Boli inflamatorii intestinale idiopatice
CriteriiCriterii de diagnostic de diagnostic
Dana Mitrică
Boli inflamatorii intestinale (BII)
Manifestăriclinice
Examenradiologic
Teste delaborator
Colonoscopie
Examenmorfopatologic
Ecografie
BII
Boli inflamatorii intestinale idiopatice
• Rectocolita ulcero-hemoragică
• Boala Crohn
• Colita nederminată – 10-15%
Inflamaţia imun-mediată
• Transmurală• Caracter segmentar,
discontinuu • Orice segment al
tractului digestiv• Granulomatoasă
• Mucoasa ± submucoasa colonului
• Caracter continuu• Debut la nivelul
rectului, extindere progresivă, fără a depăşi valva ileo-cecală
Rectocolita ulcero-hemoragicăBoala Crohn
RCUH
• Evoluţie cronică: pusee de activitate/perioade de remisiune
• Localizare: exclusiv colonică
• Debut la nivelul rectului şi extindere proximală
• Leziuni colonice continue
• Interesarea mucoasei ± submucoasei
RCUHManifestări clinice
• DiareeDiaree: scaune numeroase (4-20/zi), de volum redus
• Hemoragie digestivă inferioarăHemoragie digestivă inferioară
• Emisia de exudat muco-purulent
• Tenesme rectale
• Durere abdominală: cadranul abdominal stâng inferior
RCUHExamen obiectiv
• Coardă colică stângă
• Paloare
• Denutriţie
• Febră
• Tahicardie
• Manifestări extraintestinale: artrite, uveite, pioderma gangrenosum
RCUHComplicaţii
• IntestinaleIntestinale megacolon toxic perforaţia colonică hemoragia digestivă inferioară severă stenoze cancerul colo-rectal• ExtraintestinaleExtraintestinale
complicaţii articulare: artrita asociată colitei, sacroileita complicaţii cutanate: pioderma gangrenosum complicaţii oculare: uveite, episclerite complicaţii hepato-biliare: colangita sclerozantă complicaţii tromboembolice
RCUHTeste de laborator
Nu existNu există nici un parametru biologic specific pentru ă nici un parametru biologic specific pentru diagnosticul RCUHdiagnosticul RCUH
- VSH , proteina C reactivă (inflamaţie)- Anemie (hemoragii, deficit de Fe, vitamina B12)- Leucocitoză- Hipoalbuminemie- Tulburări electrolitice (hipopotasemie, hipomagnezemie)- Trombocitoză ? (în formele acute)- Coprocultura (bacterii enteropatogene)- p-ANCA – 75% din pacienţi
RCUHClasificarea puseelor de severitate*
Se poate considera forma medie ceea ce este cuprins între cele două extreme.
* După Truelove şi Witts, 1955
Parametru Puseu sever Puseu blând
Nr. scaune >6 sanghinolente/zi <4/zi cu volum mic
Temperatură >37,5°C seara sau
>37,8 ziua, minim 2 zile din 4
afebril
Frecv. Cardiacă >90/min <90/min
Hemoglobină <10,5g/dl Normal
VSH >30 mm/1h <30mm/1h
RCUHForme topografice
• Proctite
• Proctosigmoidite
• Colite stângi
• Colite stângi extinse
• Pancolite
RCUHForme clinico-evolutive
• Forma acută fulminantăUn singur puseu de activitate severă şi durata sub 6 luni
• Forma cronică recurentăPusee de activitate blândă, moderată sau severă, separate prin perioade de remisiune clinică, cu evoluţie de peste 6 luni
• Forma cronică continuăPusee blânde sau moderate de activitate, fără perioade de remisiune, cu evoluţie de peste 6 luni
RCUHDiagnostic corect
• Puseul de activitate
• Extensia bolii
• Forma clinico-evolutivă
• Complicaţii
RCUHCriterii de diagnostic
• Clinice
• Radiologice
• Endoscopice
• Morfopatologice
• Ecografice
RCUHExamen radiologic simplu
• Megacolon toxic
• Perforaţia intestinală
RCUHExamen radiologic cu dublu contrast
• Reducerea distensibilităţii, scurtarea şi dehaustrarea colonului
• Ulceraţii (spiculi marginali)• Ulcere profunde (ulceraţii “în buton de
cămaşă”)• Pseudopolipi• Dilatarea ileonului terminal (ileita de reflux)
Este contraindicat în colita severă Este contraindicat în colita severă (poate precipita megacolonul toxic) !(poate precipita megacolonul toxic) !
