Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie «Nicolae...

\ ^ s x s ^ \ m>*j ^

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianw

V. Gonciar, C. Scutari, S. Matcovschi

Chiinu 2006

MINISTERUL SNTII l PROTECIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN l FARMACIENICOLAE TESTEMITANUf

Veaceslav GONCIAR, Corina SCUTARI, Sergiu MATCOVSCHl

FARMACO- I FITOTERAPIA BOLILOR SISTEMULUI

RESPIRATORSub redacia profesorului universitar Constantin Matcovschi

tstss4.P,

ChiinuCentrul Editorial-Poligrafic Medicina

2006

CZU 615.8+616.2-085 (076.5)G 69

Aprobat de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu cu nr. 4 din 20.04.06

Autori: Veaceslav Gonciar, confereniar universitar, ef catedr Farmacologiea USMF Nicolae Testemianu Corina Scutari, confereniar universitarSergiu Matcovschi, profesor universitar, ef catedr Medicin intern nr. 5 a USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni: Ion Butorov, profesor universitar, ef catedr Medicin intern nr. 6 a USMF Nicolae TestemianuBoris Parii, profesor universitar, ef de laborator Farmacologie a Ageniei Medicamentului

n lucrare este expus farmaco- i fitoterapia bolilor aparatului respirator mai des ntlnite n practica medical. Este elaborat4n conformitate cu programa la specialitatea Farmacie.

Lucrarea este destinat studenilor i rezidenilor facultii Farmacie i farmacitilor.

Redactor: Silvia DoniciMachetare computerizat: Natalia

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

Gonciar, VeaceslavFarmaco- i fitoterapia bolilor sistemului respirator / Veaceslav

Gonciar, Corina Scutari, Sergiu Matcovshi; Univ. de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. - Ch.: CEP Medicina, 2006. - 120 p.

Bibliogr. p. 119-120 (16 tit.)ISBN 978-9975-907-70-5 200 ex.

615.8:616.2-085(076.5)

CEP Medicina, 2006 V. Gonciar, C. Scutari,

ISBN 978-9975-907-70-5 S. Matcovschi, 2006

2

CUPRINS

Prefa .......................................................................................................5Abrevieri....................................................................................................6Cauzele i mecanismele de instalare ale afeciuniloraparatului respirator...............................................................................7Tratamentul simptomelor bolilor aparatului respirator...................... 8

Tuea....................................................................................................8Expectoraia.......................................................................................10Durerea n gt..................................................................................... 11Durerea toracic................................................................................. 12Dispneea............................................................................................14Hemoptizia......................................................................................... 15

Bolile cilor respiratorii superioare..................................................... 17Coriza (rinita, guturaiul) ................................................................... 17Rceala............................................................................................... 19Gripa..................................................................................................19Paragripa........................................................................................... 24Adenovirozele....................................................................................26Infecia viral sinciial-respiratorie....................................................29Infecia rinoviral.............................................................................. 31Infecia reoviral................................................................................32Infecia respiratorie cu Mycoplasma.................................................. 33Fitoterapia infeciilor respiratorii acute............................................. 35

Bolile cilor respiratorii inferioare....................................................... 41Bronita acut.................................................................................... 4 1Pneumoniile.......................................................................................45Pneumonie franc lobar...................................................................50Bronhopneumonia..............................................................................50Pneumonia interstiial (sau atipic).................................................. 51Pneumonia pneumococic................................................................. 51Pneumonia stafilococic....................................................................52Pneumonia streptococic...................................................................52Pneumonia cu Haemophilus influenzae............................................. 53Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae i ali bacili gram-negativi... 53 Pneumonia cu Legionella pneumophila.............................................54

3

Pneumonia cu Chlamydia psitaci.....................................................54Pneumonia cu Chlamydia pneum oniae.............................................55Pneumonia rickettsian......................................................................55Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae...........................................56Pneumonia cu Pneumocystis carini...................................................56Pneumoniile virale............................................................................ 57

Abcesul i gangrena pulmonar...........................................................67Abcesul pulmonar..............................................................................67Gangrena pulmonar.................................

PREFA

Cursul dc prelegeri Farmaco- i fitoterapia bolilor aparatului respirator a fost conceput pentru a facilita, n primul rnd, nvmntul universitar. Studenii, rezidenii, specialitii din diferite domenii ale mediei- nci i farmaciei vor gsi n aceast lucrare o informaie sistematizat i actual cu privire la farmacoterapia i fitoterapia afeciunilor respiratorii.

In baza progreselor realizate de industria farmaceutic, bronho- pulmonologia a nregistrat mari succese n plan terapeutic. Lrgirea cunotinelor despre etiologia i mecanismele patogenice ale afeciunilor respiratorii a permis trecerea la tratamente generale, complexe, etiologice i/sau patogenice, cu rezultate excelente n mai multe maladii ale sistemului bronho-pulmonar.

Achiziiile valoroase n domeniul antibioticoterapiei i chimiote- rapiei antibacteriene, ale medicaici antitusive, expectorante, antiinflamatoare i imunomodulatoare au contribuit la reducerea morbiditii maladiilor aparatului respirator, la ameliorarea pronosticului i evoluiei lor clinice.

n lucrare sunt expuse concis posibilitile recente n domeniul terapiei afeciunilor respiratorii, ct i medicaia, procedeele fitoterapeutice mai accesibilc categorici paupere de pacieni care, de multe ori, sunt la fel de cficiente. Expunerea datelor prin prezentarea n paralel a celor dou tipuri dc mcdicaii: pe de o parte, cea modern, care abund n produse tipizate, pe de alt parte, cea clasic, care-i gsete expresia ntr-o larg varietate de formule magistrale, n general eficiente i mai puin agresive, permind celui ce le prcscrie opiunea alegerii uneia sau alteia dintre ele- constituie un adevrat i benefic exerciiu de practic profesional.

Prezentarea schemelor terapeutice este precedat de compartimentele etiopalogenice i clinice care permit orientarea ct mai rapid n mecanismul de aciune a terapiei recomandate.

n interes tiinific, dar n special a practicii de prevenire i tratament a bolilor bronho-pulmonare, punem la dispoziia celor interesai prezenta lucrare.

Autorii

5

ABREVIERI

AB Astm bronicADN Acid dezoxiribonucleicARN Acid ribonucleicBC Bronit cronicBPCO Bronhopneumonie cronic obstructivi.m. intramusculari.n. Intranazali.v. IntravenosIRA Infecii respiratorii acuteOMS Organizaia Mondial a SntiiPaO, Presiunea oxigenului n sngeS a02 Saturaia sngelui cu oxigens.c. SubcutanVSH Viteza de sedimentare a hematiilorVSR Virusul sinciial-respirator

CAUZELE I MECANISMELE DE INSTALARE ALE AFECIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR

Infecia este una dintre cauzele determinante ale apariiei bolilor aparatului respirator. mbolnvirea se produce fie cnd scade rezistena organismului la infecii i microbii obinuii, inofensivi ai cilor aeriene superioare devin patogeni, fie cnd virulena bacteriilor i virusurilor este mrit i ei pot provoca boli far contribuia factorilor favorizani.

Cel mai des, infectarea aparatului respirator se face prin contaminare pe cale aerian, prin inhalarea germenilor rspndii prin tuse, strnut, vorbire, srut. n epidemii, virulena germenilor este mult crescut, molipsirea se face mai uor, iar numrul de mbolnviri crete.

Alergia. n afar de bolile cauzate de infecii exist i boli alergice, cu mecanism complicat de producere. Alergenele (alimente, medicamente, produse microbiene i parazitare, pulberi de origine animal i vegetal etc.) ptrunse n organism pe diferite ci, pot provoca prin tulburri secretorii, congestive i de alt natur instalarea astmului bronic, alveolitei alergice exogene etc.

Fumatul este responsabil de dezvoltarea (prin aciunea substanelor iritante din fum) bronitei cronice i emfizemului pulmonar, precum i de multe anomalii funcionale ventilatorii i simptome respiratorii.

Cauzele favorizante ale bolilor sunt factorii care micoreaz rezistena i puterea de aprare local, ajut sau declaneaz aciunea microbilor. Rolul principal n instalarea infeciilor respiratorii l joac rcea

la", ceea ce explic caracterul sezonier al numeroaselor boli respiratorii, a cror frecven este maxim n sezonul rece i umed.

O alt cauz favorizant este aciunea factorilor iritani asupra mucoaselor respiratorii i anume a agenilor care exercit o iritaie mecanic (praf, fum) sau chimic (gaze iritante, toxice,

7

vapori). Aciunea acestora se combin cu cea a microbilor, agravnd procesul patologic.Cauzele predispozante sunt factorii favorizani ai inflamaiei

prin crearea unor condiii care scad rezistena organismului. Printre factorii predispozani se numer: defectele nazale (deviaii de sept, hipertrofii de cornet), care crea-

z o piedic n respiraie, nclzirea i umectarea aerului inspirat; focarele infecioase cronice (rinite, sinuzite, faringite, amigda

lite, supuraii), care pot prova sau ntreine inflamaii bronhopulmonare prin infectarea din vecintate sau de la distan;

strile debilitante pentru organism, (alcoolismul, subnutriia, surmenajul, diabetul, obezitatea, uremia, tabagismul i strile alergice, bolile cronice cardiace i renale, unele boli infecioase etc.);

abaterile de la regulile de igien (ieirea dintr-o ncpere cald la frig cu o mbrcminte sumar, folosirea buturilor de la ghea).

Poate exista i o predispoziie individual.

TRATAMENTUL SIMPTOMELOR BOLILOR APARATULUI RESPIRATOR

Tuea

Tuea este un act reflex sau voluntar determinat de excitani fizici, chimici sau inflamatori. Const dintr-o inspiraie profund cu nchiderea glotei, urmat de o expiraie brusc, sacadat i zgomotoas, destinat s expulzeze din cile respiratorii orice substan care irit sau care mpiedic respiraia. Este cel mai ntlnit simptom n bolile aparatului respirator.

Tuea nu este neaprat condiionat de prezena unei secreii anormale sau a unui corp strin. Ea poate fi cauzat i de excitabilitatea crescut a pleurei sau a altor zone reflexogene din cadrul sau din

8

afara cilor respiratorii. n raport cu cantitatea secreiei bronice i cu senzaia auditiv pe care o d, deosebim tuse uscat i tuse umed.

Cauze mai frecvente ale tusei uscate Tuea fumtorului. Laringita (tuse ltrtoare, gdilitur n gt). Traheobronita acut n primele zile (tuse dureroas, arsur re-

trostemal). Pleurita (tuse dureroas, junghi toracic). Astmul bronic (tuse spastic n debutul crizei, respiraie zgo

motoas, uiertoare, dispnee). Corp strin n cile respiratorii (dispnee cu inspir dificil, cia-

noz). Tuea convulsiv (chinte de tuse cu caracter convulsiv). Edemul laringian (accese de tuse seac, tuse ltrtoare la

copii). Inhalarea de gaze iritante. Emfizemul pulmonar. Carcinomul bronic. Laringit difteric.

Cauze mai frecvente ale tusei umede (productive) Infecii respiratorii acute (rceal). Traheobronit acut (dup 1-3 zile de la debut). Pneumonii. Bronit cronic (tuse predominant matinal cu expectoraie

muco-purulent sau purulent - toalet bronic). Broniectazii (tuse predominant matinal cu expectoraie muco-

purulent sau purulent - toalet bronic). Abces pulmonar. Astm bronic n acutizare. Tuberculoz pulmonar. Carcinom bronic.

9

TratamentulRegim igieno-dietetic:

Camera, n care se afl pacientul, va fi aerisit regulat (aerul curat, rece suprim tuea).

Va fi interzis fumatul activ i pasiv. ntreruperea contactului cu iritanii mucoasei respiratorii (poluani

atmosferici, noxe industriale, praf casnic, fum, detergeni etc.). Aportul sporit de lichide (cu atenie n insuficiena cardiac con-

gestiv) pe cale oral, prin inhalaii de vapori de ap sau aerosoli, favorizeaz lichefierea i expectoraia secreiilor bronice.

