Cerere de modificare privind:

- adresa sediului profesional - datele de contact - nume mediator(i) sau/si denumirea formei de exercitare a profesiei de mediator

Domnule Preedinte,

Subsemnatul(a),, posesor al C.I./B.I.

seria,nr.,CNP.,domiciliat,n

...................................................................................,avnd calitatea de mediator

n conformitate cu Hotrrea nr. .. din data de., emis de Consiliul de mediere

n baza Legii nr. 192/2006 privind medierea i organizarea profesiei de mediator, modificat i completat,

cu sediul profesional n.., avnd

cod fiscal nr. ...din data de.., v rog s aprobai modificarea(se va scrie

dupa caz, modificarea intervenita)....cu

actualizarea datelor, dup cum urmeaz:

1. Denumirea formei de exercitare a profesiei:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Adresa sediului profesional:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Date de contact:

Telefon fix/mobil

Fax

E-mail.

Web site

Anexez urmtoarele documente n copii certificate conform cu originalul i semnate de mine:

-C.I.;

-Copie Hotrre prin care am primit avizul Consiliului pentru forma de exercitare pentru care solicit

modificarea;

-Actul prin care fac dovada modificrii intervenite;

-Legitimaia de mediator, vizat la zi.

Data, Semntur,