8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
1/111
BOALA CELIACABOALA CELIACA
CURS STUDENTI AN VCURS STUDENTI AN V
20082008
EVELINA MORARUEVELINA MORARU
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
2/111
DEFINITIE(CD)DEFINITIE(CD)
Boala celiacaBoala celiaca este o enteropatie mediata imun,pe baza unei sensibilitati laeste o enteropatie mediata imun,pe baza unei sensibilitati la
GLUTENGLUTEN la cazurile cu susceptibilitate GENETICA.la cazurile cu susceptibilitate GENETICA. DQ2 sau/si DQ8 positiv haplotip HLA .DQ2 sau/si DQ8 positiv haplotip HLA .
PacientiiPacientiiSIMPTOMATICI-gastrointestinalSIMPTOMATICI-gastrointestinal
-non-gastrointestinal-non-gastrointestinal
ASIMPTOMATICIASIMPTOMATICI-diabet tip I-deficit selectiv de Ig A-sindrom Down-sindrom Turner,Williams
-rude gradul I CD
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
3/111
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
4/111
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
5/111
BOALA CELIACA IERIBOALA CELIACA IERI
1959 descrise pentru prima data leziunile1959 descrise pentru prima data leziunileintestinale caracteristice:intestinale caracteristice:
- Inflamatia mucoasei- Inflamatia mucoasei
- Hiperplazia criptelor- Hiperplazia criptelor
- Atrofia vilozitara intestin- Atrofia vilozitara intestin
proximalproximal
1992 clasificare MARSH1992 clasificare MARSH
Progresul testelor sericeProgresul testelor serice AGA AGA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
6/111
BOALA CELIACA NU ESTEBOALA CELIACA NU ESTE
RARARARA
Teste serologice + biopsia - constataTeste serologice + biopsia - constata
prevalenta crescuta neasteptata:prevalenta crescuta neasteptata:
1/80 la 1/150 a bolii celiace1/80 la 1/150 a bolii celiace inin
Tari Occidentale,Tari Occidentale, Africa de Nord, OrientAfrica de Nord, OrientMijlociu si ApropiatMijlociu si Apropiat
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
7/111
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
8/111
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
9/111
0-19 20-39 40-59 >60 years
Prevalence(%)
0.6
0.4
0.2
PREVALENTA SI VARSTAPREVALENTA SI VARSTA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
10/111
FACTORI IMPLICATI INFACTORI IMPLICATI IN
PATOGENIEPATOGENIEPredispozitie geneticaPredispozitie genetica
Factori declansatori de mediu:Factori declansatori de mediu:
- alimentari- alimentari- non-alimentari- non-alimentari
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
11/111
PATOGENIA
Cauze necesare
Factori de risc
Genetica Gluten
Patogenia?
BOALA CELIACA
-Sex
- Alimentatiesugar
-Infectii
- altele
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
12/111
DETERMINANTI MAJORI INDETERMINANTI MAJORI IN
BOALA CELIACABOALA CELIACA
1.1. Peptide imunogenice de glutenPeptide imunogenice de gluten
2.2. Antigene HLA DQAntigene HLA DQ
(DQ2/DQ8)(DQ2/DQ8)
3.3. Trans lutaminaza tisulara.Trans lutaminaza tisulara.
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
13/111
PATOGENIA BOLIIPATOGENIA BOLII
CELIACECELIACEFactori geneticiHLA
Factori de mediu
Gluten
Raspuns imun
Inflamatie
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
14/111
FACTORI GENETICIFACTORI GENETICI
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
15/111
GENETICAGENETICA
Riscul de boala celiaca geneticRiscul de boala celiaca genetic
determinat;determinat;
TransmisieTransmisie autozomal dominantaautozomal dominanta
cu penetranta incompleta;cu penetranta incompleta;
PrevalentaPrevalenta 15% rude de gradul I15% rude de gradul I;;
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
16/111
GENETICAGENETICA
Asociere puternica cu antigeneAsociere puternica cu antigene
HLA clasa II DQ2/DQ8 localizateHLA clasa II DQ2/DQ8 localizate
pe cromozomul 6p21pe cromozomul 6p21
HLA-DQ2= 95% bolnavi;HLA-DQ2= 95% bolnavi;HLA-DQ8= 5% bolnaviHLA-DQ8= 5% bolnavi
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
17/111
GENETICAGENETICA
Predispozitie familiala puternica;Predispozitie familiala puternica;
Concordanta la gemeni monozigotiConcordanta la gemeni monozigoti
80%, frati 10%, copii 5-10%;80%, frati 10%, copii 5-10%;
Concordanta de 30-40% la fratiConcordanta de 30-40% la frati
HLA identici sugereaza alte geneHLA identici sugereaza alte gene
im licateim licate
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
18/111
GENETICAGENETICA
Unul din antigene este necesar pentruUnul din antigene este necesar pentrudezvoltarea bolii;dezvoltarea bolii;
Reprezinta 40% predispozitiaReprezinta 40% predispozitiagenetica;genetica;
In populatia susceptibila cu stare deIn populatia susceptibila cu stare desanatate buna:sanatate buna:
- DQ2 = 25-30%- DQ2 = 25-30%- DQ8 = 5-15%- DQ8 = 5-15%
Se cauta alti determinanti geneticiSe cauta alti determinanti geneticiaditionali.aditionali.
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
19/111
GENETICAGENETICA
Mai multe gene suntMai multe gene sunt
implicate;implicate;
Alte gene inca neidentificateAlte gene inca neidentificateexplica 60% din componentaexplica 60% din componentaereditara a bolii;ereditara a bolii;
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
20/111
GENETICAGENETICA
GENELE HLA DQ2 si/sau DQ8 sunt necesareGENELE HLA DQ2 si/sau DQ8 sunt necesare
dar nu suficiente pentru dezvoltarea bolii;dar nu suficiente pentru dezvoltarea bolii;GENE
?
