LIMFOAMELE MALIGNELIMFOAMELE MALIGNE
ONTOGENEZA LIMFOCITARAONTOGENEZA LIMFOCITARA
ORIGINEA - CELULA STEM MULTIPOTENTA: - autoreplicare; - diferentiere (angajare); - migrare in sange periferic.
CFU = Unitati Formatoare de Colonii ( CS angajate )
Linia mieloida
Linia
limfoidaplasticitate
- Oasele late centrale;- Oasele late centrale;
- Tesut hematopoietic;- Tesut hematopoietic;
- Stroma – fibrovasculara - Stroma – fibrovasculara (vase din artera perforanta (vase din artera perforanta a osului);a osului);
- Tesut adipos;- Tesut adipos;
LIMFOGENEZA in MADUVA LIMFOGENEZA in MADUVA OSOASA = OSOASA = Organ limfoid primar, cu rol in: Organ limfoid primar, cu rol in: - limfogeneza (Lf B si T);- limfogeneza (Lf B si T);
- diferentierea si instruirea Lf - diferentierea si instruirea Lf B.B.
SISTEMUL LIMFOIDSISTEMUL LIMFOID
ORGANELE ORGANELE LIMFOIDELIMFOIDE
PRIMARE/CENTRALE
MADUVA OSOASA- formare Lf B si T; instruire Lf B
TIMUS- instruire Lf
T
SECUNDARE/PERIFERICE
LIMFOGANGLIONIISPLINACERCUL WALDAYER
Amigdalele palatine
Amigdale nazofaringiene
Amigdala linguala
TESUTUL LIMFOID ASOCIAT MUCOASELOR (MALT)
suportul anatomic al raspunsului imun
formare si instruire Lf
LIMFOCITE
Timus involuat
TIMUSUL
Organ limfoid primar, cu rol in:
- diferentierea si instruirea Lf T.-Mediastin anterior;
-Organ limfoepitelial;
-Capsula – septuri incomplete – lobuli;
-Involutie > 7 ani.-Cel epiteliale subcapsul
-Timocite imature
CORTICALA
-Celule epiteliale – corpusculi Hassall;
-Timocite mature;
-Limfocite B;
-Celule dendritice.
MEDULARA
Lf T
Lf B
SISTEMUL LIMFOIDSISTEMUL LIMFOID
ORGANELE ORGANELE LIMFOIDELIMFOIDE
PRIMARE/CENTRALE
MADUVA OSOASA- formare Lf B si T; instruire Lf B
TIMUS- instruire Lf
T
SECUNDARE/PERIFERICE
LIMFOGANGLIONIISPLINACERCUL WALDAYER
Amigdalele palatine
Amigdale nazofaringiene
Amigdala linguala
TESUTUL LIMFOID ASOCIAT MUCOASELOR (MALT)
suportul anatomic al raspunsului imun
formare si instruire Lf
LIMFOCITE
RECIRCULAREA LIMFOCITELORRECIRCULAREA LIMFOCITELOREsentiala pentru intalnirea si recunoasterea Ag!!!Esentiala pentru intalnirea si recunoasterea Ag!!!
ORGANE LIMFOIDE PRIMARE
ORGANE LIMFOIDE SECUNDARE
COMPARTIMENT TERTIAR (restul tesuturilor)
AgLf activare
Lf
expansiune clonala Lf
diferentiere Lf
Celule efectoare
Lf cu memorie
~ 2% Lf in circulatie (Lf T cu memorie)
Homing-ul = capacitatea Lf de a recunoaste si coloniza structurile limfoide de acelasi tip cu cele in care au fost activate in urma contactului cu Ag - mecanism ???