Eliminarea secreiilor bronice poate fi favorizat prin drenaj postural (poziional), masaj i percuie a cutiei toracice, gimnastic respiratorie.

Pacientul cu tuse productiv cronic (bronit cronic, broniectazii) va fi sftuit ca n fiecare diminea, dup trezirea din somn, s expectoreze activ sputa (toaleta matinal) acumulat n bronhii n timpul nopii.

Farmacoterapie1. Tuea iritant, seac, neproductiv, frecvent, istovitoare re

prezint o indicaie pentru tratamentul de calmare a tusei (pentru a micora iritaia mucoasei i -i permite s se vindece mai repede), care se face cu antitusive cu aciune central sau periferic. Este important ca administrarea antitusivclor s nu depeasc cteva zile.

2. Tuea productiv, care servete la evacuarea unei cantiti anormale de mucus, de secreie inflamatoare, de corpi strini, de particule iritante sau nocive pentru mucoasa respiratorie este o tuse util, cu rol de aprare. Ea nu trebuie combtut. Se va recurge la tratamentul cu expectorante i mucolitice.

ExpectoraiaExpectoraia reprezint expulzarea prin gur a unor secreii

provenite din cile respiratorii sau alveole. Rezultatul expectoraiei

10

este sputa. Sputa conine secreia diferitor glande seroase i mucoase, exsudat inflamator, transsudat din capilarele pulmonare, snge, eventual corpi strini. n mod normal, cantitatea secreiei bronice nu depete 100 mI/24 ore i se elimin cu participarea cililor, deci far tuse. Sputa este ntotdeauna o manifestare patologic.

TratamentPrincipalele preparate, ce amelioreaz eliminarea sputei, sunt

expectorantele i mucoliticele (vezi Tuea. Tratamentul medicamentos). Tratamentul medicamentos se va combina cu: rehidratarea corect a bolnavului cu ceaiuri calde (este necesar,

deoarece bolnavii febrili i dispneici sunt deshidratai i au sputa vscoas);

aerosolii cu ser fiziologic umecteaz mucoasa bronhiilor i scad viscozitatea sputei;

drenajul postural, n poziii diverse, pentru a favoriza drenajul tuturor teritoriilor bronice.

Durerea n gtEste un simptom ce se ntlnete des n infeciile cilor respira

torii superioare (vezi Rceal).

Cauzele mai frecvente ale durerii n gt Amigdalita acut - durere la deglutiie pe fond de febr, astenie. Amigdalita cronic - gdilitur n gt, senzaie de corp strin

n regiunea amigdalelor, miros neplcut din gur, durere nepronunat la deglutiie, subfebrilitate.

Laringita - uscciune i gdilitur n gt, voce rguit, tuse seac, ltrtoare.

Faringita - durere la deglutiie ce se accentueaz mai mult la nghiirea salivei dect a alimentelor.Trebuie reinut faptul c amigdalita poate fi cauzat nu doar de

virusuri, dar i de streptococul hemolitic (tot el provoac i scarla-

11

tina) i de bacilul difteric (provoac i tuse convulsiv). Amigdalita strcptococic poate fi cauza complicaiilor grave, precum febra reumatismal sau glomerulonefrita.

TratamentRegim igieno-dietetic:

n faza febril, este indicat repausul la pat ntr-o camer aerisit regulat, cu temperatur i umiditate n limitele confortului.

Nu vor fi folosite alimentele picante, reci sau fierbini. Aport sporit de lichide cldue (ceai cu miere, ap mineral al

calin). Abinerea de la fumat i de la buturi alcoolice.

Farmacoterapie Gargarism (cltirea gtului) cu substane antiseptice fiecare 2-3

ore. Copiilor mici, care nu pot s-i clteasc gtul, li se recomand ceai cu lmie sau sucuri calde de fructe fiecare 2-3 ore.

Pastile antiseptice cu aciune topic, dup administrarea crora pacientul timp de 1-2 ore nu se va alimenta i nu va folosi lichide. Pastilele vor fi inute n gur pn la dizolvarea complet. Nu se admite mestecarea lor.

Medicamente cu aciune antiinfilamatorie topic n aerosol. nainte de a le folosi, se va spla gura cu ap cldu. Aerosolul administrat trebuie reinut n cavitatea bucal timp de 3-5 minute. Aerosolii pot fi administrai doar copiilor mai mari de 6-8 ani, cu condiia c ei nu opun rezisten tratamentului cu aceste medicamente.

Comprese calde, uscate pe gt.

Durerea toracicn general, plmnul nu doare pentru c esutul pulmonar este

lipsit de sensibilitate dureroas contient. Durerea, uneori violent ca o arsur, ca o ran deschis, o simt retrosternal bolnavii cu traheit. Durere acuz aproape ntotdeauna i pacienii cu o suferin pleura-

12

l (pleurit, pleurezic, pneumotorax) sau pulmonar cu implicarea n proces a pleurei (pleuropneumonie) cu sediul apropiat de pleur.

Cauze ale durerii toracice pot fi multiple i nu ntotdeauna sunt consecina maladiei aparatului respirator.

Cauze mai frecvente ale durerii toraciceDurerea localizat sau raportat la nivelul toracelui se ntl

nete n: bolile aparatului respirator:

- durerea traheobronic;- durerea pleuropulmonar;

afeciunile peretelui toracic:- nevralgia intercostal;- mialgia;- durerea osoas;- durerea radicular;- durerea snului;

alte boli ale organelor toracice sau abdominale:- durerea cardiac;- durerea pericardic;- durerea aortic;- durerea esofagian;- durerea mediastinal;- durerea diafragmatic.

Tabloul clinicLeziunile parenchimului pulmonar nu produc durere. In gene

ral nu sunt dureroase: emfizemul pulmonar, astmul bronic, bronita cronic, broniectazia necomplicat, chistul hidatic, metastazele pulmonare, unele forme de tuberculoz etc. Pentru ca durerea s apar este obligatorie interesarea pleurei.

Durerea pleuro-pulmonar este cunoscut sub denumirea de junghi. Ea se produce prin iritarea terminaiilor nervoase de Ia nivelul pleurei parietale i are urmtoarele caracteristici:

13

apare brusc; este de intensitate mare; este localizat submamilonar sau dorsal; se accentueaz la inspir profund, tuse, strnut; scade la imobilizarea hemitoracelui afectat (aceasta contribuie

la respiraia superficial); este intens, trenant, asociat cu febr hectic n pleurezia pu

rulent (empiem pleural, piotorax); are intensitate foarte mare n pleurezia neoplazic; este violent dar de scurt durat (de obicei 2-3 zile; dac per

sist, sugereaz o complicaie) n pneumonia franc lobar; apare brusc, este foarte intens, asociat cu tuse, dispnee, ciano-

z, sincop, tahicardie, i urmat la 12-24 ore de hemoptizie n tromboembolismul pulmonar;

poate fi comparat cu o lovitur de cuit n pneumotorax.

Durerea traheal este o durere retrostemal ce nsoete procesele inflamatorii ale traheei (traheit, traheobronit acut). Apare precoce, acut, se accentueaz la tuse i cedeaz odat cu apariia expectorai ei. In cancerul bronic durerea apare tardiv, insidios, este permanent, progresiv, poate deveni chinuitoare.

Farmacoterapie Tratamentul simptomatic al durerii pleuro-pulmonare (junghi

toracic) se face cu analgezice-antipiretice (vezi Tratamentul pneumoniilor).

n durerea traheal se vor administra antitusive i analgezice- antipiretice (vezi Tratamentul traheobronitei).

DispneeaDispneea (respiraia dificil) se ntlnete destul de des n afec

iunile inflamatorii acute (pneumonii, bronite acute), n bolile cu suprafa mare de plmn distrus sau sclerozat, n crizele de astm,

14

pleureziile cu cantitate mare de lichid, pneumotoraxul spontan, dar i n bolile extrapulmonare care, printr~un mecanism sau altul, influeneaz centrul respirator bulbar.

In mod normal, frecvena micrilor respiratorii este de 16-20 pe minut la aduli i de 20-50 pe minut (n funcie de vrst) la copii.

Cauze mai frecvente ale dispneeiDispneea poate fi:

pulmonar, respiratorie (afeciunile cilor respiratorii, plmnilor sau pleurei; obstruciile, restrictive sau mixte);

extrapulmonar- afeciuni ale cutiei toracice (musculare, neurologice, trau

matice, deformri ale cutiei toracice etc.);afeciuni cardiovasculare;

- t afeciuni cerebrale;- anemii;- intoxicaii;- acidoz metabolic etc.

FarmacoterapieTratamentul crizei de astm bronic este descris n capitolul re

spectiv.

HemoptiziaHemoptizia este o eliminare de sput cu snge sau exclusiv sn

ge. ntotdeauna este un simptom alarmant, indiferent de severitatea manifestrii ei clinice.

Cauze mai frecvente ale hemoptiziei ruperea unui vas de snge ntr-o zon pulmonar supus distru

gerii (n tuberculoz, supuraii bronice, pulmonare, cancer); fragilitatea vaselor sanguine; unele boli de inim; boli parazitare pulmonare;

15

unele afeciuni pulmonare acute; traumatisme toracice etc.

Adesea hemoptizia este confundat cu o hemoragie nazal aspirat, o hemoragie gingival, faringian sau gastric.

Tabloul clinicTabloul clinic include simptomatologia afeciunii, care cauzea

z aceast complicaie, i simptomatologia proprie a hemoptiziei.Este caracteristic expectoraia unor cantiti mici de snge

proaspt de culoare rou-aprins sau de cheaguri de culoare nchis. Poate fi expectorat snge cu sput. Unii bolnavi pot expectora sput cu striuri de snge.

Hemoptiziile minore nu influeneaz starea general a pacientului (cu excepia strii psihice: hemoptizia poate provoca frica bolnavului).

Hemoptizia considerabil (mijlocie, grav i cea masiv) se manifest iniial prin simptome prodromale:

prurit laringian; senzaie de cldur retrosternal; stare subiectiv proast; anxietate; ameeli; cefalee; senzaie de sufocare; gust metalic i de snge.


Bolnavul trebuie calmat, aezat n poziie eznd sau semiezn- d n pat. Poate fi culcat, Iar pern, numai n hemoptiziile mari.

n anturajul bolnavului se va reine o singur persoan abil i calm, care poate fi de ajutor i rapid iniiat de medic n manoperele necesare.

16

Se recomand un repaus vocal absolut i abinere, ct mai ndelungat, de la efortul de tuse.

Procedee hemostatice simple sunt punga cu ghea sau compresele reci pe torace, pe testicule sau pe labiile majore ale vulvei (pentru declanarea unor reflexe vasoconstrictoare).

Bolnavul poate s sug bucele de ghea.

Farmacoterapie Antitusive. Analgezice-antipiretice. Sedative. Nitroglicerin sublingual n semnele de insuficien ventricular

stng.

BOLILE CILOR RESPIRATORII SUPERIOARE

Coriza (rinita, guturaiul)

Coriza reprezint o inflamaie a mucoasei foselor nazale, cauzat de un virus diferit de cel al gripei sau de ali ageni infecioi. Este cea mai frecvent boal a nasului.

Coriza de f n este o inflamaie a mucoasei nazale de origine alergic (polen, graminee).

Tabloul clinic La nceput apare o secreie nazal apoas, care peste cteva zile

devine muco-purulent. Respiraia nazal devine dificil.

...... JM.Clinic se manifest prin: universtatsa de tat

, I D F M HCSOINA ?> .-Ai.-if: 5 accese violente de strnut; j njcciae testc.v ;ixaku- j secreie nazal apoas, abundent; | \ L i Q T

17

dureri de cap; iritaie ocular.

Uneori coriza de fn este complicat cu astm bronic.

