UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI...
Transcript of UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI...
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„NICOLAE TESTEMIŢANU” DIN REPUBLICA MOLDOVA
FIŞA DE ÎNSCRIERE Nr._________
la concursul de admitere în secundariat clinic „ _____„ ____________________ 2016
1. Nume, prenume, patronimic_________________________________________________________ 2. Specialitatea solicitată ____________________________________________________________
3.Universitatea de medicină absolvită ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (anul, facultatea, specialitatea conform diplomei)
4. Media diplomă___________________________________________________________________
5. Diploma Nr.___________________seria___________data eliberării________________________ 6. Rezidenţiatul ____________________________________________________________________
(anul, specialitatea conform diplomei) 7. Media diplomă___________________________________________________________________ 8. Diploma Nr.___________________seria___________data eliberării________________________
9. Internatura ______________________________________________________________________ (anul, specialitatea, conform certifacatului Nr., data eliberării.)
10. Activitate ştiinţifică________________________________________ (articole, teze etc.) 11. Stagiu de munca medical __________________________________________________________ 12. Angajat (ă) în câmpul muncii la data completării fişei (instituţia)___________________________
_________________________________________________________________________________ 13. Limba modernă__________________________________________________________________
(сu dicţionarul, posibilitatea de a se exprima,vorbire curentă) 14. Data naşterii____________________Localitatea_______________________________________ 15. Cetăţenia______________________ Naţionalitatea ___________________________________
16. Sexul _________________Mediu de reşedinţă_________________________________________ (urban, rural)
17. Instituţiile preuniversitare absolvite__________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 18. Numele şi prenumele părinţilor, locul de muncă, funcţia; adresa şi telefonul:
tata________________________________________________________________________ mama______________________________________________________________________
adresa______________________________________________________________________ 19. Starea civilă:____________________________________________________________________ soţia(ul)_____________________________________________________________________
locul de muncă, funcţia, adresa şi telefonul ________________________________________ _________________________________________________________________________________
copiii_______________________________________________________________________ (numele, vîrsta) 20.Buletin de identitate Nr.____________seria___Nr. de identificare__________________________
eliberat de__________ data___________; Grupa sanguină_________Rh_________________ viza de reşedinţă______________________________________________________________
21.Domiciliul stabil_________________________________________________________________ (adresa, telefonul)
22.Necesitatea de a fi asigurat cu loc de cămin: da,nu
23.Lucrul la calculator_______________________________________________________________ (satisfăcător, bine, perfect)
24. Permis de conducere: da, nu Subsemnatul, declar cele mai sus pe propria răspundere.
Semnătura candidatului_____________________data______________________________________ Verificat. Semnătura_______________________ data______________________________________