- rol inembriogeneza organelor limfoide secundare
intalnirea Ag specific
rol rol molecule membranare – ADEZINEmolecule membranare – ADEZINE = selectine (ex = selectine (ex Selectina LSelectina L) ) care care mediaza interactiunea selectiva dintre celulele sanguine si mediaza interactiunea selectiva dintre celulele sanguine si endoteliul vascular;endoteliul vascular;
GANGLIONUL LIMFATIC
GANGLIONUL LIMFATIC
CORTICALA – zona celule B
Ca raspuns la stimulul antigenic, foliculii limfoizi primari (formati din limfocite mici naïve) se diferentiaza in foliculi limfoizi secundari care au 3 zone: centru folicular, manta, zona marginala
Distributia limfocitelor in ganglion (celule B versus celule T)
CD79a CD 2
SPLINA
SPLINA
=> => IgM
RECEPTORUL CELULEI B (BCR)RECEPTORUL CELULEI B (BCR)
IMUNOGLOBULINELE (Ig) IMUNOGLOBULINELE (Ig) Ig = Ac =Ig = Ac = moleculemolecule sintetizate in organism dupa patrunderea unui Ag, cu sintetizate in organism dupa patrunderea unui Ag, cu care se cupleaza specific si-l anihileaza. care se cupleaza specific si-l anihileaza.
Sinteza de Ig este functia definitorie a Lf B si a Sinteza de Ig este functia definitorie a Lf B si a plasmocitelorplasmocitelor
2 formeAc secretati in umorile organismului;
Receptor pt Ag, pe suprafata Lf B = BCR
STRUCTURA Ig – molecula monomerica-2 lanturi grele – H
-2 lanturi usoare – L (identice, k sau λ)fiecare cu
zona constanta (C) – stabilitatea Ig
zona variabila (V)– legare specifica cu Ag zone hipervariabile (CDR1, CDR2,
CDR3)
= situs combinare cu Ag
4 regiuni cadru – variabilitate redusa.-regiunea balama – mijloc lanturi H –
flexibilitate;
-punti S-S (disulfhidrice) – intre lanturile H molecule IgM si IgA2 - polimeri
BCR = RECEPTORUL CELULEI B
BCR = Ig membranara (asemanatoare structural Ig secretate) asociata heterodimeriloe CD79a si CD79b (necesari transducerii semnalului);
Majoritatea Lf B coexprima BCR de tip IgM si IgD.
RECEPTORUL CELULEI TRECEPTORUL CELULEI T
TCR = molecula de pe suprafata Lf T;
- recunoastere Ag legat de MHC;
- heterodimer cu structura similara fragment Fab al Ig, cu domeniu
constant si domeniu variabil;
- 95% celule T lant α si β; 5% celule T lamt γ si δ;
TCR=molecula f mica → Complexul TCR (TCR + CD3 (lant γ,δ si ε) + lantul ζ) – creste transmiterea semnalului
Co-receptorii TCR (legarea TCR de MHC):
-CD4 (pt T helper) – MHC II;
-CD8 (pt T suppressor) – MHC I.
LIMFOAMELE MALIGNE LIMFOAMELE MALIGNE nonHODGKINnonHODGKIN
-grup heterogen de boli neoplazice cu origine in grup heterogen de boli neoplazice cu origine in celulele sistemului imun;celulele sistemului imun;
- incidenta 2- 3 % cazuri noi / an.- incidenta 2- 3 % cazuri noi / an.
