7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
1/89
HEPATITE ACUTE VIRALE
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
2/89
HAV este o boal infecioas potenial sever,determinat de mai multe tipuri de virusuri care au n
comun hepatotropismul obligatoriu.
Determinata de virusuri distincte:
Virusul hepatitei A !VHA" Virusul hepatitei # !VH#" Virusul hepatitei D !VHD" sau $agentul delta$ Virusul hepatitei % !VH%"
Virusul hepatitei & !VH&"
n ultimii ani au fost descrise virusurile hepatitei '
!VH'", virusul hepatitei ( !VH(" )i virusul **.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
3/89
ETIOLOGIE
Virusul hepatitei A (VHA) familiaPicornaviridae, fiind uniculrepre+entant al genului Heparnavirus.
virus mic, de - nm, sferic, neanvelopat )icapsida cu simetrie icosaedric.
stabilitate crescut la agenii fi+ici )i chimici,put/ndu)i pstra puterea infecioas dup ostaionare prelungit n mediul e0terior, ap,
alimente.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
4/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
5/89
Virusul hepatitei B (VHB) 'ace parte din familia Hepadnaviridae.
%orpuscul sferic cu diametrul de 1 nm, constituitdin nucleocapsid )i nveli)ul viral !virionul ntregeste cunoscut )i ca $particul Dane$".
a". 2artea e0tern!nveli)ul viral" constituieantigenul de suprafa al virionului !AgHBs". 3egse)te n s/nge sub form de particule sferice saufilamentoase !de 4 nm" eliberate n e0ces dinhepatocite. AgH#s are o structur comple0,lipoglicoproteic. &ste alctuit din 5 proteine:ma6or, medie )i mare.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
6/89
7ucleocapsida este alctuit din capsid, en+imevirale )i genomul viral.
b". %apsidaeste compus din 84 de capsomere)i conine un polipeptid: antigenul central alvirusului !Ag HBc". *ot la acest nivel se afla )iAgHBe, care re+ult din proteoli+a intracelulara AgH#c9 fiind un polipeptid solubil el apare n
s/nge, spre deosebire de AgH#c care se gse)ten hepatocit )i n virionul complet.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
7/89
c". AD7polimera+aintervine n replicareaviral, put/nd aciona )i ca o
reverstranscripta+.
d". (enomul viralVH# are cel mai mic
genom dintre toate virusurile cu AD7. Acestaare o dispo+iie circular )i parial bicatenar.
e+istena VH# este neobi)nuit de mare fade ageni fi+ici )i chimici !distrus prinautoclavare sau fierbere prelungit".
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
8/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
9/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
10/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
11/89
Virusul hepatitei D (VHD) virus defectiv care, care are nevoie de
pre+ena VH# !AgH#s" ca virus helperpentru infectio+itate.
&ste o particul de 5; nm, cu dublu contur. 3tructural: invelisul repre+entat de AgHBs)i
o component central repre+entat deantigenul VHD !AgVHD" si o molecul mic,circular de A7 !cel mai mic genom dintretoate virusurile animale cunoscute".
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
12/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
13/89
Virusul hepatitei C (VHC)
A fost identificat n 8
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
14/89
VH% pre+int o mare variabilitate geneticdeterminat n principal de erorile de
transcripie datorate A7polimera+ei9
e0ist ast+i definite = genotipuri )i peste -4
de serotipuri !difereniate n $i+olate$ )iacestea n $cvasispecii$".
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
15/89
Virusul hepatitei E (VHE) &ste un virus sferic, cu un diametru de -51 nm,
neanvelopat, pre+ent/nd mai multe prelungiri !spiculi"pe suprafaa sa.
%apsida are simetrie icosaedric,
(enomul este constituit din A7 simplu spiralat.
A fost clasificat n familia Caliciviridae.
VH& este foarte fragil n condiii de laborator.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
16/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
17/89
EPIDEMIOLOGIEHepatita A
>nciden. Hepatita A este cea mai rsp/nditform de hepatit viral.
?ipsa de igien !caracteristica rilor n curs dede+voltare" favori+ea+ o stare de e!e"iecrescut#9
@ infecia domin la v/rsta copilriei, =4
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
18/89
%ele mai multe infecii cu VHA evoluea+asimptomatic, proporia fiind de 84:8 !chiar
54:8" fa de formele clinice. %linica infeciei cu VHA este legat de v/rsta la
momentul infectiei:@frecvent inaparent sub v/rsta de 1 ani@forme icterice n peste 4 din ca+urile aprute
dup 14 ani.
V/rfurile de morbiditate sunt ma0ime inanotimpul cald !varatoamna".
