POLIARTRITA POLIARTRITA
REUMATOIDĂREUMATOIDĂ
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Cel mai frecvent şi mai studiat tip de reumatism inflamator
Afecţiune sistemică cronică autoimună articulaţiile periferice – simetric
simptome generale
afectare extra-articulară
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Principala leziune – inflamaţia sinovialei articulaţiilor diartrodiale:
articulaţiile mâinii articulaţia radio-carpiană articulaţia genunchiului articulaţiile piciorului
Evoluează cu distrucţia progresivă a articulaţiei şi deformări articulare
Prognosticul pe termen lung – rezervat 80% din pacienţi prezintă incapacitate
funcţională după 20 ani speranţa de viaţă – scade cu 5 – 10 ani
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Costuri (Marea Britanie)
pentru tratamentul PR (+ complicaţii) – 240 milioane £ / an
costul total – cca 1,3 miliarde £ / an teste diagnostice tratament spitalizare, îngrijiri medicale pierderi economice prin incapacitatea de
muncă a pacienţilor cu PR
Standards of Care for people with Inflammatory Arthritis. Arthritis and Musculoskeletal Alliance, Nov 2004
POLIARTRITA REUMATOIDĂ etiologie
NECUNOSCUTĂNECUNOSCUTĂ
POLIARTRITA REUMATOIDĂ etiologie
Factori genetici HLA-DR4 HLA-DR1
Factori de mediu
Factori infecţioşi - ar determina modificări în sistemul imun, ducând la autoimunitate
Mycoplasma virusul Epstein-Barr virusul rubeolei, etc
POLIARTRITA REUMATOIDĂ etiologie
Statusul hormonal Hormonii sexuali
afectarea predominentă a sexului feminin ameliorarea simptomatologiei pe perioada
sarcinii revenirea/ agravarea simptomatologiei
imediat postpartum incidenţă redusă la femeile care utilizează
anticoncepţionale orale
Hiperprolactinemia – factor de risc
POLIARTRITA REUMATOIDĂ etiologie
Factori imunologici limfocitele Th1 CD4 (produc IL-2 şi IFNγ)
activează macrofagele şi alte populaţii celulare – fibroblastele sinoviale
citokine pro-inflamatorii – TNF-α, IL-1
inflamaţie hiperplazia sinovialei şi hiperactivitate celulară
panus (sinoviala inflamată, proliferare)
POLIARTRITA REUMATOIDĂ etiopatogenie
principalele celule implicate în patogeneză: limfocite Th1 CD4 mononucleare fibroblaste osteoclaste neutrofile limfocite B
producţie anormală de: citokine chemokine mediatori ai inflamaţiei
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Neutrofile
Osteoclaste
Os
Cartilaj
Osteoblaste
Condrocite
Os
TNF- IL-1Spaţiulsinovial
IL-6
PGE2
IL-8
Venule
Membranasinovială
Capsula
PanusOsteoblaste Osteoclaste
PGE 2 = prostaglandina-E2Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis:
A Primer for Clinicians. -
Dinarello C, Moldawer L. 3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001; Dinarello C. Blood. 1996;87:2095- 2147;
Gravallese E, Goldring S. Arthritis Rheum. 2000;43:2143 2151.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Celule B
Celule T
Celuleprezentatoare
de antigen
Celulă B saumacrofag
Sinoviocite
Panus
CartilajSinteză de colagenaze şi
alte proteaze neutre
IL-1 şiTNF- Condrocite
Factorreumatoid
Factori solubilişi contact
directcelulă-celulă
Complexe imuneProduşi bacterieni
IL-1, TNF-, etc
Macrofag
IL-1
HLA-DR
Arend W. Semin Arthritis Rheum. 2001;30(suppl 2):1-6; Arend WP, Dayer J-M. Arthritis Rheum. 1990;33:305-315.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Stimul(limfocite T?)
IL-1TNF-
IL-8GM-CSF
IL-6
INFLAMAŢIE
POLIARTRITA REUMATOIDĂ progresia bolii
Adapted with permission from:Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.
