Conduita în infertilitatea Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor asociată sindromului ovarelor
polichisticepolichisticeIvona Anghelache LupaşcuIvona Anghelache Lupaşcu
Clinica a II-a Obstetrică-Clinica a II-a Obstetrică-ginecologie ginecologie
UMF IaşiUMF Iaşi
• Sindromul ovarelor polichistice Sindromul ovarelor polichistice SOPCSOPC
SOPCSOPCInfertilitate Infertilitate anovulatorieanovulatorie
Tratamentul Tratamentul controversatcontroversat
Tablou Tablou clinicclinic
DateDate
paracliniceparaclinice
SOPCSOPC
anovulaţieanovulaţie
Menstruaţii Menstruaţii neregulateneregulate
Amenoree.oligomenoreeAmenoree.oligomenoree
HiperandrogenieHiperandrogenieClinicClinic
biochimicbiochimic
• Criteriile de la Rotterdam 2003Criteriile de la Rotterdam 2003
Oligo-Anovulaţie
Hiperandrogenism Hiperandrogenism clinicclinic paraclinicparaclinic
Aspectul ecografic
Volum > 10 cm³12 foliculi Ø 2-9 mm
Definiţia SOPC 2 fenotipuri noi
Ovulaţie Menstruaţii regulateHiperandrogenismAspect ecografic de OPC
AnovulaţieAspect ecografic de OPCAbsenţa hiperandrogeniei
?
CONDUITA ACTUALĂ
Modul de viaţăMedicamente
Clomiphene citratCreşterea sensibilităţii la
insulinăGonadotropine,GnRHDrilling ovarian laparoscopicReproducere asistată medical
MODIFICAREA STILULUI DE MODIFICAREA STILULUI DE VIAVIAŢĂŢĂConsiliere preconcepţională SOPC
Factorii de risc pentru eşecTRATAMENT
avortanovulaţie
obezitate
Complicaţii sarcina trim IIIPreeclampsia,diabetul gestaţional
Eşecul /întârzierea răspunsului la CC, gonadotropine,DOL
•Dificultăţi in reproducere
O B E Z A cu SOPC
C O N C E P T I E
Ă
D I A B E T
Boli cardio-vasculare
Dificultaţi în reproducere
Scăderea în greutate
±S O P C
5%
DIETARestrângere aport caloric
Imbunătăţirea funcţiei reproductive
• --
Obeza fără SOPCDIETĂ
Glicemia hiperinsulinemia
Obeza cu SOPC
hiperinsulinism
Funcţia reproductivă
Indicaţii dietă 500 kcal/zi
Scăderea glicemieisausau
Regim ad libitum dar cu -5% dinG
Exerciţii fizice
Scade riscul infertilităţii anovulatorii
Obezele cu SOPC activitate fizică intensă
LIMITE probleme ortopedice cardio-vasculare
Chirurgia bariatrică
Tratamentul farmacologic
REZULTATE SPECTACULOASE ORLISTA
T SIBUTRAMINĂ
Creşterea sensibilităţii celulare la insulină METFORMIN (BIGUANIDĂ)
TIAZOLIDINDIONELE
proglitazonarosiglitazona
Metforminul
insulinemia
IMC=
Raportul talie/ umeri =
SOPC oligomenoree
Anovulaţie
Hiperplazie endometrială
menoragii
DIETĂExerciţii fizice
G
METFORMIN
PLACEBO
Ovulaţie
Pretratament cu metformin
placeboCC
OVULATIE
Metformin/Placebo
Metformin
Metformin / cc
cc
Metformin + CC/ Placebo
+++
13 trialuri 543 femei cu SOPC
Confirmare 626 femei cu SOPC Metformin+ CC
Comparativ CC
Rezistenţa
Hiperinsulinemia compensatorie
Ovar predispus genetic la SOPC
Explicaţia acţiunii favorabile a metforminei
Oprirea dezvoltarii foliculareAnovulaţia
Hiperinsulinemia
Exces de FSH /LH
Exces de androgeni intraovarieni
Rezistenţa
+ Factori genetici
Hiperglicemia
Factori de risc cardiovasculari
Hiperinsulinemia
Hiperandrogenie anovulaţie
1 2
Receptor omolog
De ce?Ovarele femeilor cu SOPC
(Hiper)sensibile la acţiunea insulinei Inhibiţia producţiei hepatice
de sex-hormone binding protein
Testosteronul liber
HiperinsulineHiperinsulinemiamia
Insulinorezistenţa SOPCT R A T A M E N T E
Insulinemia scade
Ovulaţia / menstruaţia Testostero
n Sau ambele efecte
• Rolul metforminului în SOPC Rolul metforminului în SOPC • Studii pentru clarificareStudii pentru clarificare• Metformin-prima linie de tratament?Metformin-prima linie de tratament?