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
19/89
Re$er%&rul !e %irus: aproape e0clusiv uman:
bolnavi cu forme icterice )i anicterice, persoane cu infecii asimptometice,
nu e0ista purttori cronici de VHA.
sp/ndirea VHA n natur !prin e0crete"determina contaminarea apei )i alimentelor.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
20/89
Tras"iterea VHA este transmis n principal pe cale fecaloral.
&liminarea virusului prin fecale nu dep)e)te 5 sptm/ni.
Ba0imul de contagio+itate este cu c/teva +ile nainte de apariiasemnelor clinice de boal.
%ontaminarea apei potabile poate genera epidemii hidrice,e0plo+ive.
Alimentele consumate crude sau puin gtite pot transmite VHA.!scoici, stridii )i alte $fructe de mare$ care se consum crude".
%apacitatea de supravieuire a VHA pe m/ini demonstrea+importana transmiterii bolii prin m/n murdar.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
21/89
*ransmiterea direct de la persoan la persoanrepre+int modalitatea ma6or de diseminare a VHA n
familii, colectiviti )i n mediul spitalicesc.
*ransmiterea prin s/nge este posibil datorit viremieitran+itorii.
&0ist )i o transmitere se0ual a VHA favori+at decontacte oroanale.
eceptivitatea este general
>munitatea specific de+voltat dup infecie durea+toat viaa.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
22/89
Hepatita E>nciden
Hepatita & este foarte rsp/ndit sub formepidemic n +onele calde din Asia, Africa )iAmerica %entral.
&pidemiile hidrice e0plo+ive survin nse+onul ploios )i pot afecta +eci de mii de
persoane n c/teva sptm/ni. %ontaminarea masiv a apei potabile se afl
la originea acestor episoade.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
23/89
e+ervorul de virus
omul este re+ervorul principal de VH&.
7u e0ist purttori cronici.
Cmul bolnav sau cu infecie inaparent pre+int oviremie uneori prelungit.
&0creia virusului n materiile fecale ncepe cu -+ile naintea apariiei primelor manifestri clinice )ise poate prelungi ; sptm/ni.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
24/89
*ransmitere 3imilar VHA !fecaloral", prin consum de ap contaminat.
rar, infecia poate fi transmis )i prin alimente contaminate. *ransmiterea direct ntre persoane este slab, numrul
ca+urilor secundare printre e0pu)i n familie este redus.
e+istena virusului n mediu este apreciat ca slab.
*eoretic este posibil trasmiterea parenteral a VH& datoritviremiei prelungite.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
25/89
eceptivitate :
VH& este mult mai puin contagios dec/tVHA,
Vrful de atac este observat ntre 8414 ani, darboala se nt/lne)te la toate v/rstele. n circa;4 din ca+uri infecia evoluea+ inaparent.
>munitatea@3e presupune c imunitatea dob/ndit dup infecie
durea+ toat viaa.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
26/89
Hepatita B>nciden Variabilitate geografica
n rile de+voltate !emisfera nordic" prevalena VH#este sca+uta ! 4,88din populaie"9
n rile n curs de de+voltare !%hina, Asia de sud&st,Africa subsaharian" infectia cu VH# estehiperendemic, afect/nd cu precdere copiii !E din
populaie" @ transmiterea maternofetala ridicata. *ri cu endemie intermediar !-": >talia, 3pania,
(recia, 2ortugalia )i rile din &uropa de est!omania".
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
27/89
e+ervorul de virus:@ strict uman, repre+entat de:
@bolnavii cu hepatit acut de tip #9
@bolnavii cu hepatit cronic purttori de AgH#s, cu ciro+,cancer primitiv hepatic9
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
28/89
2ersoanele cu AgH#e circulant au n general o viremieimportant, superioar cifrei de 84=Fml.
AgH#s poate fi detectat )i n alte secreii !viremia estede 8448444 ori mai sc+ut dec/t n s/nge".
2rodusele biologice potential infectante sunt: s/ngele )i
derivatele de s/nge, s/ngele menstrual, sperma,
secreiile vaginale, urina, bila, saliva, lacrimile,transpiraia, ?%, laptele matern.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
29/89
*ransmitere:
Ma&pere percutae!iv, im, subcutanat, intradermic"
medicale sau nemedicale cu istru"ete c&ta"iate,insuficient sterili+ate
'gele i !eri%atelede s/nge au constituit o surs
important9 screeningul donatorilor a redus acestmodalitate de transmitere9
C&tactul la i%elul le$iuil&r cutaate sau al"uc&asel&r cu "aterialul i*ectat !periu de dini,lame, brice, tac/muri, etc." n mediu familial, medicalsau nemedical.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
30/89
2e calese+ual# !;4 din ca+urile de HAV cu VH# n3GA"9
*ransmiterea%ertical#!mamft9 14;4 nperioada perinatal9 doar ;84 par s fie infectai inutero".
iscul de transmitere este de 4
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
31/89
eceptivitatea este general. grupe populaionale cu risc crescut de a de+volta infecie
cu VH#:@ nounscui din mame infectate,@personal medical )i paramedical,@bolnavi transfu+ai, politransfu+ai, supu)i diali+ei sau
transplantului de organe,
@ homose0uali, to0icomani, parteneri se0uali ai celor cu infecie,@ antura6ul familial al infectailor,@prostituate,@ colectiviti nchise de copii, leagne, colectiviti militare,
@ cltorii n +one cu endemicitate ridicat.