LMNH - Clasificarea REAL / WHO
B B (85%)(85%) T/NK T/NK (15%)(15%)Limfoame cu celule B precursoare LA/ LM limfoblasticLA/ LM limfoblastic
Limfoame cu celule B perifericeLimfoame cu celule B periferice Leucemie Limfatica Cronica; Leucemie Limfatica Cronica; Leucemie prolimfocitara; LM Leucemie prolimfocitara; LM limfocitic; limfocitic; Imunocitom / LM Lf-pl-citic/ Boala Imunocitom / LM Lf-pl-citic/ Boala Waldenstrom Waldenstrom LM cu celule de manta; LM cu celule de manta; LM centrofolicular (gr 1,2, 3);LM centrofolicular (gr 1,2, 3);LM de zona marginala:LM de zona marginala: - limfoggl;- limfoggl; - splenic (+/- Lf viloase);- splenic (+/- Lf viloase); - extraggl MALT. - extraggl MALT. Leucemie cu celule paroase;Leucemie cu celule paroase;Mielom multiplu/plasmocitom;Mielom multiplu/plasmocitom;LM difuz cu celule mari:LM difuz cu celule mari: - mediastinal;- mediastinal; - primitiv efuzional; - primitiv efuzional; LM BurkittLM Burkitt
Limfoame cu celule T precursoareLimfoame cu celule T precursoare LA/ LM limfoblasticLA/ LM limfoblastic
Limfoame cu celule T perifericeLimfoame cu celule T periferice Leucemie prolimfocitara;Leucemie prolimfocitara;LGL (leucemie cu limfocite mari LGL (leucemie cu limfocite mari granulare);granulare);Leucemie NK agresivaLeucemie NK agresivaLM/Leucemie de tip adult LM/Leucemie de tip adult (HTLV1+);(HTLV1+);LM T/NK extraggl, tip nazal;LM T/NK extraggl, tip nazal;LM T intestinal (+/- enteropatie)LM T intestinal (+/- enteropatie)LM TLM T hepatosplenic; hepatosplenic;LM T subcutanat paniculita-likeLM T subcutanat paniculita-like Mycosis Fungoides/Sdr Sezary;Mycosis Fungoides/Sdr Sezary;LM anaplazic T/null cutanat;LM anaplazic T/null cutanat;LM anaplazic T/null sistemic;LM anaplazic T/null sistemic;LM-T periferic, nespecific;LM-T periferic, nespecific;LM T angioimunoblastic;LM T angioimunoblastic;
Clasificarea OMS = clasificare ontogenica
LIMFOAMELE MALIGNE - CLASIFICARELIMFOAMELE MALIGNE - CLASIFICARE
Date clinice;Date clinice;
Criterii de clasificare histologica:Criterii de clasificare histologica: - tipul celular – celula mica (centrocit, limfocitica, lf-plasmocitica)- tipul celular – celula mica (centrocit, limfocitica, lf-plasmocitica) - celula mare (centroblast, imunoblast)- celula mare (centroblast, imunoblast)
- celula medie (limfoblast)- celula medie (limfoblast) - modelul infiltrarii – nodular- modelul infiltrarii – nodular - difuz- difuz
Fenotiparea celulei maligne:Fenotiparea celulei maligne: - citometrie in flux- citometrie in flux
- imunohistochimie- imunohistochimie
Analiza genetica:Analiza genetica: - PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR- PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR - FISH pentru translocatii si mutatii genice- FISH pentru translocatii si mutatii genice
Clasificarea clinicaClasificarea clinica
Limfoame cu celule B :Limfoame cu celule B : - LLC, LLP, LM limfocitic- LLC, LLP, LM limfocitic -Imunocitom / LM imfoplasmocitic,Imunocitom / LM imfoplasmocitic,Boala Waldenstrom Boala Waldenstrom
- LM folicular grad 1-2LM folicular grad 1-2
- LM de zona marginala - LM de zona marginala
-Leucemia cu celule paroase Leucemia cu celule paroase
Limfoame cu celule T : Limfoame cu celule T :
- Leucemie limfatica cronica;Leucemie limfatica cronica;
- LGL (leucemia cu limfocite mari LGL (leucemia cu limfocite mari granulare)granulare)
- Mycosis fungoides /sdr Sezary Mycosis fungoides /sdr Sezary
LIMFOAME / LEUCEMII INDOLENTE (supravietuire ANI in lipsa tratamentului)
- varstnici;
- frecv determinare medulara – std IV;
- celula mica: limfocit, limfoplasmocit, centrocit;
- pattern: difuz / nodular / folicular.
- indice de proliferare < 10% (PCNA, Ki67).