Formare de capilareFormare de capilare
Membrana Membrana sinovială sinovială
hiperplaziatăhiperplaziată
SinoviociteSinoviocitehipertroficehipertrofice
NeutrofileNeutrofile
Celule TCelule T Celule BCelule B
Poliartrita reumatoidă precocePoliartrita reumatoidă precoce
Poliartrita reumatoidă stabilizatăPoliartrita reumatoidă stabilizată
Vili sinovialiVili sinoviali
Angiogeneză Angiogeneză extensivăextensivă
Celule plasmaticeCelule plasmatice
PanusPanusOs erodatOs erodat
NeutrofileNeutrofile
ArticulaţieArticulaţie normală - genunchinormală - genunchi
CapsulaCapsula
OsOs
MembranMembrana a sinovialăsinovială
SinoviociteSinoviocite
CartilajCartilaj
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Inflamaţia sinovialei articulare
Distrucţia cartilajului, eroziuni
osoase
Distrucţia progresivă a articulaţiei, deformări articulare, invalidităţi
Durere
Afectarea calităţii vieţii
debut insidios – simptome nespecifice + afectare articulară în cursul a câtorva săptămâni
debut acut / subacut – afectare articulară în câteva zile
Tablou clinic
primele manifestări - vagi simptome generale – astenie, inapetenţă, scădere
ponderală, transpiraţii, subfebrilităţi parestezii slăbirea forţei musculare artralgii tranzitorii matinale, etc
oligoartrită simetrică – MCF, IFP degete II, III durere + redoare cu caracter inflamator
durere în a doua ½ a nopţii – ameliorată de mişcare
redoare matinală > 30 minute – ameliorată de mişcare
activităţi zilnice – reapariţia durerii şi a redorii
Tablou clinic - debut
semne de inflamaţie tumefiere
degete în fus – prin tumefierea IFP estomparea proeminenţelor date de
capetele proximale ale MC când pumnul e strâns – prin tumefierea MCF
sensibilitate la mobilizare semn Gaensslen +
Tablou clinic - debut
mâini calde, tremurânde, neîndemânatice
forţa de prehensiune
picioare – se şterge plica de flexie dorsală de la baza degetelor
Tablou clinic - debut
monoarticular – genunchiul
poliarticular – articulaţii mari
unilateral
Tablou clinic - debut
articulaţiile afectate:
tumefiere
limitarea dureroasă a mişcărilor pasive
forţei musculare
hipotrofie musculară
contractură în flexie
deformări – la început reductibile
Tablou clinic
Mâna reumatoidă
MCF, IFP degete II, III, bilateral, simetric, RCC
tumefiere pe faţa dorsală a mâinilor
atrofia muşchilor interosoşi
mâna în “spate de cămilă”
aplatizarea dosului mâinii + 2 tumefieri (artic
pumnului + şirul de MCF)
deviaţie cubitală a degetelor II-V – iniţial
reductibilă unghi de 60ºcu axul palmar labă de cârtiţă
Mâna reumatoidă
degete în gât de lebădă – primele 2 degete
flexia MCF şi IFD + hiperextensia IFP
deformaţie în butonieră – degete IV, V
flexia IFP + extensia IFD
degete în ciocan flexia izolată a IFD
police în Z subluxaţia palmară a primei falange + hiperextensia
celei de a II-a
police adductus
Mâna reumatoidă
Mâna reumatoidă
MTF degete II, III
dureri la mers
tumefierea dosului piciorului + perimaleolar +
baza degetelor
capetele distale ale MT pot ajunge în contact cu
solul – calozităţi plantare - dureroase
IFP flectate – în ciocan
deviaţie peronieră şi/sau tibială a degetelor
Piciorul reumatoid
artrită mediotarsiană: picior plat – dificultate la mersul cu picioarele
goale
durere la mobilizarea laterală a piciorului
compromiterea flexiei dorsale – mers
târşâit
Piciorul reumatoid
Piciorul reumatoid
dureri la extensia antebraţului
redoare dureroasă în semiflexie +
semipronaţie
Cotul
tardiv
dureri bilaterale - accentuate de presiune
atitudine vicioasă antalgică – în adducţie +
rotaţie externă
ridicarea braţului - limitată
Umărul
durere – inghinală, fesieră, laterală
limitarea abducţiei, rotaţiei interne,
extensiei
falsă scurtare a membrului inferoir
Şoldul
dureri nocturne, la urcatul/ coborâtul
scărilor
tumefiere globală
hidrartroză
extensia – limitată
atitudine – în flexum
chist Baker
Genunchiul
cervicalgii
afectarea artic atlanto-axoidiene laterale –
capul are o înclinaţie anteroară
luxaţia atlanto-axoidiană ştergerea lordozei
cervicale + proeminenţa apofizei C2 + ridicarea
capului e dificilă