>munitatea: este asigurata de aparitia Ac antiH#s, singuriicu rol protector
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
32/89
Hepatita D>nciden
Variabilitate geografica.
>nfecia endemic cu VHD este rsp/ndit n ba+inulmediteranian, Africa de 7ord, &uropa de 3ud&st, CrientulBi6lociu, America de 3ud.
>ncidena n aceste +one a6unge la 4 dintre bolnavii cuhepatit de tip # !acut sau cronic".
>nfecia sporadic cu VHD este rsp/ndit n &uropa de 7ord,America de 7ord, Australia.
e+orvorul de virus este constituit de om, de toate persoanele cu
dubl infecie #D !acut sau cronic".
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
33/89
Bodul de transmitere 2ercutan prin seringi )i ace contaminate,
transfu+ii de s/nge )i derivate9 *ransmitere se0ual, *ransmiterea vertical ar putea s apar. Gtili+atorii de droguri iv au risc crescut de
infecie !;4 au >g( antiVHD".
eceptivitatea
*oate persoanele infectate cu VH# suntreceptive la infecia cu VHD. 2ersoanele imunefa de hepatita # nu sunt receptive la VHD.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
34/89
Hepatita C>nciden 3e disting +one cu prevalen sc+ut a VH%
!&uropa de 7ord, )i Vest, America de 7ordI8" )i +one cu prevalen ridicat !Asia
, Africa: 584, America de 3ud: ".
e+ervorul de infecie: este repre+entat de:
persoane cu infecie acut !simptomatici sauasimptomatici", persoane cu infecie cronic cu VH%.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
35/89
Bod de transmitere:
2rincipala cale de transmitere este pareteral#, pri"a&pere percutae!transfu+ii de s/nge )i derivate,imunglobuline de u+ iv sau standard, manopere dentare,acupunctur, cateterisme, endoscopie, biopsii, ras,
tatua6, administrarea iv de droguri etc"9
*ransmiterea prin c&tact iti", itra*a"ilialesteposibil ! de obicei se reali+ea+ ca re+ultat al utili+riin comun a unor obiecte personale contaminate cus/nge infectat: periue, lame etc."
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
36/89
*ransmiterea se+ual#a VH% este posibil
dar riscul este sc+ut !5= din parteneriise0uali permaneni ai subiecilor infectai".
*ransmiterea %ertical#a fost demonstrat!-"9 se reali+ea+ perinatal.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
37/89
eceptivitatea este general.3e disting ns unele grupe de risc pentru infecia cu VH%:
pacieni transfu+ai )i politransfu+ai9
hemofilicii care primesc n mod repetat plasm proaspt )iFsauconcentrate de factori V>>> )i >J
hemodiali+ai, transplantatii de organe, to0icomani iv !
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
38/89
HAV !e tip A perioada de incubaie de ;14 +ile. virusul este pre+ent n s/nge, ficat, bil )i materiile fecale din
ultimele +ile ale incubaiei )i n fa+a preicteric.
viremia, eliminarea virusului prin fecale )i infecio+itatea diminurapid dup apariia icterului.
rspunsul imun umoral apare precoce. >gB antiVHA suntdetectabili n ser la debutul bolii. >niial sunt de tip >gB )i >g(.Dup 5= luni anti>gB dispar, n timp ce >g( par s persiste ani
de +ile dup infecie.
*endina spre vindecare rapid )i complet a le+iunilor hepaticeeste caracteristic hepatitei A.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
39/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
40/89
HAV !e tip B n evoluia infeciei cu VH# pot surveni urmtoarele
situaii:
a)- HAV !e tip B aut&li"itat#, survine n -4-; dinca+uri.
AgHBseste primul marKer viral care apare n s/ngedup infecie9 Apare n s/nge ntre 88 sptm/nidup e0punerea la VH#. 2rimele semne de boal se
instalea+ ntre 5= sptm/ni dup apariia AgH#s.m/ne detectabil ntre 88 sptm/ni9
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
41/89
AgHBeeste alt marKer precoce. &l apare simultan saula c/teva +ile dup AgH#s9 dispare din snge nainteaAgH#s. 2ersistenta AgH#e peste 84 sptm/ni
asocia+a o mare probabilitate de evoluie sprecronici+are. 3emnific replicare viral activ )iinfecio+itate9
Ati.HBeapar dup disparitia AgH#e, de obiceidupa un interval liber !$fereastr imunologic$".
