ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 82

PARTICULARITILE INFECIILOR LA VRSTNICI

VICTORIA BRLUIU 1, R. M. BRLUIU2

1,2Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Cuvinte cheie: infecii, tablou clinic, tratament

Rezumat: Infeciile la vrstnici, se difereniaz de cele ale adultului imunocompetent prin aspectele etiologice, tablouri clinice atipice, discordante cu severitatea bolii, dar i prin atitudinea terapeutic la un pacient cu comorbiditi, insuficiene de organ asociate senescenei, aflat n tratamentul cronic al acestora (polipragmazie). Susceptibilitatea crescut la infecii a vrstnicului este favorizat de scderea imunitii umorale i celulare, a funciilor fiziologice, medicaie imunosupresiv, imobilizare etc. n acest articol vom prezenta particularitile etiologice, clinice i terapeutice ale infeciilor urinare, pulmonare, articulare, digestive, meningocerebrale i sistemice la vrstnici.

Keywords: infection, clinical presentation, treatment

Abstract: Infections in the elderly are different from those of the immunocompetent adult through etiological aspects, atypical clinical presentations, discordant with the disease severity, but also in terms of the therapeutic approach in a patient with comorbidities, organ failure associated with senescence, under chronic treatment (polypharmacy). Increased susceptibility to infections of the elderly is driven by lower humoral and cellular immunity, physiological functions, immunosuppressive medication, immobilization etc. In this article, we present the etiological, clinical and treatment particularities of urinary tract infections, lung, joints, digestive, systemic and Central Nervous System infections in the elderly.

1Autor Corespondent: Victoria Brluiu, Facultatea de Medicina Victor Papilian Sibiu, Str. Lucian Blaga, Nr. 2A, Sibiu, 550169, Romnia, e-mail: victoriabirlutiu@yahoo.com; tel: +40 (269) 21.23.20 Articol intrat n redacie n 28.10.2011 i acceptat spre publicare n 31.01.2012 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2012; 2(1)82-83

Susceptibilitatea persoanelor peste 65 ani la infecii,

este favorizat de importante modificri ale imunitii umorale i celulare, ale funciilor fiziologice, modificri cardiovasculare, pulmonare, endocrine, gastrointestinale, hematopoetice, oculare, musculoscheletale, deficiene n integritatea tegumentar, urinare, neurologice, modificri ale gustului, mirosului.

Modificrile la nivel cardiovascular, sunt asociate leziunilor degenerative valvulare, care pot favoriza apariia endocarditei infecioase, scderii capacitii de eliberare a O2, scderea toleranei la efort; pot aprea aritmii, blocuri de ramur, hipertensiune arterial etc.

Modificrile tubului digestiv, sunt asociate reducerii secreiei enzimatice, dismotilitii, tulburrilor de deglutiie, schimbrilor florei intestinale, produciei de mucus, interveniilor chirurgicale pe tubul digestiv, schimbrilor dietei, instalrii constipaiei.

Din punct de vedere al hematopoezei, se produce o ncetinire a activitii medulare, a produciei de eritrocite, anemie megaloblastic etc.

La nivel ocular, crete riscul de infecii prin scderea sintezei de lizozim, a reflexului clipitului, deficiene secundare accidentelor vasculare, paraliziilor Bell, interveniilor chirurgicale, apariiei afeciunilor oculare specifice vrstei- cataract, glaucom etc.

Cei mai importani factori de risc pentru infecii la vrstnici, sunt prezentai n tabelul nr. 1.

Dintre medicamentele cele mai utilizate pentru afeciunile prezente la persoanele peste 65 ani, amintim pe cele care pot aciona ca imunosupresoare: Analgezicele

Antibioticele- responsabile de neutropenie mediat imun: penicilinele, cefalosporinele

Anticonvulsivante Antidepresive Antipsihotice, sedative/hipnotice Antihipertensive Antitiroidiene Diuretice Antihistaminicele antiH2 Hipoglicemiante Antiinflamatoarele nesteroidiene, corticoterapia.

Tabelul nr. 1. Factorii de risc ai infeciilor la vrstnici

Scderea imunitii

Umorale i celulare

Scderea funciilor fiziologice

Reflexul de tuse, integritate tegumentar, reflexul deglutiiei etc.

Boli cronice asociate

BPOC, Alzheimer, diabet zaharat, insuficiena renal cronic etc.

Instituionalizare Imobilizare de durat, izolare social Polipragmazia Medicaie imunosupresoare

Cele mai frecvente infecii ntlnite la vrstnici sunt: pneumoniile, gripa, infecii cu virusul sinciial respirator, infeciile tegumentare: herpes zoster, infecii cu stafilococ meticilinorezistent (MRSA), enterococ rezistent la vancomicin (VRE), infecii de tract urinar, sepsis.

Dificultile de diagnostic i tratament sunt asociate particularitilor terenului pe care evolueaz, aspectelor clinice atipice, alterrii farmacocineticii antimicrobiene (vezi tabel nr. 2).