?
?
?
HLA
+GLUTEN
BOALA CELIACA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
21/111
GENETICAGENETICA
Studii privind determinantii genetici aditionali;Studii privind determinantii genetici aditionali;
Asociere convingatoare:Asociere convingatoare: crz. 5q31-33crz. 5q31-33, codeaza, codeazagene pentru citokine;gene pentru citokine;
Asociere mai putin semnificativa:Asociere mai putin semnificativa: crz. 2q33crz. 2q33
codeaza gene imunoreglatoare;codeaza gene imunoreglatoare;
Factori genetici asociati cu reactivitatea celulei TFactori genetici asociati cu reactivitatea celulei Tefector:efector:
CTLA4 reglare negativa a activitatii celuleiCTLA4 reglare negativa a activitatii celulei
CTLA4/CD28 locus gena legat de boli autoimuneCTLA4/CD28 locus gena legat de boli autoimune
(diabet zaharat, boala Graves, boala celiaca)(diabet zaharat, boala Graves, boala celiaca)
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
22/111
GENETICAGENETICA
Boala celiaca este asociata cu alte boliBoala celiaca este asociata cu alte boli
autoimune:autoimune:
-Diabet zaharat tip I;-Diabet zaharat tip I;
-Tiroidita autoimuna;-Tiroidita autoimuna;
-Boli ale tesutului conjunctiv;-Boli ale tesutului conjunctiv;
-Cardiomiopatie idiopatica;-Cardiomiopatie idiopatica;
-Hepatita autoimuna-Hepatita autoimuna
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
23/111
FACTORI DIETETICI
GLUTENUL factor responsabilFamilia Graminee
Subfamilie
Grup
Zizanea
e
Orizeae Hordeae Avenea
e
Festule
ae
Chloride
ae
Fesincoideae
Secara
Orz
Orezsalba
tic
Orez Ovaz Mei Teft
Grau
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
24/111
Factori dieteticiFactori dietetici
Factori trigger de mediuFactori trigger de mediuamidon 75%amidon 75% GRAUGRAU15% proteine15% proteine
GLUTEN
GLIADINA
(solubila in alcool -prolamine)
GLUTENINA
(insolubila inalcool)
Prolamina-grau gliadina
Prolamina secara
secalina
Proteinele cerealelor care potProteinele cerealelor care pot
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
25/111
Proteinele cerealelor care potProteinele cerealelor care potprovoca inflamatie intestinalaprovoca inflamatie intestinala
in boala celiacain boala celiacaCereale Prolamine Compozitie Toxicitate
Grau gliadina 63%G, 17-23%P
+++
Orz Hordeina 63%G, 17-23%P
++
Secara Secalina 63%G, 17-23%P
++
Ovaz Avenina % crescut G,
% scazut P
+
Porumb Zeina % scazut G,% crescut P
-
orez ? -
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
26/111
TRANSGLUTAMINAZA
TISULARA SI BOALA CELIACA
Veriga lipsa!!!!
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
27/111
TransglutaminazaTransglutaminaza
tisulara (tTG)tisulara (tTG)
AutoAg tinta recunoscut de IgAAutoAg tinta recunoscut de IgA Enzima de transamidare Ca-dependentaEnzima de transamidare Ca-dependenta Modifica gliadina prin de-amidarea glutamineiModifica gliadina prin de-amidarea glutaminei Poate dezamida peptidele glutenului incarcarePoate dezamida peptidele glutenului incarcare
negativa- necesara legarii de molecula de DQ2negativa- necesara legarii de molecula de DQ2
Prezenta la toata tipurile de celulePrezenta la toata tipurile de celule Enzima intestinala normala, eliberata in cursulEnzima intestinala normala, eliberata in cursul
agresiunilor lezionaleagresiunilor lezionale
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
28/111
Factori dietetici + tTGFactori dietetici + tTG
Peptidul PQPQLPY alPeptidul PQPQLPY al gliadineigliadinei
poate fi dezamidat in PQPELPYpoate fi dezamidat in PQPELPY
(schimbata glutamina cu un rest de(schimbata glutamina cu un rest de
acid glutamic)acid glutamic) EpitopEpitop IMUNODOMINANTIMUNODOMINANT
HLA DQ2 HLA DQ8
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
29/111
Factori non-dieteticiFactori non-dietetici
Infectii viraleInfectii virale
Secvente homologe intreSecvente homologe intre gliadinagliadinasisi
-Adevovirus tip 12 si 17-Adevovirus tip 12 si 17-Virus rubeolic-Virus rubeolic
-Herpes virus uman-Herpes virus uman
Infectii parazitareInfectii parazitare
Secvente omologe intreSecvente omologe intre gliadina sigliadina si
-Plasmodium Yoelli-Plasmodium Yoelli
AlteleAltele
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
30/111
R l l it ki l MAJOR!!!R l l it ki l MAJOR!!!
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
31/111
Rolul citokinelor MAJOR!!!Rolul citokinelor MAJOR!!!