LMNH-B limfocitic / LLC
CD20+
LMNH-B folicular
Limadenita reactiva
bcl2
LMNH-B gastric de zona marginala de tip MALT
Leziune limfoepiteliala
Determinare medulara de LMNH cu celula mica B
Algoritm diagnostic fenotipic LM cu celula mica B
LM CU CELULE BLM CU CELULE B
- LM cu celule de manta- LM cu celule de manta
- Plasmocitom / mielom Plasmocitom / mielom
- LM folicular grad 3LM folicular grad 3
- LM difuz cu celule mari LM difuz cu celule mari
LM CU CELULE TLM CU CELULE T
-Leucemia prolimfocitaraLeucemia prolimfocitara
-LM cu celule T periferice, nespecific LM cu celule T periferice, nespecific
-LM angioimunoblastic LM angioimunoblastic
-LM angiocentric LM angiocentric
-LM de tip intestinal LM de tip intestinal
- LM cu celule mari anaplazice - LM cu celule mari anaplazice
LIMFOAME/LEUCEMII AGRESIVE (supravietuire de LUNI in absenta tratamentului)
Toate varstele ( tineri);30% determinare medulara;Celula mare;Pattern frecv difuz (folicular);Indice proliferare (PCNA, Ki67) mare 50-90%
LMNH-B difuz celula mare
CD20+
LMNH T (null) anaplazic
CD30+
EMA+ ALK+
LM CU CELULE BLM CU CELULE B
-Leucemie / LM limfoblastic Leucemie / LM limfoblastic
- Limfom BurkittLimfom Burkitt
LM CU CELULE TLM CU CELULE T
-Leucemii / LM limfoblastic Leucemii / LM limfoblastic
- LM / leucemie cu celula de tip LM / leucemie cu celula de tip
adult ( HTLV1+) adult ( HTLV1+)
LIMFOAME FOARTE AGRESIVE (supravietuire SAPTAMANI fara tratament)
-Frecv copii/tineri;->25% infiltrare medulara – LAL;-Celula - tanara – limfoblast;
- origine centru germinativ – Burkitt;- cer instelat – Burkitt.
-Indice de proliferare f mare >90%
LAL/LMNH limfoblastic B
CD79a+
TdT+ PCNA+ 90%
LMNH-B Burkitt
LIMFOAMELE MALIGNE – TABLOU CLINICLIMFOAMELE MALIGNE – TABLOU CLINIC
Semne generale (B):Semne generale (B):
- febra fara alta cauza- febra fara alta cauza
- scadere ponderala (>10%)- scadere ponderala (>10%)
- transpiratii- transpiratii profuzeprofuze
Semne legate de infiltarea tumorala Semne legate de infiltarea tumorala
- adenomegalie - adenomegalie
- hepatomegalie / splenomegalie- hepatomegalie / splenomegalie
- extraggl (digestiv, respirator, cutanat, SNC …)- extraggl (digestiv, respirator, cutanat, SNC …)
LIMFOAMELE MALIGNE - LIMFOAMELE MALIGNE - DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
● ● BIOPSIE ganglionara / tesut implicatBIOPSIE ganglionara / tesut implicat
- amprenta = Ex. Citologic- amprenta = Ex. Citologic - sectiuni la parafina = Ex. Histologic- sectiuni la parafina = Ex. Histologic
● ● Fenotiparea celulei maligne:Fenotiparea celulei maligne: - citometrie in flux- citometrie in flux
- imunohistochimie- imunohistochimie
● ● Analiza genetica si moleculara:Analiza genetica si moleculara: - PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR- PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR - FISH pentru translocatii si mutatii genice- FISH pentru translocatii si mutatii genice
LIMFOAMELE MALIGNE – LIMFOAMELE MALIGNE – PROTOCOL DE STADIALIZAREPROTOCOL DE STADIALIZARE
