blocat in inspiratie.
Mecanismul patogenic primar al astmului bronsic este reprezentat de : hiperreactivitatea cailor respiratorii si musculaturii netede bronsice, cu reactie bronhospastica puternica, la stimuli obisnuiti ( alergeni, fum, infectiosi, iritanti, efort, frig, etc).
Tipuri de astm bronşic:
-astm extrinsec alergic –(crize declanşate de reacţii alergice de tip 1 anafilactic imediat)
-astm intrinsec -(de tip infecţios,iritativ,de efort)
-astm mixt (alergic şi infecţios, iritativ)
Astmul extrinsec alergic – reprezintă 40% din cazuri,este mai frecvent la copii şi tineri,alergeni posibili sunt: polen,praf,păr de animale,microorganisme şi acarieni,prezintă un răspuns bun la bronhodilatatoare şi la hiposensibilizare specifică şi au o un prognostic bun.
Astmul intrinsec – este mai frecvent peste 40 de ani adesea este de cauză infecţioasă la care se adaugă şi factori favorizanţi (stres,efort, frig), prezintă tendinţă de agravare progresivă şi un răspuns mai bun la corticosteroizi.
Starea de rău astmatic – este o formă clinică severă,reprezintă o urgenţă medicală şi necesită un tratament intensiv de urgenţă.
Formele crizelor de astm bronsic, in functie de severitate :
Criza usoara :
Dispnee, apnee la efort
Zgomote respiratorii : wheezing(suierat), moderat in expiratie
Frecventa respiratorie crescuta
Stare psihica : posibila agitatie
Criza moderata :
Dispnee, apnee in timpul vorbirii
1
Zgomote respiratorii : raluri in expiratie
Frecventa respiratorie crescuta
Stare mentala : agitatie.
Criza severa :
Dispnee (bradipnee), apnee in repaus
Zgomote respiratorii : raluri in expiratie (inspiratie si expiratie)
Vorbire sacadata
Stare mentala : agitatie.
Iminenta de insuficienta respiratorie :
Dispnee (bradipnee), apnee in repaus
Disparitia ralurilor, tacere respiratorie
Dificultate majora in vorbire, mut
Stare mentala : confuzie, coma.
Starea de rau astmatic (Status asthmaticus) este o criza severa de dispnee, cu durata prelungita (min 24 h), refractara la bronhodilatatoare, cu cianoza si evolutie spre coma ( prin exces de CO2 in sange). Reprezinta o urgenta medicala.
Antiasmaticele
Definitie:
Antiasmaticele sunt medicamente care reduc intensitatea şi fercvenţa crizelor de astm bronşic.
Clasificare în funcţie de mecanismele fizico patogenice ameliorate avem:
A) Bronhodilatatoare
- adrenomimetice: adrenalina, izoprenalina, orciprenalina, terbutalina, fenoterol, salbutamol,salmeterol, formoterol.
- parasimpatolitice: atropina, ipratropium, oxitropium, tiotropium.
- musculotrope: teofilina şi aminofilina.
- antileucotriene: montelukast, zafirlukast
B) Inhibitoare ale degranulării mastocitelor
ketotifen,acid cromoglicic, nedocromil
C)Antiinflamatoare
- corticosteroizi: hidrocortizon hemisuccinat, fluticason, budesonid, beclometazona dipropionat, prednison, prednisolon, metilprednisolon.
2
- antiinflamatoare nesteroidiene: fenspirid
Farmacoterapie
Masuri nefarmacologice, obligatorii in astmul bronsic cronic, constau in indepartarea stimulilor declansatori:
Specifici: alergeni
Nespecifici: fumat, praf, gaze, vapori, frig, efort, stres.
Farmacoterapia are ca scop reducerea crizelor de astm bronsic si se constitue ca::
Farmacoterapie de fond: (intre crize), cu rol profilactic, de control pe termen lung al crizelor
Farmacoterapia crizei, simptomatica, cu rol de ameliorare rapida a simptomatologiei crizei si prevenirea complicatiilor.
Tratamentul de fond al astmului bronsic cronic urmareste:
profilaxia de durata
profilaxia imediata, atunci cand se poate anticipa posibilitatea unei crize (inainte de efort, stres, expunere la alergeni etc.).
Tratamentul de fond (medicatia zilnica) vizeaza reducerea frecventei si intensitatii crizelor, precum si a dozelor de bronhodilatator, in criza.
Farmacoterapia crizei de astm bronsic, in functie de gravitate
Obiectivele majore ale terapiei crizelor:
corectarea hipoxiei, prin oxigenoterapie
ameliorarea obstructiei cailor aeriene, prin farmacoterapiei (bronhodilatatoare sau/si antiinflamatoare).
