UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

DOCTORAND

MOGOŞ GABRIEL FLORIN RĂZVAN

STRATEGII DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE

ACTUALE ÎN CANCERUL DE COLON INCIPIENT ŞI

AVANSAT

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

Conducător ştiinţific

Prof. univ. dr. FANE GHELASE

Craiova

2009

2

3

STRATEGII DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE

ACTUALE ÎN CANCERUL DE COLON

INCIPIENT ŞI AVANSAT

4

CUPRINS INTRODUCERE

STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI CAPITOLUL 1. Anatomia chirurgicală şi fiziologia colonului

CAPITOLUL 2. Epidemiologia cancerului de colon CAPITOLUL 3. Etiopatogenia cancerului de colon CAPITOLUL 4. Morfopatologia

4.1. Morfopatologia leziunilor precanceroase 4.2. Morfopatologia cancerului de colon avansat

CAPITOLUL 5. Diagnosticul cancerului de colon 5.1. Diagnosticul cancerului incipient (precoce) 5.2. Diagnosticul cancerului avansat CAPITOLUL 6. Tratamentul cancerului de colon

CERCETĂRI PERSONALE

CAPITOLUL 7. Importanţa problemei. Motivaţie şi obiective. CAPITOLUL 8. Epidemiologia cancerului de colon în România CAPITOLUL 9. Strategii diagnostice şi terapeutice actuale în cancerul de colon

9.1. Diagnosticul şi tratamentul cancerului de colon incipient (precoce)

9.2. Cancerul de colon avansat (manifest) 9.2.1. Material şi metodă 9.2.2. Rezultate – diagnostic 9.2.3. Rezultate – tratament

CAPITOLUL 10. Discuţii CAPITOLUL 11. Concluzii

BIBLIOGRAFIE

5

INTRODUCERE

Cancerul colon (CC) reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate, cu aproximativ 300.000 cazuri noi şi 200.000 de decese anual datorate acestei patologii în Europa şi Statele Unite. Câteva fapte importante sunt de menţionat în privinţa cancerului de colon. În primul rând, creşterea incidenţei şi prevalenţei acestuia, importantă şi evidentă, înregistrată pretutindeni pe glob. Apoi, afectarea egală a ambelor sexe, situaţie ce oferă posibilitatea abordării nediferenţiate a proceselor de depistare şi diagnostic.

S-au realizat progrese importante în domeniul mijloacelor de diagnostic, de la depistarea sângerărilor oculte, colonoscopia endoscopică sau virtuală până la posibilitatea determinării markerilor genetici pentru stratificarea riscului de cancer. De subliniat în mod deosebit progresele în endoscopie cu răspândirea largă a colonoscopiei totale, posibilitatea identificării unor leziuni mici, dar cu risc, prin colorarea sau mărirea imaginii, dar mai ales aplicarea unor proceduri terapeutice ca polipectomia, mucosectomia, ablaţia cu laser sau plasme argon în leziunile premaligne sau încă noninvazive. (Ciurea T. şi colab., 2003)

Progresele însemnate în cunoaşterea carcinogenezei şi istoriei naturale a cancerului de colon, îndeosebi stabilirea filiaţiei polip-cancer şi a timpului necesar acestei tranziţii, constituie premise importante pentru o nouă abordare a diagnosticului. Mai mult identificarea unui procent însemnat de cancere în care este implicată transmiterea genetică, face posibilă delimitarea populaţiei cu risc şi abordarea specifică a acesteia. (Voiosu R. şi colab., 2003)

La toate acestea se adaugă modul de prezentare clinică a bolii. Atunci când devin simptomatice cancerele de colon sunt avansate din punct de vedere morfologic. Aceasta înseamnă că procesul de diagnostic trebuie demarat înainte de apariţia simptomelor prin ceea ce se înţelege şi cunoaşte sub numele de screening. (…ABC of Colorectal Cancer, BMJ 321, 2000; Pascu O. şi colab. 2003) Noţiunea de origine engleză semnifică căutarea unei boli sau a unor parametrii în eşantioane populaţionale. Screeningul se adresează populaţiei asimptomatice, aparent sănătoase, în rândul căreia căutăm fie indivizi care prezintă risc crescut de dezvoltare a cancerului (prin anamneză sau markeri genetici), fie pe cei care au leziuni premergătoare cancerului, polipii colonici, care prin excizie endoscopică îndepărtează riscul.