Anamneza / Ex. obiectivAnamneza / Ex. obiectiv Rx. Torace / TAC ToraceRx. Torace / TAC Torace Eco. Abd. / TAC Abdomen Eco. Abd. / TAC Abdomen Biopsie medularaBiopsie medulara Analize laborator: Analize laborator: Hemoleucograma, Hemoleucograma,
LDH, VSH, Fbg, LDH, VSH, Fbg, β 2 microglobulina, β 2 microglobulina, electroforeza,electroforeza,
Cazuri speciale : Cazuri speciale : Ex ORL, EDS, RMN, Ex ORL, EDS, RMN, Scintigrafie osoasa, PET scanScintigrafie osoasa, PET scan
LIMFOAMELE MALIGNE – LIMFOAMELE MALIGNE – STADIALIZAREA CLINICASTADIALIZAREA CLINICA(Clasificarea Ann Arbor)(Clasificarea Ann Arbor)
Stadiul I: Stadiul I: un singur grup ganglionarun singur grup ganglionar Stadiul II: Stadiul II: ≥ 2≥ 2 grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului Stadiul III: Stadiul III: grupe ggl de ambele parti ale diafragmuluigrupe ggl de ambele parti ale diafragmului
Stadiul IV: Stadiul IV: interesare visceralainteresare viscerala
Substadii: A = Substadii: A = fara semne generalefara semne generale
B = B = cu semne generalecu semne generale
E = E = limfom extraganglionarlimfom extraganglionar
LIMFOAMELE MALIGNE - TRATAMENTLIMFOAMELE MALIGNE - TRATAMENT
LNH INDOLENTE:LNH INDOLENTE: - Leukeran - Leukeran (ex: LLC-B)(ex: LLC-B)
- cura CVP: - cura CVP: Ciclofosfamida 400mg/mCiclofosfamida 400mg/m22/ zi Z1->5/ zi Z1->5 Vincristin 1,4 mg/ mVincristin 1,4 mg/ m22 /zi Z1 /zi Z1 Prednison 100 mg / zi Z1->5Prednison 100 mg / zi Z1->5 - Fludarabina - Fludarabina (LLC-B)(LLC-B) - splenectomia - splenectomia (ex: LNH-B zona marginala splenica)(ex: LNH-B zona marginala splenica) - radioterapia- radioterapia - INTERFERON / CLADRIBIN / PENTOSTATIN =>- INTERFERON / CLADRIBIN / PENTOSTATIN =>HCLHCL - Anticorpi Monoclonali anti CD 20 / RITUXIMAB - Anticorpi Monoclonali anti CD 20 / RITUXIMAB (ex: LNH-B (ex: LNH-B folicular, LLC-B)folicular, LLC-B)
LNH AGRESIVE:LNH AGRESIVE:
- Cura CHOP: - Cura CHOP: Ciclofosfamida 750mg/mCiclofosfamida 750mg/m22/ zi Z1/ zi Z1 Adriamicin 50 mg/mAdriamicin 50 mg/m22/ zi Z1/ zi Z1 Vincristin 1,4 mg/ mVincristin 1,4 mg/ m22 /zi Z1 /zi Z1 Prednison 100 mg / zi Z1->5Prednison 100 mg / zi Z1->5 - combinatii cu MTX, Cytosar……- combinatii cu MTX, Cytosar…… - radioterapia- radioterapia - Anticorpi Monoclonali anti CD 20/RITUXIMAB – - Anticorpi Monoclonali anti CD 20/RITUXIMAB – cure R-CHOP (ex: LNH-B celula mare)cure R-CHOP (ex: LNH-B celula mare) - transplant medular- transplant medular
LNH FOARTE AGRESIVE:LNH FOARTE AGRESIVE:
- Cura citostatice similare cu cele din LAL- Cura citostatice similare cu cele din LAL
- profilaxia SNC- profilaxia SNC
- transplant medular- transplant medular
TRATAMENTUL TRATAMENTUL INDIVIDUALIZAT IN INDIVIDUALIZAT IN
ONCOHEMATOLOGIEONCOHEMATOLOGIE
ANTICORPI MONOCLONALI;ANTICORPI MONOCLONALI;
RADIOIMUNOTERAPIE;RADIOIMUNOTERAPIE;
VACCIN ANTI-IDIOTIPVACCIN ANTI-IDIOTIP
DIAGNOSTICTINTE
MOLECULARETRATAMENT
LLC-B
LNH-B (DLBCL, FL)
ALCL
MM
LGC, LAL
Citometrie in flux → CD52