In criza, de electie sunt:
bronhodilatatoare ß2- adrenergice – inhalatoare (2 pufuri repetate la 15 minute si apoi la 4 ore, timp de 24-48 ore, pana la stabilizare)
antiinflamatoare: corticosteroizi sistemici (i.v) pana la incetarea crizelor: hidrocortizon hemisuccinat (50-100 mg, max. 500 mg), repetat la 4-6 ore sau in perfuzie. Corticoterapia i.v se asociaza din prima zi cu corticoterapia p.o.: prednison, prednisolon sau metilprednisolon. (40-60 mg/zi in 1-2 prize); corticoterapia p.o. se mentine dupa incetarea corticoterapiei i.v., in aceeasi doza timp de 3 zile si apoi este redusa treptat.
Tratamentul asociat farmacoterapiei antiasmatice, in criza severa si starea de rau astmatic:
oxigenoterapie (corectarea hipoxiei)
carbonat acid de sodiu (4,2% )(corectarea acidozei metabolice datorate hipercapniei)
hidratare cu glucoza 5% si ser fiziologic (pentru fluidificarea secretiei hipervascoase si usurarea eliminarii)
3
antibioterapie: ampicilina+ gentamicina, co-trimoxazol, doxiciclina (pentru tratamentul etiotrop al infectiei, in caz de sputa purulenta)
intubare si ventilatie mecanica asistata.
Imunoterapie:
hiposensibilizare specifica: cu produse ce contin alergenul specific ca de ex. Cu extracet de polen
hiposensibilizare nespecifica cu histaglobina
vaccinoterapie (autovaccin sau vaccin polimicrobian).
Farmacografie
Caile de administrare utilizate in astmul bronsic:
inhalatorie, in profilaxia si terapia crizelor
sublingual, in profilaxia imediata si terapia crizelor
p.o., in profilazia de durata
infectabil(s.c., i.m., i.v.) in terapia crizei
Calea inhalatorie
este o cale de administrare curenta, atat in profilaxie cat si in terapia crizelor
Avantajele caii:
dozele pe cale inhalatorie reprezinta cca 10-20% din cele sistemice, fiind mai bine tolerate
confera bronhoselectivitate, cu eficacitate pronuntata
efectele sistemice sunt reduse comparativ cu celelalte cai( injectabil, p.o.).
formele de administrare inhalatorie sunt: aerosoli sau pulbere.
Aerosolii au biodisponibilitate mai mare decat pulberea . pulberea are dezavantajul ca poate provoca tuse in unele cazuri. Sistemele dozatoare asigura un dozaj exact la o administrare ( „un puf”).
Modul de administare corect a aerosolilor (pentru usurarea tranzitului aerosolilor in cailor respiratorii profunde: bronsiole terminale si respiratorii): se expira complet; se inspira lent, la mijlocul inspiratiei se descarca un „puf” de aerosoli si se continua inspiratia; la sfarsitul inspirului se preste respiratia 5-10 sec.; apoi se expira lent, pe nas.
Caile sistemice:
Calea p.o. este utila in profilaxia de lunga durata (tratamentul de fond) a astmului bronsic cronic. Este de electie in cazurile in care calea inhalatorie nu este abordabila. (copii sub 2-3 ani, obstructii masive)
comprimatele retard sunt indicate pentru profilaxia crizelor nocturne
dezavantajele caii p.o.: efect ami slab, cu latenta mai lunga; efect maxim la 1-2 ore; efecte secundare mai frecvente.
4
Calea injectabila (s.c. sau i.v.) este utila in cazurile severe.
Dezavantajele caii injectabile: efecte secundare frecvente, unele severe.
Farmacoepidemiologie
Sunt contraindicate la astmatici , medicamentele:
cu potenital alergizant: peniciline, cefalosporine, sulfamide, acidacetilsalicilic
ce potenteza insuficienta respiratorie: morfinomimetice, barbiturice
ce favorizeaza bronhospasmul: propranolol, pilocarpina, acid acetlsalicilic sau alte AINS.
Bronhodilatatoare adrenomimetice
Reprezentanti: adrenalina, efedrina, izoprenalina, terbutalina, fenoterol, salbutamol, formoterol, salmeterol.
Farmacodinamie:
Mecanismul de acţiune constă în stimularea receptorilor beta 2 adrenergici cu bronhodilataţie şi stimularea receptorilor alpha 1 cu vasoconstricţie urmată de decongestionarea mucoasei traheobronşice.