Simptome iminente, care permit suspectarea unei patologii ce necesit consultarea medicului Coriz nsoit de febr ce depete 38,5C. Miros neplcut din nas. Secreii nazale sanguinolente. Secreii nazale purulente. Secreii dintr-o nar (ndeosebi la copii). Asocierea tusei cu o durat de peste o sptmn.

Farmacoterapia corizei n rceal Spltura nasului (folosind o pipet) cu soluie fiziologic de

3-4 ori/zi. Decongestionante nazale. Preparate combinate pentru tratamentul corizei.

Farmacoterapia corizei de fn Decongestionante nazale. Blocante topice ale receptorilor Hj-histaminici. Acid cromoglicic topic. Antihistaminice per os.

Recomandri pentru pacieni Toaleta minuioas a nasului nainte de administrarea preparate

lor topice. Luarea medicamentelor la intervale nu mai mari de 3-4 ore. Aerisirea regulat a camerei n care se afl pacientul (aerul cu

rat, faciliteaz respiraia nazal). Evitarea contactului cu alergenii (dac e posibil) i eliminarea

factorilor iritani (contactul cu poluani atmosferici, praf casnic, fum, detergeni etc.) n coriza de fn.

18

Rceala

Practic, orice rceal' ncepe cu coriz (guturai) i poate s se extind la sinusuri i cile respiratorii superioare, antrennd faringele (jrinofaringi cu guturai, tuse seac i dureri n gt), laringele (laringit caracterizat prin tuse seac i rgueal pn la stingerea vocii) etc.

Pentru tratamentul rcelii vezi compartimentele: Coriza, Tratamentul tusei seci.

Gripa

Gripa reprezint o boal infecioas foarte contagioas, aproape ntotdeauna epidemic, cauzat de mai multe tipuri de virusuri.

Se manifest o infecie general cu localizare predominant n unul sau mai multe organe ale aparatului respirator. Transmiterea se face prin contact direct.

EpidemiologieSursa de infecie este persoana infectat, bolnavul sau purttorul

de virus. Transmiterea gripei se realizeaz direct (picturi de secreii nazofaringiene din aer) i indirect (obiecte proaspt contaminate cu secreii infectante).

Contagiozitatea gripei este destul de mare, transmiterea facndu- se cu rapiditate, mai ales n colectivele de lucru i cele colare. Durata contagiozitii este de 3-5 zile. Receptivitatea la grip este universal, toate grupele de vrst putnd fi antrenate ntr-o epidemie.

Gripa las imunitate specific pentru virusul gripal respectiv la majoritatea populaiei practic pe toat viaa.

Epidemiile (la 1-3 ani) i pandemiile (la 10-30 ani) se explic prin apariia unor variante de virus gripal (mai ales de tip A), cu o nou configuraie antigenic, fa de care populaia este receptiv, ntre epidemii, tulpinile de virus gripal se menin sub form endemic (cazuri sporadice, infecii subclinice, purttori de virus).

19

EtiologieVirusurile pot fi de tipurile , i C. Virionul gripal este sferic,

avnd un diametru de 80-100 nm, iar suprafaa este acoperit cu proeminene aciculare (ca o minge proas), constituite din glicoprote- in: 400 molecule de hemaglutinin i 100 molecule de neuramidaz. Ele determin activitatea biologic a virusului (infectivitatea i producerea de leziuni toxice). Tipurile i au o structur antigenic stabil, pe cnd tipul A se caracterizeaz prin apariia de diverse subtipuri i variaii antigenice care apar la civa ani, genernd epidemii sau pandemii prin variantele respective, aprute ntre epidemii.

Infectarea are loc pe cale aerogen de la omul bolnav care elimin virusul n timpul vorbirii, strnutului cu picturile de saliv, sput sau eliminrile mucoase nazale.

n mediul extern virusurile gripei sunt puin rezistente, suport bine temperaturile sczute, ns sunt sensibile la lumin, n special la razele ultraviolete, la uscciune, sunt distruse uor de diferii ageni chimici (dezinfectante), de ageni oxidani, precum i de cldur.

Factorii favorizani i predispozaniPentru mbolnvire:

aflarea n colectiviti, ndeosebi n ncperi nchise, preponderent n timpul epidemiilor de grip (colari, studeni, vizitareacinematografelor etc.);

timpul rece cu umiditate sporit.Pentru complicaii:

afeciunile bronhopulmonare cronice; afeciunile cardiovasculare, ndeosebi insuficiena cardiac con-

gestiv; reactivitatea sczut a organismului; bolile metabolice; subnutriia; sarcina, ndeosebi n trimestrul 3; vrsta (copiii i vrstnicii); surmenajul etc.

20

PatogenieInfecia cu virus gripal afecteaz mucoasa cilor respiratorii prin

ptrunderea i multiplicarea virusului n celulele epiteliale ale cilor respiratorii. Mai nti neuramidaza viral scade viscozitatea stratului mucos, lspd descoperii receptorii de la suprafaa celulelor pentru ptrunderea virusului. Astfel se realizeaz leziuni distructive ale celulelor ciliate, cu descuamarea acestora n lumen, infiltraie cu celule mononucleare i edem submucos.

Virusul gripal i exercit aciunea predominant asupra mucoasei respiratorii (sindromul respirator al gripei), exercitnd totodat o aciune toxic general asupra ntregului organism (sindromul de intoxicaie general: febr, cefalee, dureri musculare, astenie, adinamie), atribuit produselor de dezintegrare a celulelor afectate de virus i ptrunse n snge.

Tabloul clinicDup evoluie se disting dou forme de grip: tipic i atipic.

Dup intensitatea simptomatologiei exist urmtoarele forme clinice: fruste , uoare, medii i severe, uneori foarte severe, toxice i hiper toxice (evoluie fulgertoare i moarte subit).

Incubaia este de 1-3 zile, ins uneori poate fi redus pn la cteva ore.

Debutul este brusc, uneori brutal, cu frisoane i febr (38,5- 40C), mialgii puternice, cefalee i astenie marcat. In unele cazuri, s-a observat un debut apoplectiform cu lipotimie, colaps i moarte n 24-48 ore.

Perioada de stare. n aceast perioad predomin semnele i simptomele generale toxice, sindromul cataral respirator poate fi mai discret. Febra este nalt i dureaz 1-7 zile (mai des 3-5 zile).

Faciesul bolnavului este uor congestionat, cu conjunctive injectate, lcrimare i fotofobie. Uneori apare Herpes labial. Tegumentele sunt uor congestionate. Cefaleea este constant i intens, cu localizare n regiunea frontal i cea supraorbital. Sunt carac

21

teristice durerile n globii oculari att la apsare, ct i la micarea acestora. Durerile musculare sunt puternice (lombalgii, rahialgii i n muchii cefei). Astenia este constant, ajungnd pn la adinamie. Apar tulburri de somn (insomnie sau somnolen), apatie, melancolie sau iritabilitate, iar uneori chiar agitaie psihic.

Manifestrile respiratorii uneori pot lipsi completamente. Apare, de obicei, catar nazal, iar faringele este intens congestionat. Deseori apar simptome de laringotraheit: arsuri retrosternale, rgueal (uneori pn la afonie), tuse frecvent, seac, obositoare. De obicei apar simptome de bronit (raluri bronice difuze, dureri toracice difuze).

Manifestrile cardiovasculare. Pulsul este regulat, tensiunea arterial scade uor, zgomotele inimii sunt uor asurzite. La majoritatea bolnavilor de gripa pot aprea semne ECG de miocardit i aritmii.

Tulburrile digestive sunt exprimate prin inapeten, grea, uneori vrsturi. Limba este uscat i acoperit cu un depozit alb.

Afectarea rinichilor se manifest prin scderea moderat a diu- rezei, restabilit dup normalizarea temperaturii. Uneori apare prote- inurie uoar trectoare,.microhematurie i cilindrurie.

In sngele periferic se constat leucopenie, neutropenie, eozino- penie, monocitoz moderat, VSH este normal sau sczut.

Formele severe de grip evolueaz cu meningoencefalit.

EvoluiefFebra cedeaz dup 3-5 zile, fiind nsoit de transpiraii abun

dente i dispariia simptomelor din perioada de stare.Perioada de convalescen. Se caracterizeaz prin persistena

unor simptome ca astenia (uneori foarte intens), starea depresiv, cu predispunere la melancolie i iriscitabilitate, puls instabil, uneori subfebrilitate i tuse suprtoare. In aceast perioad, bolnavul rmne foarte receptiv la suprainfeciile bacteriene, ca urmare a afectrii imunitii celulare i umorale.

22


n faza febril, este indicat repausul la pat, ntr-o camer aerisit regulat, cu temperatur i umiditate n limitele confortului.

Alimentaie uoar, lichid (ceai cu miere, ap mineral alcalin), de preferin cldu, n cantitate suficient, pn la 3-4 l/zi (faciliteaz expectoraia i corijeaz deshidratarea).

Comprese calde pe torace, cataplasme cu mutar. Sunt interzise fumatul i buturile alcoolice.

FarmacoterapieTerapia etiotropRemantadin: pentru maturi, n prima zi cte 100 mg de 3 ori pe

zi, n ziua a doua cte 100 mg de 2 ori pe zi, n ziua a treia cte 100 mg de 2 ori pe zi i n ziua a patra 100 mg o dat pe zi; pentru copii de la 7 pn la 10 ani cte 50 mg de 2 ori pe zi.

Terapia simptomatic Antiinflamatoarele nesteroidiene se utilizeaz pentru calmarea

cefaleei, combaterea febrei (>38,5-39C) i a durerilor musculare. Se administreaz o singur dat, iar la necesitate repetat. Acid acetilsalicilic intern cte 500 mg o singur dat (aduli)

sau Ibuprofen intern o singur dat cte 10-15 mg/kg (copii)

sau Paracetamol intern n monodoz de 500 mg pentru aduli i

10 mg/kg pentru copii. Mucoliticele i expectorantele sunt indicate n tuea productiv

cu expectoraie dificil de mucus vscos. Ambroxol intern cte 30 mg de 2-3 ori/zi pentru aduli i

copii mai mari de 12 ani sau Acetilcistein intern cte 400-600 mg/zi n 1-2 prize sau

200 mg de 2-3 ori/zi (aduli) sau

23

Bromhexin intern cte 8-16 mg de 3 ori/zi pentru aduli i copii mai mari de 14 ani.

Antitusivele se utilizeaz n caz de tuse exprimat i chinuitoare. Se folosesc urmtoarele preparate: Dextrometorfan, sirop, intern cte 15 mg (o linguri de ceai)

de 4 ori/zi pentru aduli i copiii mai mari de 12 ani, sau Butamirat, sirop, intern cte 30 ml de 3 ori/zi pentru aduli

i cte 10 ml de 3 ori/zi pentru copiii de 3-6 ani, sau Glaucin intern cte 40 mg de 2-3 ori/zi, dup mese.

Decongestionantele nazale sunt indicate n rinit pentru reducerea edemului, congestiei i facilitarea respiraiei nazale: Nafazolin, picturi nazale de 0,1%, cte 1-3 picturi n fi

ecare meat nazal de 4 ori/zi timp de 1-3 zile. Oximetazolin, picturi nazale de 0,05%, cte 1-2 picturi

n fiecare meat nazal de 2-3 ori/zi timp de 1-3 zile. Xilometazolin, soluie nazal de 0,1%, cte 1-2 picturi n

fiecare meat nazal de 4 ori/zi timp de 1-3 zile. Antibioticele i sulfamidele sunt indicate numai n complicaii

bacteriene i n funcie de sensibilitatea microflorei. Hiposensibilizante i vitamine. Bolnavii cu forme severe, toxice i hipertoxice se interneaz n

spital.

Paragripa

Infecia paragripal este o boal virotic acut, caracterizat prin simptome moderate de intoxicaie i alterare a cilor respiratorii superioare, predominant a laringelui.