Citometrie in flux → CD20
RITUXIMAB
CAMPATH
IHC → CD20
PCR, IHC → BCL2
IHC → CD30
Citogenetic →crz PhFISH, PCR → BCR/ABL
IMATINIB tirozin-kinaza
ANTI-CD30
proteozomi BORTEZOMIB
OBLIMERSON SODIC
TRATAMENTUL TRATAMENTUL INDIVIDUALIZAT CU INDIVIDUALIZAT CU
ANTICORPI MONOCLONALIANTICORPI MONOCLONALI
Anticorpii monoclonali:Anticorpii monoclonali:
MuriniMurini (initial) → imunogenitate ↑; (initial) → imunogenitate ↑;
HimericiHimerici → 60% uman + 40% murin;→ 60% uman + 40% murin;
Umanizati Umanizati → 95% uman (site de legatura murin) → 95% uman (site de legatura murin)
AC MONOCLONALIAC MONOCLONALI TINTA TINTA MOLECULARAMOLECULARA
RituximabRituximab
Campath-1HCampath-1H
EpratuzumabEpratuzumab
Apolizumab (HU1D10)Apolizumab (HU1D10)
GaliximabGaliximab
Humanized CD20Humanized CD20
BevacizumabBevacizumab
Tositumomab (Bexxar)Tositumomab (Bexxar)
Ibritumomab (Zevalin)Ibritumomab (Zevalin)
CD20CD20
CD52CD52
CD22CD22
HLA-DRHLA-DR
CD80CD80
CD20CD20
VEG-FVEG-F
CD20CD20
CD20CD20
CD20
Anti-CD20
Complement
B cell
FcRIII
NK cell
CR and FcRI / II / III
M
Apoptosis
ADCC
ADCCPhagocytosis
CDC
+
B cell
RITUXIMAB (ANTI-CD20, himeric)MECANISM DE ACTIUNE
Limfomul Hodgkin
LH-PL-N(Limfom Poppema)
LH clasic-LH-Celularitate mixta;
-LH-Scleroza nodulara;
-LH-Depletie limfocitara;
-LH clasic bogata in Lf
CELULA MALIGNACELULA MALIGNA
LH-PL-NLH-PL-N LH clasicLH clasic - Celula B- Celula B - 95% celula B centrofoliculara;- 95% celula B centrofoliculara;
- 5% celula T- 5% celula T
Celula L&H Celula L&H (popcorn)(popcorn)
Celula Reed-Celula Reed-SternbergSternberg
Markeri B +;Markeri B +;
EMA+; EMA+;
CD45+;CD45+;
BCL6+;BCL6+;
CD15-;CD15-;
CD30-;CD30-;
BOB 1+; OCT2+ (100%)BOB 1+; OCT2+ (100%)
Markers B + 10-20%;Markers B + 10-20%;
EMA+ < 10%;EMA+ < 10%;
CD45-;CD45-;
BCL6-/+;BCL6-/+;
CD15+;CD15+;
CD30+;CD30+;
BOB1+; OCT2+ (30%)BOB1+; OCT2+ (30%)
CD20+
Celula popcorn (L&H)
CD20+
CD20+
LH-PL-N
CD30+Celula Reed-Sternberg
LH clasic
LIMFOMUL HODGKIN CLASICLIMFOMUL HODGKIN CLASIC
1832-Thomas Hodgkin1832-Thomas Hodgkin Incidenta 7500 cazuri noi / an (in USA)Incidenta 7500 cazuri noi / an (in USA) 1 % din cancere1 % din cancere VarstaVarsta: distributie bimodala 15- 35 ani: distributie bimodala 15- 35 ani > 55 ani> 55 ani in Romania distributie unimodala – 20-29 aniin Romania distributie unimodala – 20-29 ani SexSex : raport B: F= 1,3 - 1,4 : raport B: F= 1,3 - 1,4 (usoara (usoara
predominanta F pentru SN)predominanta F pentru SN)
Factori de risc:Factori de risc: Sex masculin;Sex masculin; Varsta 15-40 si > 55 ani;Varsta 15-40 si > 55 ani; AHC de Limfom Hodgkin;AHC de Limfom Hodgkin; Infectie EBV/mononucleoza infectioasa (virusul Infectie EBV/mononucleoza infectioasa (virusul
detectat uneori in celulele RS);detectat uneori in celulele RS); Imunodepresie (HIV/SIDA)Imunodepresie (HIV/SIDA) Administrare prelungita hormoni de crestereAdministrare prelungita hormoni de crestere
DARDAR
NU se poate preveni! Cauza necunoscuta!!NU se poate preveni! Cauza necunoscuta!!