Acţiuni farmacodinamice, utile in astmul bronsic:
bronhodilataţie
ameliorarea clearance-ului mucocililor
inhibarea degranulării mastocitelor pulmonare
hiposecretie bronsica
reducerea edemului mucoasei.
Farmacotoxicologie si Farmacoepidemiologie
Reacţii adverse:
tahifilaxie,
efecte paradoxale (cu bronhoconstricţie intensă şi stare de rău astmatic), la abuz de aerosoli
stimulare cardiaca, cu tahicardie, palpitatie, crize de angina pectorala, hiperexcitabilitate si stimulare centrala cu agitatie, tremor, insomnie.
cefalee.
Efectele secundare sistemice sunt mai frecvente dupa administrarea sistemica (p.o. si inj.). ele pot sa apara si administrarea abuziva locala pe cale inhalatorie (tahicardie, palpitatii, tremorul mmembrelor).
Supradozarea poate antrena efecte secundare sistemice mai intense: tahicardie, modificari tensionale (HTA sau hTA), tremor, agitatie, transpiratie.
Conraindicatii: criza severa de astm si starea de rau astmatic
5
Precautii: cardiopatie ischemica, hipertiroidism, diabet, sarcina.
Farmacoterapie si farmacografie
Indicatiile beta-adrenomimeticelor:
in profilaxia imediata si terapia crizelor usoare si moderate de astm bronsic (administrat inhalator)
in tratamentul de fond (profilaxia de lunga durata) al astmului persistent moderat si sever ( salbutamol, fenoterol, pe cale inhalatorie, in asociere cu un crticosteroid inhalator).
Farmacografia pe cai sistemice:
- calea p.o este de alternativa in tratamentul de fond pentru cazurile in care calea inhalatorie este inabordabila ( copii sub 2-3 ani, obstructii masive)
Comprimatele retard sunt preferabile pentru profilxia crizelor nocturne frecvente.
Prezinta dezavantajul unei eficacitati mai mici decat cele administrate inhalator si doze mai mari p.o.
- calea injectabila (s.c., i.m.) este utilizata rar, in crize severe
Farmcografia pe cale inhalatorie: aerosolii presurizati se administreaza 1-2 pufuri o data in criza, repetat la nevoie de 2-4 ori/zi.
Salbutamol – DCI (denumire comuna internationala)
D.C. (denumiri comerciale):
VENTOLIN (GSK , Anglia)
Susp. Inhalatorie presurizata 100mcg/doza, fl. 200 doze
Sol. Inhal. 5mg/ml
Sirop 2mg/ml
SALBUTAMOL (Magistra, Romania)
Cp 4mg
SALBUTAMOL ( Eipico, Egipt)
Sirop 2mg/ml
Terbutalina – DCI
D.C. BRICANYL ( Astra Zeneca, Suedia)
Sol. Inj. 0,5 mg/ml; 2,5 mg/ml – 2ml
Fenoterol – DCI
D.C.: BEROTEC ( Boehringer, Germania)
Aerosoli sol. inhal. presurizata cu 200 doze si 100 doze sau 200 mcg//doza
6
Salmeterol – DCI
D.C.: SEREVENT (GSK, Anglia)
Aerosoli 25mcg/doza, fl 60 doze
Asocieri:
SERETIDE DISKUS ( GSK, Anglia)
Salmeterol + fluticasona 50mcg/100mcg, 50mcg/250mcg, 50mch/500mcg
SYMBIOCORT (Astra Zeneca, Suedia)
Budesonid + formoterol 80mcg/4,5mcg, 160mcg/4,5mcg, 320mcg/90mcg
Bronhodilatatoare parasimpatolitice
Reprezentanti: atropina, ipratropium, tiotropium
Actiuni farmacodinamice:
- bronhodilatatie
- hiposecretie bronsica
Indicatii: in astmul bronsic cu componenta vagala reflexa importanta
Ipratropium – DCI
Indicatii:
- in profilaxia si tratamentul bronhospasmului din BPOC (bronhopneumopatia cronica obstructiva)
- in bronsita cronica obstructiva si emfizem pulmonar
- de alternativa in astmul bronsic refractar la beta adrenomimetice
- in rinite pentru reducerea rinoreei
Produse farmaceutice:
APROVENT (Boehringer, Germania)
Susp. inhal. presurizata 20mcg/doza fl 15 ml
Tiotropium – DCI
Indicatii: in tratamentul de fond al bronhospasmului din BPOC
Posologie: capsule cu pulbere de inhalat o doza o data/zi
Produse farmaceutice:
SPIRIVA (Boehringer, Germania)
Cps. cu pulbere de inhalat 18mcg
7
Bronhodilatatoare musculotrope
Reprezentanti: teofilina şi aminofilina
Farmacodinamie:
a) Efect antiasmatic
Efectul antiasmatic al teofilinei este rezultatul a trei tipuri de actiuni:
- actiune bronhodilatatoare
- actiune antiinflamatoare
- actiune imunomodulatoare
Actiunea antiinflamatoare si imunomodulatoare antialergica au o importanta deosebita in eficacitatea clinica antiasmatica a teofilinei.