EpidemiologieVirusurile paragripale sunt ubichitare i contagiozitatea lor este

mare, atingnd 20% din infeciile respiratorii infantile. Aceste virusuri sunt ageni patogeni extrem de periculoi pentru copiii mici,

24

deoarece pofcondiiona epidemii n colectivitile de copii i n spitale. La aduli aceste virusuri se ntlnesc mai rar, provoac infecii ale cilor aeriene superioare.

EtiologieActualmente sunt cunoscute 4 serotipuri de virusuri paragripale

(1 ,2 ,3 , i 4) cu urmtoarele caracteristici: conin ARN sub form de spiral, polizaharide i lipide. Au proprieti hemaglutinante fa de hematiile omului, psrilor i cobailor, structur antigenic stabil, prezint antigene parial comune.

PatogenieTransmiterea se face direct prin aerul inspirat, rezervorul de vi

rusuri fiind omul. Replicarea virusului are loc n celulele epiteliului meaturilor nazale, laringelui mai rar a traheei. Bolnavii prezint hiperemie i edem al mucoasei cilor respiratorii. Modificrile inflamatorii sunt mai exprimate n laringe. La copiii mici aceasta duce uneori la evoluarea crupului.

Tabloul clinicVirusurile paragripale afecteaz tractul respirator ncepnd cu

mucoasa nazal i terminnd cu parenchimul pulmonar, determinnd tablouri clinice de gravitate variat.

Incubaia este n medie de 3-4 zile (2-7 zile). Boala n majoritatea cazurilor evolueaz treptat. Bolnavii acuz indispoziie, cefalee moderat, predominant n regiunea frontal, mai rar n regiunea temporal sau globii oculari.

Uneori la bolnavi apar dureri musculare atenuate. Temperatura este normal sau subfebril, uneori cu ascensiune brusc de scurt durat. Din prima zi apare tuse seac cu disfonie, uneori cu caracter asemntor tusei convulsive. Apare obstrucie nazal, care trece n rinoree.

La examinare mucoasa nazal este hiperemiat i edemaiat. Palatinul moale i peretele posterior al laringelui sunt puin hiperemiate. Creterea temperaturii determin accelerarea pulsului.

25

Virozele paragripale la copii sunt mai frecvente i mult mai severe dect la aduli. Crupul paragripal (laringit sau laringotraheit acut) are o evoluie alarmant la copilul mic, prin caracterul obturant i sufocant determinnd 40% din laringitele virale ale copilului.

ComplicaiiMai frecvent se ntlnete pneumonia, determinat de microflo-

ra bacterian secundar.

Farmacoterapie n stadiul precoce este eficient Remantadina administrat pero

rai: l-a zi de mbolnvire cte 0,1 g de 3 ori/zi, a 2-a i a 3-a zicte 0,1 g de 2 ori/zi, a 4-a zi 0,1 g o singur dat.

n cazurile grave se recomand Imunoglobulin, 3 ml intramuscular

La necesitate: antipiretice, aer umidificat, inhalaii. Antibiotice i sulfamide se administreaz numai n caz de com

plicaii bacteriene.

Adenovirozele

Adenovirozele sunt un grup de boli infecioase acute, determinate de adenovirusuri, caracterizate prin afectarea esutului limfoid i a mucoaselor cilor respiratorii, ochilor, intestinului. Se manifest prin rinit, faringit, conjunctivit, broniolit, pneumonie interstiial, gastroenterit i limfadenit mezenteric.

EpidemiologieAdenovirusurile sunt rspndite pe larg. Epidemiile adenovi-

rotice apar nu numai n sezonul rece, dar adesea i vara, sub form de faringoconjunctivit sau conjunctivit, fiind favorizate de condiii care in de sezonul cald (notul n bazine sau aflarea n taberele de var). Epidemiile de viroze au un caracter trenant, dezvoltndu- se treptat, timp de cteva sptmni, n colectivitile de copii sau

26

tineri. S-au identificat numeroase epidemii adenovirale intraspita- liceti, transmise att prin aer, ct i cu minile personalului sau instrumentele medicale.

Sursa de infecii sunt ndeosebi copiii i tinerii cu forma de boal sau infecii latente. Transmiterea adenovirozelor se face pe cale aerian, prin picturi de secreie nazofaringian i secreiile con- junctivale. Poarta de intrare sunt cile aeriene superioare i mucoasa conjunctival. Infecia conjunctival survine att pe cale aerogen, ct i prin contactul direct (mini contaminate) sau indirect (obiecte contaminate: batiste, prosoape sau instrumentar oftalmologie). Este frecvent i transmiterea pe cale digestiv.

EtioiogieSe cunosc aproape 90 serotipuri de adenovirusuri, dintre care

30 sunt izolate de la om, ns n patologia uman mai frecvent sunt implicate serotipurile 3, 4, 7, 8, 14, 21. Virusurile produc modificri citopatogenice, rezist la antibiotice i eter, posed un antigen de grup (A), comun tuturor tipurilor; posed proprietate hemaglutinan- t; conine ADN. Adenovirusurile sunt destul de rezistente n condiiile mediului extern, supravieuiesc timp ndelungat n apa bazinelor de not, rezist circa 2 sptmni Ia temperatura camerei i pe instrumentele medicale.

PatogeniePtrunderea adenovirusului n organism se face pe cale respi

ratorie (cel mai frecvent), conjunctival sau digestiv, declannd variate procese inflamatorii ale organelor implicate. Adenovirusul se reproduce numai n celulele lezate, preponderent n nucleu. n timpul incubaiei are loc acumularea adenovirusului n celulele epiteliale i esutul limfoid. Se inhib activitatea fagocitar a macrofagelor, crete permeabilitatea vaselor, adenovirusul ptrunde n circuitul sanguin i apoi n alte organe, determinnd procese inflamatorii la diferite niveluri ale organismului uman.

27

Tabloul clinicPerioada de incubaie este de 5-8 zile (1-13 zile). Infeciile ade-

novirale prezint un mare polimorfism clinic, determinnd sindroame respiratorii i extrarespiratorii variate: infecii ale cilor respiratorii superioare: rinit, laringit, larin-

gotraheit, rinofaringoamigdalit; febr faringoconjunctival; conjunctivit i keratoconjunctivit; sindromul tusei convulsive: pneumonie adenoviral atipic; limfadenit acut mezenteric etc.

Debutul bolii este acut, apar frisoane, cefalee moderat, adesea dureri scitoare n oase, articulaii i muchi. La 2-3 zile temperatura se ridic pn la 38-39C. Din prima zi apare congestie nazal cu secreie mucoas, care ulterior devine muco-purulent. Rinita este nsoit de dureri n gt, tuse, faa hiperemiat, conjunctivit, nsoit de dureri oculare cu eliminri seroase abundente i hiperemia conjunctivei, fotofobie (n keratit). Faringele i amigdalele sunt hiperemiate moderat. O hiperemie mai pronunat se observ pe peretele posterior al faringelui. In primele zile ale bolii la unii bolnavi apar dureri n epigastru, diaree, hepato- i splenomegalie.

ComplicaiiCele mai frecvente sunt suprainfeciile bacteriene manifestate prin:

otite; sinuzite; angine, amigdalite; bronit purulent; pneumonii.

Farmacoterapie hiposensibilizante; vitamine;

28

n adenovirozele de gravitate medie i severe, se administreaz imunoglobuline (gama-globulin);

n scopul dezintoxicaiei, se recomand dextrani i soluii de cristaloide;

unguent de Oxolin de 0,25% sau unguent de Tebrofen de 0,25% i.n.;

n conjunctivitele i keratitele virale se recomand picturi of- talmice cu Dezoxiribonucleaz sol. de 0,05% sau Sulfacetamid sol. de 20-30%, cte 1-2 pic. Se recomand unguentul de Tebrofen sau Florenal.

Antibioticele i sulfamidele se prescriu numai n complicaii bacteriene.

Infecia viral sinciial-respiratorie

Infecia cu virusul sinciial-respirator (VSR) este o boal infecioas acut predominant a cilor respiratorii inferioare, manifestat clinic prin broniolite i pneumonii grave la sugari i copiii mici, i afeciuni uoare la aduli.

EpidemiologieSursa de infecie este copilul bolnav. Transmiterea se face prin

contact direct, prin mini contaminate cu VSR i pe cale aerian.Bolile produse de VSR predomin la copilul mic, mai ales la su

gar, pe cnd la aduli survin mai rar i numai sub form de boli respiratorii uoare. VSR este unul din cei mai importani ageni patogeni ai cilor respiratorii n primele 6 luni de via, determinnd 50% din broniolite i 23% din pneumoniile survenite la copilul mic.

EtiologieVSR face parte din Paramyxoviridae, genul Pneumovirus. VSR

conine ARN; este sensibil la eter, nu are proprieti hemaglutinante i este considerat ca un singur tip. Se distruge prin ngheare i dez

29

gheare, la nclzire i sub aciunea dezinfectantelor, este instabil n mediul ambiant.

PatogenieVSR afecteaz predominant cile respiratorii inferioare (bron-

iolite), ns deseori procesul inflamator ncepe pe mucoasa nazal i faringian, producnd edem, spasm i hipersecreie cu obstrucia bronhiilor i bronhiolelor, emfizem pulmonar, necroza epiteliului traheobronhial.

Tabloul clinicPerioada de incubaie este de 3-7 zile. Boala evolueaz treptat.

Primele zile bolnavii acuz frisoane, cefalee moderat, astenie, uscciune i dureri n rinofaringe, obstrucie nazal i tuse, secreii nazale mucoase, febr de 38-39C, dispnee. La instalarea pneumoniei apare paliditatea tegumentelor, cianoza buzelor, triunghiului nazolabial, acrocianoza.

La sugar i la copilul mic boala debuteaz cu manifestri din partea cilor respiratorii superioare (rinit, faringit) care, n circa 40% din cazuri, sunt nsoite de afectarea laringelui (laringit acut cu rgueal) i a bronhiilor, manifestate prin tuse ltrtoare, dispnee cu tahipnee, raluri uscate difuze la auscultaie, wheezing, febr.

La sugar, forma grav a bolii evolueaz dramatic, cu febr, rgueal, dispnee crescnd (tahipnee) i cianoz, aspect de catar sufocant, care adesea progreseaz rapid, soldndu-se cu moartea.

Infecia cu VSR este una din cauzele de moarte subit la nou- nscui i la sugari. Letalitatea variaz de la 1-3 pn la peste 40% din copiii cu anomalii cardiace sau respiratorii. La copiii mari i la aduli, infecia cu VSR evolueaz uor, fie asimptomatic, fie cu manifestrile clinice descrise mai sus.

Complicaii otit; pneumonii bacteriene.

30

Farmacoterapie La aduli i n formele uoare, este indicat tratamentul simpto

m atic Ca medicaie antiviral n formele severe se indic Ribavirina

sub form de aerosoli cte 0,8 mg/kg corp/or, 5 zile. La apariia complicaiilor bacteriene, se utilizeaz antibiotice i

sulfanilamide.

Infecia rinoviralp

Infecia rinoviral este o boal respiratorie acut manifestat prin afectarea pronunat a mucoasei nazale i intoxicaie uoar.

EpidemiologieSursa de infecie este bolnavul, la care virusul se conine n se

creie nazal la sfritul perioadei de incubaie i n perioada acut. Transmiterea se face pe cale aerogen. Contagiozitatea este foarte nalt, se mbolnvesc persoanele de toate vrstele.

Infeciile rinovirale sunt rspndite n rile cu clim rece i moderat, mai frecvent toamna i iama, sporadic, n colectiviti mici izolate.

EtioiogieAgentul patogen este rinovirusul, din familia Picornaviridae.

Are dimensiuni de 20-30 nm, conine ARN. Se disting 2 grupuri de rinovirusuri: M i N. Nu posed antigen de grup, ns se cunosc 113 serotipuri. Suport bine temperaturile sczute, se distmg la nclzire, la uscare i sub aciunea dezinfectantelor.

