Subiectul 1. Tiroiditele- aspecte chirurgicaleTiroida, gland endocrin nepereche, situat n regiunea antero-lateral a gtului, este situat ntre aponevroza cervical superficial i profund, n loja tiroidian, delimitat anterior de musculatura subhioidian (cuprins n fascia cervical mijlocie), lateral de muchii omohioidieni i sterno-cleido-mastoidieni i posterior de coloana cervical i musculatura prevertebral, n faa creia se interpun, pn la gland, esofagul i traheea pe linia median i pachetul vasculo-nervos al gtului, lateral. Glanda este legat de trahee i cartilajele laringiene (tiroid i cricoid) prin fascii i tractusuri ligamentare realiznd un ansamblu solidar, care explic ascensiunea corpului tiroidian n timpul deglutiiei.Are forma literei H" i prezint:- 2 lobi laterali, n form de piramid triunghiular, cu baza orientat caudal; fiecare lob prezint o fa intern sau medial, n raport cu laringele, traheea, faringele i esofagul, o fa lateral acoperit de musculatura regiunii anterioare a gtului i o fa posterioar n raport cu pachetul vasculonervos al gtului, nervii recureni i glandele paratiroide;- istmul tiroidian - leag cei doi lobi, ncrucind pe linia median al 2-lea i al 3-lea inel traheal;- lobul piramidal - piramida Lalouette - inconstant, pleac de pe marginea superioar a istmului i are direcie ascendent, mai frecvent.la stnga liniei mediane.Vascularizaia arterial este asigurat de dou trunchiuri arteriale perechi (arterele tiroidiene superioare i inferioare) i de alte trei artere (arterele tiroidiene mijlocii i a. tiroidian ima):- artera tiroidian superioar - ram din a. carotid extern; - artera tiroidian inferioar ram din trunchiul tiro-bicervico-scapular al subclaviei, abordeaz lateral baza fiecrui lob - artera tiroidian mijlocie, inconstant, ramur din artera carotid primitiv- artera tiroidian ima (a. tiroidian median Neubauer) arter unic, inconstant, provine din crosa aortei i abordeaz caudal istmul tiroidian.Drenajul venos al glandei tiroide este asigurat de venele tiroidiene superioare, inferioare i mijlocii, tributare venei jugulare interne.Drenajul limfatic al corpului tiroidian se face n:- ganglionii paratraheali, situai posterior de glanda tiroid- ganglionii lanului jugular intern;

Tiroiditele sunt inflamaii ale glandei tiroide si dac se devolt pe o gu preexistent poart denumirea de strumit. Strumitele sunt mai frecvente dect tiroiditele, ca urmare a transformrilor distrofice (adenomatoase, chistice, hemoragice) i distorsiunilor vasculare pe care acestea le antreneaz, zonele cu vascularizaie mai redus fiind mai sensibile la infecie.Tiroiditele acuteTiroiditele acute sunt mai frecvente la femeile tinere, apariia lor fiind favorizat de episoadele de congestie premenstrual, dup utilizarea anticoncepionalelor sau din timpul sarcinii.Agentul cauzal poate proveni din urmtoarele surse:- infecii microbiene sau virale sistemice: scarlatina, febr tifoid, pneumonii acute, grip etc;- infecii de vecintate: infecii ale cilor aeriene superioare, amigdalite acute, focare infecioase dentare, amigdaliene etc;- focare infecioase la distan: erizipel, osteomielit, apendicit