UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR Doctorat/rezumat... · Atlasul - este un inel osos...

REZUMAT - FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

IASI - 2011 1

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

GR. T. POPA IASI

REZUMAT

FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

DOCTORAND

BOGRIS ELEFTHERIOS

CONDUCATOR STIINTIFIC

PROF. DR. NECULAI IANOVICI

IASI 2011


IASI - 2011 2

CUPRINS

PARTE GENERALA

1. INTRODUCERE..................................................................................3

2. EPIDEMIOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE CERVICALE...4

3. NOTIUNI DE ANATOMIE ALE RAHISULUI CERVICAL....5

4. BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE....8

5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE

CERVICALE9

6. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE

CERVICALE10

7. ACTUALITATI TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNICE

TRAUMATICE CERVICALE.........................................................13

PARTE PERSONALA

1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL PACIENTILOR CU

TRAMATISME VERTEBRALE CERVICALE............................16

2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA

TRAUMATISMELE VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA 2005-

2009 IN CLINICA DE NEUROCHIRURGIE IESEANA...............17

3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE

TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL............................20

4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN TRATAMENTUL MEDICALA SI

CHIRURGICAL IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI

CERVICAL.......................................................................................23

5. CONCLUZII ....................................................................................25

6. BIBLIOGRAFIE...............................................................................29


IASI - 2011 3

1. INTRODUCERE

Societatea romn a sfritului de mileniu II cunoate

profunde modificri n toate domeniile vieii: social,

economic, tehnic, tiinific, ideologic i nu n ultimul

rnd i medical. Dezvoltarea exploziv a tehnicii, tiinei

i creterea numrului de populaie, care la nivel global

depete cifra de 6 miliarde a condus la dou aspecte.

Primul n reprezint riscul mare de traumatisme., al

doilea aspect l reprezint dezvoltarea tehnicii medicale,

care prin mijloace sofisticate de investigare i tratament

face posibil o mai bun evaluare a substratului lezional .

n acest cadru general de cretere a frecvenei

traumatismelor, traumatismele vertebro-medulare

reprezint o categorie aparte, fiind printre cele mai grave

din patologia traumatic. Morbiditatea i mortalitatea

datorat TVMC sunt i ele n continu cretere

producnd multe victime nevinovate i semnificnd o

sporire a severitii traumatismelor. Leziunile medulare

traumatice reprezint 2% din decese n urma

traumatismelor.

Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale

rmn printre cele mai grave din patologia traumatic.

Nu exist, n mod sigur, o leziune mai dramatic dect

tetraplegia prin traumatism cervical.

Conceptul de recuperare spinal are la baz

tehnicile de reabilitare descrise n 1940 de sir Ludwig

Guttman, n studiile efectuate la centrul Stoke

Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 80-90%

a bolnavilor cu leziuni medulare traumatice, cauzat de

sepsisul urologic sau de la escare, a fost mult redus prin

folosirea traciunii scheletale, mbuntirea tehnicilor de

ngrijire i introducerea programelor de reabilitare.


IASI - 2011 4

2.EPIDEMIOLOGIE

TVM reprezint circa 1% din totalul traumatismelor i

circa 43% din cadrul patologiei coloanei vertebrale.

Patologia este mai des ntlnit la brbai, la vrste

cuprinse ntre 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai

frecvent afectate sunt: coloana cervical (C6) i

jonciunea toraco-lombar (vertebrele D12 i L1).

Epidemiologia traumatismelor vertebro-medulare

cervicale studiaz frecvena i structura acestor leziuni,

impactul social i economic exercitat n societatea

modern.

Referitor la localizarea anatomic frecvena

leziunilor dup nivel n ordinea descrescnd ar fi

urmtoarea: C5, C6, C7, C2, C4, C3 i C 1 .

3.NOTIUNI DE ANATOMIE

Coloana vertebral, organ axial de sprijin i de

rezisten reprezint un stlp cu o structur

morfofuncional foarte complex i zone de ncruciare

a unei multitudini de lanuri cinematice .

n cadrul coloanei cervicale gsim apte vertebre. O

specializare deosebit sufer primele dou vertebre, cele

trei vertebre mijlocii au caractere regionale specifice, i

ultimele dou prezint caractere speciale.

Atlasul - este un inel osos fiind prima vertebr

cervical. Este format din dou mase osoase numite mase

laterale, unite ntre ele prin dou arcuri osoase care

delimiteaz un larg orificiu vertebral.

Axisul- componenta principal a axisului cea de a

doua vertebr cervical o constituie apofiza odontoid.

Proiectat n sus i anterior se articuleaz printr-o

jonciune sinovial cu suprafaa posterioar a arcului


IASI - 2011 5

anterior al atlasului. Ligamentul transvers ce cuprinde

apofiza odontoid este cea mai important structur de

stabilizare pentru articulaia atlanto-axial.

Apofiza odontoid este un pivot cu o nlime de

15-18 mm, ntrecnd cu civa milimetri marginea

superioar a arcului anterior al atlasului

Vertebrele cervicale tipice sunt formate din corp,

procese transverse, arc posterior i pediculi. Corpii

vertebrali relativ mici au faa inferioar ceva mai ntins

dect cea superioar, dimensiunile crescnd n sens

cranio-caudal.

Discurile intervertebrale sunt structuri particulare

elastice, neomogene ce se deformeaz i care asigur

motilitatea i stabilitatea segmentelor motorii a rahisului.

Discurile intervertebrale sunt situate ntre vertebre cu

excepia nivelului atlanto-axial. Discul adult este

avascular i structural este alctuit din nucleul pulpos,

inelul fibros i cele dou plci terminale din cartilaj hialin

Canalul spinal se nchide posterior prin arcul

posterior i prin prezena ligamentele galbene, ncepnd

cu spaiul dintre vertebrele C2 i C3.. Elasticitatea

ligamentelor galbene limiteaz flexia i asigur lordoza

cervical. Plicaturarea anterioar a ligamentelor galbene

poate contribui la apariia simptoamelor de compresiune

medular .

Structurile neurovasculare ale coloanei cervicale

includ: segmentul cervical al mduvei spinrii, rdcinile

nervoase, artera carotid i vertebral, nervul laringeal,

lanul simpatic, venele i vasele mduvei spinrii.

Mduva spinrii este segmentul sistemului nervos central

situat n canalul rahidian. Ea are forma unui cilindru uor

turtit antero-posterior, avnd diametrul transversal de

aproximativ 12 mm i cel sagital de 8-10 mm (Petrovanu

i col)


IASI - 2011 6

Mduva spinrii este situat n canalul rahidian i

are raporturi cu acesta prin intermediul meningelor

spinale i spaiului peridural.

Dura mater spinal reprezint un tub cilindric

fibros care nvelete mduva spinrii, fiind ataat de

circumferina gurii occipitale. Spaiul ntre peretele

canalului vertebral i dura mater este numit epidural i

conine: esut celuloadipos strbtut de rdcinile

nervilor spinali i vasele destinate mduvei, ligamente

meningovertebrale de ancorare anterioare, laterale i

posterioare, plexul venos vertebral intern. Spaiul

epidural comunic prin intermediul gurilor

intervertebrale cu spaiile paravertebrale.

Cu toate c este situat mai apropiat de peretele

posterior al canalului spinal, mduva i nervii spinali sunt

cel mai frecvent afectai de leziuni situate anterior-

fracturi sau tasri vertebrale, hernierea DIV, tumori. Pe

seciunea transversal mduva spinrii apare format din

substana cenuie, dispus central sub forma literei "H" i

substana alb dispus la periferie.