Medicamente
•Clomiphene citrat Clomiphene citrat CC CC
• Tratament de primTratament de primă ă intenţie în SOPC cu intenţie în SOPC cu anovulaţieanovulaţie
A V A N T A J E Preţ redus
Administrare P O
Efecte adverse Monitorizarea
ovulaţiei
• Siguranţa medicamentului (date clinice)
• Mecanism de acMecanism de acţţiune al CCiune al CC pentru stimularea ovulaţiei:pentru stimularea ovulaţiei:
** Eliberarea de gonadotrofineEliberarea de gonadotrofine -ax HHO prin -ax HHO prin inhibiţia inhibiţia feed-back negativ al E asupra hipotalamusuluifeed-back negativ al E asupra hipotalamusului (competiţie cu E endogeni)(competiţie cu E endogeni)
** Direct asupra ovaruluiDirect asupra ovarului
Predicţia reuşitei tratamentului
Volumul ovarelor ovarian
Aspectul menstruaţiilor
Paciente cu SOPC fără ovulaţie
Cu FSH şi E normale
Criteriile de eligibilitate
?
IMCIMCvârstăvârstă
Tratamentul Zilele 2-5 ale ciclului •+/-
progesteron50-150 mg/zi50-150 mg/zi
750mg/750mg/cicluciclu6 cicluri6 cicluri
excepţional excepţional 1212
Linia a II-a FSH / DOLLinia a II-a FSH / DOL
REZULTATEREZULTATE
Rata cumulativă a naşterilor 50-60%pentru 6 cicluri
Medicamente
•Terapii alternativeTerapii alternative• TamoxifenTamoxifen• Inhibitori de aromatază –Inhibitori de aromatază –
terapie ,,terapie ,,off labeloff label’’’’ (letrozol) (letrozol)
• Studii – CC eficientStudii – CC eficient - CC+metformin –n-ar fi mai eficient- CC+metformin –n-ar fi mai eficient diferenţă între nr de ovulaţii şi nr nn vii ca marker al rezultatelor tratamentului infertilităţii (în trialuri)
Medicamente
Gonadotropinele şi Gonadotropinele şi analogii de GnRHanalogii de GnRH
Creşterea tranzitorie a FSH la valori >decât cele necesare pentru generarea unui număr limitat de foliculi în dezvoltare
SOPC-expuse la dezvoltarea excesivă a mai multor foliculi
SOPC cu eşec în inducerea ovulaţiei cu CC
Tratamentul convenţionalal anovulaţiei
150 UI/zi
La SOPC,la cazurile cu mai mulţi foliculi recrutaţi,risc de hiperstimulare ovariană
Protocolul ,,low-dose’’37,5 -75 UI/zi FSHAdministrarea ,,step-up’’Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
FOLICULII SE DEZVOLTĂSe menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant
Doza iniţială se menţine 7-Doza iniţială se menţine 7-14 zile14 zileCreşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu (nu 100%)100%)săptămânal-,,chronic low-săptămânal-,,chronic low-dose’’dose’’
,,Step-down’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară
• FOLICULII SE DEZVOLTĂ
• Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant
• Doza iniţială se Doza iniţială se menţine 7-14 zilemenţine 7-14 zile
• Creşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu 100%)(nu 100%)
• Săptămânal)-,,chroniSăptămânal)-,,chronic low-dose’’c low-dose’’
,,,,Step-downStep-down’’-’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară
,,,,
Administrarea ,,step-up’’,,step-up’’Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
Ambele protocoale eficiente pentru un singur folicul
Mai sigură pentru 1 folicul
Monitorizarea –mai multă experienţă
APLICARE ALTERNATIVĂ/COMBINATĂ şi SECVENŢIALĂ a celor 2 protocoale-reduce riscul de hiperstimulare
• SOPC cu hipersecreSOPC cu hipersecreţţie de LHie de LH
u-FSH hMGFSHLH
TEORETIC avantaj u-FSH
Practic ?
GnRHDesensibilizarea hipofizară
succesReduce riscul de hiperstimulare
Administrare
s.c.
i.m.
AGONIŞTII +gonadotropine
?
Risc de hiperstimulare
Preţ crescut
Antagoniştii scad LH
Beneficiu pentru SOPC?
• Cum se monitorizează rezultatele Cum se monitorizează rezultatele protocolului ?protocolului ?
Gonadotropine
Gonadotropine Analogi de GnRH
ECOGRAFIE ENDOVAGINALĂ
Prima ecografie-la începutul fiecărui ciclu Repetarea pentru identificarea folicului
dominantIdentificarea mai multor foliculi cu Ø>10 mm-risc de sarcina multiplă
Protocolul ,,low-dose’’37,5 -75 UI/zi FSHAdministrarea ,,step-up’’Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
Reduce riscul hiperstimulării ovariene
Tratamentul infertilităţii în SOPCşi riscul hiperstimulării
>foliculi >10mm-abandonarea tratamentului în ciclul respectiv
Rezultat favorabil al inducerii ovulaţiei
Limita 4 foliculi Ø >14 mm X
Cel mult 2 foliculi cu Ø >14 mm / 3 foliculi cu Ø 10mm
Ciclul monofolicular: 1 folicul cu Ø > 16 mmşi foliculi cu Ø >12mm absenţi
E c o g r a f i e
E2 seric- marcher al răspunsului la stimularea ovariană
Modificarea dozei de Modificarea dozei de gonadotropinegonadotropine
Oprirea în caz de hiperstimulare
Prag superior E2 1.000 µg/ml
Creştere rapidăConcentraţie >2.500 µg/ml
ALERTĂ !
Practice Committee of ASRM -2006
Rată crescută de ovulaţie monofoliculară
Rata sarcinilor 20%
Rata naşterilor 5,7%
Dezvoltarea plurifoliculară
Top Related