2ersist 8 ani dup re+oluia unei infecii #.3eroconversia AgH#eantiH#e este un semn deprognostic favorabil9
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
42/89
AD/.ul %irali AD/.p&li"era$a, detectabile printehnici speciale, apar n s/nge imediat dup AgH#s,ating concentraii mari n timpul perioadei de incubaie)i scad odat cu nceputul bolii9
Ati.HBcapar la 5; sptm/ni dup AgH#s )i naintede nceputul clinic al hepatitei )i titrul lor cre)te n
perioada de po+itivitate a AgH#s. n fa+a acut sunt detip >gB, se negativea+a dupa cca = luni
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
43/89
Ati.HBspot fi detectai la ma6oritatea bolnavilorcu infecie autolimitat doar dup dispariia
AgH#s.
&0ist un interval liber de timp !de p/n la c/tevaluni" ntre dispariia AgH#s )i apariia de antiH#s!a a fereastr imunologic".
n acest interval diagnosticul de infecie acut estepus doar prin evidenierea >gB antiH#c.
AntiH#s pot persista ani de +ile dup infecie )i seasocia+ cu protecia mpotriva reinfeciei.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
44/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
45/89
0)- I*ec1ia persistet# cu VHB ?a circa ;54 infecia evoluea+ persistent, AgH#s
rm/n/nd po+itiv definitiv.
AntiH#c ating titruri foarte mari.
AgH#e rm/ne po+itiv n circa ;4 din ca+uri, nrestul apar antiH#e.
2re+ena antiH#e se corelea+ de regul cu reducereareplicrii virale )i a infecio+itii
&0ist ca+uri n care, n absena AgH#e, replicareaviral este important !apar prin mutaii n regiuneacore, care impiedic e0presia AgH#e".
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
46/89
HAV !e tip D n funie de relaia temporal cu infecia #, hepatita
acut D poate determina coinfecie !HA#HAD" sau
suprainfecie !Hcronic #HAD".
a)- C&i*ec1iaapare prin infecia acut simultan cuVH# )i VHD @ hepatit acut viral cu evoluie
bifa+ic a curbei transamina+elor, n ser apar marKeride infectie acuta VH# si VHD !apare rapid AgVHD)i 7AVHD, indic/nd infecie activ. AntiVHDsunt iniial de tip >gB )i au un nivel redus". AgH#s
poate lipsi !mascat n comple0e imune"9 de asemeneaAgVHD poate fi e0primat sau nu. Dispariia AgVHDsemnific evoluie autolimitat.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
47/89
0)- 'uprai*ec1iacu VHD apare la un purttorcronic de AgH#s. n ser apar AgVHD )i A7
VHD9 concomitent cresc transamina+ele )iapar antiVHD. #oala re+ultat este sever,evolu/nd ca o hepatit fulminant sau grbindtrecerea ntrun stadiu mai avansat de hepatit
cronic.2ot apare in ser AcVHD>gB.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
48/89
HAV !e tip C Apare dup o perioad de incubaie variind ntre 18
sptm/ni.
>nfecia acut trece cel mai adesea inaparent pentru c esteasimptomatic n peste
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
49/89
AntiVH% apar dup = sptm/ni de la e0punere.
&i nu permit un diagnostic precoce )i n plus nu spundac persoana este infecioas sau nu, dac infeciaeste veche sau persistent.
AcVH% dispar mai ales n ca+ de vindecare !dupa ;ani" )i mai puin n ca+ de cronici+are. Dispariiaacestor anticorpi este ns foarte rar. !4,=".
7AVH% !calitativ )i cantitativ" se poate pune neviden dup sptm/ni de la e0punere.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
50/89
3e asocia+ alte anomalii e0trahepatice mediateimun !formarea de comple0e imune circulante":
@ crioglobulinemia mi0t,@ purpur,@artrite,
@neuropatie sen+itiv periferic,@glomerulonefrit membranoproliferativ,@ periartrit nodoas,@ tiroidit autoimun,@ porfirie cutanat tarda, lichen plan etc.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
51/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
52/89
HAV !e tip E 2re+int unele asemnri cu hepatita A, de)i unii cercettori au
descris in vitroun efect citopatic direct al VH&.
2erioada de incubaie este ceva mai lung != sptm/ni nmedie", iar viremia este prelungit. >nfecia este asimptomatic n
peste ;4 din ca+uri.
C caracteristic este gravitatea bolii la femeia nsrcinat !844 decese, mai ales n trimestrul 5 de sarcin"9 cau+ele rm/nnecunoscute.
Anticorpii de tip >gB apar odat cu cre)terea transamina+elor )idispar n 5 luni9 anticorpii de tip >g( ar persista toat viaa.