6

Datele mai sus prezentate vin în sprijinul unei astfel de abordări printr-un diagnostic precoce al leziunilor premaligne sau de cancer incipient, noninvaziv, încearcă să prevină apariţia cancerului şi să-l vindece atunci când depistarea sa este stadiul de debut sau precoce.

Acest diagnostic este posibil numai prin supravegherea unor subiecţi cu risc crescut de a face boala şi cu totul accidental în cazul cancerului zis „sporadic”.

Şcoala japoneză de endoscopie digestivă a introdus în urmă cu peste 40 de ani conceptul de cancer gastric „precoce”, extins ulterior şi la celelalte localizări pe segmentele digestive. Diagnosticul leziunilor premaligne sau maligne este posibil numai după un examen endoscopic cuplat cu un examen histologic şi unele articifii tehnice cum ar fi coloraţia intravitală cu indigo carmin etc. (Bolog N. şi colab., 2003)

În momentul de faţă s-a ajuns la consensul că metoda de elecţie este colonoscopia, aplicată tuturor subiecţilor aflaţi într-una din categoriile de risc crescut corespunzătoare acestei localizări a cancerului. Totuşi în practică testul de screening cel mai utilizat este acela al hemoragiilor oculte urmat de sigmoendoscopia flexibilă şi colonoscopie. Mai nou cercetarea ADN-ului în materiile fecale pentru formele ereditare (genetice).

O serie de aspecte privind neoplasmul de colon sunt considerate la ora actuală de maximă importanţă. În primul rând, asocierea dintre polipii colici şi cancer este cunoscută de multă vreme. Se ştie faptul că polipii colici solitari sau multipli şi mai ales polipoza adenomatoasă familială (PAF), reprezintă stări morbide cu risc mare de malignizare. Practic, tumorile maligne de colon nu apar întâmplător, oriunde la nivelul mucoasei ci se dezvoltă secvenţial, pornind de la epiteliul colonic normal şi trecând prin stadiul de polip adenomatos (leziune premalignă), înainte de stadiul de carcinom invaziv. Frecvenţa în creştere a cancerului de colon precum şi posibilitatea profilaxiei sale la pacienţii cu polipi sau polipoze, prin tratamentul acestora, ca şi posibilitatea de a surprinde malignizarea polipilor în faza curativă, reprezintă argumente solide în favoarea necesităţii cunoaşterii acestui capitol de patologie.

O altă problemă importantă o reprezintă explorarea naturii moleculare şi genetice a neoplasmului colic. Acesta reprezintă una dintre bolile neoplazice în care acţiunea factorilor genetici a fost studiată pe larg şi destul de bine înţeleasă. Rezultatele furnizate de studiile genetice au permis în ultima vreme înţelegerea biologiei acestei maladii. S-a stabilit că în progresia de la epiteliul colic normal la carcinom intervin mai multe

7

alterări genetice, într-o anumită secvenţă. În ultimul deceniu, au fost identificate mai multe gene, ale căror mutaţii generează polipii sau polipozele colonului, iar mai târziu cancerul de colon. Au fost de asemenea descoperite genele responsabile de apariţia cancerului colic ereditar nonpolipozic. Detectarea genelor implicate în tumorigeneză permite diagnosticarea precoce a neoplasmului colic de origine ereditară, în stadiul asimptomatic al bolii.

Screeningul cancerului de colon constituie un alt capitol de primă importanţă. În multe ţări s-a introdus obligativitatea depistării precoce a bolii, care trebuie făcută într-un stadiu în care tratamentul chirurgical poate asigura vindecarea. S-a demonstrat în mod categoric că screeningul reduce mortalitatea în neoplasmul de colon, având un raport cost/eficienţă bine dovedit.

În ceea ce priveşte tratamentul, chirurgia a fost şi rămâne veriga de bază a strategiei terapeutice. Dacă principiile tratamentului chirurgical şi elementele de tehnică nu au suferit modificări semnificative în ultimii ani, ceea ce s-a schimbat se referă la tactică, în sensul abordării diferitelor cazuri complicate, abordare bazată în primul rând pe progresele înregistrate în terapia intensivă, atât de necesară acestor bolnavi. În ultimul deceniu, chirurgia laparoscopică a început să pătrundă şi în abordul cancerului de colon. Dezvoltarea acestei metode a condus la utilizarea ei şi în efectuarea colectomiilor, atât pentru leziuni benigne, cât şi pentru neoplasme.

