INTOXICATII -1

Studiul in toxicatiilor acute:- Etiologie- Diagnostic clinic si paraclinic- Antidotism - Tratament- Recuperare

Etiologie - Substante chimice → foarte diverse

- Medicamentoase- Nemedicamentoase

- Intoxicatiile acute → au caracter violent, pun viata in pericol- Toate substantele sunt toxice – nu exista nici una care sa nu fie toxica → numai doza difera un toxic de

un medicament (remediu)Compusi implicati:

- alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina, plante, hidantoine, hipnotice, amfetamine

Evaluare – punct de vedere diagnostic- dependent de droguri de abuz

- intoxicatie cronica- cu supradozare – intoxicatie acuta

- sindrom de intrerupereToxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate = toxicitate) fata de organism

- Toxicitate - Cantitativa → cantitatea ce produce moartea- Calitativa → mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice

CantitativDL 50 → mg/kg, mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m2 → folosita mai ales la copii (pe suprafata corporala)DML la om – doza minima letala

- se determina prin extrapolare- din experienta chimica (nicotina =50 mg)

CL 50 = concentratie letala 50CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letalaPpm = parti per milion sau g/m3

Caracter prin DL 50- e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism

Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relativeToxicitate DL 50

Supertoxice 5 mg/kgExtrem de toxice 5 – 50 mg/kgFoarte toxice 50 – 500 mg/kgModerat toxice 0,5 – 5 g/kgCu toxicitate redusa 5 – 15 g/kgPractic netoxice > 15 g/kg

Cai de patrundere ale toxicelor in organism- orala 72,2 %

- inhalatorie 5,1 % - oftalmic 5,3 %- cutanata 6,3 %- mai rar prin lezare (efractie) tisulara

- erori- acte criminale- incercari de suicid

AbsortiaTransportul

- prin membrane biologice- la nivelul sangelui

DistributieMetabolism

- Substante- hidrosolubile → nu se metabolizeaza de obicei- liposolubile → se metabolizeaza

Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lorEntitatile toxice sunt consecinta metabolizarii unor compusi:

- epoxizi- radicali liberi- compusi N hidroxilati- nitrozamine

Epoxizi - metaboliti ai:- aflatoxina B1

- benzen, brombenzen- furosemid- olefineRadicalii liberi → au e – cu spin impar → reactivitate chimica foarte mare generata de:

- tetraclorura de carbon- halotan- brom triclormetan- paraquat- unele alimente- radiatii ionizante- inflamatii- procese patologice

Compusi N hidroxilati: - paracetamol – insuficienta hepatica acuta- uretran

Nitrozamine- tub digestiv- amine- nitriti

Metanol → toxicitate retiniana

(tratament → blocarea metabolizarii cu alcool etilic) Paration → metabolizare → paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficenta respiratorie)Chimica: - simptomatologie

- data de interactiunea toxicului cu receptorul- nu toate substantele au receptor in organism

- xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) → clatratii structureaza apa celulara

- receptor toxodinamic (proxtigmina → tratament miastenia gravis)

Receptor Substante Mecanism Colinesteraze Compusi organofosforici Blocarea centrului esteraza

Citocrom oxidaza Cianuri Blocarea transportului de e- la nivelul lantului respirator

Grupari tiol enzimatice Metale grele Inactivarea gruparii tiolice

Hemoglobina CO, nitriti, nitratiFormare carboxihemoglobina, methemoglobina

Acizi nucleic Alchilante, radiomimetriceBlocarea sintezei acizilor nucleici

Receptori nicotinici Nicotina, curarizanteStimulare directa, blocare, paralizie

Lipide structural ClC4 Radicali liberi

CURS 2CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:1. Stabilizarea

- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare- examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

2. Evaluarea completa a pacientului: - Istoric:

- substanta toxica- doza, timpul scurs- simptomatologia

- examen fizic, - teste de laborator

- uzuale- specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxicului- decontaminare – piele, ochi- voma, spalatura gastrica- carbune activat- purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului- modificari ale pH – ului

- plasmatic- urinar

- diureza fortata- hemodializa- hemoperfuzia- carbune activat in doze repetate- exsangvinotransfuzia

- plasmafereza- hiperoxibarism

5. Antidot specifc – 5% din intoxicati- Naloxon + glucoza 5% la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 (vitamina neurotropa)- Antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei

6. Terapia de sustinere – observatie7. Evaluarea psihiatricaStabilizarea:

- Abordarea si corectarea functilor vitale- cai aeriene; respiratie- circulatie- deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I - cai aeriene; respiratia

- ventilatia - oxigenarea

Obstructie- congestia mucoasei → secretii- depasarea posterioara a limbii- corpi straini

Simptome:- cianoza, tahipnee, dispnee- diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II → circulatia- soc

- constienta diminuata- tensiune arteriala scazuta- vasoconstractie periferica- oligurie- acidoza metabolica

Mecanism → modificarea de tip hipovolemic - sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci – sdr. muscarinic, colchicina) - hemoragii

- intoxicatii acute cu Fe (Fe se depune in vase)- compusi de arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice

→ modificarea :- presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati- postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina,

amfetamine (vasoconstrictie)→ modificarea fortei de contractilitate

- ADT (antidepresive triciclice), clonidinaPrioritatea III – stabilizarea SNC

- exista mici diferente fata de alte come- aspectul pupilei

- substante ce dau mioza- substante ce dau midriaza

- prezinta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) → in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV → decontaminarea1. Decontaminare externa

- pentru cale de patrundere- tegumentara → se spala cu apa din abundenta (ex: insecticide, caustice)- oculara – NH3, H2S, insecticide