Hepatita & are o evoluie autolimitat
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
53/89
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
54/89
TABLOU CLI/IC
2- Peri&a!a !e icu0a1ie Are o durat variabil, n funcie de tipul de
virus, de la c/teva sptm/ni p/n la = luni.
3- Peri&a!a pr&!r&"al#(preicteric#) n medie, durata perioadei preicterice este
de -84 +ile !881 +ile", fiind mai scurt nhepatitele A )i & )i mai lung n hepatita #.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
55/89
Debutul poate fi brusc !n hepatita A" sau insidios !hepatita # )i%".
2rimul )i cel mai frecvent simptom este asteia!n
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
56/89
%irca ; din bolnavi descriu !e0ut !e tippseu!&.gripalcu cefalee, mialgii, frisoane )i
febr. %efaleea este difu+, de intensitatemoderat. 'ebra nu este foarte mare. Acestesimptome durea+ puin !85 +ile" )i sunt
nlocuite de simptome mai caracteristice:anore0ie, greuri )i apoi icter. areori febrapersist n perioada icteric.
%i ; 84 di b l i i t l d b t i d 40&ala
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
57/89
%irca ;84 din bolnavi pre+int la debut un sindrom 40&alaserului.li5e4cu febr, erupii cutanate )i artrite. Acest sindromdispare brusc, odat cu apariia icterului.
&rupiile cutanate sunt de tip urticarian, ru6eoliform sauscarlatiniform. Bai rar pot fi de tip hemoragic, anun/nd o formsever de boal.
Artrita este moderat, poliarticular )i migratorie. 3unt afectatearticulaiile mari, dar )i cele mici !de la m/ini".
Artralgiile sunt mult mai frecvente dec/t artrita tipic. Acest
sindrom apare mai frecvent n hepatita # )i % )i este probabil omanifestare a depo+itrii de comple0e imune la nivel sinovial.
?a copil sa descris acrodermatita papuloas Gianotti Crosti, tot
ca o manifestare a acestui sindrom.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
58/89
Uriile hipercr&"e)i scauele !ec&l&rateprecedinstalarea icterului )i uneori sunt singurele manifestri
nt/lnite n perioada preicteric.
2e lng astenie, care este un simptom frecvent )i
precoce instalat, uneori apar )i alte "ai*est#rieur&psihicesub form de cefalee, ameeli, insomnie,irascibilitate, modificri ale personalitii cu u)oarconfu+ie )i pierderea inhibiiei de control, sau apatie )i
depresie psihic. %u c/t aceste manifestri sunt maipronunate cu at/t hepatita se anun mai sever.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
59/89
Debutul bolii poate fi atipic, cu manifestri
dea0!&"e acut, simul/nd o colic biliarsau o apendicit acut.
Apariia de "ai*est#ri he"&ragiparecupurpur, epista0is, menometroragii, anun oform sever de hepatit acut.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
60/89
6- Peri&a!a !e stare 3e anun prin icter )i o ameliorare subiectiv, cu
atenuarea sau dispariia fenomenelor generale )idigestive.
>cterul are o perioad de intensificare de 8
sptm/ni, menin/nduse n platou c/teva +ile, dupcare scade n decurs de 8481 +ile.
n medie, durata icterului este de 51 sptm/ni.
n formele u)oare poate dura c/teva +ile iar n celecolestatice se poate prelungi peste 54 +ile, fiind nsoitde prurit.
&0amenul obiectiv: icter de intensitate variabil
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
61/89
&0amenul obiectiv: icter de intensitate variabil,hepatomegalie u)or sensibil, splenomegalie !;". 2etegumente se pot gsi elemente eruptive sau le+iuni de
grata6 !n formele cu prurit"9 artrite9 ganglioni mrii!mai ales la copil", bradicardie !n formele cu icterintens"9 semne de encefalopatie hepatic !n formelesevere".
7- Peri&a!a !e c&%alesce1# 3e caracteri+ea+ prin dispariia icterului, revenirea la
dimensiuni normale a ficatului, dispariia asteniei.7ormali+area clinic precede de obicei pe ceabiochimic )i ntotdeauna pe cea histologic. 3e potproduce recidive la un interval variabil de la primulpuseu !85 luni".