acut.Infecia intereseaz n mod obinuit un singur lob. In lipsa tratamentului n parenchim apar microabcese, care conflueaz ntr-un focar supurativ unic- tiroidita supurat.Tabloul clinic.Debutul este brusc, cu febr, frisoane i durerii vii n regiunea cervical anterioar, care iradiaz spre urechi i ceaf, se accentueaz la deglutiie i se nsoesc de disfagie, disfonie. Examenul local evideniaz tumefierea regiunii, cu tegumentele eritematoase, infiltrate, foarte dureroase la palpare; perceperea fluctuenei marcheaz momentul abcedrii. Adenopatia laterocervical este totdeauna prezent.Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei (debut brusc de tip infecios), examenului local (semnele celsiene) i examenele biologice (leucocitoz, VSH crescut, PBI moderat crescut, RIC foarte sczut).Diagnosticul diferenial se face cu: congestiile tiroidiene intrapartum, guile cu hemoragii interstiiale sau intrachistice, cancerele tiroidiene pentru formele trenante i flegmoanele gtului pentru formele supurate. Tratamentul profilactic presupune tratarea corect a infeciillor generale, infeciilor din focarele de vecintate, precum i profilaxia guilor n focarele endemice.Tratamentul curativ va fi difereniat n funcie de faza evolutiv a bolii:- n faza de congestie (invazia microbian) tratamentul este medical: repaus, comprese alcoolizate, antiinflamatorii nesteroidiene i/sau steroidiene, antibioterapie condus n funcie de etiologia probabil, dedus din circumstanele etiopatogenice ale tiroiditei, la care se adug terapia specific cu extract tiroidian sau T3 pentru blocarea TSH-lui.- n faza de supuraie tratamentul este chirurgical i const n incizia, evacuarea i drenajulcoleciei; se va recolta obligatoriu puroi pentru examenul bacteriologic i antibiogram.

Tiroidit subacut (T. Le Quervain, tiroidit granulomatoas, T. gigantofolicular)Tiroidit subacut apare la orice varsta, la ambele sexe, avand ca agent patogen virusul urlian.Tabloul clinic. Debutul este brusc, cu dureri vii localizate n regiunea anterioar a gtului, iradiate spre ceaf sau toracele anterior. Tabloul clinic este completat de febr, astenie, tulburri menstruale, scdere ponderal. Debutul poate fi i insidios fr simptomatologie alarmant, singurul semn revelator fiind apariia guii.Local se constat mrirea moderat de volum a glandei, care la palpare este ferm, dureroas.Diagnosticul pozitiv. Se stabilete pe baza anamnezei, examenului clinic (mrirea moderat de volum a tiroidei, cu semne inflamatorii moderate) i a examenelor paraclinice: VSH crescut, cu leucocitoz normal; RIC redus. Puncia biopsie stabileste diagnosticul.Diagnosticul diferenial cu: gua normotiroidian, cancerul tiroidian, tuberculoza tiroidian;Diagnosticul este pus de examenul histopatologic.Tratamentul medical const n:- antiinflamatorii steroidiene: prednison 40 mg timp de 1-2 luni + ACTH, sub protecie de antibiotice. - hormonoterapia (hormoni tiroidieni) este indicat n formele cu hipotiroidie.Tratamentul chirurgical este indicat numai n cazurile n care exist suspiciunea unui cancer tiroidian; n rest intervenia chirurgical este contraindicat.