Patogenia: ???Patogenia: ???
LIMFOMUL HODGKIN CLASIC – LIMFOMUL HODGKIN CLASIC – TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
Semne generale (B):Semne generale (B): - - febra fara alta cauzafebra fara alta cauza - scadere ponderala (> 10%) - scadere ponderala (> 10%) - transpiratii profuze- transpiratii profuze alte manifestari; prurit, anorexie, alte manifestari; prurit, anorexie, Semne legate de infiltarea tumorala Semne legate de infiltarea tumorala - adenomegalie - adenomegalie (80-90% cervical si supraclavicular), uneori (80-90% cervical si supraclavicular), uneori
dureroasa dupa ingestie alcool!dureroasa dupa ingestie alcool! - hepatomegalie - hepatomegalie (5%)(5%) / splenomegalie / splenomegalie (30%)(30%) - extranodale (respirator, os)- extranodale (respirator, os)
LIMFOMUL HODGKIN CLASIC - LIMFOMUL HODGKIN CLASIC - DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
BIOPSIE ganglionara / tesut implicatBIOPSIE ganglionara / tesut implicat
- - amprenta = Ex. citologicamprenta = Ex. citologic
- sectiuni in parafina- sectiuni in parafina
= Ex. histologic= Ex. histologic
= Ex. Imunohistochimic (CD15+, = Ex. Imunohistochimic (CD15+, CD 30+, PAX5+, CD20-/+, CD3-) CD 30+, PAX5+, CD20-/+, CD3-)
LIMFOAMUL HODGKIN CLASIC – LIMFOAMUL HODGKIN CLASIC – PROTOCOL DE STADIALIZAREPROTOCOL DE STADIALIZARE
Anamneza / Ex. obiectivAnamneza / Ex. obiectiv Rx. Torace / TAC ToraceRx. Torace / TAC Torace Eco. Abd. / TAC Abdomen Eco. Abd. / TAC Abdomen Biopsie medularaBiopsie medulara Analize laborator: Analize laborator: Hemoleucograma, Hemoleucograma,
LDH, VSH, Fbg, LDH, VSH, Fbg, β 2 microglobulina, β 2 microglobulina, Cazuri speciale : Cazuri speciale : RMN, Scintigrafie RMN, Scintigrafie osoasa, PET scanosoasa, PET scan
LIMFOMUL HODGKIN CLASIC – LIMFOMUL HODGKIN CLASIC – STADIALIZAREA CLINICASTADIALIZAREA CLINICA(Clasificarea Ann Arbor)(Clasificarea Ann Arbor)
Stadiul I: Stadiul I: un singur grup ganglionarun singur grup ganglionar Stadiul II: Stadiul II: ≥ 2≥ 2 grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului Stadiul III: Stadiul III: grupe ggl de ambele parti ale diafragmuluigrupe ggl de ambele parti ale diafragmului
Stadiul IV: Stadiul IV: interesare visceralainteresare viscerala
Substadii: A = Substadii: A = fara semne generalefara semne generale
B = B = cu semne generalecu semne generale
LIMFOMUL HODGKIN CLASIC - LIMFOMUL HODGKIN CLASIC - PROGNOSTICPROGNOSTIC
In functie de subtipul histologic:In functie de subtipul histologic: - - LH PL N prognostic excelentLH PL N prognostic excelent - LH DL prognostic nefavorabil- LH DL prognostic nefavorabil In functie de stadiu:In functie de stadiu: - stadii precoce - stadii precoce (st.I, II A, III A) (st.I, II A, III A) curabilitate = 80%curabilitate = 80% - stadii avansate - stadii avansate (st.II B, III B, IV ) (st.II B, III B, IV ) curabilitate = 50- 60 %curabilitate = 50- 60 %