Substana alb este format din fibre mielinizate,

celule gliale i vase sangvine. Ea apare sub forma unor

coloane longitudinale, formnd cordoanele medulare

ventral, lateral i dorsal.

. Cordonul posterior este format din fibrele

homolaterale ale tractului ascendent gracilis (Goll) i

cuneatus (Burdach), care transmit sensibilitatea

epicritic, tactil fin i proprioceptiv contient.

Cordonul lateral este format din tractul spinocerebelos

dorsal (direct, Flechsig) i tractul spinocerebelos ventral

(ncruciat Gowers) care transport sensibilitatea

proprioceptiv.

Cordonul anterolateral este format din mai multe

tracturi. Tractul spinotalamic lateral i ventral care


IASI - 2011 7

transport sensibilitatea termic, protopatic, dureroas i

parial cea tactil. Tractul spinotectal bine individualizat

n segmentele cervicale formeaz una dintre cile

reflexelor spinovizuale. Cile descendente sunt

reprezentate de axoni ai neuronilor din ariile senzitivo-

motorii ale scoarei cerebrale sau nucleii trunchiului

cerebral. Tractul corticospinal lateral sau piramidal

ncruciat se situeaz n partea posterioar a cordonului

lateral. Tractul corticospinal ventral sau piramidal direct

se plaseaz n cordonul ventral homolateral. Tractul

tectospinal plasat ventromedial n cordonul ventral,

constitue suportul reflexelor posturale declanate de

stimulii vizuali i auditivi. Tractul rubrospinal situat n

cordonul lateral funcional are aciune asupra tonusului

motoneuronilor agoniti (flexori). Tractul vestibulospinal

situat n poriunea lateral a cordonului ventral,

funcional are aciune facilitant pe neuronii alfa

extenzori, avnd rol important n meninerea staiunii

verticale.

Aportul major n vascularizaia coloanei vertebrale

i mduvei spinrii cervicale l au arterele vertebrale cu

originea din arterele subclaviare.. Aportul major n

vascularizaia medular l au arterele spinale anterioare i

posterioare.

Studii microangiografice anterioare pe mduv au

descris plexul Prin suprapunerea elementelor osteo-

discale i legarea lor prin ligamente i muchi se

formeaz un defileu de aproximativ 2 cm. Acest tunel

conine nervul radicular, ganglionul spinal i ramul,

anterior al nervului spinal.

Prin mijlocul traiectului din suprapunerea gurilor

transversale trece artera vertebral, situndu-se naintea

ramurilor nervoase i este nsoit de un plex venos i

nervul vertebral


IASI - 2011 8

4.BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE

Coloana cervical este supus unor variate fore de flexie,

flexie-rotaie, extensie, compresiune vertical sau rupere,

sfiere ce pot provoca lezarea componentelor osoase,

ligamentare, vasculare i nervoase ale coloanei.

nelegerea mecanismelor lezionale la nivelul regiunii

atlanto-occipitale i coloanei cervicale superioare rezult

din particularitile anatomice regionale.

Leziunea n hiperextensie care provoac ruptura

ligamentelor alar, transvers a membranei tectoriale i

cruciforme condiioneaz o dislocaie atlanto-occipital.

Astfel de leziuni apar n cazul loviturilor sub brbie cu

hiperextensie cervical i rezult ntr-o deplasare

posterioar a occiputului pe vertebra C I .

Loviturile n spate i peste cap pot provoca de

asemenea fracturi de arc posterior al atlasului sau de

odontoid. Hiperflexia capului i gtului poate condiiona

sau asocia o fractur de arc anterior al atlasului.

O leziune particular la acest nivel este leziunea

transaxial cervicomedular care apare n rezultatul

loviturilor directe n vertex, fr fracturi ale craniului sau

a coloanei cervicale. Ca rezultat se dezvolt o paralizie

cardiorespiratorie imediat i moartea bolnavului datorit

hemoragiilor peteiale n regiunea superioar a mduvei

spinrii

Leziunile spinale stabile i instabile se determin n

contextul traumatismului vertebro-medular prezent. Dac

fragmentul fracturat are posibilitatea de modificare a

poziiei pn la vindecare, atunci aceast fractur este

considerat instabil. De asemenea sunt considerate

instabile fracturile n care fragmentele osoase se

deplaseaz producnd tulburri neurologice n perioada

de vindecare.


IASI - 2011 9

Pentru coloana cervical o subluxaie vertebral

mai mare dect 3,5 mm i angulaie peste 11 indic

instabilitate ligamentar major.

5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE CERVICALE

Nu exist n literatura actual de specialitate o

clasificare universal acceptat a traumatismelor vertebro-

medulare cervicale (cervical spine injury - n literatura

anglo-saxon). Dup Putti citat de Arseni i col. din

punct de vedere lezional exist dou mari grupe:

1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor

canalului rahidian numite "mielice";

2. Leziuni rahidiene fr semne neurologice sau

"amielice".

Frankel i col. citat de Vale i col. a elaborat o

clasificare a deficitului neurologic asociat traumatismelor

vertebro-medulare foarte util n evaluarea evoluiei

tulburrilor neurologice:

Gradul A - absenta total a motilitii i

sensibilitii;

Gradul B - absena motilitii cu pstrarea

sensibilitii;

Gradul C - funcii motorii intacte ns funcional

inutile;

Gradul D - putere motorie bun, util;

Gradul E - absent deficit neurologic.

Fracturile condililor occipitali-sunt izolate sau pot fi

asociate cu leziunile odontoidei i complexului atlanto-

occipital. Apar frecvent asociate cu tulburri neurologice

importante ca tetraplegia dependent ventilatorie i

tulburri a nervilor cranieni caudali.

Dislocaia atlanto-occipital este probabil produs

de fore n hiperflexie sau hiperextensie. Aceast leziune

reprezint o subluxaie sau dislocaie anterioar ori


IASI - 2011 10

posterioar a craniului fa de coloana cervical

superioar.

Fracturile atlasului constituie aproximativ 3 13%

din leziunile coloanei cervicale i sunt nsoite de

tulburri neurologice n 53% din cazuri . Aceste fracturi

sunt frecvent asociate cu fracturile axisului i condililor

occipitali. La acest nivel se ntlnesc patru tipuri de

fracturi: fracturile arcului posterior, fracturile maselor

laterale, fractura Jefferson i fractura orizontal a

atlasului.

6.TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE

ALE RAHISULUI CERVICAL


IASI - 2011 11


IASI - 2011 12

Protocolul tratamentului leziunii traumatice

medulare, acute sistematizeaz datele prezentate

anterior (schem dup Vale F. L. i colab.).

Studiul tratamentului complex, medical i

chirurgical al TVMC nu poate fi ncheiat fr analiza

posibilelor complicaii.

Hemoragiile gastrointestinale apar de obicei la

bolnavii tetraplegici. Dup Bohlman aceste complicaii

au aprut n 41% din cazurile tratate cu steroizi i numai

n 9% din lotul la care nu a fost folosit aceast

medicaie.

Emboliile pulmonare au o inciden sczut, dup

acelai autor de 3,5% i necesit msuri mecanice

i farmacologice de profilaxie.