E ! l 0 t (8 HAV ! ti A)
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
62/89
E+a"ee !e la0&rat&r (8 HAV !e tip A)
hemoleucograma: nemodificat sau leucopenie moderat cu
neutropenie9
V3Hsc+ut9
#ilirubinemiecrescut pentru ambele componente: direct )iindirect9
2o+itivarea intens )i precoce a testelor de disproteinemie,
inclusiv a electrofore+ei )i a imunogramei !cre)terea important a>gB"9
*este de citoli+se modific nc din debutul bolii, cu cre)terea*(2 de peste 4844 079
E ! l 0 t (8 HAV ! ti A)
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
63/89
E+a"ee !e la0&rat&r (8 HAV !e tip A)
*este de retenie!fosfata+a alcalin, colesterolul total )igamaglutamiltranspeptida+a" se pot modifica n formelecolestatice9
*2 prelungit, direct proporional cu severitatea le+iunilorhepatice9
%ercetarea urobilinogenului)i a bilirubinei n urin9
%reste amoniemia, direct proporional cu severitatea
deficitului funcional.
P ti l it#1i
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
64/89
Particularit#1i9
Hepatita !e VHB
>ncubaia este mai lung: 1;8=4 +ile !1;
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
65/89
Hepatita %iral# *ul"iat# &ste forma cea mai grav a hepatitei acute viral,
caracteri+at clinic )i biochimic printrun tablou deinsuficien hepatic acut, iar histologic printronecro+ hepatic masiv.
H' este anunat de: reinstalarea sindromului dispepticdureros9 apariia febrei )i a unui sindrom inflamator9
accentuarea fenomenelor nervoase9 apariia sindromului hemoragipar9 scderea dimensiunilor aparente ale ficatului9
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
66/89
*recerea ctre com n 85 +ile de la primelemanifestri clinice !agitaie psihomotoriee0trem L stare stuporoas, areactiv".
Alterarea statusului mental !encefalopatiehepatic" )i tulburrile de coagulare definesc>H acut, care se instalea+ n primele 84 +ilede boal n apro0imativ ;4 din ca+uri )i n
primele 5 sptm/ni de boal n -; dinca+uri. &voluia este sever cu o mortalitate deapro0imativ 4.
H' i i i d 8 di il d
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
67/89
H' survine rar, n mai puin de 8 din ca+urile dehepatit acut.
Hepatita A determin rareori >HA !4,5; din ca+uri",n schimb infecia acut cu VH# conduce la >HA n 8din ca+uri.
Virusul % este implicat n ca+uri sporadice de >HA.
n peste ;4 din ca+urile de H' se detectea+ pre+ena
concomitent a VH# )i a VHD.
De asemenea VH& determin o inciden mare a >HA
la femeia gravid !844 decese".
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
68/89
Hepatita cu %irus Care mari asemnri clinicoevolutive cu hepatita #:
>ncubaia este lung: =8 sptm/ni !=L< luni MM".
Hepatita acut este cel mai adesea infraclinic sau clinicatenuat. 'ormele icterice sunt rare )i evoluea+ pe odurat ceva mai lung.
2ot apare )i forme severe cu >H Ldeces.
2re+int tendin evolutiv ctre infecie persistent )icronici+are !;44 din ca+uri"
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
69/89
Hepatita cu %irus Dse caracteri+ea+ prin severitateaformelor clinice, de regul clinic manifeste.
Hepatita cu %irus E &voluea+ autolimitant cu forme u)oare )i medii.
>ncubaia este de circa 14 +ile.
3e remarc: frecvena mai mare a formelor colestatice
prelungite )i a recderilor9
isc mare de evoluie letal n special la femeilegravide n ultimul trimestru de sarcin !4 letalitate".
COMPLICA:II
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
70/89
COMPLICA:II Aparat !igesti%9 dischine+ii biliare, angiocolite, coledocite
ascendente, gastroduodenite, hepatite cronice, ciro+, hepatom
primar. He"at&l&gice9 anemii hemolitice !deficit de g=2DH", anemieaplastic9
Car!i&.%asculare9 miocardite, vasculite9
Reale9 glomerulonefrite membranoase sau proliferative9 /eur&l&gice9 nevrite, poliradiculonevrite, mielite9 Cutaate9 sd. (ianotti%rosti9 E!&crie9tiroidita autoimun acut, DN9
I*ec1ia cr&ic#cu risc de reactivare ctre >. Hepatic acut9 'arcia9 risc matern: &, #, #D9 risc fetal: #, #D, % L potenial teratogen discutabil9 risc dena)tere prematur.
DIAG/O'TIC
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
71/89
&pidemiologic clinic date de laborator
Date !e la0&rat&r9
a- Teste !e c&*ir"are9 e0istena )i e0tinderea sindromului de citoli+ hepatic O4J79 teste funcionale hepatice: *2, amoniemie, proteinograma, urobilinogen
0- Teste !e !i*ere1iere9 *este de disproteinemie curente !electrofore+a, imunograma", *este de retenie !ictere obstructive": f. alcalin, gama((*, colesterol total9 *este de hemoli+ !numr de hematii, Ht, Hb, reticulocite "L icterele
hemolitice9 *este de inflamaie !V3H, fibrinogen, 2%"L diferenierea de septicemii,
leptospiro+e, pneumonii severe9 >nvestigaii imagistice: echo, %*, scintigrafia hepatic.