durere la nivel occipital
parestezii la nivelul mâinilor şi picioarelor
retenţie urinară / incontinenţă
spasme musculare involuntare
Coloana cervicală
manifestări sistemice nespecifice astenie, fatigabiliate, inapetenţă, scădere
ponderală, subfebrilităţi
Manifestări extraarticulare
tulburări trofice ale pielii la nivelul artic
afectate
nodulii reumatoizi – subcutanaţi în zonele solicitate mecanic – zone extensoare
duri, insensibili, mobili
vasculită + ulceraţii
miozită reumatoidă – mialgii, astenie, atrofie
miopatii iatrogene
pleurezie
plămân reumatoid multinodular
Manifestări extraarticulare
afectarea căilor respiratorii mici, bronşită,
bronşiectazie
cardiomiopatie reumatoidă
pericardită
valvulopatii
leziuni renale, digestive
anemie hipocromă, normocitară,
hiposideremică
leucopenie + granulocitopenie – în sdr Felty
adenopatii
Manifestări extraarticulare
neuropatii - senzitivă, senzitivo-motorie, vegetativă
afectarea SNC - mielopatii
episclerită, keratită ulcerativă, etc
sdr Felty – splenomegalie + neutropenie +
adenopatie + anemie + trombocitopenie
Manifestări extraarticulare
Sdr inflamator VSH >40-60mm/h
Fibrinogen
CRP
α2-globuline, γ-globuline
Examene de laborator
Sdr disimunitar
Factor reumatoid – IgM
Ac antipeptid citric citrulinat diagnostic precoce – înaintea apariţeiei
simptomelor
diferenţierea de alte reumatisme inflamatorii
confirmarea diagn în PR seronegativă
corelaţie directă cu evoluţia
Ac antinucleari
CIC
complement normal
Examene de laborator
Examenul lichidului sinovial
lichid opac
leucocite – 50 000-60 0000/mm3
75% PMN
ragocite
testul cheagului de mucină – negativ
FR
Examene de laborator
tumefierea părţilor moi periarticulare –
precoce
îngustarea spaţiului articular
osteroporoză subcondrală
eroziuni marginale – geode, pseudochiste
deformare articulară, dezaxare
anchiloză
Radiologie
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
POLIARTRITA REUMATOIDĂevoluţie
0 5 10
15
20 25 30
Durata bolii (ani)
Severi
tate
Faza timpuri
e
Faza intermediar
ă
Faza tardivă Inflamaţie
Disfuncţii
Radiologic
POLIARTRITA REUMATOIDĂ- evaluare
• numărarea articulaţiilor afectate – tumefiate, respectiv dureroase
• evaluarea subiectivă a durerii – scala VAS
• determinarea activităţii bolii – DAS
• evaluarea stării de sănătate, a statusului funcţional şi a calităţii vieţii – chestionare HAQ, SF-36, EuroQuol
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
determinarea activităţii bolii (DAS)
activitate crescută – DAS > 3,7
activitate redusă – DAS ≤ 2,4
remisiune – DAS < 1,6
POLIARTRITA REUMATOIDĂ diagnostic
Criterii revizuite de clasificare a PR (ACR 1987)
I. Principii de clasificare
A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a încadra un pacient în categoria PR
B. Pacienţii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt excluşi
II. Criterii*
A. Redoare matinală – minim 1h
B. Artrită la ≥ 3 regiuni articulare
C. Artrită a articulaţiilor mâinii
D. Artrită simetrică
E. Noduli reumatoizi
F. Factor reumatoid în ser
G. Modificări radiografice
* Criteriile A-D trebuie să fie prezente timp de cel puţin 6 săptămâni. Criteriile B-E trebuie să fie observate de un medic.
Clasificare clinico-funcţională
Clasa I – CF nealterată
Clasa II – CF normală, dar cu durere şi redoare
Clasa III – CF limitată, dar cu capacitatea de a
se autoîngriji
Clasa IV – Infirmitate importantă – imobilizare
la pat, incapacitate de autoîngrijire
Stadializare
Stadiul I (precoce) – nici un semn Rx
Stadiul II (moderat) – osteoporoză distrucţii osoase şi
cartilaginoase
absenţa deformărilor articulare
atrofie musculară de vecinătate
leziuni extraarticulare
Stadiul III (sever) – leziuni distructive osoase + cartilaginoase
deformări axiale, fără anchiloză
atrofie musculară marcată
leziuni extraarticulare - noduli reumatoizi,
tenosinovite
Stadiul IV (terminal) – + anchiloză fibroasă / osoasă
POLIARTRITA REUMATOIDĂ TRATAMENT
SCOP: îndepărtarea durerii reducerea inflamaţiei protejarea structurilor articulare menţinerea funcţionalităţii controlul implicaţiilor sistemice.