RCUH: perioadă de activitate
(ştergerea haustrelor )
RCUH: stadiul avansat (ulceraţii multiple, dehaustrarea colonului)
RCUH: ulceraţii
“în buton de cămaşă”
RCUHDiagnostic colonoscopic
• Leziuni mucoase difuze, simetrice, fără arii ”cruţate”, cu debut din regiunea distală a rectului
• Demarcare netă de
mucoasa neafectată
RCUHDiagnostic colonoscopic
RCUHGradele de activitate: evaluare endoscopică
Grad Modificări endoscopice
0 - inactivă Mucoasă palidă, cu desen vascular bine demarcat. Nodularitate fină
1 - uşoară Mucoasă edemaţiată, hiperemică, cu voalarea desenului vascular
2 – moderată
Mucoasă eritematoasă, suprafaţă granulară, peteşii, friabilitate la atingere uşoară
3 – severă Mucoasă granulară, friabilă, sângerare spontană. Ulceraţii mari.
Grad Modificări endoscopice
0 - inactivă
Mucoasă palidă, cu desen vascular bine demarcat. Nodularitate fină
1 - uşoară
Mucoasă edemaţiată, hiperemică, cu voalarea desenului vascular
2 – moderată
Mucoasă eritematoasă, suprafaţă granulară, peteşii, friabilitate la atingere uşoară
3 – severă
Mucoasă granulară, friabilă, sângerare spontană. Ulceraţii mari.
RCUHDiagnostic colonoscopic
• Leziuni evolutive
• Leziuni cicatriceale
RCUHLeziuni evolutive
• Eritem difuz şi continuu, cu ştergerea desenului vascular normal
• Aspect granular, congestiv al mucoasei “mucoasa plânge cu lacrimi de sânge”
• Exudat muco-purulent şi hemoragic
• Ulceraţii neregulate, situate pe o mucoasă patologică
RCUH: aspectul endoscopic al dispersiei leziunilor difuz, simetric şi omogen,cu demarcare netă între mucoasa afectată şi cea normală
RCUH – ulceraţii şi arii denudate
RCUH – ulcer localizat în plină mucoasă
patologică
RCUHLeziuni cicatriceale
• Cicatrici ulceroase• Pseudopolipi• Stenoze (rar): largi, scurte, tranzitorii
RCUH cicatrizată RCUH pseudopolipi
RCUHCaractere morfopatologice
• Perioada de activitate– Infiltrat inflamator cu
neutrofile în lamina propria– Criptita şi abcesul criptal– Depleţie de mucus– Hiperemie– Hemoragii focale
• Perioada de remisiune– Infiltrat inflamator cronic
limfo-plasmocitar– Reducerea numărului de
glande, depleţie de mucus, scurtarea şi ramificarea acestora
RCUHConsecinţe asupra lumenului colonului
• Ştergerea haustrelor
• Colon scurt, rigid, tubular
• Stenoze scurte, uşor distensibile
Orice stenozăOrice stenoză - - biopsie!biopsie!
