Voletul toracicApare in 20% din traumatismele toracice si se realizeaza prin fractura a doua sau mai multe coaste consecutive in cel putin doua puncte - se realizeaza un segment de perete toracic mobil. Fracturile pot interesa si sternul rezultand un volet sterno-costal (Fig.1.).Voletul toracic produce urmatoarele modificari ale mecanicii respiratorii :1. Respiratia paradoxala -; in inspiratie voletul se deplaseaza in sens invers (spre interior) restului peretelui toracic de partea afectata, ducand la colabarea plamanului.2. Aer pendular -; in inspiratie voletul duce la colabarea plamanului de partea afectata iar o parte din aerul acestui plaman va trece in plamanul de partea sanatoasa scazand calitatea ventilatiei (mai putin oxigen, mai mult bioxid de carbon).3. Balans mediastinal -; in inspiratie mediastinul este deplasat spre partea afectata din cauza colabarii plamanului ducand la angularea sau torsiunea marilor vase. Rezultanta acestor trei modificari va fi insuficienta respiratorie acuta -; cauza obisnuita de deces la acesti pacienti.Clasic se considera ca primul gest terapeutic la acesti pacienti va fi imobilizarea voletului prin orice mijloace disponibile -; pansamente rigide, saculeti cu nisip, fixatoare mecanice sau chiar fixare chirurgicala -; studii pe grupuri mari de pacienti a aratat ca acest tratament conducea la o mortalitate de 30-40%.Considerandu-se drept cauze ale insuficientei respiratorii acute leziunile parenchimului pulmonar cauzate de traumatism, hipoventilatia si atelectazia consecutiva, schimabarea protocolului terapeutice pe analgezie si ventilatie asistata a condus la o scadere impresionanta a mortalitaatii pana la 2 -; 19%.TratamentIn cazul unui pacient cu volet toracic mobil, tratamentul imediat va consta din :1. asigurarea libertatii cailor respiratorii2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui existent3. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidurala)4. a) fara insuficienta respiratorie acuta - fixarea voletului b) cu insuficienta respiratorie acuta - intubatie si ventilatie mecanicaPneumotoracele simpluSemnifica prezenta aerului in spatiul pleural. Acest fenomen poate sa aparain diverse circumstante :- efractii alveolare periferice- leziuni ale parenchimului pulmonar in cursul fracturilor costale- iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare) DiagnosticSe stabileste pe baza urmatoarelor semne clinice:- reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii- estomparea sunetelor respiratorii- hipersonoritate la percutie- si se confirma prin examenul radiologic care evidentiaza hipertransparenta si colabarea plamanului (Fig.2.)Tratament- pacientii cu pneumotorace mic, asimptomatic, care nu urmeaza sa fie ventilati mecanic

1

vor fi tinuti sub observatie clinica- pneumotoracele simptomatic va fi evacuat prin drenaj pleural aspirativ pentru reexpansionarea plamanului. Metoda optima este prin toracostomie cu un tub gros(34-36F) care sa permita si aspirarea sangelui coagulat din pleura.- pacientii cu emfizem subcutanat care urmeza sa fie ventilati mecanic vor fi protejati prin toracostomie aspirativa pentru a se evita un pneumotorace sufocant.Pneumotoracele deschisApare in cazul unei plagi importante a peretelui toracic care creeaza o comunicare larga intre spatiul pleural si aerul atmosferic. Acest lucru are drept consecinta :- egalizarea presiunii intra si extratoracice- colaps pulmonar total- insuficienta respiratorie acuta grava

DiagnosticEste simplu - prin inspectie se constata prezenta plagii toracice, iar intrarea si iesirea aerului prin plaga in timpul miscarilor respiratorii produce un sunet caracteristic numit traumatopnee.TratamentTrebuie instituit imediat, pneumotoracele deschis fiind o mare urgenta :- obturarea plagii (pansamente impermeabile, fire de sutura)- drenajul pleural aspirativ cu reexpansionarea plamanului- repararea chirurgicala a defectului parietal

Pneumotoracele sufocantApare la cazurile la care presiunea aerului acumulat in spatiul pleural depaseste presiunea atmosferica -; exemplul tipic este constituit de pacientii ventilati mecanic cu presiune pozitiva. Mai rar poate sa apara la pacientii cu ventilatie spontana -; atunci cand se produce leziunea oblica a unei bronsii poate sa apara pneumotoracele “cu supapa” -; aerul intra in pleura in inspiratie dar nu mai poate iesi in expiratie crescand semnificativ presiunea intrapleurala.Colapsul pulmonar brutal impinge mediastinul spre hemitoracele sanatos ducand la dezechilibre majore :- angularea si torsiunea marilor vase- scaderea intoarcerii venoase spre inima- comprimarea plamanului sanatos rezultanta fiind o insuficienta respiratorie acuta severa care se manifesta clinic prin- dispnee, tahipnee, cianoza, deviatia traheei spre partea sanatoasa, turgescenta jugularelor- absenta sunetelor respiratorii, hipersonoritate- hipotensiune, tahicardiePneumotoracele sufocant reprezinta o urgenta majora - rareori exista timpul si conditiile efectuarii unor explorari paraclinice. Atunci cand este posibila, radiografia toracica evidentiaza :- colapsul pulmonar- deplasarea mediastinului spre partea sanatoasa- coborarea hemiadiafragmului din partea afectata