În prognosticul bolnavilor cu CC sunt implicaţi numeroşi factori ca: tipul histologic de cancer, mărimea, localizarea, gradul de invazie tumorală, metastazarea loco-regională (numărul ganglionilor interesaţi), cât şi în alte organe. Pentru îmbunătăţirea prognosticului în CC, cercetarea fundamentală genetică şi moleculară, alături de screeningul colorectal şi practicarea pe scară largă a tehnicilor noninvazive (colonoscopie virtuală) sunt câteva din direcţiile noi sau relativ noi care trebuie dezvoltate. (Ciurea T. şi colab., 2003; Hamilton S.R., 1995; Jass J.R., 2001)

Abordul terapeutic actual al cancerului colonic (C.C.) localizat se bazează în principal pe rezecţia chirurgicală a diferitelor segmente intestinale afectate, asociată altor tipuri de tratamente sistemice (chimioterapie, terapiile biologice) cu radioterapie în funcţie de stadiul bolii şi localizarea tumorii.

În contextul preocupărilor constante din ultimele decenii a şcolilor medicale japoneze şi occidentale de aprofundare a cunoştinţelor în domeniul oncogenezei carcinomului digestiv comun, a progreselor în

8

medicina moleculară şi a tehnicilor perfecţionate în genetică, precum şi mijloacelor tehnice de explorare imagistică endoscopice şi histopatologice, s-a demonstrat că transformarea malignă a polipilor adenomatoşi este o realitate care nu mai este negată de nimeni. Trebuie specificat însă că deşi se consideră că peste 80 – 90% din C.C. sunt rezultatul acestei evoluţii, marea majoritate a polipilor adenomatoşi nu evoluează malign. Malignizarea este doar una din posibilele căi de evoluţie ale unui polip, dar care face din această leziune o „bombă cu explozie întârziată” care trebuie identificată activ şi înlăturată pentru a preveni malignizarea.

PARTE A II-A

CERCETĂRI PERSONALE Obiectivele lucrării de faţă au fost:

1. cunoaşterea evoluţiei epidemiologice a cancerului de colon în ţară şi zona Olteniei; 2. realizarea unui studiu prospectiv modern privind diagnosticul precoce a cancerului de colon prin cercetarea filiaţiei polip adenomatos cancer şi tratamentul acestuia; 3. studii retrospective a strategiilor diagnostice şi terapeutice actuale privind cancerul de colon avansat, 4. determinarea celor mai cunoscuţi anticorpi prin imunohistochimie, factori de prognostic în carcinomul colorectal; 5. compararea rezultatelor cercetării proprii cu datele din literatură; 6. deducerea unor concluzii obiective rezultate din analiza cazuisticii noastre.

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON ÎN ROMÂNIA

La noi în ţară, la nivelul anului 2005, incidenţa cancerului de colon

ocupă locul 5 din totalul tumorilor maligne pentru ca împreună cu joncţiunea rectosigmoidiană să deţină locul trei. Mortalitatea prin cancer de colon ocupă locul patru din decesele prin cancer în 2005 şi 2006, iar împreună cu joncţiunea rectosigmoidiană mortalitatea urcă pe locul trei.

Numărul de cazuri noi depistate cu cancer de colon sunt variabile de la un an la altul dar cu o tendinţă crescătoare pe termen mediu şi lung, în pofida faptului că populaţia din România care generează aceşti bolnavi scade numeric în termeni absoluţi. Cu alte cuvinte incidenţa cancerului de

colon este în creştere la noi în ţară, estimându-se chiar că aceasta tendinţă de creştere a incidenţei se va manifesta cel puţin până se ajunge la valorile raportate de ţările puternic industrializate.

Creşterea incidenţei cancerului de colon asociază creşteri atât ale prevalenţei cât şi ale mortalităţii prin aceasta boală, ceea ce sugerează faptul că metodele actuale de tratament doar în puţine cazuri sunt curabile efectiv, cu tendinţă la vindecare (formele citologice cu un grad bun de diferenţiere, surprinse într-un stadiu precoce), restul fiind doar intervenţii de limitare temporară (de la câteva luni la câţiva ani) a extensiei bolii neoplazice.