Primele 2 ore dupa expunerea la gluten:Primele 2 ore dupa expunerea la gluten:- Productie crescuta moleculara enterocite, macrofageProductie crescuta moleculara enterocite, macrofage
moleculelor de adeziune ICAM1moleculelor de adeziune ICAM1-
Creste activarea celulara T ( CD4+, IEL-CD8+)Creste activarea celulara T ( CD4+, IEL-CD8+)- Expresie crescuta IFNExpresie crescuta IFN, citokina Th1, citokina Th1- Expresie crescuta celule pozitive pentru:Expresie crescuta celule pozitive pentru:
** IL2IL2
* IFN* IFN * IL10 - citokina contrareglatoare, supresor celule* IL10 - citokina contrareglatoare, supresor celuletip Th1tip Th1
* IL18* IL18
* IL15* IL15 - chemokina- chemokina
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
32/111
Rolul citokinelorRolul citokinelor
- IL15 -- IL15 -
Actioneaza ca o chemokinaActioneaza ca o chemokina
- Stimuleaza cresterea LyT activate;Stimuleaza cresterea LyT activate;
- Stimuleaza celulele efectoare citotoxice;Stimuleaza celulele efectoare citotoxice;
- Induce proliferarea enterocitara;Induce proliferarea enterocitara;
- Creste apoptoza celulelor in faza activa aCreste apoptoza celulelor in faza activa abolii;bolii;
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
33/111
Citokinele ACTORICitokinele ACTORI
PRINCIPALI!!!PRINCIPALI!!!
Forte pricipale la originea remodelariiForte pricipale la originea remodelarii
tisulare intestinale:tisulare intestinale:
** ATROFIE VILOZITARA;ATROFIE VILOZITARA;
* HIPERPLAZIA CRIPTELOR;* HIPERPLAZIA CRIPTELOR;
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
34/111
ESTE SIGUR CA:ESTE SIGUR CA:
Peptide imunodominante de gluten Peptide imunodominante de gluten
implicate in patogenie;implicate in patogenie;
Unele rezistente la degradare prin peptidazeUnele rezistente la degradare prin peptidaze
intestinale contact mucoasa intestinala intestinale contact mucoasa intestinala
recrutare LyT;recrutare LyT;
Eliberare citokine Th1 de catre LyTEliberare citokine Th1 de catre LyT
activate specific la gluten sau prin IEL activate specific la gluten sau prin IEL
provoaca leziuni tipice ale mucoasei;provoaca leziuni tipice ale mucoasei;
MECANISM DE ACTIUNE-MECANISM DE ACTIUNE-
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
35/111
MECANISM DE ACTIUNEMECANISM DE ACTIUNEZONULINAZONULINA
Fasano, J. Ped. Gastroenterol. Nutr., Vol. 26: 520-532, 1998
Intestinal Lumen
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
36/111
Intestinal Lumen
Submucosa
TTG
TAPC
I t ti l l
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
37/111
Intestinal lumen
Submucosa
T
BAGA, EMA,
TTG
Cytokines (IL-15)Tk
P APC
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
38/111
5
Submucosa
T
BAGA, EMA,atTG
Cytokines (IL2,
IL15)Tk
P
TTG3
47
APC
21
6b
6a
8
2a
2b
8
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
39/111
DETERMINANTI MAJORIDETERMINANTI MAJORI
Peptide de gluten imunogene;Peptide de gluten imunogene;
Antigene HLA DQ2/DQ8;Antigene HLA DQ2/DQ8;
tTG;tTG;
Valoarea cantitativa a fiecarui factor contribuieValoarea cantitativa a fiecarui factor contribuie
la manifestarea boliila manifestarea bolii
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
40/111
Determinanti majoriDeterminanti majori
C.C. Expresia tTG creste prin:Expresia tTG creste prin:
-stress mecanic;-stress mecanic;
-stress inflamator intestinal-stress inflamator intestinal
Iritare mecanica agenti proinflamatori siIritare mecanica agenti proinflamatori si
microbi pot declansa boala la indivizimicrobi pot declansa boala la indivizi
predispusi cu boala celiaca silentioasa;predispusi cu boala celiaca silentioasa;
ETIOLOGIAETIOLOGIA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
41/111
ETIOLOGIAETIOLOGIA
MULTIFACTORIALA A BOLIIMULTIFACTORIALA A BOLII
CELIACECELIACERezulta din interactiunea intre predispozitia geneticaRezulta din interactiunea intre predispozitia genetica
individuala si factori de mediu complexi careindividuala si factori de mediu complexi care
influenteaza procesele imunopatologice careinfluenteaza procesele imunopatologice care
determina intoleranta la proteinele din gluten;determina intoleranta la proteinele din gluten;
Genele si mediulGenele si mediul sisi interactiunea lorinteractiunea lor pot conferi unpot conferi un
risc crescut sau scazut de aparitie a bolii;risc crescut sau scazut de aparitie a bolii;
NormalNormal interactiunea interactiunea toleranta orala latoleranta orala la
glutengluten;;
Boala celiaca poate fi considerata esecBoala celiaca poate fi considerata esec
al stabilirii tolerantei orale la glutenal stabilirii tolerantei orale la gluten
333-mer2
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
42/111
6
Submucosa
T
B
AGA, EMA,
TTG
Cytokines (IL15)Tk
P
TTG4
5
7
1
5+6ImmuneTolerance
APC
8
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
43/111
MANIFESTARI GASTROINTESTINALEMANIFESTARI GASTROINTESTINALE
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
44/111
MANIFESTARI GASTROINTESTINALEMANIFESTARI GASTROINTESTINALE
CLASICECLASICE
varsta obisnuita de prezentare: 6 24 lunivarsta obisnuita de prezentare: 6 24 luni
Diaree cronica sau recurentaDiaree cronica sau recurenta
Distensie abdominalaDistensie abdominala
AnorexieAnorexie
Falimentul cresterii sau pierdere in greutaFalimentul cresterii sau pierdere in greuta
Durere abdominalaDurere abdominala
VarsaturiVarsaturi
ConstipatieConstipatie
IritabilitateIritabilitate
SEMNE TIPICE
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
45/111
SEMNE TIPICE
MANIFESTARI NONMANIFESTARI NON
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
46/111
MANIFESTARI NONMANIFESTARI NON
GASTROINTESTINALEGASTROINTESTINALE
Cea mai comuna forma de prezentare - copilCea mai comuna forma de prezentare - copilmare pana la adultmare pana la adult
Dermatita herpetiformaDermatita herpetiforma
Hipoplazia smaltului dentar dinti permanentiHipoplazia smaltului dentar dinti permanenti Osteopenie/ osteoporozaOsteopenie/ osteoporoza
Statura micaStatura mica
Pubertate intarziataPubertate intarziata
Anemia feripriva rezistenta la fier oralAnemia feripriva rezistenta la fier oral HepatitaHepatita
ArtritaArtrita
Epilepsie cu calcificari occipitaleEpilepsie cu calcificari occipitale
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
47/111
DERMATITA HERPETIFORMADERMATITA HERPETIFORMA
- macula eritematoasa > papule urticariene > vezicule tensiv
- prurit sever
- distributie simetrica
- 90% nu au simptome GI- 75% atrofie vilozitara
- sensibilitate la gluten
Garloch J.J. AT AL: Br. J. Dermatol.1994:131, 822 6.