Imobilizarea tip halo" are o rat de complicaii de

aproximativ 12-27% . Cele mai frecvente complicaii

includ: supuraiile esuturilor moi n jurul uruburilor cu

fixare cranian, escarele cutanate la nivelul jachetei,

slbirea fixrii inelului cranian.

O categorie aparte constituie bolnavii cu spondilit

anchilopoetic i traumatisme n hiperextensie. La aceti

pacieni complicaiile sunt legate de neevidenierea

leziunii ligamentare importante, reductibile i a

hemoragiei epidurale masive ntlnite dup Bohlman la

aproximativ jumtate din numrul total al bolnavilor.

Introducerea direct a bacteriilor n timpul

interveniei chirurgicale poate determina supuraii ale

coloanei cervicale. Perforaiile esofagului n timpul

abordului anterior pot duce la fistule esofagiene i

nasogastrice i medicaia cu antibiotice timp ndelungat

pn la 3 luni pot duce la vindecare.

Dei foarte rare, leziunile arterelor carotide i

vertebrale pot fi fatale. Dilacerrile arterei carotide

necesit sutur vascular prompt.


IASI - 2011 13

O alt complicaie este accidentul vascular cerebral

n urma trombozelor arteriale. Profilaxia prevede

suprimarea periodic a traciunii pe teaca vascular.

Nervul hipoglos, laringeu superior i cel recurent

sunt cel mai frecvent lezai n timpul abordului anterior.

Cunoaterea anatomiei regionale este obligatorie.

Leziunea medular i fistulele durale se produc n

timpul corpectomiei din cauza micrilor intempestive,

sau atunci cnd se lrgete o ruptur parial a LLP n

vederea inspeciei canalului spinal pentru fragmente

osoase sau discale libere.

Pseudoartroza este o alt complicaie a fuziunii

cervicale anterioare.. De obicei este asimptomatic i nu

necesit tratament.

Complicaiile trzii-acestea sunt instabilitatea,

compresiunea medular persistent, deteriorarea

progresiv a funciilor neurologice i pseudoartrozele sau

instabilitatea pe alte nivele.

Identificarea precoce a leziunilor traumatice

cervicale i tratamentul adecvat medical i chirurgical pot

micora numrul complicaiilor trzii.

7.ACTUALITATI IN TERAPIA CU CELULE STEM IN

LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE

CERVICALE

Traumatismul mecanic iniial este urmat de o cascad

de reacii biochimice i celulare care extind moartea

celulelor nervoase, ntreruperea i demielinizarea fibrelor

nervoase i induc apariia unui rspuns inflamator.

Zona de lezare medular se extinde, uneori, la mai multe

segmente deasupra i dedesubtul leziunii iniiale, n zilele

i sptmnile urmtoare .

Aceste leziuni secundare au un efect cumulativ i

sporesc volumul leziunii medulare; ulterior, celulele


IASI - 2011 14

gliale ncep formarea cicatricii gliale care devine o

barier ce mpiedic eventuala refacere i reconectare

axonal.

Christian A. Mueller et col. au demonstrat rolul

important al IL-16 n rspunsul imun imediat

postlezional, intervenind n recrutarea i activarea

celulelor imune, declanarea procesului de obstruare la

nivelul microcirculaiei, progresia leziunilor secundare.

Autorii au folosit obolani de sex masculin cu vrste

cuprinse ntre 8 i 12 sptmni crora le-au creat leziuni

medulare, i-au mprit n grupe de cte 5 i i-au

eutanasiat la 1, 3, 7, 14 sau 30 sptmni postleziune.

specificitatea anticorpilor IL-16 n esutul spinal este

confirmat prin inhibarea selectiv a decolorrii dup

preincubare 3 ore n ghea cu un exces de peptid IL-16 ,

n timp ce adugarea unui peptid recombinat irelevant de

control (AIF-1) nu a blocat decolorarea

- imunoreactivitatea IL-16 este detectat n majoritatea

neuronilor;

doar cteva celule IL-16 sunt detectate n spaiile

Virchow-Robin-like adiacente vaselor sanguine , n timp

ce neuronii ganglionilor dorsali demonstreaz reacie

pozitiv la IL-16

n comparaie cu seciunile medulare de control, dup

lezarea sistemului central exist o acumulare de microglii

i macrofage fr leziuni necrotice i n imediata

vecintate a leziunilor perilezionale acestea reprezint

regiuni n care se dezvolt leziuni secundare caracterizate

de structur morfologic de microglie amoebian;

la 3 zile postleziune poate fi observat o nou

subpopulaie de microglii / macrofage IL-16, celule ce

conin citoplasm multivacuolar i nuclei mari i

excentrici;


IASI - 2011 15

n sistemul central se observ creterea numrului de

celule IL-16 pn la acumulri perivasculare localizate

perivascular;

celule IL-16 coexist cu exprimarea de antigene

ED1,de OX-6 sau OX-8

coexpresia de IL-16 i GFAP (glial fibrillary acidic

protein) i MBP (myelin basic protein) n regiunea

pannecrotic, n regiunea controlateral GFAP i MBP

nefiind coexprimate;

mai mult de 70% din IL-16 perivasculare i de 20%

din cele parenchimatoase sunt coexprimate cu antigene

W3/13 i sunt recunoscute ca fiind limfocite T, unele

limfocite OX-22 sunt observate n spaiile perivasculare;

la 3 zile postleziune, un numr sczut de microglii /

macrofage IL-16 coexprim MIB-5, celule a cror

existen este restrns la zona perilezional.

Sabine Conrad et col. au efectuat un studiu pe obolani

prin care au determinat rolul profibrotic i angiogenic al

CTGF (connective tissue growth factor) n cadrul

cicatricei gliale (compus din astrogliozide i depozite

matriceale extracelulare, factorii care inhib regenerarea

axonal). Autorii au folosit teste de imunohistochimie i

fluorescen i au investigat gradul expresiei CTGF n

timpul maturrii cicatricei gliale pe o perioad cuprins

ntre 1 zi i 30 de zile postleziune. Au fost folosii

obolani crora le-au fost induse leziuni medulare, doar o

parte fiind operai dup leziune, la restul fiind observat

evoluia leziunii


IASI - 2011 16

PARTE PERSONALA

1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL PACIENTILOR CU TRAUMATISME

VERTEBRALE CERVICALE

Am ales pentru studiu intervalul de timp de 5 ani,

2005 2009, datorit faptului c, nscriindu-m la

doctorat n Clinica de Neurochirurgie Iai n aceast

perioad, am avut oportunitatea de a participa nemijlocit

la tratamentul acestei categorii de bolnavi i la

supravegherea evoluiei lor.

Lotul bolnavilor studiai a cuprins un interval de

vrst larg, ntre 20 i 80 de ani. Metode de lucru a fost

mixt, retrospectiv i prospectiv, utiliznd foile de

observaie ale bolnavilor aflate n arhiva Clinicii de

Neurochirurgie Iai.

Lucrarea caut pe ct posibil s ia n considerare

dou aspecte: unul n care sunt analizate toate TVMC

internate n perioada 2005 2009 i altul, destinat

studiului numai al fracturilor luxaii cervicale, datorit

diferenelor care exist n privina clinicii i terapeuticii.

Cu scopul analizei prognosticului la distan pentru

pacienii cu TVMC, am conceput un tip de chestionar

care a fost trimis pe adresele bolnavilor. Numrul

rspunsurilor primite de la bolnavi a fost ns mic, astfel

nct nu am putut realiza loturi reprezentative pentru un

studiu statistic.