Incidenţa cancerului de colon este foarte apropiată de zero la vârstele tinere, creşte cu peste un procent începând cu vârsta de 30 de ani şi atinge un maximum în intervalul de timp 75- 85 de ani. Incidenţa este calculată pe grupe de vârstă, astfel încât scăderea acesteia după vârsta de 85 de ani nu poate fi pusă pe seama scăderii numărului total de persoane aflate în viaţă la această vârstă. Pe de altă parte, expunerea vârstnicului la agenţii cancerogenetici din mediul extern sau intern este la fel de importantă ca la vârste mai tinere. Mai mult decât atât, constipaţia cronică (care defavorizează descuamarea/regenerarea celulelor alterate ale epiteliului colic) este întâlnită tot mai frecvent odată cu înaintarea în vârstă. Probabil că la vârste înaintate, într-un context general de involuţie, intervin anumite particularităţi în metabolismul general care limitează apariţia şi dezvoltarea neoplasmului de colon, unele forme putând rămâne chiar nediagnosticate.

La persoanele care trăiesc în zone puternic industrializate incidenţa cancerului de colon este mai mare. Acest aspect se menţine şi la noi în ţară, incidenţa cancerului de colon fiind mai mare la persoanele care provin din mediul urban. Zonele cu incidenţele cele mai mari pentru cancerul de colon sunt întâlnite în judeţele Arad, Timiş, Ialomiţa, Brăila, Braşov şi Alba. Obiceiurile alimentare diferite, gradul de poluare a aerului atmosferic şi posibila acţiune iradiantă a unor aparate electrocasnice/ industriale sunt cei mai importanţi factori suspectaţi a fi responsabili de incidenţele rurale şi urbane diferite pentru cancerul de colon.

Prevalenta cancerului de colon, exprimând numărul de bolnavi aflaţi în viaţă la suta de mii de locuitori, are o tendinţă crescătoare de la un an la altul. Evoluţia prevalenţei este aşadar strâns corelată cu variaţia incidenţei (numărul de cazuri noi) şi a mortalităţii bolii (cazurile mai vechi, diagnosticate cu mai mult de un an în urmă). La peste 80-85 de ani

9

incidenţa neoplasmului de colon este în scădere, în timp ce prevalenta acestuia are dimpotrivă un trend ascendent accelerat. Această disociere ar putea fi expresia faptului că la vârste mai avansate neoplasmele apar ceva mai rar şi au o evoluţie mult mai lentă. Numărul mare de comorbidităţi pe care bolnavii le au de regulă la acesta vârstă creează premize de deces prin alte cauze decât cele neoplazice, fapt pentru care bolnavii ar putea rămâne în continuare în evidenţele oncologice crescând nejustificat valorile prevalenţei pentru aceste grupe de vârstă.

Tabel nr. 8.3. Tumoră malignă a colonului. Indici la 100.000 locuitori Incidenţă

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total Anul Total ţară 8,92 12,41 12,33 12,27 12,37 12,94 15,76 M=12,42 Masculin 9,44 13,45 12,53 13,06 13,36 13,62 16,71 13,20 Feminin 8,53 11,41 12,15 11,51 11,18 12,30 14,85 11,70 Urban 9,99 14,79 13,87 14,17 14,39 15,07 18,82 14,44 Rural 7,76 9,57 10,59 10,11 9,93 10,37 12,01 10,04

Prevalenţă 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total Anul

Total ţară 41,91 45,63 49,97 53,61 58,86 64,49 67,82 M=54,61 Masculin 41,91 45,96 50,09 54,47 61,28 66,04 64,74 Feminin 41,91 45,33 49,85 52,80 58,43 69,01 65,99 Urban 51,46 56,21 62,70 67,58 73,25 79,70 83,61 Rural 30,54 33,01 35,53 37,74 43,57 46,06

Mortalitate 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total Anul

Total ţară 9,99 10,77 11,36 11,48 10,87 12,37 13,55 M=11,62 Masculin 10,25 11,64 11,95 12,16 12,68 13,49 13,97 Feminin 9,75 9,94 10,79 10,83 11,10 11,30 13,15 Urban 11,22 12,19 13,42 13,47 13,71 14,56 15,23 Rural 8,53 9,08 9,02 9,22 9,65 9,70 11,49