Fry L. Balliers: Clin Gastroenterol. 1995. 9 . 371 - 93
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
48/111
DEFECTE SMALT DENTARDEFECTE SMALT DENTAR
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
49/111
OSTEOPOROZAOSTEOPOROZA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
50/111
ANEMIA FERIPRIVA REZISTENTA LAANEMIA FERIPRIVA REZISTENTA LA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
51/111
ANEMIA FERIPRIVA REZISTENTA LAANEMIA FERIPRIVA REZISTENTA LA
TRATAMENT ORAL CU FIERTRATAMENT ORAL CU FIER
Mai frecvent manifestari non GI in uneleMai frecvent manifestari non GI in unelestudii la adultistudii la adulti
5 8% adulti cu anemie feripriva neexplica5 8% adulti cu anemie feripriva neexplica
au boala celiacaau boala celiaca
La copii cu boala celiaca nou diagnosticata:La copii cu boala celiaca nou diagnosticata:
Anemia este comunaAnemia este comuna
Dovezi putine ca B.C. este frecventa laDovezi putine ca B.C. este frecventa lacopiii cu anemie.copiii cu anemie.
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
52/111
HEPATITAHEPATITA
Sunt dovezi pentru crestereaSunt dovezi pentru crestereatransaminazelor serice (TGO, TGP) latransaminazelor serice (TGO, TGP) la
adultii cu B.C.netratata.adultii cu B.C.netratata.
Peste 9% adulti cu cresterea TGP, TGO,Peste 9% adulti cu cresterea TGP, TGO,
pot avea B.C.silentioasa.pot avea B.C.silentioasa.
Biopsiile hepatice arata hepatitaBiopsiile hepatice arata hepatita
reactiva nespecificareactiva nespecifica Enzimele hepatice normalizate sub dietaEnzimele hepatice normalizate sub dieta
gluten - free.gluten - free.
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
53/111
ARTRITE SI PROBLEME NEUROLOGICEARTRITE SI PROBLEME NEUROLOGICE
Artrite la adultiArtrite la adulti
Relativ comuna, incluzand pe cei la dietaRelativ comuna, incluzand pe cei la dietagluten - freegluten - free
Artrita cronica juvenilaArtrita cronica juvenila
Peste 3 % au boala celiacaPeste 3 % au boala celiaca Probleme neurologiceProbleme neurologice
EpilepsiaEpilepsia cu calcificari craniene la adulticu calcificari craniene la adulti Dovada acestei conditii la copilul cu boalaDovada acestei conditii la copilul cu boala
celiaca nu este asa de certa.celiaca nu este asa de certa.
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
54/111
FORMA ASIMPTOMATICA (continuare)FORMA ASIMPTOMATICA (continuare)
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
55/111
Silentioasa Latenta
LATENTA ; FARA SIMPTOME, MUCOASA NORMALA
-pot avea serologie pozitiva-identificata prin urmarire in timp a indivizilor asimptomatici identificati
anterior prin screening ca grupe de risc.
- acesti indivizi in circumstante propice, vordezvolta in anumit moment modificari de mucoasa
simptome.
FORME ASIMPTOMATICEFORME ASIMPTOMATICE
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
56/111
Bolnavi asimptomatici au risc de osteopenie/Bolnavi asimptomatici au risc de osteopenie/osteoporoza.osteoporoza.
Tratamentul cu dieta gluten free este recomandaTratamentul cu dieta gluten free este recomanda
asimptomatici cu modificari intestinale probate deasimptomatici cu modificari intestinale probate deboala celiaca care mai au si:boala celiaca care mai au si:
Diabet tip IDiabet tip I
Deficit selectiv IgADeficit selectiv IgA
Sindrom DownSindrom Down Sindrom TurnerSindrom Turner
Sindrom WilliamsSindrom Williams
Tiroidita autoimunaTiroidita autoimuna
Rude de gradul I cu boala celiacaRude de gradul I cu boala celiaca..
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
57/111
STARI PATOLOGICESTARI PATOLOGICE
ASOCIATEASOCIATE
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
58/111
STARI PATOLOGICE ASOCIATESTARI PATOLOGICE ASOCIATE
Prevalenta B.C. este mai mare la bolnaviiPrevalenta B.C. este mai mare la bolnaviicare au urmatoarele:care au urmatoarele:
Unele tulburari genetice sau sindroameUnele tulburari genetice sau sindroame
Alte situatii autoimuneAlte situatii autoimune
Rude cu biopsie de boala celiaca.Rude cu biopsie de boala celiaca.