Tiroiditele autoimuneTiroidita limfomatoas (boala Hashimoto)Este cea mai frecvent form de tiroidita cronic. Boala intereseaz aproape n exclusivitate sexul feminin i vrstele peste 40 de ani. Este o afeciune autoimun, n care tiroida reprezint inta anticorpilor sintetizai n prezena unor antigene tiroidiene: tireoglobulina, microsomii tireocitelor, componentele secundare. Titrul anticorpilor antimicrosomali i antitireoglobulinici poate fi crescut n serul bolnavilor. Fiziopatologie. Deficitul de sintez hormonal se datoreaz distruciei autoimune a celulelor tiroidiene i implic un defect n cuplarea organic a iodului tiroidian. Datorit sintezei scazute de hormoni tiroidieni hipersecreia de TSH cauzeaz o hiperactivitate tiroidian fr apariia tirotoxicozei.Tabloul clinic. Debutul bolii este de cele mai multe ori insidios, marcat de apariia unei tumefacii n regiunea cervical anterioar, care se mrete progresiv. Tuea iritativapare, la care se asociaza dispnee, oboseal progresiv i cretere ponderal, paralel cu instalarea hipotiroidiei. Diagnosticul este deseori posibil n stare de normotiroidie sauhipotiroidie benign; Examenul local evideniaz creterea moderat de volum a tiroidei, glanda fiind difuz mrit, dur, neted, dureroas; Examene paraclinice. Rezultatul testelor care ilustreaz funcionarea tiroidei sunt dependente de stadiul bolii. La nceput testele pot sugera o hiperfunciune tiroidian, darfr hiperproducie de hormoni. RIC este crescut, nivelurile serice de T3, T4 normale - acest stadiu este considerat eumetabolic. O dat cu creterea nivelului de TSH rspunsul glandular tinde s compenseze nivelul de T3, T4. n timp mobilitatea glandei de a rspunde la stimularea TSH scade, astfel nct RIC i nivelul seric de TSH este crescut - hipotiroidism subclinic. Diagnosticul de boal Hashimoto este confirmat de prezena autoAc antitiroidieni. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe anamnez, exmnen clinic obiectiv, pe exameneleparaclinice: VSH crescut, titru sczut al hormonilor T3 i T4, RIC mult diminuat. Apare titru nalt al anticorpilor serici antitiroidieni. Se face puncie biopsie i/sau biopsia excizional.Diagnosticul diferenial se face cu gua simpl, cancerele tiroidiene si alte tiroidite. Tratamentul. La muli pacieni nu se impune un tratament, deoarece gua este mic, iar boala este asimptomatic, nivelul de TSH rmnnd normal. La alii se impune tratamentul cu levotiroxin fiind indicat la pacienii cu gui mari cu fenomene de compresiune, La pacienii cu gui vechi tratamentul cu hormoni este ineficient probabil datorit fibrozei.Glucocorticoizii pot duce la regresia guii i la scderea nivelului de autoanticorpi.

Tiroidita cronic lemnoas RiedelPredomin la sexul masculin n jurul vrstei de 50 ani. Este considerat a fi stadiulfinal al tiroiditelor subacute Hashimoto sau al tiroiditei granulomatoase. Uneori se asociaz cu fibroza mediastinal i retroperitoneal.Tabloul clinic. Debutul bolii este insidios, progresiv i ters n stadiul subclinic. In stadiul clinic, simptomatologia este data de semnele de compresiune asupra : trahee, esofag, nervii vagi, cu apariia disfagiei, disfoniei i dispneei. Examenul local constat mrirea de volum a tiroidei la nivelul unuia sau ambilor lobi, care au o consisten foarte dur.Investigaiile paraclinice pot decela: RIC redus i zone reci pe scintigrama tiroidian. n fazele avansate testele funcionale evideniaz hipotiroidia, iar testele serologice pot evidenia uneori anticorpi antitiroidieni. Examenul histopatologic confirm diagnosticul.Diagnosticul pozitiv se pune pe anamnez, care evideniaz semnele de compresiune i pe examenul clinic local, care arata mrirea de volum a tiroidei i consisten ferm, dur; laringoscopia indirect poate arta paralizia corzilor vocale.Diagnosticul diferenial se face cu gua i celelalte tiroidite cronice. In ceea ce privete cancerul tiroidian, diferenierea clinic este foarte dificil, uneori nici imaginea scintigrafic nefiind concludent, examenul histopatologic punand diagnosticul.Tratametul medical i roentgenterapia sunt ineficiente.Tratamentul chirurgical este justificat numai dac simptomele persist dup terapia hormonal.Administrarea de levotiroxin trebuie continuat i post-operator, deoarece hipotiroidismul este inevitabil. Tratamentul chirurgical se impune pentru a mpiedicadisfuncia traheal i esofagian. Dac fibroza se extinde i la esuturile peritiroidiene rezeciaistmului poate ndeprta anumite simptome.Tratamentul cu hormon tiroidian combate hipotiroidismul, dar nu are nici un efect asupra procesului primar care a indus boala.