Colonoscopia – diagnosticul cancerului de colon
• 2 – 4% din pacienţii cu RCUH• Risc semnificativ după 8 – 10 ani de evoluţie în
pancolite şi 15 ani de evoluţie în colite stângi• Frecvent multiplu• Macroscopic: tipul infiltrativ• Histologic: slab diferenţiat• Precedat şi acompaniat de leziuni displazice• Prognostic nefavorabil
Aspect de leziunepolipoidă suspectă
Aspect de stenoză cu caractere de malignitate
Strategia de detecţie a cancerului de colon
• Program de supraveghere: toţi pacienţii cu RCUH după 8 – 10 ani de evoluţie în pancolită şi după 15 ani de evoluţie în colite stângi
• Colonoscopie totală, la 1 – 2 ani, în perioadă de remisiune
• La fiecare colonoscopie: 2 – 4 biopsii din 10 în 10 cm şi, suplimentar din fiecare leziune suspectă
• În caz de displazie înaltă: colectomie • Cromoendoscopia: detecţia displaziei delimitarea marginilor exacte
Cromoendoscopia
Aportul ultrasonografiei în diagnosticul RCUH
• Aprecierea extinderii leziunilor
• Modificări ecografice:
- îngroşare parietală moderată (7-8mm), cu submucoasa hiperecogenă
- diferenţierea straturilor mult timp păstrată
RCUH – stratificarea peretelui colonic păstrată, submucoasă îngroşată, hiperecogenă
Boala CrohnCriterii de diagnostic
• Clinice
• Radiologice
• Endoscopice
• Morfopatologice
• Ultrasonografice
Boala CrohnForme topografice
• Ileo-colonică (40%)
• Exclusiv intestinală (30%)
• Exclusiv colonică (25%)
• Tract digestiv superior (1-5%)
• Localizare perianală - în asociere cu localizări colonice (30%)
Boala CrohnManifestări clinice
• Diaree cronică/nocturnă
• Durere abdominală: cadranul abdominal drept inferior
• Scădere ponderală
• Febră
• Hemoragie digestivă inferioară
Boala Crohn –intestin subţire - tablou clinic -
• Diaree moderată, voluminoasă• Durere abdominală: cadranul drept inferior• Scădere ponderală• Subfebrilitate• Complicaţii
- fistule - stenoze
Boala Crohn – colon- tablou clinic -
• Diaree cu volum redus• Tenesme rectale• Defecaţie imperioasă• Hemoragie digestivă inferioară• Durere abdominală• Scădere ponderală• Subfebrilitate• Fisuri si abcese perianale• Manifestări extraintestinale (uveite,artrite,eritem
nodos)
Boala CrohnTract digestiv superior
- tablou clinic -
• Esofag: disfagie/odinofagie, scădere ponderală
• Stomac: dureri ulcer-like• Duoden: sindrom dureros pancreatic-like
HDS
stenoză duodenală
fistule duodeno-colice
Boala CrohnExamen obiectiv
• Denutriţie• Paloare• Semne de malabsorbţie• Ulceraţii aftoide (mucoasa bucală, buze, limbă)• Mase abdominale palpabile• Abcese• Fistule• Manifestări extraintestinale (artrite, uveite,
eritem nodos)
Boala CrohnComplicaţii
• Intestinale abcese: în cavitatea abdominală, retroperitoneal, perianal
fistule: entero-enterale, entero-cutanate, entero-vezicale, entero-vaginale
stenoze: strânse, întinse, non-distensibile cancerul colorectal • Extraintestinale
articulare: artrite, spondilita anchilozantă cutanate: eritemul nodos oculare: uveite, episclerite reno-urinare: litiaza renală oxalică, amiloidoza renală
Boala CrohnTeste de laborator
• Leucocitoză• VSH accelerată• Proteina C reactivă • Leucocite fecale• ASCA
Boala CrohnAspecte macroscopice
• Ulcere de diferite forme şi dimensiuni înconjurate de mucoasă de aspect normal