Situatii asociateSituatii asociate
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
59/111
Situatii asociateSituatii asociate
Dermatita atopica NDermatita herpetiform 2-3%
Sindrom Down N
Epilepsie cu sau fr calcificri N
Deficiena IgA 2-5%
Nefropatia mesangiala IgA N
Diabet zaharat tip I 8% ( 3-7%
alii )
Ciroza biliar primitiv N
Sarcoidoza N
Sindrom Sjogren N
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
60/111
TULBURARI GENETICETULBURARI GENETICE
Sindrom Down: 4 - 19%Sindrom Down: 4 - 19%
Sindrom Turner: 4 8%Sindrom Turner: 4 8%
Sindrom Williams : 8,2%Sindrom Williams : 8,2%
Deficienta in IgA : 7%Deficienta in IgA : 7% Pot complica screening serologicPot complica screening serologic
Prevalenta B C este crescuta in alte boliPrevalenta B.C. este crescuta in alte boli
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
61/111
Prevalenta B.C. este crescuta in alte boliPrevalenta B.C. este crescuta in alte boli
autoimuneautoimune
Diabet zaharat tip 1 - 3,5 10%Diabet zaharat tip 1 - 3,5 10%
Tiroidita - 4 8% Tiroidita - 4 8%
Artrita - 1,5 7,5%Artrita - 1,5 7,5%
Boala hepatica autoimuna 6 8%Boala hepatica autoimuna 6 8%
Sindrom Sjogren - 2 15%Sindrom Sjogren - 2 15% Cardiomiopatia dilatativa idiopatica - 5 , 7%Cardiomiopatia dilatativa idiopatica - 5 , 7%
Nefropatia IgA - 3,6%Nefropatia IgA - 3,6%
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
62/111
COMPLICATIICOMPLICATII
COMPLICATII MAJORECOMPLICATII MAJORE
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
63/111
COMPLICATII MAJORECOMPLICATII MAJORE
Statura micaStatura mica
Dermatita herpetiformaDermatita herpetiforma
Hipoplazia smalt dentarHipoplazia smalt dentar
Stomatita recurentaStomatita recurenta
Probleme de fertilitateProbleme de fertilitate
OsteoporozaOsteoporoza
Ataxie la gluten si alte tulburari neurologiceAtaxie la gluten si alte tulburari neurologice Boala celiaca refractara si tulburari inruditeBoala celiaca refractara si tulburari inrudite
Limfom intestinalLimfom intestinal
OSTEOPOROZAOSTEOPOROZA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
64/111
OSTEOPOROZAOSTEOPOROZA
CALCIFICARICALCIFICARI
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
65/111
INTRACRANIENEINTRACRANIENE
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
66/111
LIMFOAMELIMFOAME
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
67/111
LIMFOAMELIMFOAME
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
68/111
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
69/111
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
CLINICCLINIC
SEROLOGICSEROLOGIC
HISTOLOGICHISTOLOGIC PROBA DIETETICAPROBA DIETETICA
i i ii d di i
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
70/111
Principii de diagnosticPrincipii de diagnostic
Diagnostic confirmatDiagnostic confirmat inainte de tratamentinainte de tratament Diagnosticul de B.C. necesita dieta gluten freeDiagnosticul de B.C. necesita dieta gluten free
stricta pentru toata viata.stricta pentru toata viata. A respecta dieta nu este usorA respecta dieta nu este usor Implicatii privind calitatea vietii.Implicatii privind calitatea vietii.
Esecul terapiei are efecte poteintialEsecul terapiei are efecte poteintialadverse asupra sanatatii pe termenadverse asupra sanatatii pe termenlung.lung. Morbiditate si mortalitate crescuta.Morbiditate si mortalitate crescuta.
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
71/111
Diagnosticul B.C. necesita:Diagnosticul B.C. necesita:
Histologie intestin subtire caracteristicaHistologie intestin subtire caracteristica,copil simptomatic,copil simptomatic
Disparitia completa a simptomelor subDisparitia completa a simptomelor subdieta gluten-free.dieta gluten-free.
Testele serologice pot sprijini diagnosticulTestele serologice pot sprijini diagnosticul
Cazurile selectate pot necesita testeCazurile selectate pot necesita testeaditionale de diagnostic.aditionale de diagnostic.
________________________________________________________________________________________
ESPGHAN Working group ARCH DIS CHILDESPGHAN Working group. ARCH DIS CHILD
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
72/111
TESTE SEROLOGICETESTE SEROLOGICE
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
73/111
TESTE SEROLOGICETESTE SEROLOGICE
Anticorpi antigliadina (AGA)Anticorpi antigliadina (AGA)
Anticorpi antiendomisium (EMA)Anticorpi antiendomisium (EMA)
Anticorpi antitransglutaminaza tisularaAnticorpi antitransglutaminaza tisulara
(TTG)(TTG)
Prima generatie (proteina porcusorPrima generatie (proteina porcusor
guinea)guinea)
Generatia II a uman recombinantGeneratia II a (uman recombinant)
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
74/111
ANTICORPI ANTIENDOMISIUM EMAANTICORPI ANTIENDOMISIUM EMA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
75/111
ANTICORPI ANTIENDOMISIUM - EMAANTICORPI ANTIENDOMISIUM - EMA
Anticorpi tip IgA impotrivaAnticorpi tip IgA impotriva reticulineireticulinei tesutuluitesutuluiconjunctiv din jurul fibrei musculare netede.conjunctiv din jurul fibrei musculare netede.