Stategii terapeutice
Non-farmacologice
Farmacologice
Chirurgicale
Strategii terapeutice non-farmacologice
repaus – reduce inflamaţia şi durerea articulară
kinetoterapie – exerciţii pentru menţinerea forţei musculare
şi a mobilităţii articulare, fără exacerbarea inflamaţiei.
managementul durerii – masaj, stimulare electrică
transcutană, acupunctură, etc.
imobilizare articulară - pentru a evita mişcările nedorite ale
articulaţiilor inflamate şi eventuale deformări.
orteze şi mecanisme adaptative
educarea pacientului şi a familiei acestuia.
modificarea stilului de viaţă.
Terapia medicamentoasăAINS neselective + inhibitori de pompă
protonică
inhibitori de COX-2 – Celebrex, Rofecoxib, Nimesulid, Meloxicam,
inhibitori de 5-LOX
Terapia de fond Metotrexat, Azathioprină Sulfasalazină Săruri de aur inhibitorii sintezei de pirimidină!?
Terapii biologice – DMARD’s inhibitorii sintezei de pirimidină!? inhibitorii receptorului solubil de TNF- anti-TNF- antagoniştii receptorului IL-1
Antalgice opioide
Tramal, Codeină
Antalgice clasice
Ketoprofen
Co-antalgice
miorelaxante cu acţiune complexă
ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL MODERN AL PR (I)
Diagnostic confirmat (criterii
ACR)
Evaluare iniţială (stadializare DAS)
Iniţierea tratamentului
Măsuri generale
(obligatorii)
Corticoterapie
(facultativ)
generală
locală
AINSClasice + inibitori de pompă
protonică
COX-2 selective
Evaluarea activităţii bolii (ACR, DAS)
6-8 săptămâni
ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL MODERN AL PR
(II)
Evaluarea activităţii bolii (ACR, DAS)
Remisie completăMonitorizare
periodică
Iniţierea terapiei de fond
(MTX, SSZ, LEF?)
Boală activă persistentă
Reactivare
Monitorizare periodică
Remisie
Reevaluarea terapiei de fond
Boală activă persistentă sub tratament maximal
3 luniRea
ctiva
re
în
Schimbarea substanţei
(SSZMTX, LEFAZA)
Combinaţii
(MTX+SSZ, SSZ+LEF
ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL MODERN AL PR
(III)
Reevaluarea terapiei de fond
Asocierea terapiei biologice
(Infliximab, etanercept)
Boală refractară
6 luni
Recădere
Asocierea cu alte terapii de fond
(LEF, AZA)
Eşec sau răspuns parţial
Remisie
Remisie
Monitorizare periodică
DMARD ’ s
= medicamente antireumatice care modifică boala
imunosupresoare – Metotrexat, Azathioprină sulfasalazină
inhibitorii sintezei de pirimidină – Leflunomidă (Arava®) inhibitorii receptorului solubil de TNF- - Etanercept
(Enbrel®) anti-TNF- - Infliximab (Remicade®), Adalimumab
(Humira®) antagoniştii receptorului pentru IL-1 – Anakinra
(Kineret®)
Citokinele şi distrugerea articulară din PR
TNF-
Sinovită / panus
Osteoclaste
Sinoviocite Condrocite
Resorbţie osoasă
Inflamaţie articulară
Distrugerea cartilajului
IL-1
Osteoclaste
Monocite, macrofage
Condrocite
citokine
Fibroblaşti
Terapie chirurgicală
sinovectomie artroplastie tenoplastie protezare articulară
Diagnostic precoce
Controlul semnelor
şi simptomelor PR
Tratament precoce
Prevenirea distrugerii articulare
Menţinerea integrităţii structurale
Funcţionalitate
articulară
ŞIAmeliorarea
calităţii vieţiiRemisiune = ?