Material i metoda statistic

Metoda comparrii aceluiai fenomen ntre

diferite categorii de pacieni (difereniai dup anumite

criterii, de exemplu: grupe de vrst, diagnostic, factori


IASI - 2011 17

de risc etc.) constituie un aspect deosebit de important n

cunoaterea fenomenelor.

n acest studiu au fost utilizate o serie de metode

matematice implementate n soft-ul folosit pentru

implementarea datelor , metode ce caracterizeaz valorile

medii normale ale fenomenelor studiate, sau dispersia

i eroarea medie fa de aceste valori, metode de

previziune (pronostic), etc.

Indicatorii statistici calculai n cadrul studiului au

posibilitatea de generalizare, facilitnd interpretarea

comparativ, corelativ a diferitelor subgrupe ale lotului

cercetat, ridicnd deci posibilitatea sintezei de la

caracteristicile individuale la cele de grup i de la cele de

grup la ntregul eantion.

2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA TRAUMATISMELE

VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA

2005-2009 IN CLINICA DE

NEUROCHIRURGIE IESEANA

Cderile din cru (40.7%) ocup primul loc n

etiologia FLC, urmate de cderile de la nlime cu

28.2% ,accidentele de circulaie - 12.7%, cderile de la

acelai nivel, cu 9.3%plonjonul n ap (5.4%) i alte

cauze (3.7%).


IASI - 2011 18

Fig. 1. Repartiia cazurilor pe mecanisme de producere a

traumatismelor

12,7 28,2

9,3

40,7

5,4

3,705

1015202530354045

accidente de circulatie

caderi de la inaltime

caderi de la acelasi nivel

caderi din caruta

plonjon in apa

alte cauze

REPARTIIACAZURILOR PE

ETIOLOGIE -CAUZELE DE

PRODUCERE A FLC (%)


IASI - 2011 19


traumatismelor i medii de provenien

Diferenele n cauzele producerii FLC sunt puse mai bine

n eviden la studiul acestor cauze pe medii de

provenienAm dorit s determinm i posibilele

influene ale sexului pacienilor asupra cauzelor de

producere a FLC. Se observ ( fig. 27) c la brbai cauza

cea mai frecvent de FLC o constituie cderile din cru

, urmate de cderile de la nlime i de accidentele de

circulaie . La femei primele dou cauze de producere a

FLC sunt aceleai, doar c accidentele de circulaie,

aflate pe a treia poziie, sunt la egalitate, ca frecven de

apariie cu cderile de la acelai nivel specifice

accidentelor casnice.Testul Chi-ptrat nu indic ns

diferene semnificative statistic ntre sexe n privina

cauzelor de producere a FLC

0

10

20

30

40

50

60

accidente de

circulatie


caderi de la acelasi nivel

caderi din caruta

plonjon in apa

alte cauze

7,4

24,4

7,8

53,3

4,4 2,6

29,8

40,5

14,3

0

8,3 7,1

rural

urban


IASI - 2011 20


traumatismelor i sexe

3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE TRAUMATICE

ALE RAHISULUI CERVICAL

Stabilirea diagnosticului de regul s-a efectuat

prin respectarea unor etape succesive: anamneza de

traumatism, prezena unei mrci traumatice faciale sau

craniene, examenul clinic i neurologic, i n final

investigaiile paraclinice

Luxaiile bilaterale (51.7%) reprezint principalul

tip lezional aprut la pacienii cu FLC, procentajul n care

au fost ele identificate n lotul nostru de studiu

confirmnd datele din literatur publicate de Alday i

0

10

20

30

40

50

accidente de

circulatie


caderi de la acelasi

nivel

caderi din caruta

plonjon in apa

alte cauze

13,5

28,7

9,5

39,2

5,73,4

8,6

25,9

8,6

48,3

3,4 5,2

masculin

feminin


IASI - 2011 21

colab. (1993), care indic o proporie de peste 40%.

Luxaiile unilaterale reprezint prin frecvena lor (14.7%)

al doilea tip lezional ntlnit n seria studiat. Fracturile

tasate i cominutive de corp vertebral cu subluxaii, dei

ntlnite mai rar (9.3%), sunt n acord cu proporia de 8%

publicat de autorul precedent. Fractura tip tear-drop

(6.2% din cazuri) face parte dintr-un grup mai larg de

leziuni prin compresie n flexie ntlnite ntr-o proporie

de 22% Din grupul leziunilor prin compresie n extensie,

cu o proporie de 24% publicat de acelai autor, fac

parte i fracturile apofizelor articulare cu dislocaie

(3.1% n lotul nostru), precum i fractura de corp i lame

cu dislocaie (4.0%).

In cazul dislocaiilor unilaterale deficitul

neurologic cel mai frecvent asociat a fost reprezentat de

sindroamele particulare /23 cazuri) i radiculare (9

cazuri). n dislocaiile bilaterale au dominat

transseciunea medular (105 cazuri) i de asemenea

sindroamele particulare (45 cazuri). Fractura apofizelor

articulare cu dislocaie (doar 11 cazuri), a fost nsoit de

sindrom radicular (4 cazuri) sau nu a determinat nici un

fel de tulburri neurologice. Tasrile cominutive cu

subluxaii au fost asociate n majoritatea cazurilor cu

sindroame particulare (19 cazuri) sau radiculare (7

cazuri). Toate fracturile tip tear-drop au provocat

sindrom de transseciune medular (22 cazuri). Fractura

hangman's fie a evoluat fr deficit neurologic (10

cazuri din 17), fie, n celelalte cazuri, a determinat

sindrom radicular (7 cazuri). Fractura de odontoid cu

dislocaie n majoritatea cazurilor (8 cazuri) nu a

determinat deficit neurologic; n celelalte situaii a cauzat

deficit neurologic de diferite grade, ncepnd de la cel

complet (n 5 cazuri) i ncheind cu sindromul radicular

(tot n 5 cazuri). n sfrit, fractura mixt de corp i lame


IASI - 2011 22

cu dislocaii, foarte neurogen, asociaz n 9 cazuri din

14 deficit neurologic complet.

Am studiat de asemenea i o eventual asociere ntre

tipul de leziune vertebral i sexul pacienilor (fig. 49).

Nu s-au identificat diferene semnificative statistic ntre

tipurile de leziuni la brbai i la femei , situaia fiind, la

nivelul fiecrui sex, asemntoare i asemntoare cu

repartiia cazurilor n lotul global.

Fig. 4. Repartiia cazurilor pe tip leziune vertebral

cervical i sexe (%)

La vrstele foarte tinere (20 30 ani) cel mai frecvent tip

de leziune a reprezentat-o fractura tasat / cominutiv cu

subluxaii (25% din cazuri). La vrstele peste 31 de ani,

cel mai frecvent tip de leziune l reprezint dislocaia

bilateral, generatoare de deficit neurologic complet,

0 20 40

dislocatie unilaterala

dislocatie bilaterala

fractura apofizelor articulare cu dislocatie

fracturi tasate / cominutive cu subluxatii

fractura tip "tear-drop"

fractura tip "hangman's"

fractura de odontoida cu dislocatie

fractura corp si lame cu dislocatii

14,2

2,7

9,5

7,1

4,4

6,4

3,7

17,2

5,2

8,6

1,7

6,9

5,2

5,2


IASI - 2011 23

urmat de dislocaie unilateral. Se remarc de asemenea

procentajul de fracturi de odontoid cu dislocaie (10.2%)

care reprezint al treilea tip de leziune n ordinea

frecvenei la vrstele ntre 31- 40 ani.