- se spala cu solutie salina izotona 4 – 6 litri2. Decontaminarea interna

- Ingestia de corozive, caustice – produc leziuni de tip ulcerativ- bazele → lichefactie- acizii → necroza de coagulare

- se administreaza lapte, apa → diluam continutul gastric→ singura situatie in care se da lapte 300 ml → in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile

- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv bazice- Emeza – administrare emetic

- sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml)- apomorfina

- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala- detergent lichid

- indicatii:- bolnav constient- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in

stomac)- CI:

- Coma; ingestie de corozive si caustice- Epileptici; toxice ce se absorb rapid, potential convulsivant, ADT, stricnina- HT intracraniana- Femei gravide, copii < 6 luni- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi- Hemoragie, hematemeza- Efectul in 15 – 30 minute

- Spalatura gastrica- Sonda

- nazogastrica- orogastrica – se introduce 300 ml de ser fiziologic, apoi lichidul se aspira; se repeta

manevra pana ce aspiratul devine limpede- CI:

- corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata- hemoragie

- Formarea de carbune activat- pulberi ce se administreaza oral- se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de absortie- al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) -

exsorbtie enterocapilara- doza → 1 g/kgc- se administreaza 50 – 100g (in medie)- indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT, digitalice,

anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante, benzodiazepine, teofilina, nadolol, fenilbutazona

- ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:- Purgative osmotice

- Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta- Manitol, sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore- Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore- citrat de Mg – 20 – 30 g, 10 % , latenta 4 ore

Cresterea eliminarii toxicului:- Modificari ale pH – ului plasmatic

- substante cu caracter slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza- fenobarbital, salicilati

- Modificari ale pH – ului urinar- fractia neionizanta se reabsoarbe- cresterea fractiei ionizante → scaderea reabsortiei

- barbiturice , salicilati → alcalinizarea pH – ului urinar 7,5 – 8: Na2CO3: 1-2 mEq/kg

- acidifierea Ph – ului urinar 5,5 = 6- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

- indicatii: fenilciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina- Diureza fortata

- administrare de diuretice- de ansa- osmotice

- inainte se incarca patul vascular cu fluide- cand toxicul se elimina urinar e hidrosolubil- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati

- Hemodializa- toxice

- slab legate de proteinele plasmatice- hidrosolubile- GM mica- Volum de distributie scazut- alcolii (metanol, etilenglicol, etanol)- cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilen

- Hemoperfuzia- toxic absorbit pe carbune activat- salicilati, barbiturice cu durata scurta de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice,

cloramfenicol, paraquat- Administrarea de carbune activat in doza repetata

- Blocare circuit enterohop (daca substanta are circuit enterohepatic)- Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina,digoxina , salicilati, digitoxina, triciclice,

colchicina, hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida (HIN)- Hiperoxibarism

- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm- de electie in intoxicatiile cu

- CO → scade T1/2 al carboxiHb - Cianuri- H2S → creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)- hemoliza intravasculara

- Plasmafereza- Separa

- Plasma – se indeparteaza 800ml – 1l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)

- Elementele figurate se reintroducTerapia de sustinere: supravietuire clinica

- monitorizare completa – sisteme de alarma- frecventa cordului- tensiune arteriala- EKG- numarul de respiratii- SatO2 (saturatie de O2)

- insuficenta respiratorie – intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)

- sindrom de aspiratie – bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie- edem cerebral

- determina convulsii- hiperventilatie- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0.5-1 g/ kgc)- corticoizi- furosemid (incarcare cu fluide)

- convulsii → diazepam: 3-5 mg/iv- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator

- combatere- hipotensiune arteriala – solutii

- cristaloide- substituienti de plasma- vasopresoare

- hipertensiune arteriala- nitroprusiat 0,5 - 2μg/kg/minut- diuretice

- Hipotermia- toxica – gravitate medie- scaderea potasiului – aritmii cardiace – lidocaina- solutii preincalzite

- Hipertermie- Racire activa → camprese reci- Apare in substante adrenergice, anticolinergice, hipertermie maligna (sindrom neuroleptic

malign)- hipertromie musculara generalizanta, creste temperatura la 42°- constienta fluctuanta- rabdomioliza- IRA

- Hiperpirexie- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica- oxigenoterapia

- anticonvulsivant- Sindromul neuroleptic malign

- Dantrolen Na 1 mg/kgc- Bromcriptina 2,5 –10 mg x 3 /zi

Evaluare psihiatrica:- suicidul episodic- sindromul depresiv endogen- stres

- emotional- economic- fizic

- alcoolism- tratament psihiatric

Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon – β blocare adrenergica)

- Atropina – intoxicatii cu - Anticolinesterazice- Muscarina

- Naloxona – intoxicatii cu opiacee- NA (norodrenalina)

- Actioneaza pe receptorii α adrenergici- combate actiunea fenotiazinelor (neuroleptice)

- flumazemil – intoxicatie cu Benzodiazepine2. Neutralizare de tip antigen-anticorp

- Ac antidigitalici, Ac anti venin3. Chimic

- Precipitarea – saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric- Chelarea - deferoxamina –Fe, EDTA Na, Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn

- Dimercaprol, penicil amina → Arsen, Pb- Reducerea – albastru de metilen, MetHb- Electrostatic : protamina → heparina

4. Fizic: dilutie – apa → ingestie de corzive, caustice5. Fizico-chimice : adsorbtie – carbune activat, fenobarbital6. Reactivare enzimatica – pralidoxima, obidoxima → organofosforice7. Compensare deficit endogen

- Preparate pure de colinesteraze → organofosforici8. Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinici (nitrati) →

intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S