T t ! 8 ! d t t l i
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
72/89
c-Teste !e 8ca!rare9 de conturare a terenului pe careevoluea+ hepatita: glicemie, uree, 0. pulmonaretc.
Diag&stic eti&l&gic9
a)- HAV !e tip A9IgM ati.VHA9 dup 51 luni>g( antiVHA !asigur imunitatea durabil".*ehnicile utili+ate pentru serodiagnosticul hepatiteiA sunt de tip radioimun !>A" sau imunoen+imatic!&?>3A".
Alte mi6loace: identificarea AgVHA n scaun )i nser !>A", identificarea A7ului viral n ser !2%",cultivarea virusului pe linii celulare.
0) HAV ! ti B
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
73/89
0)- HAV !e tip B n perioada de stare: AgH#s, AgH#e, >gB antiH#c9
n convalescen: antiH#e )i antiH#s.
Dac evoluia este favorabil: dispare AgH#e )i AgH#s put/ndpersista antiH#c>g(.
Dac evoluia este ctre infecie persistent: persist AgH#s )iAgH#e !nu este obligatoriu", titrul antiH#c cre)te foarte multde tip >g(, uneori titruri mici de tip >gB9 pot apare antiH#echiar n evoluia cronic !ve+i forma cu mutaii core"
Determinarea acestor marKeri se face prin >A )i &?>3A.
D7Aviral )i D7Apolimera+a se pot evidenia prin tehnici dehibridare molecular )i 2%.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
74/89
c)- HAV !e tip D
C&i*ec1ie:>gB antiH#c Ag H#e>gB antiVHDAg VHD !Ag H#s poate lipsi"9
'uprai*ec1ie:>g( antiH#c >gB antiVHD
AgVHD
>nfecia cronic #D: >g(antiVHD, fr AgVHD9
AgVHD se evidenia+ prin tehnici de imunobloting,iar A7ul viral prin hibridi+area aci+ilor nucleici )i2%. BarKerii virali se evidenia+ prin >A )i&?>3A.
!) HAV ! i C
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
75/89
!)- HAV !e tip C
*este &?>3A gen 8, )i 5, de depista6 !anti % )i %55 cu
fiabilitate EgB antiVH& !&?>3A" )i A7ul viral !2%".
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
76/89
PROG/O'TIC
HAV au o evoluie greu previ+ibil. n perioada deinstalare a bolii &rice hepatit# este p&te1ial se%er#,de aceea prognosticul este re+ervat p/n la preci+areatipului de hepatit )i a formei clinice de boal.
2rognosticul este influenat decisiv de tipul de virus)i de eventualele mutante, de masivitatea infeciei )ide rspunsul imun al ga+dei.
&lemente de prognostic agravant sunt: v/rsta,alcoolismul cronic, alte boli asociate, sarcina.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
77/89
TRATAME/TUL
'pitali$area n om/nia spitali+area bolnavilor cu HAV rm/ne
obligatorie. Durata spitali+rii varia+ n funcie deseveritatea bolii. 7u este necesar o spitali+are
prelungit, convalescena poate fi continuat ladomiciliu.
Repausul la pat &ste recomandat pe toat perioada de boalsimptomatic. eluarea activitii se face gradat.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
78/89
Dieta 3e recomand o diet echilibrat n factori
nutritivi9 se recomand mese mici )i repetate,cu grsimi puine )i mai multe hidrocarbonate.
Alcoolul este contraindicat pe durata boliiacute )i n convalescen.
C prelungire a abstinenei peste =8 luni nueste necesar.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
79/89
Me!ica1ia93imptomatice: !pentru combaterea greurilor, durerilor
abdominale )i a insomniei": antiemeticele sunt utile, dar nu se va utili+a clorproma+ina9
dintre antialgice se prefer paracetamolul n locul aspirinei!risc de hemoragie digestiv"9 nu se vor administra sedative9
bolnavii cu insomnii pot s primeasc nitra+epan sauflura+epam !nu se utili+ea+ de rutin".
Vitaminele nu aduc nici un beneficiu.
%orticosteroi+ii nu scurtea+ evoluia bolii, dimpotriv, potpredispune la o evoluie mai lung, cu recderi )i evoluie sprecronici+are.
Bedicaia antiviral folosit n hepatitele cronice a
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
80/89
Bedicaia antiviral folosit n hepatitele cronice afost ncercat )i n hepatitele acute virale severe. 3autili+at >'? alfa n hepatita fulminant fr a sedemonstra un beneficiu cert.
>'7 rm/ne indicat n HAV cu VH% poste0punere
profesional, n asociere cu ribavirina.
>'7 se poate utili+a n asociere cu lamivudina la
bolnavii la care AgH#e rm/ne po+itiv dup sptm/ni de la debutul HAV.