4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN TRATAMENTUL MEDICAL SI

CHIRURGICAL IN LEZIUNILE

TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL

Tratamentul medical a fost aplicat n toate

cazurile. n cazurile cu deficite neurologice minore

(radiculare) sau n absena lor tratamentul a fost

simptomatic. La toi pacienii s-au utilizat antalgicele,

sedativele i uneori decontracturantele. La cei 151

pacieni cu deficit neurologic complet tratamentul

medical a fost mult mai complex. Hipotensiunea arterial

sub 85 mmHg, nregistrat n 25 de cazuri, a necesitat

administrarea de soluii hidroelectrolitice (fig. 50).

Soluiile folosite au fost fie de ser fiziologic (12 cazuri),

fie de ser glucozat 5% sau 10% (8 cazuri). n cazurile cu

hipotensiune arterial grav (5 cazuri) s-au adugat

soluii macromoleculare de tipul dextranului i

vazopresorii de tipul dopaminei. Cantitatea de lichide

perfuzate n doz medie de 50 60 ml/Kgc/zi a fost

variabil n raport cu redresarea tensiunii arteriale i a

volumului diurezei diurne.


IASI - 2011 24

Fig. 5. Administrare de soluii hidroelectrolitice: nr.

cazuri

Corticoterapia i diureticele au fost la fel

administrate tuturor bolnavilor cu deficit neurologic

complet.

Antibioterapia a fost o msur terapeutic

utilizat constant la toi pacienii cu deficit neurologic

complet i la cei ce au beneficiat de intervenii

chirurgicale.

Aparatele ghipsate tip minerva au fost aplicate

la pacienii din lotul studiat n special pentru stabilizarea

suplimentar postchirurgical n 72 cazuri . n alte 39 de

cazuri, minerva ghipsat a fost aplicat n urmtoarele

tipuri lezionale vertebrale: la 17 pacieni cu tasri

vertebrale i subluxaii, la 11 fracturi de odontoid cu

deplasare moderat, n 8 fracturi de tip hangman's i la

3 bolnavi care au refuzat intervenia chirurgical

Din lotul de pacieni luai n studiu 192 (54.24%)

au beneficiat numai de tratament medical, n restul

cazurilor (45.76%) tratamentul medicale fiind efectuat n

combinaie cu cel chirurgical.

Tratamentul chirurgical

ser fiziologic,

12 cser

glucozat, 8 c

sol. macromoleculare, 5 c


IASI - 2011 25

De tratamentul chirurgical au beneficiat 162

pacieni, reprezentnd 45.76% din totalul celor studiai.

Intervenia chirurgical a fost fcut cu scop de reducere,

decompresie i stabilizare.

Cele mai frecvente operaii s-au efectuat pentru

rezolvarea unei luxaii bilaterale, n 54.3% din cazuri.

Dislocaiile unilaterale ocup al doilea loc, cu 13.6% din

cazuri, urmate la foarte mic distan de fracturile tasate

sau cominutive asociate cu subluxaii (13.0%).

Interveniile chirurgicale pentru celelalte tipuri lezionale

au fost practicate mai rar, n medie la 3 5% dintre

cazurile luate n studiu.

Se constat aadar c tratamentul chirurgical a fost

aplicat mult mai frecvent la pacienii cu deficit

neurologic de gradul C (86.4% din totalul de cazuri).

Am analizat de asemenea n ce msur vrsta

bolnavilor influeneaz indicaia chirurgical. Se observ

c numrul interveniilor chirurgicale difer semnificativ

de la un interval de vrst la altul (2 = 53.333, p = 0.000,

SS), dup cum vom detalia ulterior.

Se observ c, dac la vrstele ntre 20 30 de ani

numai n 37.5% dintre cazuri s-a recurs la intervenie

chirurgical, pentru celelalte decade de vrst, pn la 70

de ani, s-a recurs la intervenia chirurgical n peste 40%

dintre cazuri. Doar la vrstele naintate, peste 70 de ani,

numrul interveniilor chirurgicale s-a diminuat la 24%

dintre cazurile internate.

5.CONCLUZII

1. Traumatismele vertebro-medulare cervicale sunt

destul de frecvente i reprezint 1,6% din totalul

pacienilor internai n Clinica de Neurochirurgie Iai pe

o perioad de 4 ani. n cadrul acestora fracturile-luxaii


IASI - 2011 26

cervicale ce constituie obiectul acestui studiu au o

pondere de 23,9%.

2. Coloana vertebral cervical cu coninutul su

prezint o serie de particulariti anatomice i fiziologice

care o fac mai vulnerabil la agresiunea traumatic,

condiionnd predominana n cadrul general al

traumatismelor vertebrale.

3. Incidena TVMC pentru regiunea Moldovei n

perioada studiat este de 4 la 100.000 populaie, fiind

foarte apropiat, chiar identic cu datele din literatur.

4. Exist diferene semnificative n repartiia

geografic a numrului pacienilor cu FLC, astfel judeul

Iai are o pondere de 30,7%.

5. Sexul masculin este mai afectat dect cel feminin,

proporia F/B obinut n lotul studiat fiind de 1/6. n

acelai timp brbaii cu vrsta de peste 60 ani sunt si mai

frecvent afectai, raportul F/B aici fiind net nefavorabil

celor din urm i este de 1/9.

6. Grupa de vrst 41-60 ani este cel mai frecvent

interesat n cadrul fracturilor-luxaii cervicale (40%),

urmat fiindde grupa de peste 60 ani (35,7%) i 21-40 ani

(20,9%).

7. Etiologia fracturilor-luxaii cervicale evideniaz

drept cauz principal cderile din cru (43,4%).

Cderile de la nlime n cadrul accidentelor domestice

i n munca agricol constituie 31,7%.

8. Analiza etiologiei n funcie de vrst arat c

principalele cauze urmeaz o distribuie specific. Astfel

la copii i adolesceni pe primul loc se situeaz cderile

de la nlime i plonjrile n ap cu aceeai frecven de

42,9%. Adulii tineri (21-40 ani) sufer mai frecvent n

cazul cderilor de la nlime (41,9%) i n accidentele de

circulaie (34,9%). Cderile din cru printre factorii


IASI - 2011 27

etiologici se situeaz pe primul loc la grupele de vrst

de 41-60 ani (52,4%) i peste 60 ani (53,5%).

9. Variaia incidenei etiologice n funcie de profesie

arat c funcionarii sufer n special n accidentele de

circulaie (58,3%), muncitorii dup cderi de la nlime

(50%), agricultorii i pensionarii prin cderi din cru

(83,3% i 47,9%), iar elevii au suferit ntr-o proporie

egal n urma accidentelor de circulaie, cderilor de la

nalime i dup plonjon n ap.

10. Variaia sezonier a numrului pacienilor cu

fracturi-luxaii cervicale arat c vara i toamna, cnd

munca agricol domin activitatea populaiei iar traficul

rutier provoac cele mai multe traumatisme (75,5%).

11. Deficitul neurologic ce condiioneaz gravitatea

traumatismlor, msurat n acest studiu pe scala Frankel

arat urmtoarea distrubuie: gradul A (deficit complet)

44,9%, gradul B (incomplet) 8,8%, gradul C

(incomplet) 20,5%, gradul D (incomplet) 16,1% i

gradul E (absent deficit) 9,7%.

