Ventilaţia mecanicăObiective: • înţelegere indicaţii• cunoaşterea modurilor de ventilaţie• înţelegere setare aparat• monitorizare ventilaţie cu adaptare la contextul clinic al pacientului Ventilaţia pulmonară este element esenţial de management terapeutic al pacientului critic în

urgenţă• Indicaţia de ventialţie mecanică nu este aceeaşi cu cea de IOT

• IOT poate fi şi numai de protecţie a căii aeriene • Ventilaţia mecanică poate fi invazivă sau noninvazivă: o provocare a deciziei clinico-terapeutice

Ventilaţia reprezintă suplinirea funcţiei pulmonare în condiţii de:– Insuficienţă respiratorie

• Hipoxică– Hipoventilaţia– Modificarea raportului ventilaţie / perfuzie– Tulburări de difuziune– Altitudine înaltă– Scăderea perfuziei tisulare

• Hipercapnică– scăderea ventilaţiei alveolare– creşterea producţiei de CO2

– Insuficienţă de oxigenare: şoc, intoxicaţii Ventilaţia spontană: Atrage aer în plămân prin presiune negativăVentilaţia mecanică: Introduce aer în plămân sub presiune pozitivă

Ambele presupun – Eliberarea unui volum de aer (Vt) în căile aeriene– Învingând o rezistenţă la flux

Ventilaţia cu presiune pozitivă altereaza fiziologia pulmonară normală:– Scade întoarcerea venoasă– Modifică raportul ventilaţie/perfuzie– Creşte presiunea la nivelul căilor aeriene

Se ţine cont de efectele adverse ale VM:– Traumă de volum– Barotraumă– Fenomenul de “air trapping”– Toxicitatea oxigenului

STRATEGIA VM:– MENŢINEREA UNUI SCHIMB GAZOS LA NIVEL ALVEOLAR ADECVAT(O2/CO2)– PROTEJAREA PARENCHIMULUI PULMONAR– CREŞTEREA RATEI SUPRAVIEŢUIRII

1

INDICAŢII:– CRITERII DE LABORATOR:

• PaO2<55 mmHg• PaCO2>50 mmHg , pH<7,32• CV(capac. vitală)< 10ml/Kgc • P insp. neg<25cm H2O• FEV<10ml/Kgc

– CRITERII CLINICE: • Apnee/hipopnee/dispnee • Detresă resp. cu alterare st. Conştienţă• Creşterea efortului respirator imposibil de tratat neinvaziv • Obnubilare

– ALTELE:• Hiperventilaţie – TCC• Şoc sever

Obiectivele VM:– Asigurarea schimbului gazos pulmonar– Remiterea detresei respiratorii– normalizarea raportului V/P– Restituţia parenchimală– Evitarea complicaţiilor

Indicii statusului ventilator:– Gazele sanguine(O2, CO2, pH)– Pulsoximetria– Capnografia– Spirometria– Rgr . pulmonară

Termeni utilizaţi:Volumul tidal: Vt – volumul administrat la o ventilaţie: 6-10ml/Kgc(uzual 7-8ml/Kgc)Frecvenţa (rata resp.): f = 12 – 20/minConcentraţia de oxigen în aerul inspirat exprimată fracţional: FiO2 - 0,21 (aer atmosferic) - 1 (O2

100%)Rata fluxului inspirator: IFR – viteza cu care Vt este eliberat în timpul inspirului – la adult 60

l/min (hiperinflaţie: 90-120 l/min)• Termeni utilizaţi:

– Presiunea pozitivă end expiratorie: PEEP – oferă o presiune statică în căile aeriene în timpul inspirului şi expirului – frecvent 5 cm H2O şi se poate creşte funcţie de oxigenare

– Modul de ventilaţie funcţie de trei variabile:• Trigger: evenimentul ce iniţiază inspiraţia – efort pacient sau iniţierea p poz. De

ventilator• Limită: parametru de flux aerian(air flow) reglat în inspir – rată flux sau presiune

în calea aeriană

2

• Ciclare: terminarea inspirului de volumul prestabilit – care a fost administrat de presiune prestabilită – presiune transmisă într-o perioadă de timp suportul presional – pacientul încetează efortul respirator

Moduri de ventilaţie:1. Controlat: CMV 2. Asistat / controlat: AC3. VM impusă intermitent sincronizat / nesincronizat cu ventilaţia pacientului: SIMV/IMV şi SP

(suport presional)4. VM cu presiune continuă pozitivă în căile aeriene: CPAP

1. Controlat: CMV (IPPV) • Pacient cu detresă respiratorie, sedat• Trigger:

– Efort resp. al pacientului– Trecerea perioadei de expir

3

Se poate sincroniza f cu efortul de respiratie al pacientului, iniţiind toate resp. pacientului• Trebuie setate: Vt, f, IFR, PEEP, FiO2