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
81/89
M&it&ri$areabolnavilor cu HAV trebuie s fie regulat)i specific:
pacientul va fi e0aminat +ilnic not/nduse intensitateaicterului, mrimea ficatului, pre+ena asteri0ului sau aaltor semne de encefalopatie 9
transamina+ele, f. alcalin, bilirubina )i %2 vor fimonitori+ate de 8 oriFsptm/n, pe toat durataspitali+rii )i apoi la sptm/ni interval, p/n la
normali+are9
la cei cu AgH#s se repet serologia la fiecare 8 luni9
PRO;ILA
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
82/89
2- HAV !e tip Aa)- Pr&*ila+ia cu i"ugl&0ulie u"ae
3unt folosite fie imunglobuline $standard$, fie specifice antiVHA.
Administrarea poste0punere este indicat dup contactul
infectant sigur n mediu familial, sau n colectiviti nchise. 3eadministrea+ imunglobuline standard, n do+ de 4,4 mlFQgc,im. 2rotecia nu dep)e)te =4-;. 3e pot utili+a imunglobulinespecifice, n do+ de 4,4mlFKgim, cu o protecie de apro0imativ
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
83/89
0)- Vacciarea c&tra hepatitei acute !e tip A Vaccinul inactivatcu formaldehid este n u+ pe plan mondial.
n 8
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
84/89
HAV !e tip Ba)- Ig speci*ice ati.VHBa cror utili+are este recomandat:
dup nepturi accidentale, la personalul medicosanitar9
la nounscuii din mame purttoare de VH# ! seadministrea+ n primele 1 ore de la na)tere"9
dup raporturi se0uale cu un subiect f. contagios 9
la pacieni imunodeprimai )i n particular la cei cu transplanthepatic
do+aO 4,4;4,4-mlFKgcorp, im )i se pot repeta la 8,5 )i = luni.
0)- Vacciarea
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
85/89
0)- Vacciarea 2entru o vaccinare eficient trebuie s intervin fr
nici o gre)eal trei parametrii:
vaccinul s fie imunogen )i s induc formarea deanticorpi,
subiectul vaccinat )i sistemul su imunitar s producanticorpi c/t mai repede posibil )i la o concentraiemare9
virusul s fie recunoscut )i neutrali+at de anticorpiiformai dup vaccinare.
Au fost preparate succesiv 5 generaii de vaccinuri:
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
86/89
Au fost preparate succesiv 5 generaii de vaccinuri: vaccinuri din generaia >a: au fost preparate din
plasma purttorilor de AgH#s9
vaccinuri din generaia a >>a !Egeri+ B,Rec&"0i%a+ HB", folosesc gena 3 a VH# inserat pecelule de dro6die de bere.
vaccinuri din generaia a >>>a !(enhevac #, Ge.HB.Va+" cuprind antigenele 3 )i pre 3, fiind produsedup inseria genelor n celule de mamifer !ovar de
hamster". Anticorpii pre3 indu)i de acest vaccin au ocinetic diferit de a antiH#s, pentru c producia loreste mai precoce )i ei pot s apar chiar )i la un subiectslab sau $nonresponder$ la vaccinarea convenional.
&ste necesar o practicare regulat a rapelurilor !la fiecare ;
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
87/89
&ste necesar o practicare regulat a rapelurilor !la fiecare ;ani".
Vaccinarea copiilor la na)tere, a adolescenilor )i a tuturorsubiecilor din grupele de risc reduce cu ;4 incidena hepatitei# n urmtorii 84 ani.
aspuns absent la vaccin: persoane cu insuficien renalcronic, alcoolicii, cei care fac tratament imunosupresor pentrutransplant, circa ; din subiecii snto)i.
3a constatat apariia de mutante ale VH# induse de vaccinare.
2rodusul &ngeri0 # este cel mai folosit. C fiol conine 8mlO4ug AgH#s.
Pri"&%acciarea se poate face dup 5 scheme:
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
88/89
Pri"&%acciarease poate face dup 5 scheme:
A". la 4,8, = luni prin in6ectarea unei do+e de 8ml, im n deltoid !laadult"9
#". la 4,8, luni: la nounscut din mame infectate cu VH# )i lagrupe de risc9
%", la 4,8,, = luni la imunodeprimai, la hemodiali+ai cronici9 sefolosesc do+e duble de 14ug AgH#s pentru o in6ecie.
*olerana este forte bun. &ficacitate de
7/24/2019 190499360 15 16 Hepatite Acute Virale
89/89
HAV !e tip D
Vaccinarea contra hepatitei # asigurprotecie )i fa de infecia cu VHD.
HAV !e tip C >munglobulinele standard sunt ineficiente
iar vaccinul este nc de domeniul
viitorului.