PatogenieNimerind n cile respiratorii, virusul se nmulete n epitelio-

citele mucoasei nazale, provocnd inflamaie cu tumefierea rapid a esuturilor, edeme i secreii abundente. La copii procesul inflamator se localizeaz n laringe, trahee sau bronhii.

Tabloul clinicPerioada de incubaie este de 1-6 zile (n medie 2-3 zile). Boa

la debuteaz brusc, uneori cu frisoane. Apar indispoziie, senzaie de greutate n cap, congestie nazal, secreii nazale mucoase i seroase abundente, tuse seac (rar). Temperatura este normal sau subfebril.

Obiectiv se determin hiperemie i tumefere a mucoasei nazale, rinoree abundent. n jurul nrilor pielea este macerat. Uneori apare injecia vaselor conjunci vale, sclerale i lacrimale. Mai trziu apare Herpes labialis et nasalis.

Sngele prezint leucocitoz moderat, vitez de sedimentare a hematiilor normal.

Farmacoterapie Unguent de Oxolin de 0,25% de 2-3 ori/zi intranazal. Terapie simptomatic.

Infecia reoviral

Infecia reoviral este o boal infecioas acut care afecteaz cile respiratorii superioare i tractul gastrointestinal.

EpidemiologieInfecia este transmis aerogen, uneori pe cale fecal-oral, de la

bolnavul sau purttorul de virus. Receptivitatea la infecie este mai mare la copii. n colectivitile de copii apare sporadic.

EtiologieReovirusul face parte din familia Reoviridae. Are dimensiuni de

70-80 nm, form cilindric i conine ARN. Se disting 3 serotipuri de reovirusuri, izolai de la om.

Tabloul clinicPerioada de incubaie este de 2-5 zile. Boala se manifest prin

intoxicaie moderat, mai pronunat Ia copii. Bolnavii acuz sl

32

biciune, frisoane, eefalee moderat, rinoree i tuse. La unii bolnavi (mai des la copii) apare vom i diaree, dureri abdominale. Temperatura este, de obicei, subfebril, mai rar ajunge la 38-39C.

Obiectiv se determin injecia vaselor conjunctivei i sclerei, hiperemia difuz a vestibulului faringian. La o parte din bolnavi se observ exantem polimorf, leucopenie moderat i leucocitoz, viteza de sedimentare a hematiilor este n limitele normei.

FarmacoterapieTratament simptomatic.

Infecia respiratorie cu Mycoplasma

Infecia respiratorie cu Mycoplasma este o boal infecioas acut, cu diverse manifestri clinice, intoxicaie moderat i tulburri n activitatea cilor respiratorii superioare sau inferioare.

EpidemiologieSursa de infecie este bolnavul sau purttorul de micoplasme.

Infecia se transmite pe cale inhalatorie. Receptivitatea este caracteristic pentru toate vrstele, ns mai des se mbolnvesc colarii i persoanele cu vrste cuprinse ntre 15-30 ani. Cele mai multe cazuri apar n comunitile nchise sau n cadrul familial.

EtiologieMycoplasma pneumoniae este cel mai important agent din

grupul Mycoplasma, familia Mycoplasmatoceae. Micoplasmele ocup un loc intermediar ntre virusuri i bacterii. De virusuri le apropie capacitatea de a trece prin filtre, iar de bacterii posibilitatea de a fi cultivate pe medii necelulare. Se cunosc peste 40 de specii de Mycoplasma. Conin ADN i ARN, dimensiunile lor ajung la 100-150 nm; sunt gram-negative i anaerobi facultativi. Se inacti- veaz rapid la nclzire, iradiere cu raze ultraviolete i sub aciunea dezinfectantelor.

33

/

PatogenieProcesul patologic evolueaz n mucoasa rinofaringelui, laringe

lui, traheei, bronhiilor, esutului alveolar i are caracter generalizat. Uneori se observ antrenarea n proces a ficatului i articulaiilor. Este exprimat necroza celulelor epiteliale, alveolele conin exsudat i transsudat.

Tabloul clinicPerioada de incubaie este de 1-3 sptmni, ns mai des de

7-14 zile. Se disting 2 forme clinice ale infeciei micoplasmice respiratorii: infecie respiratorie acut, care evolueaz sub form de faringi-

t, rinofaringit, laringofaringit i bronit; pneumonie.

In infecia respiratorie acut bolnavii acuz o slbiciune nensemnat, frisoane, uneori cefalee moderat. Temperatura este normal sau subfebril. La bolnavi apar dureri n gt, rinoree, tuse.

Obiectiv se determin infecia conjunctivei i a selerelor, hiperemia difuz a palatinului moale i a peretelui posterior al faringelui. Poate aprea granulaia mucoasei palatinului moale i o ngroare moderat a amigdalelor, mrirea nensemnat a ganglionilor limfatici cervicali i submandibulari. La auscultaie se determin raluri uscate i respiraie aspr. Complicaiile (otita, sinusita) sunt determinate de asocierea infeciei cu bacterii.

Farmacoterapie Tratament etiologic: antibioticele din grupul tetraciclinelor (Te

traciclin, Oxitetraciclin, Doxiciclin, Metaciclin) i macro- lidelor (Eritromicin, Azitromicin, Claritromicin, Roxitromi- cin, Midecamicina).

Terapie patogenic, imunomodulatorie i simptomatic dup necesitate.

34

Fitoterapia infeciilor respiratorii acute

Fitoterapia infeciilor respiratorii acute (IRA) se realizeaz dup urmtoarele principii:

l. Tratamentul etiotrop const n restabilirea barierelor protectoare ale cilor respiratorii superioare i funciei de drenaj a bronhiilor.Ai

A. In caz de rinit nu se recomand utilizarea decongestivelor(Nafazolin, Xilometazolin, Oximetazolin etc.), deoarece acestea provoac constricia vaselor mucoasei nazale i favorizeaz atrofia mucoasei cilor respiratorii superioare. Se poate recurge la preparate din produse vegetale.

Pentru restabilirea respiraiei nazale, se recurge la inhalaii cu extracte din plante care intensific formarea i eliminarea secretului protector:

Uleiuri eterice de levnic (Lavanda vera), ment (Mentha piperita), pin (Pinus silvestris), cimbru (Thimus vulgaris), chimen (Carum carvi), eucalipt (Eucalyptus Globulus).

Extracte apoase din plante medicinale ce conin uleiuri eterice i fitoncide: infuzie din muguri de mesteacn (Betula alba), plop negru (Populus nigra), pri aeriene de soponel (Ledum palustre), iarb neagr (Calluna vulgaris), sovrf (Origanum vulgare), ment (Mentha piperita)9 metis (Melissa officinalis), eucalipt (Eucalyptus Globulus), sal vie (Salvia officinalis) etc.

Suc de ceap (Allium ) i usturoi (Allium sativum).Pentru intensificarea eliminrii secretului format, pot fi utilizate

sucuri de aloe (Aloe arborescens), colanhoe (Kalanchoe pinnata), sfecl (beta vulgaris). Aceste plante exercit aciune iritant nensemnat i provoac strnut, favoriznd eliminarea secretului.

Sucul de colanhoe (Kalanchoe pinnata). Frunzele de colanhoe de 3-4 ani se farmieaz i se dilueaz cu ap fiart (rece) n raport de 1:10. Se picur n nas cte 2-3 picturi de 3-5 ori pe zi. Sucul provoac strnut, ceea ce contribuie la eliminarea secretului nazal. Ulterior respiraia nazal se amelioreaz i rinita dispare.

35

Sucul de aloe (Aloe arborescens). Cteva frunze de aloe de 3-4 ani se pstreaz n frigider cteva zile apoi se farmieaz, iar sucul obinut se amestec cu ap fiart rcorit n raport de 1:10. Se utilizeaz cte 2-3 picturi n fiecare meat nazal timp de 2-3 zile.

Pentru inhalaii se folosesc frunze de ptlagin (Plantogo major), eucalipt (Eucalyptus globulus), flori de so vrf (Origanum vulgare), cartof fiert (Solanum tuberosum), pri aeriene de cimbrior (Thymus serpyllum). Sunt eficiente i inhalaiile cu vapori de uleiuri eterice de trandafir (Rosa rugosa), lmie (Citrus li ), chiparos (Taxodium distichum), eucalipt, mrar (Foeniculum vulgare), levnic (Lavanda vera), portocal (Citrus sinensis), ment (Mentha piperita), rozmarin (Rosmarinum officinale), pin (Pinus sil vest r is). Inhalaiile se repet de 2-3 ori pe zi.

B. Funcia de drenaj a bronhiilor o restabilesc:1. Plantele expectorante: obligeana (Acorus calamus), nalba-

mare (Althaea officinalis), anasonul (Anisum vulgare), ventrilica (Veronica officinalis), iarba mare (Inula helenium), sovrful (Origanum vulgare), corovatica (Verbascum speciosum), podbalul (Tussilago ja r f ar a), ciuboica cucului (Primula veris), scara domnului (Polemonium coeruleum), termopsisul (Thermopsis dolichocarpa), cimbrul (Thimus vulgaris), feniculul (Foeniculum vulgare) etc.

2. Plantele mucolitice: soponelul (Ledum palustre), odoleanul (Valeriana officinale), sulfina (Melilotus albu), tmioara (Polyga- la teunifolia), isopul (Hyssopus officinalis), mugurii de pin (Pinus silvestris).

Pentru ameliorarea secreiei bronho-pulmonare se folosesc urmtoarele specii de plante:

Pri aeriene de creior (Betonica officinalis) 20,0 g, flori de mueel (Matricaria chamomilla) 20,0 g, salvie (Salvia officinalis) 20,0 g. Amestecul se mrunete. La o lingur cu vrf de amestec se iau 0,5 litru ap clocotit, se infuzeaz 30-40 min i se strecoar. Se consum cu miere de albine cte 2-3 cni de infuzie fierbin

36

te. Dac infeciile respiratorii acute sunt nsoite de cefaee, atunci n specie se adaug 10 g ment. n caz de frisoane, se adaug 10 g frunze de soc.

Una din cele mai eficiente specii n caz de IRA conine: flori de soc (Sambucus nigra) 20,0 g, flori de tei (Tilia cordata) 20,0 g, scoar de salcie (Salix alba) 20,0 g, flori de bujor (Paeonia anoma- Ia) 10,0 g, rdcin de lemn dulce (Glycyrrhiza glabra) 10,0 g, flori de mueel (Matricaria chamomilla) 10,0 g. Dou linguri de specie mrunit se infuzeaz n 0,5 litri ap clocotit timp de 15 minute, se strecoar i infuzia cald se consum pe parcursul zilei.

De menionat, c toate speciile, care conin lemn dulce, exercit aciune antiinflamatoare i imunomodulatoare pronunat. Lemnul dulce stimuleaz activitatea hormongeneratoare a scoarei suprarenalelor, mrind capacitatea de adaptare a organismului i rezistena lui.

C. Combaterea infeciein acest caz fitoterapia are un ir de avantaje, ce pot fi realizate

doar respectnd urmtoarele condiii:1. IRA necesit utilizarea asociat a plantelor medicinale cu efect

antibacterian i antiviral.2. Se recomand combinarea plantelor cu diferite principii active,

care contribuie la obinerea aciunii bactericide, precum i la profilaxia dezvoltrii tulpinilor rezistente la antibiotice.

3. Tratamentul se efectueaz intens (fiecare 1-2 ore), schimbnd succesiv componentele antiinfecioase din specie, prefernd plantele medicinale cu spectru larg de aciune.

4. Pentru administrare enteral se recomand utilizarea speciilor, iar pentru gargarisme, irigri sau inhalaii se recurge la alternarea diverselor grupe de principii antimicrobiene (vezi tabelul 1).