12. Analiza sindroamelor neurologice aprute n

cadrul FLC arat pe primul loc sindromul de

transseciune medular (44,9%), urmat de sindroamele

particulare (21,5%) i cele radiculare (14,6%). Sindromul

centromedular (7,3%), anterior acut (1,5%) i Brown-

Sequard (0,5%) au o inciden sczut general

13. Nivelul vertebral cel mai afectat a fost C5-C6,

urmat n ordine de C6-C7 (32,7%), C4-C5 (16,6%), C1-

C3 (10,8%), C3-C4 (2,4%) i C7-T1 (1,9%).

14. Tipuri lezionale vertebrale n cadrul FLC cu

influen determinant n gravitatea leziunii medulare au

avut urmtoarea distribuie n ordinea frecvenei

descrescnde: dislocaia bilateral 52,2%; dislocaia

uniateral 16,1%; fractura de corp vertebral cu

subluxaie 7,3%; fractura de odontoid cu dislocaie


IASI - 2011 28

6,3%; fractura tip tear-drop 5,4%; fractura tip

hangmans 4,4%; fractura de articulare cu dislocaie

3,4%; fracturi mixte de corp i lam cu dislocaie

2,9%.

15. Incidena deficitului neurologic variaz n raport

cu tipul de leziune vertebral. Astfel FLC sunt leziuni

extrem de neurogene.

16. Tipul de leziune vertebral determin incidena

sindromului neurologic dup cum urmeaz: dislocaia

unilateral asociaz cel mai frecvent sindroame

particulare (36,4%) i radiculare (30,2%); dislocaia

bilateral este dominat de transseciunea medular

(61,3%) i sindroamele particulare (19,8%); fractura de

articulare cu dislocaie a fost nsoit cel mai des de

sindrom radicular (57,1%) i n 28,6% nu s-au evideniat

tulburri neurologice; tasrile cu dislocaii n majoritatea

cazurilor sindroame particulare (49%) i radiculare

(33,3%);

18. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele de istoric

care atestau existena traumatismului i mecanismele de

producere, examenul local, de evideniere a mrcilor

traumatice craniene i atitudinei capului, examenul clinic

obiectiv i explorrile paraclinice.

19. Tratamentul medical a fost utilizat n toate

cazurile, avnd un rol dominant la pacienii cu deficit

neurologic complet, sau un rol adjuvant al terapiei

chirurgicale

20. Tratamentul medical aplicat n primele 8 ore de la

traumatism la pacienii cu deficit neurologic complet

poate contribui la ameliorarea prognosticului funcional

conform recomandrii curente NASCIS 3

21. Stabilizarea vertebral iniial este un moment

important n realizarea reaxrilor vertebrale ce creaz

condiii favorabile recuperrii nervoase i n prevenirea


IASI - 2011 29

leziunilor radiculo-medulare secundare unei instabiliti

vertebrale.

22. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 44,9%

din pacienii luai n acest studiu, cu scop de reducere,

decompresie i stabilizare a focarului lezional. Tipurile

lezionale pentru care s-a intervenit chirurgical au fost:

dislocaia bilateral (50%), fractura de corp cu dislocaie

(16,3%), dislocaia unilateral (15,2%), fractura de

odontoid i cea mixt de corp, lame cu dislocaie a cte

5,4%, fractura tip tear-drop i cea tip hangmans a

cte 3,3% i fractura de articulare cu dislocaie (1,1%).

23. Interveniile chirurgicale au fost aplicate mult mai

frecvent la pacienii cu deficit neurologic incomplet

(68,8%), la cei fr fenomene neurologice (65%) i

numai n 16,3% din cazurile cu deficit neurologic

complet. n acelai timp marea majoritate (97,8%) din

interveniile chirurgicale au fost efectuate peste 72 ore de

la accident cu o medie de 12,5 zile.

BIBLIOGRAFIE

1. Adam D. Subiecte de neurochirurgie, Ed. Medexim, Bucureti, 1992

2. Albu I., Radu G., Anatomie topografic, Editura ALL, Bucuresti, 1994

3. Aldea H. i col. Curs de Neurochirurgie 2003 4. Aldea H., Ianovici N., Turliuc Dana Curs de

neurochirurgie, Ed. Dosoftei, Iai, 1999.

5. Andronescu A., Anatomia copilului, Editura Didactic si Pedagogic.1987

6. Aldescu Corneliu Neuroradiodiagnostic Editura Junimea, Iai, 1982

7. Aldescu Corneliu Radiologie pentru studenti i medici stomatologi Editura Polirom 1999


IASI - 2011 30

8. Alexa O., Stratan L. Notiuni de baz n ortopedie si traumatologie, sub coordonarea

Prof. Dr.Georgescu, 1999

9. Ardavan Akhavan, et al. Pilot Evaluation of Functional Questionnaire for Predicting Ability

of Patients With Tetraplegia to Self-Catheterize

After Continent Diversion. J Spinal Cord Med.

2007

10. Arseni C. Afectiunile neurochirurgicale ale sugarului i copilului mic, Ed. Medicala 1979

11. Ashton IK, Roberts S, Jaffray DC. Neuropeptides in the human intervertebral

disc.J Orthop Res 1994

12. Bajenaru O, Pop T - Orbita. In: Rezonanta Magnetica Nucleara in diagnosticul clinic, sub

red. Pop T, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995.

13. Benson Michael, Fixen John, Machichol Malcolm, Parsch Klaus, Childrens Orthopaedics

andFractures, Second Edition, 2002, 230-231

14. Bensahel H., Orthopedie Pediatrique, a 3e Edition Masson, Paris, 1987

15. Bergoin M., Miramand Y., Allal I., Critres de Decision et Rsultat du Traitement

Orthopedique des Scolioses Idiopathiques de

Moins de 30o, 1984

16. .BISSCHOP G et coll L'hypotonie paraspinalesegmentaire. Congrs du Gieda-

inter-RachisMarseille dcembre 2000

17. . Brger-Wagner A., Reducation and Orthopedic Pediatrique, Ed. Masson, Paris,

1991


IASI - 2011 31

18. Braddom, Randal, Physical Medecine and Rehabilitation, 3rd ed., Sounders Elsevier, 2007

19. Bogousslavsky J. ,Leger Jean-Marc,- Interpretation des Examens

20. Complementaires en Neurologie , Groupe Liaisons 2000

21. .Bono CM et al. Measurement techniques for lower cervical spine injuries: consensus

statement of the Spine Trauma Study Group.

Spine 2006

22. Bourjat P, Veillon F - Pathologie oculo-orbitaire-TDM et IRM. In: Imagerie

radiologique tte et cou, Paris, Ed. Vigot, 1995.

23. Braun C. M . J. Neuropsychologie du dveloppement. Mdecine-Sciences

Flammarion 2000

24. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. : Guidelenes for the management of severe head

and neck injury. The brain trauma foundation,

New York, AANS, and the Joint Section of

Neurotrauma and Critical Care, 1995

25. Burger PC. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 4

th ed. New

York: Churchill-Livingstone; 2002

26. Burlibasa C.,Canavea I.,Ceobanu E.-Elemente de practica in terapia traumatismelor asociate

maxilo-faciale i cranio cerebrale ,1987

27. Canale S. T., Beaty H. J., Operative Paediatric Orthopaedics, Mosby Second Edition, 1995

28. Catz A et al. A multi-center international study on the spinal cord independence measure,

version III: Rasch psychometric validation.