Grafic nr. 8.1. Incidenţa

10

15,7612,9412,3712,2712,3312,41

8,92

0

5

10

15

20

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Anul

13,2

11,7

10,5

11

11,5

12

12,5

13

13,5

masculin feminin

masculin

feminin

14,44

10,04

0

5

10

15

urban rural

urban

rural

Mortalitatea în cancerul de colon urmăreşte tendinţa de creştere a

incidenţei, dată fiind ponderea importantă la prezentare a cazurilor cu stadii de evoluţie avansate, a complicaţiilor asociate bolii neoplazice sau a diferitelor comorbidităţi. Urmărind tendinţele de evoluţie ale incidenţei, mortalitatea prin cancer de colon este mult mai mare în mediul urban, fără să existe o tendinţă de modificare de la un an la altul.

Judeţul Arad, Timiş şi Municipiul Bucureşti reprezintă zone cu mortalitatea cea mai mare. Datele epidemiologice ale acestui studiu sunt puţin diferite de cele de la nivel naţional.

Incidenţa cancerului de colon este mai mare la noi în ţară pentru persoanele de sex masculin, fără însă ca această diferenţă să poată fi considerată semnificativă statistic. Şi în acest studiu distribuţia pe sexe a bolnavilor arată predominenţa bărbaţilor (104 - 48,37%) faţă de persoanele de sex feminin (111 - 49,63 %), trăsătură care se menţine atât pentru localizarea dreaptă cât şi cea stângă a neoplaziei. Datele sunt comparabile cu rezultatele obţinute de Ionescu în 1981, Suteu (1983), Priscu (1988), Rădulescu (1994) şi Popa (2006).

Repartiţia pe grupe de vârstă a bolnavilor este redată în diagrama de mai jos. Vârsta medie a bolnavilor este de 67,35 ani, ponderea maximă a bolnavilor întâlnindu-se la grupa de vârstă 65-74 ani. Această vârstă medie apropiată de valorile publicate anterior. În ţara, respectiv 60 ani la Făgărăşanu şi Ionescu (1967, 1981), 66 ani la Juvara (1979), 64 ani la Prişcu (1988) şi 65 ani la Rădulescu (1994).

Mediul de provenienţă arată (pentru ambele localizări ale neoplasmului de colon) o pondere mai mare pentru bolnavii proveniţi din mediul urban faţă de cei aparţinând mediului rural. Astfel, 117 din bolnavii lotului studiat au avut ca loc de reşedinţă mediul urban în timp ce 96 dintre aceştia au provenit de la sate. Aceste date sunt concordante cu cele de la nivel naţional, sugerând importanţa factorilor de mediu în etiopatogenia bolii.

11

12

STRATEGII DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE ACTUALE ÎN CANCERUL DE COLON

DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL CANCERULUI DE

COLON INCIPIENT Material şi metodă Studiul a fost realizat pe un lot de 237 pacienţi internaţi în clinica de

Gastro-enterologie a Spitalului clinic de urgenţă – U.M.F. Craiova în perioada 2001 – 2005. Pacienţii rămaşi în studiu au fost aceia care au prezentat polipi adenomatoşi diagnosticaţi după colonoscopii repetate.

Au fost reţinuţi în lotul de studiu numai pacienţi cu polipi izolaţi ai colonului, fiind excluşi cei cu polipoze familiale, boli inflamatorii sau CC avansate sau complicate.

Metoda de examinare a fost screeningul selectiv cu scopul identificării evoluţiei unor factori de risc predictiv al polipilor adenomatoşi în CC precoce sau a identificării prezumtive a bolii. Procedeele de examinare au indicat pe datele clinice reprezentate de anamneză care au decelat antecedente de neoplazii, tulburări funcţionale ano-rectale şi monitorizarea colectomiilor, prin colonoscopii cuplate cu endobiopsii şi examinare histopatologică.

Tabel nr. 9.3. Metode de diagnostic precoce

Screening selectiv – prospectiv Nr. obs. %

Factorii de risc predictiv în CC Antecedente neoplazice Tulburări funcţionale anorectale

Clinic

Monitorizarea colectomiilor Colonoscopii standard 1000 Colonoscopii cu înaltă rezoluţie

14

392 Endobiopsii Polipi adenomatoşi 237 100 Displazii uşoare 41 17,29 Displazii grave 56 23,62

Histopatologie

Adenocarcinoame (focare) 23 9,70 Raportarea displaziilor/nr. obs. Pacienţi 75/237 Polipoza familială, inflamaţii CC avansate, complicate → exclus din studiu

Din punct de vedere terapeutic 85,65% din cazuri au fost rezolvate prin polipectomie endoscopică reprezentând un procedeu eficient şi profilactic pentru CC şi 14,35% prin alte intervenţii chirurgicale convenţionale. Aceste date subliniază valoarea deosebită a depistării polipilor adenomatoşi care pot fi trataţi simplu, eficient, realizând astfel şi prevenţia degenerării maligne.