+
Tratament de recuperareTratament de recuperare - obiective
prevenirea reducerii/ menţinerea funcţionalităţii
menţinerea / refacerea forţei musculare, tonifiere
musculară
menţinerea / refacerea mobilităţii articulare
recâştigarea abilităţii mâinii
Puseu acut inflamatorPuseu acut inflamator
scăderea durerii şi inflamaţiei:
menţinerea mobilităţii articulare:
menţinerea forţei şi rezistenţei musculare
menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-
ligamentare şi tendinoase
Puseu acut inflamatorPuseu acut inflamator
repaus articular
repaus total
protejare articulară
crioterapie
masaj cu gheaţă
tehnici de relaxare şi reducerea stressului
educarea pacientului
Puseu acut inflamatorPuseu acut inflamator
repaus articular - durerea şi inflamaţia
- previne deformările articulare- evită stresul articular- redoarea articulară
poziţii funcţionale: umăr – abducţie 45° art pumnului – flexie dorsală 20-30° degete în uşoară flexie şold – abducţie 45° (fără flexie!!) genunchi – extensie picioare – poziţie neutră
Stadiu sub-acutStadiu sub-acut
scăderea durerii şi inflamaţiei
menţinerea forţei şi rezistenţei musculare
menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-
ligamentare şi tendinoase
creşterea amplitudinii de mobilizare
Stadiu sub-acutStadiu sub-acut
mobilizări active ale articulaţiilor afectate
mobilizări active ale altor articulaţii
contracţii izotonice, cu rezistenţă uşoară
Stadiu de inactivitateStadiu de inactivitate
termoterapie antalgic, decontracturant, elasticitatea structurilor
periarticulare înaintea programului de kineto 10-20 min, 1-2x/ zi
electroterapie antalgică
masaj
hidroterapie
hidrokinetoterapie
Stadiu de inactivitateStadiu de inactivitate
kinetoterapie
creşterea şi menţinerea mobilităţii articulare,
creşterea forţei şi rezistenţei musculare,
creşterea capacităţii aerobice,
ameliorarea funcţiei biomecanice articulare,
creşterea densităţii minerale osoase,
ameliorarea funcţionalităţii,
reeducarea mâinii,
reeducarea mersului
îmbunătăţirea stării generale a pacientului
Stadiu de inactivitateStadiu de inactivitate kinetoterapie
evitarea poziţiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic
evitarea flexumului de genunchi şi şold se evită statul prelungit pe scaun/ fotoliu
decubit dorsal – mbr inferioare în extensie (fără perne sub genunchi)
decubit ventral – 60-90 min/ zi, intermitent
evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor în ciocan atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) susţinerea piciorului la 90° faţă
de gambă
susţinători plantari - pt prezervarea bolţilor piciorului
încălţăminte comodă
Stadiu de inactivitateStadiu de inactivitate kinetoterapie
evitarea poziţiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic
evitarea devierilor mâinii se evită activităţile care solicită flexorii degetelor
apucarea obiectelor cu ambele mâini
pt prehensiune va folosi mai mult palma decât degetele
întărirea extensorilor degetelor – pt a evita deviaţia cubitală
evitarea activităţilor care obligă la menţinerea unei poziţii de deviere a
pumnului manşon rigid la nivelul pumnului
Stadiu de inactivitateStadiu de inactivitate kinetoterapie
deviaţie cubitală a degetelor reeducare gestuală
se recomandă prehensiunea bidigitală termino-terminală
în prehensiunea police-digito-palmară, se evită pronaţia
posturare de repaus – pumn în uşoară extensie, MCF în uşoară flexie şi orientare
radială, IFP în uşoară flexie, IFD libere, police în uşoară opoziţie cu primul
spaţiu interdigital
mobilizarea articulaţiilor vecine
mobilizarea pumnului şi degetelor
întărirea ap extensor al degetelor, carpului şi ap flexor al degetelor
întărirea interosoşilor şi lumbricalilor
întărirea flexorului, extensorului scurt şi lungului abductor al policelui
Stadiu de inactivitateStadiu de inactivitate kinetoterapie
deformaţia în “gât de lebădă” reeducare gestuală posturare în repaus în poziţie funcţională restabilirea echilibrului muscular
deformaţia în butonieră reeducare gestuală
prehensiune bi-/ tri-digitală termino-terminală posturare – poziţie funcţională exerciţii pentru flexorul profund al degetelor mobilizarea MCF
police în Z posturare – cu policele în abducţie maximă exerciţii pt flexorul profund al policelui, lungul abductor şi opozantul
policelui
Stadiu de inactivitateStadiu de inactivitate
kinetoterapia – preferabil după-masa
stretching – zilnic
încălţăminte specială care să atenueze şocurile
evitarea exerciţiilor care provoacă durere
articulară ce durează mai mult de 1 oră după
efectuarea lor
discomfortul uşor în urma exerciţiilor este
normal
Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională
meserii legatul cărţilor; cartonajul; ţesutul de covoare; împletitul (nuiele sau textile) munca de artizanat jocuri cu bile; sortatul de mărgele pe diferite mărimi; înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă; cusut, brodat
readaptarea la deprinderile şi posturile uzuale, profesionale (toaleta
zilnică, mersul, scrisul, desenul) reintegrarea în muncă
Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională
Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională
Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională
Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională
Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională
Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională
Top Related