Factori de prognostic advers:Factori de prognostic advers:
Varsta > 45 ani;Varsta > 45 ani; Stadiul IV de boala;Stadiul IV de boala; Hb < 10,5 g/dl;Hb < 10,5 g/dl; Limfocite < 600/Limfocite < 600/μμl sau < 8%;l sau < 8%; Leucocitoza > 15 000/Leucocitoza > 15 000/μμll Sex masculin;Sex masculin; SN II BNLI; DL.SN II BNLI; DL. Tumora “bulky”Tumora “bulky”
LIMFOMUL HODGKIN CLASIC - LIMFOMUL HODGKIN CLASIC - TRATAMENTTRATAMENT
Terapie combinata:Terapie combinata:
- CHIMIOTERAPIE:- CHIMIOTERAPIE: cura ABVD:cura ABVD: zilele 1 si 15 zilele 1 si 15 (cura se repeta la 28 zile):(cura se repeta la 28 zile):
Adriamicin 25 mg/mAdriamicin 25 mg/m22 iv; iv; Bleomicin 10 u/mBleomicin 10 u/m22 iv; iv; Vinblastin 6 mg/mVinblastin 6 mg/m22 iv; iv; Dacarbazina 375 mg/mDacarbazina 375 mg/m22 iv. iv.
In general 6-8 cure (functie de stadiu, toleranta, rezultate, etc)In general 6-8 cure (functie de stadiu, toleranta, rezultate, etc)Se admite un PET scan dupa 3 cure pentru verificare rezultateSe admite un PET scan dupa 3 cure pentru verificare rezultate
cura MOPPcura MOPP (Cariolizina, Oncovin, Procarbazina, Prednison) (Cariolizina, Oncovin, Procarbazina, Prednison)
cura Stanford V cura Stanford V (Doxorubicin, Bleomicin, Vinblastin/Vincristin, Mecloretamin, (Doxorubicin, Bleomicin, Vinblastin/Vincristin, Mecloretamin, Etoposid, Prednison)Etoposid, Prednison) – mai scurta, dar rezultate inferioare fata de ABVD;– mai scurta, dar rezultate inferioare fata de ABVD;
cura BEACOPP cura BEACOPP (Doxorubicin, Bleomicin, Vincristin, (Doxorubicin, Bleomicin, Vincristin, Ciclofosfamid/Procarbazin, Etoposid, Prednison)Ciclofosfamid/Procarbazin, Etoposid, Prednison) – – rezultate superioare fata de ABVD in rezultate superioare fata de ABVD in stadiile avansate.stadiile avansate.
- RADIOTERAPIE: - RADIOTERAPIE: doza = 36- 40 Gydoza = 36- 40 Gy campuri de iradiere: zonele implicate, manta, “Y” inversatcampuri de iradiere: zonele implicate, manta, “Y” inversat
ABVD – efecte adverseABVD – efecte adverse PRECOCEPRECOCE (imediat dupa incepere tratament): (imediat dupa incepere tratament):
- alopecia;- alopecia;- greata, varsaturi;- greata, varsaturi;- mielosupresie;- mielosupresie;- neuropatie;- neuropatie;- alergie la Bleomicin (rar);- alergie la Bleomicin (rar);
TARDIVETARDIVE (luni-ani): (luni-ani):- infertilitate;- infertilitate;- toxicitate pulmonara (Bleomicin + RT);- toxicitate pulmonara (Bleomicin + RT);- cardiotoxicitate (Adriamicin);- cardiotoxicitate (Adriamicin);- al 2-lea cancer: leucemii, neo pulmonar, mamar, etc- al 2-lea cancer: leucemii, neo pulmonar, mamar, etc
(sdr Li-Fraumeni – mutatie gena TP53)(sdr Li-Fraumeni – mutatie gena TP53)
Top Related