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 83

Infeciile de tract urinar (ITU), cresc cu 1% la fiecare decad de vrst; 20% dintre femei, respectiv 10% dintre brbaii peste 65 ani, prezint bacteriurie, care n absena simptomatologiei, nu necesit antibioterapie. La persoanele instituionalizate, apar modificri etiologice importante, n sensul reducerii incidenei E.coli, care reprezint aproximativ o treime din cazuri, n favoarea Proteus, Klebsiella pneumoniae (de 6 ori mai frecvent dect la tineri), Pseudomonas aeruginosa. La aceste cazuri, se consider oportun terapia cu antibiotice ca pentru cazurile la risc pentru infecii cu germeni multidrogrezisteni, respectiv persoane tratate recent cu antibiotice, spitalizate recent, persoane cu infecii urinare repetitive, sondaj vezical etc. Deoarece nu se poate exclude etiologia enterococic sau stafilococic a ITU, prezena pe frotiul colorat Gram a cocilor Gram pozitivi, oblig la administrarea Vancomicinei pn la obinerea rezultatelor privind susceptibilitatea tulpinii izolate, la antibiotice. Pentru ITU generate de bacilii Gram pozitivi, terapia se poate iniia cu cefalosporine de generaia a treia, asociate cu un aminoglicozid, ticarcilin-clavulanat, sau, carbapenemi n asociere cu un aminoglicozid. Tabelul nr. 2. Particulariti ale vrstnicului

Implant de proteze: valvulare, ortopedice, stent etc

Alterarea farmacocineticii antibioticelor

Tulburri ale strii de contien

ntrzierea diagnosticului prin tablou clinic atipic

Contact cu serviciile de sntate Traumatisme Instituionalizare Factori genetici Comorbiditi Malnutriie Lipsa rspunsului febril Scderea mobilitii

Profilaxia pentru ITU recidivante, se poate realiza cu suc de merior, nitrofurantoin sau estriol intravaginal la femei n postmenopauz.

Pneumonia comunitar peste 75 ani, este de 50 ori mai frecvent comparativ cu adolescena, cu risc de deces n jumtate din cazuri. Din punct de vedere etiologic, dei predomin etiologia pneumococic, sunt mai frecvent implicai bacilii Gram negativi enterici, H. influenzae, stafilococul aureu, Chlamydia pneumoniae, virusul sinciial respirator, cu tablou clinic similar gripei, rinovirusuri, metapneumovirus. Tabloul clinic se deruleaz n afebrilitate sau cu subfebriliti, n absena tusei, cu modificri ale strii de contien, mai rar cu cefalee, mialgii, dureri pleurale.

Tratamentul empiric al pneumoniei comunitare, vizeaz administrarea de cefalosporine de generaia a treia, cefotaxim sau ceftriaxon, n asociere cu un macrolid sau fluorochinolone antipneumococice, respiratorii (moxifloxacin, levofloxacin, gemifloxacin, gatifloxacin).

La pacienii spitalizai, pneumonia nosocomial este sugerat de prezena factorilor de risc, terapia va fi escaladat i trebuie luat n considerare prevenia (vezi tabel nr.3).

Tabelul nr. 3. Pneumonia nosocomial

Factori de risc Nutriie deficitar IOT Boli neuromusculare

Terapia Carbapenem+Aminoglicozid Fluorochinolone (HAP)

Profilaxie Vaccinare antipneumococic Vaccinare antigripal

Tuberculoza la vrstnici este de dou ori mai frecvent comparativ cu populaia general, frecvent prin

reactivarea tuberculozei prin scderea imunitii celulare, favorizat de nutriie deficitar, diabet, afeciuni cronice debilitante, corticoterapie. Este sugerat de subfebriliti, scdere ponderal, limfadenopatie, inapeten.

Sepsisul la vrstnici, evolueaz de asemenea n afebrilitate, cu modificri ale statusului mental, astenie fizic marcat; situsul primar al infeciei, este cel mai frecvent urinar (domin etiologic bacilii Gram negativi, enterococii) i abdominal (bacili Gram negativi, anaerobi).

Enterita infecioas este favorizat de aclorhidrie, reducerea motilitii prin afeciunile cronice digestive, antibioterapie. Etiologia este similar cu cea ntlnit teritorial, indiferent de vrst: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejunii, E.coli, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Norovirusuri, Rotavirusuri, Cryptosporidium, Candida, Microsporidia - responsabil de diaree cronic.

Meningitele bacteriene la vrstnic, se asociaz unei rate importante de mortalitate, de 37%, fiind determinate cel mai frecvent de pneumococ, listeria, bacilli Gram negativi, Streptococcus agalactiae. Tabloul clinic este dominat de febr, deficit motor, alterarea strii de contien. Tratamentul etiologic asociaz la cefalosporinele de generaia a treia, vancomicina, pentru tulpinile de pneumococ rezistente la penicilin.

Artritele septice, n aproximativ 61% dintre cazuri, se diagnosticheaz la persoane peste 60 ani, n asociere cu poliartrita reumatoid, proteze articulare, afeciuni degenerative, afeciuni cronice (diabet zaharat, neoplazii), chimioterapie sau corticoterapie, secundar imunodepresiei prin boala de fond. Se asociaz frecvent cu osteomielit, etiologiei stafilococice sau cu bacili Gram negativi, biologic n jumtate din cazuri nu se nsoesc de leucocitoz, evoluia fiind imprevizibil n absena terapiei etiologice adecvate.

Terapia la vrstnici trebuie s in cont de particularitile etiologice, dar i de cele asociate modificrilor de absorbie, distribuie, legare proteic, metabolizare, eliminare a antibioticelor, de creterea toxicitii, la pacienii cu insuficien renal sau hepatic.

BIBLIOGRAFIE 1. Mandell, Douglas and Bennetts- Principles and Practice of

Infectious Diseases, seventh edition, vol 2, 2010. 2. Norman DC, Wong MB, Yoshikawa TT, Fever of unknown

origin in older persons. Infect Dis Clin Am. 2007; 21:937-945.

3. Herring AR, Williamson JC, Principles of antimicrobial use in older adults, Clin Geriatr Med. 2007;55;1231-1235.

Copyright of Acta Medica Transilvanica is the property of Acta Medica Transilvanica and its content may notbe copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express writtenpermission. However, users may print, download, or email articles for individual use.