Tabel nr. 9.5. Relaţia – numărul polipior, displazie, localizare

CEC Ascendent Transvers Descendent Sigmoid Total Colon Tipul displaziei Nr % Nr. % Nr % Nr. % Nr. % Nr. %

Nr. polipi 29 48 86 73 156 392 100 Displazie de grad scăzut

0 0 3 6,25 12 13,95 3 4,11 12 7,69 30 7,65

Displazie de grad înalt

4 13,79 4 8,33 10 11,63 8 10,95 19 12,8 45 11,47

Total displazii 4 13,79 7 14,58 22 25,58 11 15,05 31 19,87 75 19,13 Cazuri studiate 237 Polipi multipli 89 37,55 Polipi solitari 148 62,45

Dacă avem în vedere conceptul de diagnostic precoce privind CC

apreciem că din cei 237 pacienţi cu polipi adenomatoşi 45 (18,98%) au prezentat displazii cu risc înalt, ceea ce în concepţia anatomopatologilor japonezi reprezintă carcinoame intramucoase (mucoase). Din acestea 23 (9,70%) au fost adenocarcinoame care au invadat submucoasa. Se mai poate constata că aproape toate carcinoamele dezvoltate pe relaţia adenom-carcinom sunt bine diferenţiate ceea ce sugerează că diagnosticul CC are din acest punct de vedere un prognostic bun.

Fig. 9.1. Displazie de grad înalt, adenom vilos.

13

14

Aşadar, după aspectul histologic au fost: Tabel nr. 9.10. Rezultate histologice de ansamblu

Histologic Nr. obs. % Polip adenomatos benign 162 68,35 Polip adenomatos – displazie cu risc scăzut 30 12,65 Polip adenomatos cu risc înalt (carcinom mucos) 45 18,98 Polip adenomatos malignizat invaziv (submucos) 23 9,70 Total pacienţi 237 100

Din cele 297 cazuri de polipi adenomatoşi diagnosticaţi endoscopic

97 (20,90%) au prezentat după examenul histopatologic stigmate de predicţie a transformării structurii iniţial adenomatoase (benigne) în stadii evolutive de displazie de la forme cu risc scăzut la aspecte cu risc înalt şi malignizare (cancer CC). Iată aceste rezultate:

polip adenomatos benign – 162 (68,35%); polip adenomatos cu displazie cu risc scăzut – 30 (12,65%); polip adenomatos cu risc înalt – 45 (18,98%); polip adenomatos (submucos) malignizat (CC) – 23 (9,70%).

Ceilalţi factori de predicţie ai malignizării (numărul şi mărimea polipilor, aspectul macroscopic, localizarea, sexul etc.) sunt secundari aspectului histologic pentru luarea deciziei terapeutice, însă ei se corelează cu leziunile displazice.

Rezultate – Tratamentul Gneralităţi

Trebuie făcută distincţia între adenoamele conţinând „carcinom in situ” sau carcinom intramucos, leziuni noninvazive şi fără potenţial metastatic, cu adenoamele cu carcinom invaziv. Termenul de polip malign se referă la acel polip ce conţine o zonă de carcinom invaziv (care invadează musculara mucoasei, ajungând în submucoasă). Foarte rar polipul prezintă în întregime structura carcinomatoasă.

Aşa numitul carcinom polipoid este de cele mai multe ori o variantă de polip malign, având la origine un adenom care a fost complet înlocuit de carcinom. Uneori, insule de epiteliu adenomatos benign pot fi observate dincolo de musculara mucoasei, iar când acest epiteliu prezintă zone de displazie severă este greu de diferenţiat histologic de invazia carcinomatoasă.