Efectul antiasmatic al teofilinei rezide din urmatoarele actiuni:
- actiune bronhodilatatoare moderata
- stimularea clearance-ului mucociliar
- ameliorarea functiei pulmonare
- cresterea ventilatiei in hipoxie
- inhibarea degranularii mastocitelor
- inhibarea eliberarii leucotrienelor
b) Alte actiuni:
- stimulare SNC, stimularea centrului respirator bulbar
- vasocontrictie cerebrala
- stimulare cardiaca: tahicardie, cresterea necesarului de oxigen miocardic
- actiune diuretica
- vasodilatatie cu hTA, coronarodilatatie
Farmacotoxicologie:
IT ( indice terapeutic) mic
Reacţii adverse sunt de tip reactii secundare:
- la nivel digestiv –iritaţie per os cu greţuri,vărsături,anorexie; \
- la nivel cardiovascular – tahiaritmii,hipotensiune
- la nivel SNC –au efect de stimulare cu insomnie, hiperexcitabilitate, anxietate şi chiar convulsii
La adm i.v. rapid – hipotensiune intensă, convulsii, deces subit.8
Copii au o sensibilitate crescută.
Farmacoepidemiologie:
Contraindicaţii –epilepsie, infarct de miocard, tahiaritmii
Precauţii, cu reducerea dozelor:
- hipertiroidie
- ulcer gastroduodenal
- angina pectorala
- insuficienţă hepatică.
Farmacoterapie :
Utilizarea in terapeutica a preparatelor cu teofilina si aminofilina ca antiasmatice este limitata datorita maniabilitatii posologice dificile, determinata de indicele de siguranta redus.
Indicatii:
- astmul bronsic in tratamentul de fond ( p.o.) si in criza ( i.v.), ca medicatie de alternativa
- in BPOC pentru terapia si profilaxia bronhospasmului
- bronsita astmatiforma
Farmacografie:
Cai si mod de administrare:
- p.o. pe mancate
- inj., exclusiv i.v., excluse caile respiratorie si inj. tisular ( efect iritant tisular)
- preparatele p.o. retard 1/zi înainte de culcare (crizele de astm bronşic sunt mai frecvente noaptea)
- la fumători dozele sunt mai mari si mai frecvente
Produse farmaceutice
Aminofilin(DCI) – MIOFILIN(Zentiva, Romania)
Caps 100mg; sol inj. 24mg/ml fiola de 10ml
Teofilin ( DCI) – TEOTARD( KRKA, Slovenia)
caps 200 mg; 350 mg
- THEO SR(GSK,Anglia)
caps 100;200;300mg
9
Antileucotriene
Reprezentanti: montelukast, zafirlukast
Sunt inhibitori de lipooxigenază
Farmacodinamie:
Efectele in astmul bronsic sunt:
- imediate: antagonizează bronhospasmul, scaderea secreţia de mucus, combaterea edemul.
- indelungate: prevenirea infiltratului eozinofilic
Farmacotoxicologie:
Avantaj! Reactiile adverse generale sunt putine deoarece productia de antileucotriene este predominanta la locul inflamatiei.
Farmacoterapie: indicatie în tratamentul de fond, pe termen lung, al astmului moderat persistent
Nu se recomandă în crizele de astm bronşic.
Montelucast (DCI)
Indicatii:
- Tratament de fond in astmul cronic
- Profilaxia bronhospasmului indus de efort
- Astm sensibil la acid acetilsalicilic
Se poate asocia cu beta adrenomimetice si corticosteroizi inhalatori
Posologie: p.o. seara la culcare: adult si copii peste 15 ani 10 mg; copii 6-14 ani, 1 comprimat masticabil de 4 mg
Produse farmaceutice
SINGULAIR( Merck Sharp Dohme, Germania)
cp 4; 5; 10 mg
Inhibitoare ale degranulării mastocitelor
Reprezentanti: acid cromoglicic, nedocromil, ketotifen
Mecanism de actiune:
- stabilizarea membranei mastocitelor sensibilizate, cu mpiedicarea eliberarii mediatorilor bronhoconstrictiei, inflamatiei si anafilaxiei
Farmacoterapie: tratamenul de fond al astmului bronsic alergic
10
Ketotifenul
Fdin:
- efect antiasmatic
- alte actiuni:
- antianafilactică,
- antihistaminică H1,
- antagonist al calciului.
