v r f 'f /~_Subsemnatul(a) .CftJ./J ..R.. .!RJ..f!..A , avand functia de Cf!:l.5.f.LJ.S/;.-:IJ-.5.I.5./.EJ;!.fa

.C-J,.P.,.~.f1.EftH7. , deciar pe propria raspundere, ea impreuna eu familia 1)detin urmatoarele a6tive si datorii.

1. BUNURI IMOBILEI. Terenuri

Adresa Categoria Anul Suprafata Cota Valoarea Modul de TitularulL

dobandirii parte de dobandireimpozitare

*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu apa; (5) alte categorii deterenuri extravilane, daca se afla in circuitul civil.

2. CladiriNota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari.

Anuldobandirii

Suprafata Cotaparte

Valoareade

Modul de Titularuldobandire

*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/deproductie. 2) La "titular", se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul,sotul/sotia, copilu/), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor.

II. BUNURI MOBILEI. Autovehicule/autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi si alte mijloace de

transport care sunt supuse inrnatricularii, potrivit legii

Natura Marca Nr bucati Anul de fabricatie Modul dedobandire

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta si de cult, colectii de arta sinumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniui cultural national sau universai sau alteleasemenea, a caror valoare insumata depaseste 5.000 Euro

Nota: se VOl'mentiona toate bunurile ajlate in proprietate. indiferent daca ele se ajla sau nupe teritoriul Romaniei la momentul declararii.

III. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPASESTE 1.000 EUR FIECARE, SIBUNURI IMOBILE INSTRAINATE IN ULTIMELE 12 LUNI

Natura bunului Data Persoana catre Forma instrainarii Valoareainstrainat instrainarii care s-a instrainat

1. Conturi si depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisiresi investite, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 Euro

Nota: se val' declara inclusiv cele ajlate in band sau institutii financiare din strainatate.

Institutia care administreaza si adresa Tipul* Valuta Deschis in Sold / valoareacesteia anul la zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2)Depozit bancar sauechivalente; (3) Fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacumulare.

2. Plasamente, investitii directe si imprumuturi acordate, daca valoarea de piatainsumata a tuturor acestora depaseste 5.000 Euro

Nota: se val' declara inclusiv investitiile siparticiparile in strainatate.

Emitent titlulsocietatea in care persoana este Tipul* Numar de titluri/ Valoare total a laactionar sau asociatlbeneficiar de imprumut cota de Z1

participare

============1===1===========*) Categoriile indicate sunt: (1) Hartii de valoare detinute (titlw-i de stat, certificate, obligatiuni); (2) Actiuni

sau parti sociale in societati comerciale; (3) Imprumuturi acordate in nume personal.

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depasesc echivalentul a 5.000Euro pe an:

Nota: se vor declara inclusiv cele ajlate in strainatate.

V.DATORIIDebite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri

achizitionate in sistem leasing si alte asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturoracestora depaseste 5.000 Euro.

Nota: se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.

Contract atin anul

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata,din partea unoI' persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii/societatinationale sau institutii publice romanesti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontaride cheltuieli sau alte asemenea, a carol' valoare individuala depaseste 300 Euro*)

CINE A REALIZAT SURSA VENITULUI: SERVICIUL VENIT ANNUALVENITUL NUME, ADRESA PRESTAT/OBIECTUL INCASAT

GENERA TOR DEVENIT

1.1 Titularul...1.2 Sot/sotie...1.3 Copii...

VII. Venituri ale declarantului si ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscalincheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cu modificarile si completarileulterioare)

Nota: se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.CINE A REALIZAT SURSA VEN1TULUI: SERVICIUL VENlT ANNUALVENlTUL NUME, ADRESA PRESTAT/OBIECTUL INCASAT

GENERA TOR DEVENlT

1.Venituri din salarii1.1 Titularul

(?jj.)" ,tf~ / fJ N A :A-/ ~ I<. (J 1.p df-l.. 117M 'if }!n,_ 0...- I /.1 I~:Z? ~1.2 Sotlsotie I ,

...1.3 Copii...2. Venituri din activitati independente1.1 Titularul...1.2 Sot/sotie...3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor1.1 Titularul...1.2 Sot/sotie...4. Venituri din investitii1.1 Titularul...1.2 Sot/sotie...5. Venituri din pensii1.1 Titularul...1.2 Sotlsotie...6. Venituri din activitati agricole1.1 Titularul...1.2 Sot/sotie...7. Venituri din premii si din jocuri de noroc1.1 Titularul...1.2 Sot/sotie...

8. Venituri din alte surse1.1 Titularul

1Prin familie se intelege s'otul / sotia si copiii aflati in intretinerea acestora.2. La " titular", se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul,sotull sotia, copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte si numelecoproprietarilor.

Prezenta decIaratie constituie act public si raspund, potrivit legii penale, pentruinexactitatea sau caracterul incomplet al datelor mentionate.

A ut·tr~A"NA-OePENSII,~ti !In:

INTRARE l~R. ~OJJZIUA .!.~LUNA ..·.·.·.·~.·.·.·.·•..;···:i

Subsemnatul(a) ..e.IfA.ftlz.../.~/.!Y.ft. .., avand functia de C(JNi//.jf.t.-.I15.!5.rE/i.i.......................................................... , declar pe propria raspundere:

I. Asociat sau actionar la societati comerciale, companii I societati nationale, institutii decredit, grupuri de interes economic, precum si membru in asociatii, fundatii sau alte organizatiineguvemamentale:

UNITATEA CALITATEA Nr parti sociale sau Valoarea total a aDENUMIRE SI DETINUTA de actiuni partilor sociale sil sau

ADRESA a actiunilor1.1. ..

2. Calitatea de membru in organelle de conducere, administrare si control ale societatilorcomerciale, regiilor autonome, companiilor I societati nationale, institutiilor de credit,grupurilor de interes economIC, asociatiilor sau fundatiilor sau al altor organizatiineguvemamentale:

UNITATEA CALITATEA Valoarea beneficiilorDENUMlRE SI DETINUTA

ADRESA2.1. ..

3. Calitatea de membru in cadrul asociatiilor profesionale si I sau sindicale3.1. ...

4. Calitatea de membru in organele de conducere, administrare SI control, retribuite sauneretIibuite, detinute in cadrul partidelor politice, functia detinuta si denumirea partiduluipolitic4.1. ..

Prezenta declaratie constituie act public si raspund, potrivit legii penale, pentru inexactitateasau caracterul incomplet al datelor mentionate.