Consultatia prenatala Sarcina cu risc obstetrical crescut

• Scop : verificarea functionala a organelor materne, care vor fi suprasolicitate de sarcina

prevenirea, depistarea si eventual tratarea factorilor de risc pentru a preveni

complicatiile obstetricale pregatirea fizica si psihica in vederea nasterii• Vizitele se vor efectua – lunar pana la 32 de saptamani - la 2 saptamani intre 32-36 s - saptamanal dupa saptamana 36

Prima consultatie prenatalaI Anamneza A. FACTORI GENERALI1. Statusul socio-economic – un status scazut fiind asociat cu cresterea morbiditatii

si mortalitatii perinatale2. Varsta : <20 ani - risc crescut pentru :

- nastere prematura - greutate mica la nastere - deces fetal - disfunctii ale contractilitatii uterine > 35 ani - risc crescut pentru : - avort in trimestrul I - anomalii genetice ale produsului de conceptie - complicatii medicale : hipertensiune preeclampsie diabet gestational - sarcina gemelara - cresterea morbiditatii si mortalitatii fetale - incidenta mai mare a operatiei cezariene.

3. Abuzul de substante : - cafeina : nu creste riscul anomaliilor fetale risc de avort in primul trimestru ? - tutun : corelatie intre numarul de tigari fumate si gradul afectarii fetale

- alcool : abuzul de alcool duce la aparitia sindromului alcoolic fetal =microcefalie, anomalii faciale, malformatii cardiace congenitale, retard mental= (chestionar T-ACE)

- droguri : efectele sint in functie de drogurile folosite restrictie de crestere uterina este comuna cocaina – nastere prematura, decolare de placenta, deces uterin al

fatului

4. Factori de mediu : noxele expunerea la radiatii ionizante, materiale nucleare, solventi

industriali, etc

5. Violenta domestica

B. Istoric obstetrical : • Paritatea : nulipare : risc mai mare de hipertensiune indusa de sarcina marile multipare – risc crescut pentru placenta praevia, hemoragie in postpartum prin

atonie secundara, sarcina multipla

• Sarcina ectopica – risc crescut pentru o alta sarcina ectopica

• Nastere prematura – creste pentru sarcinile ulterioare riscul de nastere prematura

• Pierderea sarcinii in trimestrul II– poate fi datorata : fatului(anomalii cromozomiale) sau unei conditii materne ( insuficienta cervicala, anomalii uterine,

trombofilii,infectii, etc)

• Copil macrosom - poate indica o intoleranta la glucoza neinvestigata - se asociaza cu : nastere vaginala dificila prin distocie de umeri;

- incidenta cresuta a operatiei cezariene, - complicatii ale nou-nascutului de tipul hipoglicemiei

• Deces perinatal - necesita investigarea unei probleme de tipul : - intolerantei la glucoza, - boli de colagen, - anomalii congenitale, - boala hemolitica;

trombofilii, sindrom antifosfolipidic - risc de nastere prematura, anomalii ale travaliului

• Operatia cezariana - anomalii ale placentatiei - placenta praevia, placenta accreta - risc de sangerare /histerectomie - nasterea spontana dupa o operatie cezariana este in general sigura,

riscul de ruptura uterina fiind sub 1%

• Hipertensiune indusa de sarcina – necesita monitorizare atenta • Istoric de infertlitate = Sarcinile obrinute prin FIV sint asociate cu un risc mai mare

pentru : - nastere prematura, - placenta praevia, - preeclampsie, - greutate mica a fatului, - operatie cezariana

C. Antecedente personale medicale1. HTA cronica – risc crescut pentru : preeclampsie; decolare de placenta, insuficienta utero-

placentara, deces fetal, infarct miocardic matern, accident vascular cerebral, deces matern2. Patologia cardiaca - se poate agrava pe parcursul sarcinii - evolutie mai severa prezinta sindromul Eisenmenger, hipertensiunea

pulmonara, stenoza aortica si mitrala semnificative,sindromul Marfan - cresterea si dezvolatear fetala pot fi afectate in cazul aportului insuficient de sange

bine oxigenat - copii parintilor cu afectiuni cardiace prezinta la rindul lor risc crescut de a dezvolta

afectiuni cardice de-a lungul vietii 3. Afectiuni pulmonare – pot afecta oxigenarea sangelui, cu efecte negative asupra fatului4. Patologie renala