• Îngroşarea peretelui intestinal
• Afectarea segmentară, cu zone clar patologice şi zone cruţate
• Afectarea organelor sau ţesuturilor vecine,în cazul existenţei fistulelor
Boala CrohnAspecte microscopice
• Afectare transmurală (infiltrat inflamator, agregate limfoide, edem, fibroză)
• Granulomul de tip sarcoid
Aspect histopatologic de fisură Aspect histopatologic de granulom sarcoid
Boala CrohnExamen radiologic simplu
Ocluzie intestinală
Boala Crohn: ileus intestin subţire
Boala CrohnExamen radiologic cu dublu contrast
• Stadiul incipient: ulceraţia aftoidăulceraţia aftoidă, înconjurată de mucoasă de aspect normal
• Stadiul avansat: ulceraţii longitudinaleulceraţii longitudinale şi transversale profunde, interconectate care circumscriu insule de mucoasă non ulcerată = “piatră de pavajpiatră de pavaj”
• Scurtarea, îngroşarea şi rigiditatea peretelui intestinal: stenozestenoze lungi şi strânse
• Pseudopolipi• Traiecte fistuloase
Stadiul incipient:ulceraţii aftoide
Stadiul avansat1 – mucoasă normală
2,3 – ulceraţii4 – „piatră de pavaj”
Stenoză ileon terminal Ulceraţii profunde
Fistulă entero-cutanată Stenoze segmentare asimetrice
pseudodiverticuli
Boala Crohn Aspecte endoscopice
• Leziuni endoscopice
active
cicatriceale
Boala CrohnLeziuni endoscopice active
• Eritem circumscris• Edem• Ulceraţii aftoide• Ulceraţii longitudinale• Ulcere profunde• Ulceraţii stenozante• Fistule
Mucoasa din jurul ulcerelor are aspect normalMucoasa din jurul ulcerelor are aspect normal
Ulcere aftoideUlcere profunde cu
direcţie longitudinală
Aspect endoscopic sugestiv pentru „şine de tren”
Aspect endoscopic sugestiv pentru „piatră de pavaj”
Boala CrohnDiagnostic colonoscopic
Boala CrohnLeziuni endoscopice cicatriceale
• Pseudopolipi inflamatori
• Stenoze cicatriceale: rigide, lungi
• Cicatrici ulceroase
Aspect endoscopic de pseudopolipi
Boala CrohnClasificarea în sistemul Viena (1998) ALB
• A = age• L = location• B = behavior
vârsta A1<40 ani A2>40 ani localizare L1 - ileon terminal L2 – colon L3 – ileo-colic L4 – localizare digestivă superioară comportamentul bolii B1 – nestenozantă, nepenetrantă B2 - stenozantă B3 – penetrantă, fistulizantă
Aportul ultrasonografiei în evaluarea bolii Crohn
• Extensia leziunilor• Complicaţii• Recurenţe postchirurgicale Modificări ecografice ale ileonului terminal: -îngroşarea peretelui intestinal (până la 10-
15 mm) care devine hipoecogen -dispariţia stratificării parietale -stenozarea inflamatorie/fibroasă a
lumenului ileal -sclerolipomatoza hiperecogenă din jurul
ansei afectate
Boala Crohn ileală- perete intestinal gros cu
dispariţia stratificării normale
Boala CrohnExplorarea cu videocapsula
• Avantaje -tehnică noninvazivă -nu necesită sedare -nu necesită pregătire prealabilă a intestinului -nedureroasă• Dezavantaje -imposibilitatea manevrelor terapeutice -imposibilitatea prelevării de biopsii
Boala CrohnExplorarea cu videocapsula
• Indicaţii: pacienţii cu leziuni localizate exclusiv la nivelul intestinului subţire
• Aspecte (ileon, duoden distal, jejun): -ulceraţii aftoide, liniare, neregulate
-fisuri profunde -nodularitatea mucoasei• Incidente: retenţia capsulei la nivelul unei
stenoze
Top Related