DOAMNA PRIMAR,

Subsemnatul/a ______________________________________________ cu domiciliul în

localitatea __________________________ str. _______________________________, nr._______,

bloc.__________, scara___, ap.___ , judetul ___________________,administrator/imputernicit al

SC(P.F.I./I.F./Î.I.)_______________________________________________, înregistrata la Oficiul

Registrului ComerŃului _____________ sub nr._______________________ persoana juridica în

funcŃiune, cu sediul social în ________________________________________________________,

solicit să îmi aprobaŃi eliberarea acordului de funcŃionare, conform cod CAEN;

1. ___________________________________________ 2. ___________________________________________ 3. ___________________________________________ 4. ___________________________________________

pentru punctul de lucru situat în Craiova, str.______________________________________nr.____,bl.______,et.___sc.____,ap._______ Anexez următoarele: □ Certificat de înregistrare la Oficiul Registrului ComerŃului (O.R.C.) □ C.I./B.I. Administrator/împuternicit □ Imputernicire, dupa caz □ Certificat constatator eliberat de O.R.C. cu mentionarea punctului de lucru pentru care se solicita eliberarea acordul de functionare, a codurilor CAEN, şi a administratorului/administratorilor persoanei juridice □ titlul locativ pentru spatiul utilizat (contract de inchiriere, comodat, concesiune, vanzare-cumparare, donatie, etc.) □ autorizatia de construire pentru schimbarea destinatiei spatiului, in cazul in care destinatia din actul de proprietate este alta fata de destinatia pentru care se solicita eliberarea acordului de functionare □ planşă foto Declar pe propria răspundere, sub sanctiunea codului penal, că persoana juridică pe care o reprezint este în funcŃiune, iar inscrisurile anexate sunt conforme cu originalul.

Numar de telefon pentru relatii suplimentare:_____________________ Data, Semnătura/stampila, ______________

Doamnei Primar al Municipiului Craiova

FP-28-03, vers.04