– Raport I/E, p max căi aeriene

2. Asistat/controlat: AC

• pacient sedat şi relaxat muscular• Toate respiraţiile sunt det. de trigger, au limită şi sunt ciclate(pacientul nu are ventilaţie

spontană)• Trebuie setate: Vt, f, IFR, PEEP, FiO2

– Raport I/E, p max căi aeriene

3. VM impusă intermitent sincronizat/nesincronizat cu ventilaţia pacientului: SIMV/IMV şi SP

• Pacient sedat• Trigger depinde de rata resp. a pacientului

– f depăşeşte rata resp. a pacientului ventilatorul numai asistă efortul resp. al pacientului şi creşte

efortul resp. (fct. negativ)• Trebuie setate: Vt, f, IFR, PEEP, FiO2

– Raport I/E, p max căi aeriene– PS suficient pentru a nu creşte rata resp. pac. (sub 24/min) şi scădea Vt

4. VM cu presiune continuă pozitivă în căile aeriene: CPAP

• Nu este o asistare adevărată a pacientului• trebuie setate: PEEP, FiO2

– p max căi aeriene– se poate seta PS– NU LA PACIENŢI APNEICI SAU CU EPISOADE DE APNEE

EFECTE ADVERSE ALE PEEP:1. Creşte p intratoracică2. Scade întoarcerea venoasă , scade DC3. Creşte rata V/P4. Scade fluxul renal, filtrarea glomerulară, cu retenţie lichidiană5. Produce “air trapping” cu iPEEP sau autoPEEP6. Barotraumă7. Alcaloză respiratorie8. Agitaţie cu creşterea detresei resp9. Creşte efortul respirator

4

Pattern-uri ventilatorii Ventilatie in presiune

5

Ventilatie in volum

Ce urmărim de la ventilaţie? Eliminare CO2

• MINUT VOLUM – Creşterea MV scade CO2

6

Oxigenare • Creşterea FiO2 • Creşterea Presiunii Medii in Calea Aeriană (PMA)

– PEEP – I:E inversat

Mecanismul de ciclaj

Mecanism ciclaj Variabila controlata (independenta) Variabile dependente care pot fi ajustate (A) sau monitorizate (M)

Volum VT

(volum tidal) Fluxul (A)Ti (A)Presiunea in inspir (M)

Timp Ti

(timp inspirator) Fluxul (A)VT (M) Presiunea in inspir (M)

Presiune PIP(presiunea inspiratorie maxima)

Fluxul (A)Ti (M)VT (M)

Flux Flux Ti (A sau M)VT (M) Presiunea in inspir (A)

Iniţierea VM în urgenţă:1. Se preferă: SIMV sau A/C2. Mişcări ventilatorii bune şi insuf. resp. moderată: PS3. Vt: 7-8ml/Kgc (10-15ml/Kgc) sau ARDS 5-6ml/Kgc – platou presional sub 35 cmH2O4. f: 8 – 12/min- maxim 20/ min la adult – hiperventilaţie - 5 – 6/min – astmatici – hipercapnie permisivă5. FiO2: 90 – 100%, se scade până la 60%(nu sub 40%)6. Raport I:E – 1:2

– 1:4/1:5 – obstrucţie de căi aeriene – previne “air trapping”– inversare raport în ARDS – complianţă pulmonară redusă

7. IFR: 60l/min, cu creştere la 100l/min în obstrucţia pe căile aeriene8. PEEP – fiziologic 3-5cm H2O, permite scăderea FiO29. Sensibilitate în modul asistat: -

7

- până la -2 cmH2O- e scăzută de apariţia iPEEP

Patologia Mod VM FiO2 Vt (ml/Kg)

f I/E PEEP

Intoxicaţii, pac. sănătos

CMV, A/C, IMV, SIMV 1 8-10 10-12 1:2 0-5

Status astmatic CMV, A/C, IMV, SIMV 1 5-10 8-12 1:4 2,5-10

Hipercapnie permisivă: CMV,SIMV

1 5-8 6-10 1:4 2,5-10

BPOC, acidoză resp.

CMV, A/C, IMV, SIMV 1 5-10 10-12 1:3 1:4 2,5-10

EPA CMV, A/C, IMV, SIMV 1 8-10 10-12 1:2 2,5-15

ARDS CMV, A/C, IMV, SIMV 1 6-8 20-25 1:2 1:1 2,5-5

Şoc hipovol. CMV, A/C, IMV, SIMV 1 8-10 8-12 1:2 0-5

Concluzii:• Se iniţiază funcţie de:

– clinică– parametrii– context

• Se alege modul de ventilaţie • Se setează constantele aparatului• Se monitorizează pacientul

8