Avantaje:Avantaje:
Sensibilitate si specificitate inaltaSensibilitate si specificitate inalta Dezavantaje:Dezavantaje:
Fals negativ la copil micFals negativ la copil mic
Dependent de operatorDependent de operator
Scump si consumator de timpScump si consumator de timp Fals negativ in deficitul de IgAFals negativ in deficitul de IgA
TRANSGLUTAMINAZA TISULARA TTGTRANSGLUTAMINAZA TISULARA TTG
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
76/111
TRANSGLUTAMINAZA TISULARA - TTGTRANSGLUTAMINAZA TISULARA - TTG
Anticorpi tip IgA impotriva transglutaminazei tisulareAnticorpi tip IgA impotriva transglutaminazei tisulare Avantaje:Avantaje:
Sensibilitate si specificitate crescuta (TTG umana)Sensibilitate si specificitate crescuta (TTG umana)
Nu depinde de operator (ELISA/ RIA)Nu depinde de operator (ELISA/ RIA)
Relativ ieftinRelativ ieftin
Dezavantaje:Dezavantaje:
Fals negativ la copilul micFals negativ la copilul mic
Fals negativ in deficit de IgAFals negativ in deficit de IgA Posibil mai putin specific ca EMAPosibil mai putin specific ca EMA
TESTE SEROLOGICE COMPARATIVTESTE SEROLOGICE COMPARATIV
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
77/111
Sensibilitate Specificitate %Sensibilitate Specificitate %
____________________________________________________________________________________________________________
AGA IgG 69 85 73 90AGA IgG 69 85 73 90
AGA IgA 75 90 82 95AGA IgA 75 90 82 95
EMA (IgA) 85 98 97 100EMA (IgA) 85 98 97 100TTG (IgA) 90 98 94 97TTG (IgA) 90 98 94 97
________________________________________________________________________________________________________________________________
FARELL R aud KELLY CP.Am.J.Gastroenterol 2001:96: 3237 46FARELL R aud KELLY CP.Am.J.Gastroenterol 2001:96: 3237 46
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
78/111
FORMA CLASICA TIPICAFORMA CLASICA - TIPICA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
79/111
FORMA CLASICA - TIPICAFORMA CLASICA - TIPICA
Sugar 6 8 luni ( frecvent 8 12 luni)Sugar 6 8 luni ( frecvent 8 12 luni) Debut insidiosDebut insidios Semne cliniceSemne clinice
Diaree cronicaDiaree cronica scaunscaun steatoreic steatoreic
grasosgrasos
Semn malabsorbtie - voluminos,Semn malabsorbtie - voluminos,pastospastos
Abdomen marit de volum - semilichidAbdomen marit de volum - semilichid
- lucios alb- lucios albgalbuigalbui
- aderent- aderent
FORMA CLASICA TIPICA (continuare)FORMA CLASICA TIPICA (continuare)
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
80/111
constipatie constipatie anorexia cvasiconstanta anorexia cvasiconstanta Varsaturi 1/3 cazuriVarsaturi 1/3 cazuri
Alterare stare generalaAlterare stare generala PalidPalid
TristTrist
ApaticApatic
UrsuzUrsuz Pierde achizitii dezv. psihomotorii.Pierde achizitii dezv. psihomotorii.
FORMA CLASICA TIPICA (continuare)FORMA CLASICA TIPICA (continuare)
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
81/111
AAfectare cresterefectare crestere GreutateGreutate
TalieTalie
SlabireSlabire
Steatoree ponderalaSteatoree ponderala
MalnutritieMalnutritie
Panicul adipos disparutPanicul adipos disparut
Mase musculare topiteMase musculare topite Fese cazuteFese cazute
Membre slabiteMembre slabite
FORMA CLASICA TIPICA (continuare)FORMA CLASICA TIPICA (continuare)
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
82/111
PielePiele
Uscata,Uscata,
par casant, decolorat uscat, fir casantpar casant, decolorat uscat, fir casant
Edeme 10 30%Edeme 10 30% Echimoze 5 10%Echimoze 5 10% TetanieTetanie Abdomen marit aspect batracianAbdomen marit aspect batracian
Perete abdominal subtire hipoton fals Perete abdominal subtire hipoton fals megacolon congenital.megacolon congenital.
FORMA ATIPICAFORMA ATIPICA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
83/111
FORMA ATIPICA
Semne sarace sau absenteSemne sarace sau absente I plan semne nutritionale frusteI plan semne nutritionale fruste
Constipatie in loc diareeConstipatie in loc diaree
Colici abdominaleColici abdominale
Scaune sugestive diametru mai mare culoareScaune sugestive diametru mai mare culoaredeschisadeschisa
Anemie refractar terapieAnemie refractar terapie
Scolar scadere randament scolarScolar scadere randament scolar
Adolescent:Adolescent:
Intarziere maturare sexualaIntarziere maturare sexuala
Hipo amenoreeHipo amenoree
Im act crestere si dezvoltareIm act crestere si dezvoltare
FORMA ATIPICA (continuare)FORMA ATIPICA (continuare)
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
84/111
Modificari personalitateModificari personalitate
AgresivAgresiv
Anormal de linistit introvertit.Anormal de linistit introvertit.