37

Tabelul I

Grupe de plante medicinale care conin principii active eficiente n IRA

Nr. Principiile active Plante medicinale1. Salicilai Coada-mielului (Filipendula ulmaria), zmeur

(Rubus idaeus), ciuboica cucului (Primula veris), mueel (Matricaria chamomilla), coada-oricelului (Achillea millefolium)

2. Terpenc Ob li gean (Acorus calamus), an as on (Anisum vulgare), soponel (Ledum palustre), mesteacn (Betula alba), sovrf (Origanum vulgare), iarb-mare (fnula helenium), tei (TUia cordata), ment (Mentha piperita), ienupr (Juniperus communis), cimbru (Thimus vulgaris), salvie (Salvia officinalis), hamei (Humulus lupulus), eucalipt (Eucalyptus Globulus)

3. Fitoncide Mesteacn, muguri (Betula verrucosa, gemma), ceap (Origanum vulgare), pin (Pinus silvestris), usturoi (Allium sativum), citrice, coacz (Ribes nigrum)

4. Fenologlicozide Soponel (Ledum palustre), merior (Vaccinum vitis-idaea)

5. Benzaldehid Soc (Sambucus nigra)

6. Timol Sovrf (Origanum vulgare), cimbru (Thimus vulgaris)

7. Antibioticevegetale

Pojami (Hypericum perforatum), ovz (Avena sativa)

38

Plante cu aciune antiviral: obligean (Acorus calamus), gera- niacee, sovrf (Origanum vulgare), coada-racului (Origanum vulgare), ceap (Allium ), melis (Melissa officinalis), zmeur (Rubus idaeus), salvie (Salvia officinalis), usturoi (Allium sativum), eucalipt (Eucalyptus globulus).

II. Tratament patogenicPentru normalizarea imunitii antiinfecioase se folosesc:A. Interferon-modulatori: podbal (Tussilago farfara), ptlagin

(Plantago major), licheni (Citraria islandica).Stimulatori ai activitii fagocitare a macrofagelor: amic (Ar

nica montana), astragal (Astragalus piletocladus), limba-mielului (Borago officinalis), urechea-iepurelui (Bupleurum aureum), urzic (Urtica dioica).

B. Stimulatori ai imunitii locale: anason (Anisum vulgare), amic (Amica montana), trifoi-de-balt (Menyanthes trifoliata), troscot (Poligonum aviculare), mesteacn, frunze (Betula verrucosa), salvie (Salvia officinalis).

C. n perioada de convalescen, pot fi utilizate plante ionizante: ginseng (Panax ginseng), eleuterococ (Eleutherococcus senticosus) , rodiol (Rhodiola roea), lmi-chinezesc (Schizandra chines is).

III. Tratament simptomatic Plante cu efect antipiretic: mesteacn (Betula alba), meri

or (Vaccinum vitis-idaea), albstri (Centaurea cyanus), tei (Tilia cordata), podbal (Tussilago farfara), zmeur (Rubus idaeus), mueel (Matricaria chamomilla), denti (Bidens tripartita).

Plante bogate n vitamine: merior (Vaccinum vitis-idaea), mure (Rubus fruticosus), scoru (Sorbus aucuparia), ctin-alb (Hippophae rhamnoides), frunze de ppdie (Taraxacum officinale), urzic (Urtica dioica), ciuboica-cucului (Primula veris).

Fitoterapia efectuat oportun n infeciile respiratorii acute poate prentmpina consecinele maladiei, contribuind la evoluia ei mai benefic.

39

n infeciile respiratorii sunt eficiente gargarismele cavitii bucale i ale nazofaringelui. Acestea se vor efectua pe toat perioada procesului inflamator, pn la lichidarea lui, adic nu mai puin de 5-7 zile. Efect antiinflamator exercit urmtoarele plante: decoct din obligean (Aconts calamus), frunze de mesteacn plngtor (Beula pendula), decoct din rizom de rcule (Poligonum bis torta), scoar de salcie (Salix alba), infuzie din frunze de podbal (Tussilago farfara), glbenele (Calendula officinalis), iarb i flori de viorea (Viola arvensis), frunze de salvie (Salvia officinalis), frunze i flori de fragi (Fragaria vesca).

Sucurile din fructe i legume prezint un component obligator al tratamentului IRA. Acestea ajut la restabilirea organismului dup infecia suportat. Consumul buturilor vitaminizate este indispensabil pe parcursul maladiei.

BOLILE CILOR RESPIRATORII INFERIOARE

Bronita acut

Bronita acut este o boal inflamatorie acut a mucoasei bronhiilor sau a traheii i bronhiilor (traheobronit).

EpidemiologieBronita acut este cea mai frecvent afeciune a aparatului res

pirator la persoanele de toate vrstele indiferent de sex i apare mai des n anotimpurile reci.

Clasificare Dup etiologie:

- infecioas (viral, bacterian, fungic); fizico-chimic;

- alergic. Dup substratul morfopatologic:

- cataral;- purulent.

Dup disfuncia ventilatorie:- neobstructiv;- obstructiv.

Dup evoluie:- acut (< 1 lun, de obicei pn la 2-3 sptmni);- trenant (> 1 lun);- recidivant (3 i mai multe ori pe an).

Etiologie Viral (virusurile gripale A i B, adenovirusuri, rinovirusuri, vi

rusuri sinciial-respiratorii etc.). Este cauza cea mai rspndit. Bacterian (,Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenz

ae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis etc.) sau bacteriano-viral.

41

Fungic (rar). Fizico-chimic (vapori de acizi i baze, gaze iritante, aer sau

gaze fierbini sau reci etc.). Alergic (diverse substane organice i anorganice).

Factori favorizani i predispozani: suprarcirea; dereglarea respiraiei nazale; focarele de infecie n rinofaringe; modificarea reactivitii organismului; subnutriia; surmenajul; afeciunile bronhopulmonare anterioare; insuficiena cardiac congestiv; vrsta (copii i vrstnici); fumatul (inclusiv cel pasiv); alcoolismul; reflux-esofagita; umiditatea nalt; poluarea atmosferic etc.

PatogenieAgentul etiologic determin un proces inflamator de intensita

te variat care debuteaz, de regul, cu lezarea nazofaringelui, rs- pndindu-se ulterior n laringe, trahee i bronhii. Afectarea bronhiilor mici este posibil mai ales la copii i aduli pe teren modificat. Mecanismul patogenie al manifestrilor clinice const n alterarea structurii i funciei mucociliare, dereglarea clearance-ului ciliar, edemul mucoasei, hipersecreie mucoas sau mucopurulent. In unele cazuri, edemul mucoasei, secretul vscos i asocierea bronho- spasmului cauzeaz dereglarea permeabilitii bronhiilor. Expunerea terminaiilor nervoase din submucoas la aerul respirat determin tuse, bronhoconstricie i durere retrostemal prin impulsuri aferente vagale excesive.

42

Tabloul clinicBronita acut debuteaz acut i se manifest prin tuse seac sau

expectoraie mucoas (bronite virale) sau mucopurulent (bronite bacteriene). De obicei, n primele zile tuea este seac sau cu o cantitate mic de sput vscoas, chinuitoare. Ulterior sputa devine mucopurulent sau purulent, mai puin vscoas i se expectoreaz mai uor. Bolnavii sunt indispui, apare slbiciune general, senzaie de disconfort, subfebr i durere retrostemal cu caracter de arsur, transpiraie. Poate fi prezent febra, n cazuri severe pn la 38-39C. Dispneea i cianoza apar atunci, cnd la sindromul bronitic acut se asociaz unul obstructiv.

Deseori, tabloul clinic comun se poate completa cu sindroame care reflect localizarea inflamaiei la nivelul cilor respiratorii superioare extratoracice, care pot preceda (cu 1-3 zile) sau suprapune cu semne de bronit acut: rinit acut (obstrucie nazal i rinoree), fa- ringo-amigdalit acut (dureri la deglutiie, faringe rou), laringit (r- gueal, tuse seac), sinuzit acut (dureri sinuzale, secreie nazal).

Semnele clinice obiective n bronita acut neobstructiv sunt normale sau pot prezenta raluri difuze uscate, uneori umede, care se modific cu respiraia i dup tuse. Forma obstructiv sever asociaz respiraia aspr cu raluri bronice uscate sau umede, insuficien respiratorie, semne cardiovasculare (tahicardie, hipotensiune arterial cu tendin la colaps).

Durata bolii variaz de regul de la 2 pn la 3 sptmni, iar n evoluia trenant depete o lun.

TratamentRegim igieno-dietetic. repaus fizic (la pat n perioada de per-

sistare a febrei). Lichide (ceai cu miere, ap mineral alcalin), de preferin cldue, n cantitate suficient (pn la 34 l/zi).

FarmacoterapieAlegerea preparatelor medicamentoase depinde de forma clini

c i evoluia bronitei acute:

43

Analgezice/antipiretice n caz de febr (5-7 zile): Acid acetilsalicilic 500 mg x 3 ori/zi sau Paracetamol 500 mg x 3 ori/zi.

Mucolitice i expectorante per os (10-14 zile): Bromhexin 8 mg X 3 ori/zi sau Acetilcistein 200 mg x 3 ori/zi sau Carbo- cistein - doza de atac 750 mg x 3 ori/zi, de ntreinere (dup instalarea efectului clinic) 500 mg x 3 ori/zi sau Mucaltin 50 mg X 3 ori/zi etc.

Antitusive n caz de tuse uscat, neproductiv, chinuitoare: Co- dein 10-20 mg x 4-6 ori/zi sau Dextrometorfan 10-20 mg x 3-4 ori/ zi (maximum 120 mg/zi) sau Efitusin 1 linguri (5 ml) X 3 ori/zi etc.

Bronhodilatatoare (n obstrucia bronic): Teofilin sau Ami- nofilin 150 mg x 3 ori/zi per os sau Teofilin (Aminofilin) retard sau soluie de 2,4% 10 ml i.v. la interval de 12 ore sau beta2-adrenomimetice (salbutamol sau terbutalin aerosol, per os sau parenteral).

Antibioticele nu se administreaz n formele uoare de boal, ele fiind justificate n evoluia de gravitate medie i formele severe, purulente, trenante, recidivante, n traheobronitele acute care survin pe un teren local sau general modificat, n marile epidemii virale, pentru evitarea sau tratarea suprainfeciei bacteriene, la vrstnici, la pacienii cu boli cronice concomitente sau imu- nodeprimai.- Bronita acut cu St. pneumoniae, Haemophilus influen

zae, Moraxella catarrhal is este cea mai frecvent ntlnit din toate formele cauzate de bacterii. Aceti bacili joac adesea rolul infeciei secundare n virozele respiratorii. n tratament se recurge la beta-lactamice (aminopeniciline: Ampicilin 0,5-1,0 g x 4 ori/zi sau Amoxicillin 0,5 x 3 ori/zi; cefalosporine), macrolide (Erythromycin 0,5 x 4 ori/zi sau Claritromicin 0,5 x 2 ori/zi sau Roxitromicin0,15 X 2 ori/zi sau Spiramicin 3,0 min. UI x 3 ori/zi) sau

44

tetracicline (Doxiciclin 200 mg n prima zi i ulterior 100 mg/24 ore). De remarcat c n ultimii ani a crescut rezistena pneumococilor i a bacililor influenei la tetracicline, a bacililor influenei la Ampicilin din cauza folosirii largi a acestor antibiotice n condiii de ambulator. De aceea se recurge tot mai des la macrolide i cefalosporine.

- Frecvena bronitelor acute cauzate de Mycoplasma pneumoniae sporete n timpul epidemiilor. Se instaleaz de obicei la tineri i pot fi tratate cu macrolide, Doxiciclin sau fluorochinolone (Ciprofloxacin 500 mg la 12 ore interval, Ofloxacina 20 0 ^0 0 mg la 12 ore interval). Efectul tratamentului se manifest peste 2-3 zile, iar durata lui trebuie s fie de aproximativ 2 sptmni.