5. Diabetul zaharat este asociat cu : - anomalii congenitale( de 2-3 ori mai mari) - deces fetal - morbiditate fetala : detresa respiratorie, macosomie, glicemie,

hiperbilirubinemie, hipocalcemie, policitemie

6. Afectiuni autoimune7. Boala trombo-embolica8. Infectii materne : CMV, HVS, rubeola, varicela,toxoplasma, parvo-virus, VHB, HIV9. Afectiuni genetice

D. Medicatie

II. Examen clinic 1. general : tipul constitutional starea de nutritie examenul aparatelor si sistemelor 2. local – OGE, examenul cu valve/speclul,

tuseul vaginal - se pot identifica conditii patologice :

prolaps genital, deformarea canalului de nastere (sept, cicatrici, chisturi mari de canal Gartner); tumori cervicale, anomalii uterine, tumori anexiale.

III Evaluare paraclinica

1. Analize sanguine :grup sanguin si Rh hemoleucograma completa, coagulograma glicemie a jeun AST, ALT, proteine totale, albumina uree, creatinina, acid uric IgG si IgM anti : toxoplasma CMV herpes virus I+II rubeola anticorpi anti Lysteria monocitogenes anti HIV I+II VDRL, TPHA Ag HBs, Ac anti HVC2. Analize urinare : examen sumar de urina urocultura3. Culturi din col, examen citologic BP

4. Ecografie de confirmare a sarcinii – localizare, viabilitate, etc

Consultatiile ulterioare• Examen general pe aparate si sisteme• Examenul local(?) + inaltimea uterului, circumferinta abdominala, stabilirea prezentatiei, ascultarea BCF, evaluarea bazinului osos• Analize sanguine - repetare a HLG, coagulogramei, biochimiei in

trimestrele II si III - test de toleranta la glucoza –s 24-28 - determinare de Ac anti Rh daca este necesar - determinare de IgG si IgM specifice daca este necesar• Examen sumar de urina la fiecare consultatie• Culturi din col recoltate intre saptamanile 35-37

Examinari ecografice

- intre 11s si 13s6z se realizeaza prima evaluare morfologica a produsului de conceptie, insotita de recoltare sanguina de b-hCG si PAPP-A pentru aprecierea riscului de trisomii fetale(13, 18, 21)

Recent– determinarea AND fetal din sangele matern - s 20-24 – ecografie de morfologie de trimestru II - s 30-34 – ecografie de morfologie de trimestru III - pe parcursul sarcinii se pot efectua ecografii de apreciere a

cresterii fetale, circulatiei fetale si la nivelul arterelor uterine, evaluarea colului uterin, evaluarea placentei, a lichidului amniotic, etc.

IGIENA SARCINII• Consum caloric : +80.000 kcal/sarcina in medie o crstere a consumului cu 300 kcal/zi• Crestere in greutate recomandata : trim I - 2-3 kg trim II – 5-6 kg trim III – 4-5 kg TOTAL= 10-12 kg• Necesitatile proteice sint crescute. Se recomanda o suplimentare a dietei cu 30 mg/zi surse :proteine complete: lapte, branza, oua, carne proteine incomplete : orez, paine, paste, unt de arahide• Necesitatile glucidice sint crescute, aportul de glucide trebuie sa fie de 350-400 mg/zi• Necesarul de lipide este putin modificat in sarcina surse : stridii, avocado, nuci, unt, oua• Nevoile de Fe – crescute la 30mg/zi fata de 10-15 mg/zi Surse : ficat, stridii, struguri, carne de curcan, fasole verde• P, Ca trebuie utilizate in cantitate mare – 1200 mg/zi Surse : lapte, fasole verde, brocolo, stridii, seminte de floarea soarelui• Zn – o crestere cu 5 mg/zi(20 mg/zi)• Vitamine – necesitati crescute, mai ales incepand cu trimestrul al II - lea

• Activitatea profesionala – poate fi continuata pana la termen in anumite cazuri - de evitat lucrul in situatiile in care se vine in contact

cu substante toxice; conditii de efort fizic/ postura anormala• Activitate fizica – este recomandata, imbunatatind circulatia, tonusul muscular

si psihic - cele mai recomandate : inotul si mersul• Repaus - sint necesare cateva perioade de repaus pe parcursul zilei si al

intregii nopti - decubit lateral stang pe masura ce sarcina avanseaza• Imbracaminte• Igiena generala – dus/baie in functie de preferinte - de evitat irigatiile vaginale – cresc riscul de avort - ingrijirea sanilor – bustiera/sutien adaptat cresterii sanilor - inlaturarea colostrului(in caz de secretie) - prepararea mameloanelor pentru alaptare