Retard crestere cvasiconstantRetard crestere cvasiconstant G normal pentru talieG normal pentru talie
Mase musculare hipotroficeMase musculare hipotrofice
Abdomen usor marit de volumAbdomen usor marit de volum
5 20% copii cu statura mica cauza necunoscuta =5 20% copii cu statura mica cauza necunoscuta =boala celiacaboala celiaca
Nanism intestinal somatomedinaNanism intestinal somatomedina
FORMA ATIPICA (continuare)FORMA ATIPICA (continuare)
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
85/111
CACCIANICACCIANI
Talie mica unic simptom copii mari,Talie mica unic simptom copii mari,adolescentadolescent
9 10% - talie mica idiopatic au boala9 10% - talie mica idiopatic au boalaceliacaceliaca
Varsta osoasa intarziataVarsta osoasa intarziata
Biopsie intestinala screening copiiBiopsie intestinala screening copii
statura micastatura mica Intarziere osoasaIntarziere osoasa
Copii anemie prin carenta acid folic si fierCopii anemie prin carenta acid folic si fier
Argument familialArgument familial
TESTE HLATESTE HLA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
86/111
Alele HLA asociate cu boala celiacaAlele HLA asociate cu boala celiaca
DQ2 95% bolnavi celiaciDQ2 95% bolnavi celiaci
DQ8 15% bolnavi celiaciDQ8 15% bolnavi celiaci
DQ2 30% populatie generalaDQ2 30% populatie generala
Valoarea testarii HLA.Valoarea testarii HLA. Valoare predictiva puternic negativaValoare predictiva puternic negativa
Negativitatea DQ2/DQ8 - exclude diagnosticNegativitatea DQ2/DQ8 - exclude diagnosticde B.C. 99%de B.C. 99%
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Schuppan Gastroenterology 2000: 119: 234 KaukinenSchuppan Gastroenterology 2000: 119: 234 Kaukinen
Am J Gastroenterol 2002 97:695Am J Gastroenterol 2002 97:695
TESTE HLATESTE HLA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
87/111
TESTE HLATESTE HLA
Rol potential DQ2/DQ8Rol potential DQ2/DQ8
Rude asimptomaticeRude asimptomatice
Sindrom Down. Turner, WilliamsSindrom Down. Turner, Williams
Diabet tip IDiabet tip I
Dileme de diagnosticDileme de diagnostic
ENDOSCOPIEENDOSCOPIE
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
88/111
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
89/111
Aspect imunohistologicAspect imunohistologic
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
90/111
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
91/111
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
92/111
TratamentTratament
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
93/111
Singurul tratament pentru B.C. Este dietaSingurul tratament pentru B.C. Este dietagluten freegluten free
Stricta, dieta pe toata viataStricta, dieta pe toata viata
GrauGrau
SecaraSecara
OrzOrz ovaz???ovaz???
Alimente care contin glutenAlimente care contin gluten
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
94/111
GrauGrau Tarate grauTarate grau
Amidon grauAmidon grau
Grau germinatGrau germinat FainaFaina CouscousCouscous
OrzOrz
extract/malt orzextract/malt orz SecaraSecara Faina grahamFaina graham
Surse de gluten, sigure, evidenteSurse de gluten, sigure, evidente
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
95/111
PainePaine CakesCakes
CerealeCereale
Piscot, prajituraPiscot, prajitura paste/taiteipaste/taitei Patiserii, placinte/budinciPatiserii, placinte/budinci
INGREDIENTE PERMISEINGREDIENTE PERMISE
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
96/111
AmidonAmidon MaltodextrinaMaltodextrina
Facuta din amidon porumb, amidonFacuta din amidon porumb, amidon
cartofi, amidon orez dar nu dincartofi, amidon orez dar nu dingraugrau
Otet si alcoolOtet si alcool Otet distilat si spirt distilat sunt gluten-free, seOtet distilat si spirt distilat sunt gluten-free, seelimina otet din malt si bauturi din maltelimina otet din malt si bauturi din malt(bere).(bere).
TERAPII ALTERNATIVE INTERAPII ALTERNATIVE INVIITORVIITOR F l i d i b t i bil dF l i d i b t i bil d
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
97/111
Folosirea de enzime bacteriene capabile de aFolosirea de enzime bacteriene capabile de a
digera peptidele responsabile de boala prolildigera peptidele responsabile de boala prolilendopeptidazele bacterieneendopeptidazele bacteriene;;
InhibitoriInhibitori de tTG;de tTG;
Inhibitori ai raspunsului celular T specific,Inhibitori ai raspunsului celular T specific,peptide blocante de DQ2peptide blocante de DQ2;;
Citokine imunomodulatoareCitokine imunomodulatoare sau antagonisti aisau antagonisti ai
unor citokine;unor citokine;
Inductia tolerantei orale la peptide glutenInductia tolerantei orale la peptide glutenderivate prin administrare dederivate prin administrare de vaccinvaccin
Modificari genetice ale cerealelorModificari genetice ale cerealelor in cauza carein cauza care
permit eliminarea epitopilor distructivi;permit eliminarea epitopilor distructivi;
COMPLICATII NUTRITIONALE POTENTIALE IN B.CCOMPLICATII NUTRITIONALE POTENTIALE IN B.CNETRATATANETRATATA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
98/111
Fier scazutFier scazut Folat scazutFolat scazut
Vit.B12 scazutVit.B12 scazut
Vitamine scazuteVitamine scazute Vitamine ADEK scazuteVitamine ADEK scazute Vitamina B1 scazutaVitamina B1 scazuta
Vitamina B6 scazuta (RAR)Vitamina B6 scazuta (RAR)
Beta caroten scazutBeta caroten scazut Zinc scazut, deficit in acizi grasi - esentialiZinc scazut, deficit in acizi grasi - esentiali
Complicatii nutritionale potentiale in boalaComplicatii nutritionale potentiale in boala
celiaca netratataceliaca netratata
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
99/111
Prelungire T.P.Prelungire T.P. HipocalcemiaHipocalcemia
PTH crescutPTH crescut
FA crescuteFA crescute HipofosfatemiaHipofosfatemia HipomagneziemiaHipomagneziemia
HipoalbuminemiaHipoalbuminemia
Sindrom de realimentareSindrom de realimentare
ANEMIA IN BOALA CELIACAANEMIA IN BOALA CELIACA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
100/111
Anemia microcitara absorbtiaAnemia microcitara absorbtiafierului mai eficienta in duodenfierului mai eficienta in duoden
AnemiaAnemiamegaloblastica/macrocitara megaloblastica/macrocitara folatul este absorbit in treimeafolatul este absorbit in treimeaproximala a intestinului subtireproximala a intestinului subtire(localizarea folat hidrolazei)(localizarea folat hidrolazei)
Deficienta vitaminei B12 Deficienta vitaminei B12
survine rar.survine rar.