- Bronita cu Chlamydia pneumoniae este cunoscut relativ recent. Tabloul clinic al acestei forme include, pe lng manifestrile bronitei acute, simptome i semne de faringit i laringit: rgueal, febr moderat, tuea este de regul uscat sau cu sput mucoas (sputa purulent nu este caracteristic pentru bronita cu Chlamydia pneumoniae). Tratamentul cu macrolide al acestor pacieni amelioreaz starea lor peste 2-4 zile. Durata tratamentului este de 10-14 zile.

Bronita acut de etiologie alergic va fi tratat cu Acid cromoglicic, 1 inhalaie x 4 ori/zi sau Nedocromil 2 inhalaii x 4 ori/zi + Clemastin 1 mg x 2 ori/zi sau Terfenadin 60 mg x 2 ori/zi. La necesitate se va recurge la Prednisolon 20-30 mg/zi per os.

Fizioterapie (de exemplu, inhalaii cu expectorante) i gimnastic curativ (exerciii pentru respiraie).

Bolnavii cu forme grave vor fi spitalizai.

Pneumoniile

Pneumoniile sunt boli inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de etiologie infecioas, cu afectare predominant a alveolelor.

45

EpidemiologiePneumoniile prezint o cauz major de morbiditate pentru toa

te vrstele n ntreaga ume. Incidena acestei boli variaz n funcie de ar (10-16/1000 populaie n SUA, 10~ 11 %o n Marea Britanie i Frana, 3,9%o n Rusia, 4,7%o n Ucraina etc. indici nregistrai n anii 1999-2003) i vrsta bolnavilor. Rspndirea pneumoniilor comunitare (extraspitaliceti) variaz ntr-un diapazon foarte larg: de la 111,6%o la persoanele tinere (>18 ani) i de vrsta medie, pn la 25^44%o la vrstnici (>65 ani). Pneumoniile nosocomiale se dezvolt la 0,5-1% din bolnavii spitalizai cu alte diagnosticuri. Acest indice crete pn la 15-20% n seciile de terapie intensiv.

n Republica Moldova sufer de pneumonie circa 22 mii de persoane anual, iar mortalitatea este de 5,4/1000 populaie [Botnaru V., 1999].

Clasificare Dup etiologie:

bacteriene; virale; determinate de Chlamydii; determinate de Mycoplasme; fungice; cu agent infecios neidentificat.

Dup mediul de dezvoltare: pneumonii comunitare (extraspitaliceti); pneumonii nosocomiale (spitaliceti); pneumonii prin aspiraie; pneumonii la persoanele cu imunitatea compromis.

Dup patogenez: primare; secundare.

Dup aspectul clinico-morfologic: pneumonie franc lobar (pleuropneumonie);

46

bronhopneumonie; pneumonie interstiial.

Dup extinderea procesului unilaterale:

- totale;- lobare;- segmentare;- lobulare;- centrale (parahilare);

bilaterale (cu indicarea extinderii procesului). Dup gravitate:

uoare; medii; severe; fulminante.

Dup evoluie: acute; trenante (evoluie > 4 sptmni).Majoritatea pneumoniilor sunt de provenien bacterian. Con

form recomandrilor OMS, clasificarea pneumoniilor dup principiul etiologic este mai important, deoarece din etiologie reiese terapia adecvat.

n practica medical cotidian, este util de a evidenia pneumoniile comunitare (extraspitaliceti), contractate n afara mediului de spital, i pneumoniile nosocomiale (spitaliceti), dobndite dup 48-72 ore de aflare n spital, deoarece tratamentul empiric (orb) va depinde de mediul n care s-a instalat boala.

Etiologie bacterii (cauza cea mai frecvent): Streptococcus pneumoniae,

anaerobi, Stafilococcus aureus, Haemophilus influenzae, Legionella pneumofila, Klebsiella pneumoniae i ali bacili gram-negativi;

47

virusuri: gripale, adenovirusuri, sinciia-respiraiorii etc.; Mycoplasma pneumoniae; fungi: Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans, Blas

tomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccodioides immitis etc.;

ricketsii: Coxiella burnetii (febra Q); parazii: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii; hlamidii: Chlamydia ps it taci, Chlamydia pneumoniae.

Pneumoniile pot fi i o manifestare sau o complicaie a altorafeciuni.

Etiologia n funcie de mediul n care s-a instalat boalaCel mai des pneumoniile comunitare sunt cauzate de urmtorii

germeni: Streptococcus pneumoniae (20-60% cazuri); Mycoplasma pneumoniae (5-50% cazuri); Chlamydia pneumoniae (5-15% cazuri); Haemophilus influenzae (3-10% cazuri); Hnterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli et

al. (3-10% cazuri); Staphylococcus aureus (3-10% cazuri); Legionella pneuomophila, Chlamydia psittaci, Streptococcus

pyogenes, Coxiella burnettii etc. (rar).Principalii ageni patogeni, ce provoac pneumoniile nosoco

miale, sunt urmtorii: Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. etc. Pseudomonas aerugenosa Staphylococcus aureus.

Principalii ageni patogeni ai pneumoniilor comunitare prin aspiraie sunt germenii anaerobi i ntr-o oarecare msur S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, iar n etiologia pneumoniilor nosocomiale prin aspiraie flora gram-negativ (Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella, Proteus).

48

Factorii faxorizani ai pneumoniilor: terenul imunodeprimat (diabetul zaharat, ciroza hepatic, insu

ficiena renal, neoplaziile, SIDA, transplanted, splenectomiaetc.);

virozele respiratorii; fumatul; alcoolismul; poluarea atmosferic; frigul; aerul condiionat; bronhopneumopatiile cronice; staza pulmonar n insuficiena cardiac; tratamentul de durat cu corticosteroizi sau/i citostatice; disfagia etc.

PatogenieSuprafaa extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta

contacteaz cu aerul inspirat, cu componentele infecioase i neinfec- ioase din atmosfer, explic incidena mare a infeciilor pulmonare i a pneumoniilor. Exist patru mecanisme patogenetice principale de dezvoltare a pneumoniei: aspiraia secretului oronasofaringian; inspiraia microorganismelor cu aerul; afectarea pe cale hematogen din focarul infeciei extrapulmo-

nare (n septicemie); rspndirea nemijlocit a infeciei din organele vecine afectate

(ex.: abcesul hepatic); afectarea infecioas pulmonar pe cale limfatic (extrem de rar).

Tabloul clinic i evoluie, In funcie de aspectul clinico-morfologic, boala poate evolua

sub form de pneumonie franc lobar (pleuropneumonie), bronhopneumonie sau pneumonie interstiial (atipic).

- 4 9

Pneumonie franc lobarO pneumonie cu antrenarea n procesul inflamator a unui sau

mai multor lobi (sau mai multor segmente) pulmonari i a pleurei vecine. Apare mai des la persoane anterior perfect sntoase (frecvent la tineri). Este de obicei produs de pneumococ.

Se caracterizeaz prin: debut brusc, de regul far prodroame, n plin sntate, frison

(de obicei unic, rar este nlocuit de frisoane repetate, mai slabe), febr 39-40C, durere pleuretic;

tuse, n debut seac, ulterior cu expectoraie, sput ruginie; stare general alterat, n unele cazuri modificarea strii de con

tiin (prostraie, delir), cefalee, insomnie, sete puternic; facies vulturos; roea unilateral (de partea bolnav) a pome

ilor, herpes labial i nazal; cianoz a buzelor i unghiilor (n formele severe); tahipnee; semne clinice de condensare pulmonar cu matitate, accentua

rea vibraiilor vocale, crepitaie i suflu tubar; puls accelerat, corespunztor febrei.

BronhopneumoniaPneumonie caracterizat prin focar sau focare ru delimitate de

inflamaie a parenchimului pulmonar i a bronhiilor. Poate fi produs de oricare din germeni.

Se caracterizeaz prin: debut mai lent dect n pneumonia franc lobar, dar progresiv; semne clinice variabile, dependente de factorul etiologic, mrimea

i localizarea infiltratului, gradul de antrenare n procesul inflamator al bronhiilor i al pleurei, de starea imun a organismului;

expectoraie mucopurulent cu dispnee, cianoz, fenomene generale toxice (n formele grave);

sunet percutor submat, raluri buloase mici i crepitaie fin; evoluie mai ndelungat dect n pneumonia franc lobar.

50

Pneumonia interstiial (sau atipic)

Pneumonie caracterizat prin afectarea interstiiului pulmonar (infiltrate celulare) cu antrenarea slab a alveolelor (exsudat alveolar). Mai des este cauzat de micoplasm, hlamidii, rikketsii, virusuri. Frecvent afectarea pulmonar este bilateral.

Tabloul clinic variaz n funcie de etiologie i reactivitatea ma- croorganismului: debut mai puin brutal dect n pneumonia franc lobar, cu fa-

tigabilitate, cefalee, cu sau far catar rinofaringian; febra crete progresiv i poate atinge 39C la 2-4 zile de la debut,

n perioada de stare - cu oscilaii care depesc adeseori 1C; tuse iritativ n paroxisme obositoare, frecvent seac sau cu o

cantitate mic de sput vscoas; catar respirator cu coriz, dureri la deglutiie, arsuri retrosterna

le, rar rgueal; dureri musculare toracice (predominant la baza toracelui), nesem

nificative, cauzate de suprasolicitarea muchilor la efort de tuse; starea general a bolnavului, spre deosebire de pneumonia fran

c lobar, este mai puin alterat, dispneea i cianoza sunt rare, lipsesc starea de prostraie, delirul, tulburrile circulatorii;

semnele fizice sunt srace, contrastnd cu intensitatea tusei i imaginea radiologic;

de regul, lipsete condensarea pulmonar prin exsudat alveolar; sunt posibile tulburri digestive: inapeten, greuri, vrsturi.

Tabloul clinic, paraclinic i evoluia n funcie de etiologia pneumoniei

Pneumonia pneumococicPoate evolua ca pneumonie franc lobar sau bronhopneumonie

n funcie de reactivitatea organismului pacientului. Pneumonia fran

51

c lobar se instaleaz pe fondul reaciei normale sau hiperergice a organismului, iar bronhopneumonia pe fond de reactivitate sczut.

Pneumonia stafilococcSe ntlnete rar, de obicei n perioada epidemiilor de grip, i

are caracter secundar. S. aureus cauzeaz aproximativ 2% din totalitatea pneumoniilor i 10-15% din pneumoniile dobndite n condiiile spitaliceti. Riscului de mbolnvire sunt supui copiii, pacienii debilitai i vrstnici; pacienii spitalizai, n special cei astenizai, supui unei intervenii chirurgicale, traheostomiei, intubaiei endo- traheale, i la cei imunosupresai; copiii i adolescenii cu mucovis- cidoz; pacienii cu superinfecie bacterian dup pneumonie viral, n special cu H. influenzae; pacienii cu endocardit stafilococic i lezarea valvulei tricuspide cu pneumonie embolic, supui unui abuzi.v. de medicamente.

Pneumonia stafilococic debuteaz acut, cu febr, stare confuz, tuse, dispnee, dureri toracice, infiltraie pulmonar poli segmentar imens cu evoluie necrozant, cu formare de caviti care se pot drena n pleur, contribuind la instalarea piopneumotoraxului. Fiind o complicaie frecvent a septicemiei, pneumonia stafilococic instalat prin embolism pulmonar se caracterizeaz prin infiltrate multiple neconfluente ce tind spre formare de caviti i au o cauz endovascular (endocardit a cordului drept, tromboflebit septic etc.). La pacienii cu imunitatea sczut, la copii i vrstnici are o evoluie subit (fulgertoare).

Pneumonia streptococcStreptococul beta-hemolitic de grup A este o cauz relativ rar

a pneumoniei (aproximativ 5% din totalitatea pneumoniilor bacteriene). Pneumonia streptococic poate fi primar sau secundar unei viroze respiratorii, amigdalitei acute, scarlatinei, rujeolei, varicelei, tusei convulsive, gripei, altor boli respiratorii acute i a bolilor bronho-pulmonare cronice.