2

- largirea spatiilor intercostaleTratamentEste necesara decompresiunea pleurala de urgenta. Se punctioneaza spatiul pleural cu un ac suficient de gros (14-16G) in spatiul intercostal V-VI pe linia axilara - aerul iese cu presiune din spatiul pleural iar situatia respiratorie si hemodinamica a pacientului se amelioreaza vizibil. Ulterior se introduce un tub de toracostomie aspirativa care va rezolva problema.HemotoraceleSemnifica acumularea de sange in spatiul pleural - poate fi asociat pneumotoracelui rezultand un hemo-pneumotorace. Este un fenomen frecvent care apare la peste 50% din traumatismele toracice grave.Cantitatea de sange poate fi variata - de la o sagerare minima dintr-o leziune periferica pulomonara pana la hemoragie masiva din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare. Pacientul se poate prezenta cu un tablou clinic la fel de variat - de la asimptomatic la stare de soc hemoragic.Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea miscarilor respiratorii, sunetele respiratorii sunt diminuate iar la percutie se decelaza matitate.Radiologic se evidentiaza o opacitate mobila, mai mult sau mai putin extinsain functie de cantitatea de sange acumulat in pleura (Fig.3.).TratamentSe introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua chiagurile de sange si se reexpansioneaza plamanul. In acest fel se obtine de-obicei si hemostaza.Daca sangerarea depaseste 1000-1500 ml (sau 200 ml/ora in 4 ore sau 100 ml/ora timp de 8 ore) indicatia este de toracotomie si hemostaza "la vedere".Contuziile pulmonareApar in marea majoritate a traumatismelor toracice inchise (70%) fiind asociate fracturilor costale, ale sternului, voletelor toracice. Complex lezional cuprinde :- hemoragie intestitiala la nivelul plamanului- colaps alveolar- extravazare de sange la nivelul alveolelor- alterarea raportului ventilatie / perfuzieToate aceste modificari au ca si rezultat hipoxemia iar in 2-4 ore se produce o insuficienta respiratorie grava.Examenul clinic - evidentiaza leziunile peretelui toracic. Pacientul nu poate raspunde solicitarii de a-si amplifica miscarile respiratorii.Radiologic - infiltrate pulmonare imprecis delimitate care apar in primele ore de la traumatism.TratamentEste indicata intubatia si ventilatia mecanica cu presiune pozitiva moderata la pacientii la care :- presiunea partiala a oxigenului este sub 60 mm Hg la o concentratie de oxigen de 50% in aerul inspirator- frecventa respiratorie > 24/minut- capacitatea vitala maxima < 10 ml/kg corpCorectarea deficitului volemic, asigurarea performantei cardiace optime(suport inotrop) au ca scop asigurarea unei oxigenari periferice optime la o concentratie a

3

oxigenului si o presiune inspiratorie cat mai scazute.Pacientilor care nu necesita ventilatie mecanica li se va asigura analgezia, protectia cu antibiotice si monitorizarea atenta a parametrilor cardio-respiratori.Contuziile pulmonare incep sa se vindece dupa 72 de ore si in functie de dimensiuni si severitate procesul poate dura cateva saptamani.Dilacerarea pulmonaraApare de regula in cazul plagilor toracice penetrante dar si dupa contuzii puternice sau datorita fracturilor costale.Clinic - aceleasi acuze ca si in cazul contuziilor pulmonare + hemoptizieRadiologic - aceleasi aspecte ca si la contuziile pulmonare + hemotorace sau hemo-pneumotorace.Tratament - in cazul pacientilor cu leziuni mici, fara insuficienta respiratorie acuta toracostomia aspirativa si reexpansionarea plamanului sunt suficiente.Daca pneumotoracele sau hemoptiziile sunt importante poate fi necesara bronhoscopia si introducerea unui al doilea drenaj pleural.Pacientii la care este necesara ventilatia mecanica pot dezvolta fistule bronho-pleurale, uneori este necesara ventilatia independenta a celor doi plamani.

Traumatismele mediastinale

Leziunile traheo-bronsiceSe produc mai ales in accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau in cazul traumatismelor prin strivire.In cazul plagilor toracice leziunile apar mai ales in regiunea cervicala. Majoritatea pacientilor decedeaza la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezinta dispnee, tuse, hemoptizie, respiratie stridoroasa, emfizem subcutanat.Radiologic - pneumotorace, pneumomediastin, aer in tesutul celular subcutanat.TratamentDaca leziunea intereseaza mai putin de 1/3 din circumferinta traheei sau bronsiei este suficienta toracostomia aspirativa si reexpansionarea plamanului.Daca leziunea este mai importanta este necesara de-obicei interventia chirurgicala reparatorie pentru a asigura reexpansionarea plamanului si a preveni stenoza bronsica.

Leziunile aorteiJumatate din pacienti mor la locul accidentului. Dintre supravietuitori 90% decedeaza in urmatoarele saptamani prin complicatii ale traumatismului toracic. Gravitatea extrema a acestor leziuni rezida in aparitia lor in contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului, abdomenului, extremitatilor.Leziunile portiunii ascendente si crosei sunt de regula mortale. Leziunile portiunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism. Pacientii prezinta dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau claviculare, asimetria pulsului intre membrele superioare si inferioare.Diagnosticul clinic se confirma prin angiografie sau eco-cardiografie transesofagiana.Interventia chirurgicala se executa in regim de extrema urgenta - leziunile se sutureaza direct sau prin interpozitii de grefe vasculare.

4

Leziunile esofagului

Apar de regula in contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le confera o gravitate deosebita.

Pacientul acuza durere toracica si disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidro-aerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febra, stare de soc.Radiologic - se evidentiaza pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stanga. Radiografia cu substanta de contrast hidrosolubila pune in evidenta leziunea esofagiana. Endoscopia esofagiana este contraindicata.Tratament - chirurgical de urgenta pentru repararea leziunii esofagiene. Dupa cateva ore de evolutie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat:1 - esofagostomie cervicala, ligatura jonctiunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentatie, drenaj mediastinal larg2 - reconstructia esofagiana dupa vindecarea mediastinitei

5