IMPORTANTA SUPLIMENTARII CU ACIDIMPORTANTA SUPLIMENTARII CU ACID
FOLICFOLIC
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
101/111
Folat hidrolaza necesara marginii inFolat hidrolaza necesara marginii in
perie pentru absorbtieperie pentru absorbtie
Absorbtia cea mai buna in D3Absorbtia cea mai buna in D3
Folosirea crescuta a folatului inFolosirea crescuta a folatului in
apoptozaapoptoza
Folatul scazut afecteaza diviziuneaFolatul scazut afecteaza diviziunea
l lcelulara
Importanta suplimentarii cu acidImportanta suplimentarii cu acidfolicfolic
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
102/111
Folatul scazut , creste iritabilitatea siFolatul scazut , creste iritabilitatea situlb. memorietulb. memorie
B.C.creste riscul de malignitati GIB.C.creste riscul de malignitati GI
Suplimentare in folat poate aveaSuplimentare in folat poate avea
efect anticancerosefect anticanceros
Bolnavii cu B.C. vor primi 1 mg acidBolnavii cu B.C. vor primi 1 mg acidfolicfolic
BOALA OSOASA IN BOALA CELIACABOALA OSOASA IN BOALA CELIACA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
103/111
ArtritaArtrita
OsteoporozaOsteoporoza
OsteoreniaOsteorenia
OsteomalaciaOsteomalacia RahitismRahitism
Necesar de Calciu si vitamina DNecesar de Calciu si vitamina D
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
104/111
800 1200 mg/zi calciu pentru densitate800 1200 mg/zi calciu pentru densitateminerala osoasa scazuta la baietiminerala osoasa scazuta la baieti
1200 1500mg/zi calciu pentru tratamentul1200 1500mg/zi calciu pentru tratamentul
densitatii osoase scazute la fetedensitatii osoase scazute la fete
Vit.D2 - 400 UI /ziVit.D2 - 400 UI /zi
Peste 2/3 bolnavi la dieta gluten free auPeste 2/3 bolnavi la dieta gluten free auingestie calciu suboptimalaingestie calciu suboptimala
INTOLERANTA LA LACTOZA SI BOALAINTOLERANTA LA LACTOZA SI BOALA
CELIACA INCIDENTACELIACA INCIDENTA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
105/111
Deficienta secundara la lactoza 20 Deficienta secundara la lactoza 20
40%40%
Intoleranta la lactoza crescuta cuIntoleranta la lactoza crescuta cu
diagnostic intarziatdiagnostic intarziat Incidenta crescuta la bolnavii cuIncidenta crescuta la bolnavii cu
simptome GI in boala celiacasimptome GI in boala celiaca
Scaderea aportului de calciu si vitaminaScaderea aportului de calciu si vitaminaD in intoleranta la lactozaD in intoleranta la lactoza
INTOLERANTA LA LACTOZA SI BOALA CELIACAINTOLERANTA LA LACTOZA SI BOALA CELIACA
TRATAMENTTRATAMENT
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
106/111
Dieta gluten freeDieta gluten free Reducere temporara a lactozeiReducere temporara a lactozei
Enzima: lactazaEnzima: lactaza
Lapte lactoz freeLapte lactoz free Substitut de lapte gluten freeSubstitut de lapte gluten free
Indicat suplimentare cu calciu siIndicat suplimentare cu calciu si
vitamina Dvitamina D
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
107/111
PREVENTIEPREVENTIEDIRECTII DE VIITORDIRECTII DE VIITOR
BOALA CELIACA DIAGNOSTIC VIITORBOALA CELIACA DIAGNOSTIC VIITOR
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
108/111
Strategii de diagnosticStrategii de diagnostic
Screening populational in masaScreening populational in masa
Beneficiu incertBeneficiu incert
Depistarea cazurilor activeDepistarea cazurilor active Testare serologica selectivaTestare serologica selectiva
Confirmare biopticaConfirmare bioptica
BOALA CELIACA DIAGNOSTIC VIITORBOALA CELIACA DIAGNOSTIC VIITOR
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
109/111
Diagnostic fara biopsieDiagnostic fara biopsie
Subgrupe clinice caracteristiceSubgrupe clinice caracteristice
Teste serologice standardizateTeste serologice standardizate
Folosirea tiparii HLAFolosirea tiparii HLA
Descoperire biomarkeriDescoperire biomarkeri
Identificarea genelor specificeIdentificarea genelor specifice
BOALA CELIACA MANAGEMENTBOALA CELIACA MANAGEMENT
VIITORVIITOR
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
110/111
Dieta gluten free ramane tratamentulDieta gluten free ramane tratamentul
cel mai buncel mai bun
Cunoastere aprofundata gluten Cunoastere aprofundata gluten
freefree FDA o mai buna marcare aFDA o mai buna marcare a
alimenteloralimentelor
Recunoasterea comerciala a valoriiRecunoasterea comerciala a valoriiprodusilor gluten - free.produsilor gluten - free.
PAINEA NOASTRA CEAPAINEA NOASTRA CEA
SPRE FIINTASPRE FIINTA
8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs
111/111
Evanghelia dupaEvanghelia dupa
MateiMatei
Top Related