52

Aspectul morfopatologic, clinic i radiologie este de bronhopneumonie. Ca i n alte pneumonii bacteriene, debutul bolii este nsoit de febr, dispnee, tuse i dureri toracice este de regul brusc. Gravitatea bolii este mai mic dect n pneumonia pneumococic. Este caracteristic pleurezia.

Pneumonia cu Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae este un bacii gram-negativ condiional

patogen determinnd pneumonii i bronhopneumonii, mai ales la copii. Ea survine mai des pe leziuni pulmonare preexistente (bronit cronic, broniectazie, grip sau alte viroze). Are un debut acut, evolueaz sub form de pneumonie franc lobar sau bronhopneumonie cu febr pronunat i sfrit favorabil al bolii. Evoluia este benign.

Pneumoniile cu Klebsiella pneumoniae i ali bacili gram-negativi

Pneumoniile acute cu bacili gram-negativi se ntlnesc mai frecvent la copii i vrstnici, la alcoolici, la bolnavii cu pneumonie noso- comial acut, la pacienii astenizai, dup intervenii chirurgicale pe plmni i inim, la persoanele imunodeprimate, n special la cele cu neutropenie,ia bolnavii tratai cu antibiotice, corticosteroizi, imuno- supresive, cu aparate de aerosol sau truse de anestezie-reanimare.

Baci Iii gram-negativi sunt cea mai frecvent cauz a pneumoniilor acute dobndite n condiii de spital i a infeciei nosocomiale letale.

Dintre germenii gram-negativi, implicai n geneza pneumoniilor acute, fac parte: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Enterobacter, Proteus, Serratia marcescens, Acinetobac- ter. Cea mai des ntlnit i mai bine studiat pneumonie cu bacili gram-negativi este pneumonia Friedlnder, cauzat de Klebsiella pneumoniae.

Debuteaz ca i pneumonia franc lobar. In perioada de stare se distinge de aceasta prin starea general foarte alterat, tendina la

i 53

colaps vascular, dispnee cu cianoz marcat, sput mai abundent, hemoptoic, gelatinoas, infiltrate ce se necrotizeaz din prima zi. Boala are o evoluie de durat mai mare dect bronhopneumonia uzual, cu tendin spre diseminare i supuraie, necroz i cronici- zare (abcese, broniectazie), complicaie cu piopneumotorax. Complicaiile sunt posibile mai des, iar letalitatea atinge 25-50%, n formele grave - n primele 24-48 ore (oc endotoxmic).

Pneumonia cu Legionella pneumophilaIncidena pneumoniei cu Legionella pneumophila este de 0,5-

3% din totalul pneumoniilor i aproximativ 4% din pneumoniile nosocomiale letale. Calea principal de transmitere este cea aerian, n special prin aerul condiionat.

Favorizeaz mbolnvirea terenul imunodeprimat, n special de corticosteroizi, tabagismul i abuzul de alcool.

Perioada de incubaie dureaz de obicei 2-10 zile. Legionella pneumophila poate ataca persoane de orice vrst i sex, dar majoritatea pacienilor sunt brbai de vrst medie. Tabloul clinic este cel ntlnit n bronhopneumonie, cu unele particulariti: debut viral, urmat de frisoane i febr de 39-40C cu bradicardie relativ, cefalee, mialgii, poliartralgii; iniial tuse seac, ulterior cu expectoraie de sput mucoas; dispnee; semne digestive (diaree) i neurotoxice; tendin la oc septic, edem pulmonar, abcedare. Mai puin caracteristice sunt confuzia mintal, somnolena i delirul.

Pneumonia cu Chlamydia psittaciEvolueaz sub form de pneumonie atipic. Rezervorul de ger

meni l reprezint psrile: papagalii, canarii, porumbeii, raele, curcanii. Perioada de incubaie este de 1-3 sptmni.

Debutul este insidios sau brusc cu febr, frisoane (general malaise) i anorexie. Temperatura corporal crete treptat, apare tuea, iniial uscat, apoi cu expectoraie de sput mucopurulent. Pe parcursul sptmnii a doua poate s se instaleze pneumonia cu conso-

54

Udare franc i cu infecie purulent secundar. Temperatura rmne ridicat timp de 2-3 sptmni, apoi scade treptat. n funcie de vrsta pacientului i extinderea pneumoniei, evoluia bolii poate fi sever sau de gravitate medie. Pot fi manifestri exprimate din partea sistemului nervos: cefalee puternic, meningism, tulburri neuropsi- hice. Creterea progresiv a frecvenei pulsului i respiraiei este un semn grav nefavorabil. n cazuri severe convalescena va fi treptat i de lung durat.

Pneumonia cu Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae este recunoscut ca specie de sine stt

toare din 1989. Se transmite direct de la om la om i provoac infecii respiratorii: sinuzit, laringit, bronit, pneumonie (aproximativ 10% din toate pneumoniile). Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae se ntlnete mai des la tineri i mai rar la vrstnici. Tabloul clinic se aseamn cu cel al pneumoniei cu Mycoplasma pneumoniae. Starea general a pacientului este de gravitate medie, cu febr uoar, tuse far expectoraie, este posibil dispneea. Deseori pneumonia este precedat de o faringit cu rgueal accentuat.

Pneumonia rickettsianEste cauzat de Coxiella burned (Rickettsia burned) i reprezin

t o zoonoz ntlnit la zootehniti, veterinari, lucrtorii abatoarelor, la cei ce manipuleaz cu excreiile de la bovine, ovine, roztoare sau consum lapte crud, nepasteurizat. Perioada de incubaie variaz de la 9 pn la 28 zile (n medie 18-21 zile).

Clinic se manifest prin febr > 40C ce persist 1-3 i mai multe sptmni, cefalee, fotofobie, dureri oculare, conjunctivit, oboseal, mialgii, dureri n cutia toracic; tuse seac, neproductiv sau cu expectoraia unei cantiti mici de sput; semne fizice de condensare pulmonar puin pronunate; frecvena contraciilor cardiace nu se mrete n corelaie cu febra. Radiologie se constat infiltrat pulmonar (de obicei unic), pleurezie; leucopenie. Pronosticul este favorabil.

55

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae este un agent patogen ce cauzeaz in

fecii pulmonare frecvente la copii i tineri (vrsta de la 5 pn la 35 ani), dar rare la pacieni de alt vrst. Avnd o perioad de incubaie de 10-14 zile, acest agent este responsabil de epidemiile n colectiviti (colari, militari, membrii familiei) ce se rspndesc ncet.

Are un debut viral cu indispoziie, amigdalit i tuse uscat. Cu progresarea bolii, severitatea acestor simptome crete. Evolueaz cu febr continu de 38,5-40C (cu o durat de 5-10 zile), frisoane, transpiraie, ns alte simptome de intoxicaie (cefalee, adinamie, slbiciune, pierderea apetitului) adesea sunt puin pronunate, starea bolnavului fiind relativ satisfctoare. Pot apare paroxisme de tuse. Bolnavii expectoreaz sput mucoas, mucopurulent sau cu striuri de snge. Spre deosebire de pneumonia clasic cu pneumococ, boala progreseaz treptat. Se observ o discordan dintre examenul obiectiv srac i prezena schimbrilor radiologice. La majoritatea bolnavilor simptomele clinice persist 1-3 sptmni, fiind urmate de o convalescen treptat, pacienii continund s acuze timp de cteva sptmni oboseal i indispoziie.

In general boala are o evoluie uoar i de regul se termin cu convalescen spontan. n cazuri unice evoluia maladiei poate fi sever, cauznd la unii pacieni sindrom de detres respiratorie a adultului. In 10-20% din cazuri poate fi prezent o erupie macroma- culoas, cu importan diagnostic major.

Pneumonia cu Pneumocystis cariniPneumonia cu Pneumocystis carini este ntlnit predominant la

subiecii imunodeficieni: cu maladii hematologice, boli limfoproli- ferative, pe fond de chimioterapie a cancerului, SIDA (aproximativ la 50% din ei). Se manifest prin febr, dispnee, tuse uscat neproductiv. Tabloul clinic este dominat de insuficiena respiratorie. Este prezent hipoxemia din contul mririi considerabile a gradientului alveolo-arterial al Or

56

Pneumoniile viralePneumoniile pot fi cauzate de mixovirusurile A i B, paramixoviru-

suri, adenovirusuri, Coxakie de tip A i B, achovirusuri, picomavirusuri, reovirusuri, virusul citomegalic etc. Agenii etiologici virali incriminai mai frecvent sunt: la copii - virusul respirator-sinciial, adenovirusurile, virusurile gripale, paragripale, rujeola, mai rar rinovirusurile i corona- virusurile; la aduli - virusurile gripale; la btrni - virusurile gripale, paragripale i virusurile sinciial-respiratorii; la pacienii imunodepri- mai - virusuri latente, n special virusul citomegalic i herpes simplex.

Pneumoniile virale sunt mai frecvente iarna i primvara, au caracter epidemic. Copiii i tinerii din colectiviti sunt mai receptivi. Transmiterea se face pe cale aerian. Perioada de incubaie variaz de la 1 pn la 50 zile. Debutul este insidios, lent, sau, mai rar, brusc, cu rinit, faringit, amigdalit, laringotraheit. n perioada de stare: semne de bronit acut cu tuse predominant seac sau puin expectoraie seroas, febr > 38C, cefalee, mialgii. Examenul obiectiv este srac: respiraie nsprit, raluri bronice uscate sau umede, e posibil i prezena ctorva raluri crepitante.

Este posibil o superinfecie (mai des: S.pneumoniae iS.aureus; mai rar: H.influenzae, streptococi -hemolitici din grupul A i N.meningitidis).

TratamentRegim igieno-dietetic: repaus fizic (la pat pentru perioada de per-

sistare a febrei; pacientul trebuie s stea mai mult ridicat n pat dect complet pe orizontal). Lichide (ceai cu miere, ap mineral alcalin), de preferin cldue, n cantitate suficient (pn la 3-4 1/24 ore).

FarmacoterapieTratamentul antiinfecios, empiric, se va ncepe imediat dup

recoltarea produselor patologice respective pentru culturi. Antibioticele vor fi alese n funcie de mediul n care s-a instalat boala i aspectul clinico-radiologic. n caz de ineficacitate a tratamentului

57

timp de 3 zile antibioterapia va fi corijat (conform rezultatelor an- tibiogramei). Tratamentul antiinfecios al pneumoniilor comunitare far complicaii se va prelungi pe ntreaga perioad a strii febrile + 3 zile dup normalizarea temperaturii. In medie durata tratamentului antiinfecios este de 7-10 zile, n caz de suspecie a pneumoniei atipice (cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, virusuri) - 14 zile, iar n caz de pneumonie cu Legionella pneumophila - 21 zile. Durata tratamentului antiinfecios al pneumoniilor comunitare complicate i celor nosocomiale se va aprecia individual n funcie de caz.

Selecia antibioticelor pentru tratament n funcie de forma pneumoniei

Pneumonii comunitare, evoluie uoar, vrsta sub 60 ani, fr comorbiditi Peniciline:

- Ampicilin 1,0 g i.m. la 4 ore sau- Amoxicilin 1,0 g p.o. la 8 ore sau- Amoxicilin + Acid clavulanic 625 mg de 3 ori/zi p.o.

n caz de alergie, intoleran, rezisten se recomand Macro Ude:- Eritromicin 0,5 g p.o. la 6 ore sau- Claritromicin 0,5 g p.o. la 12 ore sau alt macrolid

Azitromicin p.o. n prima zi cte 0,5/zi, n a II-V-a zile- cte 0,25/zi sau

- Roxitromicin 0,15 x 2 ori/zi p.o. sau Spiramicin 3,0 mln. UI x 2 ori/zi p.o. sau

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie «Nicolae...

Documents

Transcript of Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie «Nicolae...