Spinal Cord 2006


IASI - 2011 32

29. Cavezian R.,Cabanis E.,-Imagerie par resonance magnetique,1986

30. CHILDS JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJJohnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A

clinicalprediction rule to identify patients with

low backpain who will benefit from spinal

manipulation: A validation study. Ann Int Med.

2004

31. Ciobanu G.,Mihailovici L. , Ghid practic de tehnica radiologica cranio-faciala ,Editura

Facla,1986

32. Ciurea A.V., Constantinovici A. Ghid Practic de Neurochirurgie, Editura Medicala 1998

33. Cocke EW Jr, Robertson JH, Robertson JT, et al. Head Neck Surg. 1990

34. Crutchfield J S, Narayan R. K., Robertson C.S.: Evaluation of the fiber optic intracranial

pressure monitor. J.Neurosurg.

35. Damasio A.R. Lerreur de Descartes. Edition Odile Jacob. 1999 DE MAUROY JC Grand

appareillage deslombalgiques. Res Europ

Rachis 2005

36. Doyon D. , Cabanis E.A. , Frija J. - Imagerie par resonance magnetique , Masson , 1994

37. Dupui Ph. Cours DIU posture Toulouse janvier 200122. Enciclopedia Encarta- Microsoft,

Reference Library 2002

38. ERNST E, Canter PH A systematic review of spinal manipulation. JR Soc Med.2006

39. Fairbank J. Randomized controlled trials in the surgical management of spinal problems.Spine

1999


IASI - 2011 33

40. FRYMOYER JW et coll An overview of the incidences and cost of low-back pain. Orthop

clinNorth Am 1991

41. Finnerup NB et al. Intraveneous lidocaine relieves spinal cord injury pain. Anesthesiol

2005

42. Frasin Gh. ,Cozma N -Anatomia Capului i a Gatului curs UMF Iai 1978

43. Gopinath S.P., Robertson C.S.: Clinical evaluation of a miniature strain gauge

transductor for monitoring intracranial

pressure, Neurosurgery 1995. Guiton & Hall,

Texbook of Medical Physiology, 8th Edition,

W. B. Saunders Company,Philadelphia, 1991

44. Gotia D.G., Chirurgie, ortopedie si traumatologie clinic, Universitatea de

Medicin si Farmacie Gr. T. Popa, Iasi, 1996

45. Gotia D.G., Aprodu G.S., Gavrilescu S., Savu B., Munteanu V., Ortopedie si traumatologie

pediatric, Editura Gr. T. Popa, Iasi, 2001

46. Gotia D.G., Ardeleanu M., Elemente de chirurgie si ortopedie pediatric, Editura

Contact Internaional, Iasi, 1993

47. Goupille P, Jayson MIV,Hoyland JA,Freemont AJ.Fibrose pri-radiculaire : rle des cellules

endothliales et inflammatoires.Rev. Rhum.

1997

48. Grancea V.- Bazele radiologiei i imagisticii medicale , Edit.Amaltea , 1996.

49. Gray Henry F.R.S., Anatomy, Descriptive and Surgical, Classic Collectors Edition,

BountyBooks, New York, 1977

50. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 5th Edition. New York: Thieme; 2001


IASI - 2011 34

51. Halimi R.H.,Doyon D., - Traumatismes maxillo-faciales. 1991

52. HAAS M et coll efficacy of cervical endplay assessment as an indicator for spinal

manipulation. Spine 2003

53. Held, J-P, Dizien, O, Trait de Mdecine Physique et de Radaptation, Mdecine-

Science, Flamarion, 1998

54. Herzog Wet coll Electromyographic reponses of back and limb muscles associated with spinal

manipulative therapy. Spine 1999

55. HIDES RICHARDSON Thrapeutic exercice for spinal segmental stabilisation in low back

pain.Scientific basis clinical approach.

ChurchillLivingstone, Edimbourg 1999

56. Hilbert P, zur Nieden K, HofmannGO, et al. New aspects in the emergency room

management of critically injured patients:a

multi-slice CT-oriented care algorithm.Injury

2007;

57. Hoyland JA,Freemont AJ, Jayson MIV. Intervertebral foramen venous obstruction - a

cause of periradicular fibrosis ? Spine 1989

58. Hugenin F mdecine orthopdique mdecine manuelle diagnostic Masson 1991

59. Hildebrand J. Neurooncologie, Groupe Liaisons, 2000

60. . Ianovici N. , Aldea H.- Curs practic de Neurochirurgie 1997

61. Imai S,Konttinen YT,Tokunaga Y, Maeda T, Hukuda S, Santavirta S.An ultrastructural study

of calcitonin gene-related peptide-

immunoreactive nerve fibers innervating the rat

posterior longitudinal ligament. A morphologic


IASI - 2011 35

basis for their possible efferent actions. Spine

1997

62. Jianu M., Zamfir T, Ortopedie si traumatologie pediatric, Editura Tradiie, Bucuresti, 1995

63. Kaji A,Hockberger R. Imaging of spinal cord injuries. Emerg Med Clin North Am 2007

64. Kauppila LI.Ingrowth of blood vessels in disc degeneration.J Bone Jt Surg 1995;

65. Katz R. Biomarkers and surrogate markers: an FDA perspective. NeuroRx 2004

66. Korach G. , Vignaud J.- Manuel de tehniques radiographique et tomodensitometrique du

crane , Masson,1987.

67. Korovessis P, Koureas G, Papazisis Z., Correlation between backpack weight and way

of carrying, sagittal and frontal spinal

curvatures, athletic activity, and dorsal and low

back pain in schoolchildren., J Spinal Disord

Tech. 2004

68. Knoller N et al. Clinical experience using incubated macrophages as a treatment for

complete spinal cord injury: Phase I study

results. J Neurosurg Spine 2005

69. Levine PA, Scher RL, Jane JA, Persing JA, Newman SA, Miller J, et al. Otolaryngol Head

Neck Surg. Dec 1989

70. Mafee MF. Imaging of the Head and Neck. 2nd ed. Theime Medical; 2005

71. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ,et al. A national evaluation of the effect of trauma-

center care on mortality. N Engl J Med 2006


IASI - 2011 36

72. Menegaux G., Manuel de patologie chirurgicale, tome I, Libraires de lAcademie de

Medicine,Paris, 1979,

73. Mihai Jianu, Atlas color de ortopedie pediatric; Editura Tridona, 2003

74. Miu Nicolae, Tratat de medicin a adolescentului, Editura Casa Crii de Stiinta,

Cluj, 1999

75. Mihran O. Tachdjian, Clinical Paediatric Orthopedics The Art of Diagnosis and

Principlesof Management,Appleton & Lange,

Stamfort, 1997

76. Mihran O. Tachdjian, Paediatric Orthopedics, Volume III, Second Edition, W. B.

77. Saunderscompany, Harcourt Brace Jovanovcich, Inc., 1990

78. McCutcheon IE, Blacklock JB,Weber RS, et al. Anterior transcranial(craniofacial) resection of

tumors of the paranasal sinuses:

surgicalechnique results. Neurosurgery. 1996

79. Moore KL, Agur AMR. Essential Clinical Anatomy. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams

& Wilkins; 1995

80. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Icon Learning Systems; 1989.

81. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy: Third Edition, 2003

82. Nuss DW, O'Malley BW. Surgery of the anterior and middle Cranial Base. In:

Cummings CW. Cumming's Otolaryngology

Head and Neck Surgery. 4th

ed. St Louis,

Mo: Elsevier Mosby; 2005

83. Osborn A.G. Diagnostic Neuroradiology. St. Louis, Mosby. 1994


IASI - 2011 37

84. Pan I., Roventa N., Vldreanu M., Mihi I., Radiologie, Coloana vertebral,

EdituraDidactic si Pedagogic, Bucuresti, 2001

85. Papilian V., Aparatul locomotor, vol. I, Ediia a Xa revizuit, Editura Bick All, Bucuresti,

2001

86. Pasat I. , Anatomia capului i gatului ,vol.I , Editura didactica i Pedagogica , Bucuresti,

1995

87. Patel J., Leger L. Nouveau trait de technique chirurgicale, vol. VI Systme nerveaux

central. Nerf craniens, Ed. Mason , Paris, 1975.

88. Paul and Juhls Essentials of Radiologic Imaging, 1998

89. Petrovanu I. , Antohe S. Neuroanatomie Clinica , Editura Edit-Dan, Iai 1999

90. Petrovanu I., Cozma N. Anatomia sistemului nervos central, Litografia I.M.F. Iai, 1989.

91. Peytel E, Menegaux F, Cluzel P,et al. Initial imaging assessment of severeblunt trauma.

Intensive Care Med 2001

92. Platzer W, Thumfart WF, Gunkel AR, et al. Ear and lateral skull base. In: Thumfart

WF. Surgical Approaches in

Otorhinolaryngology. New York, NY: Thieme

Medical; 1999

93. Poletti PA, Wintermark M, SchnyderP, et al. Traumatic injuries: role of imaging in the

management of the polytrauma victim

(conservative expectation). Eur Radiol 2002;

94. Pollock BE. Stereotactic radiosurgery for intracranial meningiomas: indications and

results. Neurosurg Focus. May 15 2003


IASI - 2011 38

95. Price JC, Holliday MJ, Johns ME, et al. The versatile midface degloving approach.

Laryngoscope. 1988

96. Raichle KA, Osborne TL, Jensen MP, Cardenas D. The reliability and validity of pain

interference measures in persons with spinal

cord injury. J Pain 2006

97. Riou B. Le traumatisme grave. Vittel;2002. 98. Rdulescu A., Ortopedia chirurgical, Volumul

II, Editura Medical, Bucuresti, 1957

99. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy. Philadelphia, Lippincott Williams &

Wilkins; 1993.

100. Rouviere H. Anatomie Humaine Descriptive et Topographique, Mason 1932

101. Sampson JH, Wilkins RH. Paragangliomas of the carotid body and

temporal bone. Neurosurgery. 1996

102. SALMOCHI JF une nouvelle approche des manipulations vertbrales : la "tensgrit"

25me colloque de vertbrothrapie et de

mdecinemanuelle-ostopathie de Lyon 20 mai

2006

103. Scoles P.V., Paediatric Orthopedics in Clinical Practice, Second Edition, Year Book

Medical Publishers, Chicago, 1988

104. SOLOMONOW M et coll the ligamentomuscular stabilizing system of the

spine.Spine 1998

105. Sekhar LN, Chanda A. Neurological Surgery. In Chordoma and Chondrosarcoma. 5

th

ed. Elsevier, Phildelphia: 2004.

106. Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V, Rubinstein E, Hirsch WE Jr, Wright


IASI - 2011 39

DC. Surgical excision of meningiomas

involving the clivus: preoperative and

intraoperative features as predictors of

postoperative functional deterioration. J

Neurosurg. Dec 1994

107. Simionescu N. , Notiuni practice de neuroadiologie , Editura Medicala , 1988

108. Sindou M. , Neurotraumatologie , Ed. Gh. Asachi, Iai 2001

109. Sinelnikov R.D. Atlas of human anatomy, vol. III The science of the nervous

system, sense organs and endocrine glands, Mir

Publishers, Moscova, 1990.

110. Soames RW. Skeletal system. In: Williams PL. Gray's Atlas of Anatomy. 1995

111. Spetzler RF, Herman JM, Beals S, et al. Preservation of olfaction in anterior craniofacial

approaches. J Neurosurg. 1993

112. Stengel D, Bauwens K, RademacherG, et al. Association between compliance with

methodological standards of diagnostic

research and reported test accuracy:

metaanalysis of focused assessment of US for

trauma. Radiology 2005

113. Steinmaus, C. Lu, M. Todd, RL. Smith, AH. (2004). Probability Estimates for the

Unique Childhood Leukemia Cluster in Fallon,

Nevada, and Risks Near Other U.S. Military

Aviation Facilities. Environmental Health

Perspectives

114. Sundaresan N, Shah JP. Head Neck Surg. 1988

http://ehp.niehs.nih.gov/members/2004/6592/6592.htmlhttp://ehp.niehs.nih.gov/members/2004/6592/6592.html


IASI - 2011 40

115. Taveras and Ferrucci, Radiology on CD Diagnois Imaging Intervention, Lippincott

Williams & Wilkins, Baltimore, 1999

116. Terminassian A, Bonnet F, Guerrini P,et al.Carotid artery injury: value of Doppler

screening in head injured patients Ann FrAnesth

Reanim 1992;

117. Tiedemann K. Gross sectional anatomy. In: Janecka IP. Skull Base Surgery:

Anatomy, Biology, and

Technology. Philadelphia, Pa: Lippincott-

Raven; 1997

118. Tindall G. T., Cooper P. R., Barrow D.L. The practice of neurosurgery, Williams &

Wilkins Publisher, Baltimore, 1997

119. Tolonen J, Grnblad M,Virri J. Basic fibroblast growth factor immunoreactivity in

blood vessels and cells of disc herniations.

Spine 1995

120. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and

Prevention. (2005). Role of DES Cohort Study

Retrieved Jan. 31, 2005.

121. Virri J, Grnblad M, Savikko J et al. Prevalence, morphology, and topography of

blood vessels in herniated disc tissue. Spine

1996

122. Van Buren JM,Ommaya AK,Ketcham AS. Ten yearsexperience withradical combined

craniofacial resection of malignant tumors of

theparanasal sinuses. J Neurosurg. 1968

123. Van Tuyl R, Gussack GS. Prognostic factors in craniofacial

surgery. Laryngoscope. Mar 1991


IASI - 2011 41

124. Varna A., Chiurgie si ortopedie pediatric, Editura Didactic si Pedagogic,

Bucuresti, 1984

125. Vignaud J. , Cosnard G. ,Imagerie par resonance magnetique cranio-encephalique

,Vigot ,1991

126. Vokes EE,Weichselbaum RR,Lippman SM,et al. Head and neck cancer.N Engl J Med.

1993

127. Ylinen, J et co, Active Neck Muscle Training in the Treatement of Chronic Pain in

Women, JAMA, 2003

128. Yokochi C. , Rohen J. , Lutjen-drecoll E. - Color Atlas of Anatomy 2000

129. Youmans ,Winn R. i col. -Neurological Surgery Saunders-Philadelphia,4th edition

1997

130. Youmans J. R. Neurological surgery, 4th edition, vol. IV, W. B. Saunders Company,

Philadelphia, 1994.

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR Doctorat/rezumat... · Atlasul - este un inel osos...

Documents

Transcript of UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR Doctorat/rezumat... · Atlasul - este un inel osos...