Ftox: Reacţii adverse :– somnolenţă( administrare o priza seara), oboseală, uscaciunea gurii, ameţeli, cefalee, creşterea apetitului.
Fepidem:
Contraindicaţii –sarcină( în primele 3 luni) şi în alăptare pentru că difuzează prin placentă
Fter. si Fgraf:
Indicatii
- astm alergic, în tratament de fond
- rinită şi conjunctivită alergică
- urticarie cronică
Posologie p.o. la adult si copii peste 3 ani 1 mg la 12 ore; la copii 6luni-3 ani: 0,5 mg la 12 ore
Produse farmaceutice:
KETOTIFEN ( Labormed, Romania)
cp 1 mg
KETOF ( Sandoz)
Cps 1 mg
Sirop 1mg/5ml
ZADITEN ( Novartis, Elvetia)
Cp 1 mg
Corticosteroizi
Clasificarea corticosteroizilor util;izati ca antiasmatici:
- local, inhalator in aerosoli ( beclometason propionat, budesonid, fluticason propionat, mometason)
Sistemic:
- p.o : prednison, prednisolon, metilprednisolon
11
- i.m. : metilprednisolon
- i.v.: hidrocortizon hemisuccinat
Farmacodinamie:
Mecanismul de acţiune antiasmatic este complex:
- acţiune imunodepresivă
- acţiune antiinflamatoare
- acţiune antiexudativă
- diminuă sinteza histaminei
Mecanismul molecular al actiunii antiinflamatoare: inhiba biosinteza eicosanoidelor proinflamatoare( prostaglandine si antileucotriene), prin inhibarea fosfolipazei A2.
Farmacotoxicologie :
a) La administrarea locală (aerosoli): efecte secundare locale şi sistemice:
- atrofia mucoasei respiratorii,
- candidoze orale şi orofaringiene,
- insuficienţă suprarenală acută.
b) La adm sistemică (per os şi i.v.) :
- HTA, edeme si crestera in greutate
- fragilitate capilara
Efecte secundare mai rare:
- ulcere hemoragice gastroduodenale
- osteoporoza cu fracturi spontane
- tulburari psihice : euforie, depresie, sindrom psihotic
Insuficienţă suprarenală acută ,cu durată de luni de zile, perioada in care exista o mare susceptibilitate la stres, se manifesta la intreruperea unui tratament sistemic prelungit.
c) La trecerea de la corticosteroizi sistemici la cei inhalatori se poate produce moarte prin insuficienţă suprarenală acută.
Farmacoepidemiologie:
Contraindicaţii:
- psihoze
- inhalator in status astmaticus
- tbc pulmonar, infectii bronsice, antecedente de micoze pulmonare
12
- sarcina, primul trimestru ( efecte terqatogene: malformatii cranio faciale, ale membrelor si cardiovasculare)
Precautii:
- dieta hiposodata
- clatirea gurii cu apa, imediat dupa inhalare
Farmacoterapie şi Farmacografie:
Reprezinta medicatia cu eficacitate antiasmatica maxima.
Indicatii:
De electie in crize severe de astm bronsic si in tratamentul de fond al astmului bronsic cronic, moderat si sever.
Budesonid (DCI)
DC: RHINOCORT AQUA (Astra Zeneca, Suedia)
spray nazal 50mg/doza
Fluticasona (DCI)
DC: FLIXONASE (GSK, Anglia)
susp. nazala 50 mcg/doza fl 20 ml = 200 doze
AVAMYS (GSK, Anglia)
spray nazal 27,5 mcg/doza
Mometasona (DCI)
DC: NASONEX ( Shering Plough, Anglia)
spray nazal 50 mcg/doza
Beclometasona(DCI)
DC: BECLOFORTE ( GSK, Anglia)
sol. de inhalat presurizata 250 mcg/doza, fl 200 doze
BECOTIDE (GSK,Anglia)
sol. de inhalat presurizata 50 mcg/doza, fl 200 doze
Fluticasona ( DCI)
FLIXOTIDE ( GSK,Anglia)
susp. de inhalat presurizata 50 mcg/doza, 125 mcg/doza, 250 mcg/doza.
13
Top Related