Astfel de epiteliu benign ectopic se observă mai ales la polipii

15

pediculaţi voluminoşi cu localizare sigmoidiană. Deoarece distincţia între carcinomul „in situ” şi carcinomul „invaziv” va influenţa atât tratamentul cât şi prognosticul, este necesară o bună colaborare între endoscopist, chirurg şi anatomopatolog.

Pentru adenoamele ce conţin carcinom noninvaziv excizia completă endoscopică reprezintă intervenţia curativă. Dilema terapeutică începe atunci când polipul conţine carcinom invaziv.

Tabel nr. 9.11. Criterii histopatologice de încadrare în clase de risc a pacienţilor după polipectomia colonoscopică, care orientează atitudinea terapeutică.

Clasă de risc Risc scăzut (polipectomia endoscopică este curativă

Risc înalt (necesită

colectomie segmentară)

Grad de diferenţiere Bine/moderat diferenţiat Slab diferenţiat

Invazie de vene/limfatice Absentă Prezentă Marginea polipectomiei Curată sau margine > 2 mm Invadată Invazia submucoasei Absentă Prezentă

Tabel nr. 9.12. Recomandări generale de tratament (decizia între polipectomie şi rezecţie colică) Polipectomie colonoscopică Chirurgie rezecţională

- Adenoame cu carcinom in situ - Adenoame pediculate ce conţin carcinom bine/moderat diferenţiat - Carcinom pediculat necomplicat

- Polip malign cu carcinom slab diferenţiat - Polip cu carcinom ce invadează vene/limfatice - Carcinomul invadează marginea de polipectomie sau se situează la mai puţin de 2 mm de ea - Polip cu carcinom ce invadează submucoasa peretelui colonic

Fig. 9.5. Polip pediculat. Fig. 9.6. Polip pediculat. Polipectomie. Polipectomie.

Fig. 9.7. Polip plat. Fig. 9.8. Polip malignizat – biopsie

Tabel nr. 9.13 Procedee terapeutice pentru polipi

16

POLIPI COLONICI 277 89,64

Metodă Procedeu Nr. obs. % Rezecţie endoscopică 203 (85,65%)

Polipectomie simplă Polipectomie dificilă Polipectomie in retroversie

152 40 12

64,13 16,87 5,06

Chirurgie convenţională locală Adenoame benigne 11 4,64 Chirurgie convenţională 23 (9,70%) deschisă şi videoasistată

Colotomie - Excizie locală Hemicolectomie dr. Hemicolectomie stg. Colectomie segmentară

4 4 4

11

1,68 1,68 1,68 4,64

TOTAL 237 100

17

Tabel nr. 9.14. Procedee terapeutice pentru adenoame colonice malignizate (Stadiul I)

Metodă Procedeu Nr. obs. %

Chirurgie convenţională clasică 21 (8,86%)

Hemicolectomie dreaptă Hemicolectomie stângă Colectomie segmentară Rezecţie rectosigmoidiană DIXON

3 4

16 3

1,26 1,68 6,75 1,26

Chirurgie video-laparoscopică 2 (0,84%)

Colectomiie segmenetare 2 0,84

CANCERUL DE COLON AVANSAT (MANIFEST) Cu toate progresele înregistrate în ultimele decenii diagnosticul şi

tratamentul cancerului de colon, mortalitatea prin această localizare a bolii maligne, continuă să rămână crescută chiar şi în ţările dezvoltate. Acest fenomen a motivat întreprinderea a numeroase studii, şi continuă să suscite interes, urmărind acelaşi scop şi anume ameliorarea prognosticului acestei afecţiuni printr-un diagnostic cât mai precoce şi un tratament oportun şi eficace cu realizarea unei supravieţuiri acceptabile şi a unei calităţi superioare a vieţii în formele avansate de boală.

Esenţial s-a dovedit a fi stadiul evolutiv al neoplaziei în momentul intervenţiei chirurgicale, subliniind prin aceasta că principala posiblitate de ameliorare a rezultatelor la distanţă rămâne diagnosticul precoce. Acesta este şi scopul principal al lucrării noastre cuplând cu un al mare obiectiv şi anume studiul formelor avansate de cancer colonic în care tratamentul chirurgical este în continuare cea mai eficientă terapie împotriva acestei boli, iar celelalte metode adjuvante având un rol secundar. Demonstrarea acestei afirmaţii o vom face prin urmărirea rezultatelor postoperatorii tardive şi a terapiilor adjuvante.

Material şi metodă Cercetarea clinico-statistică din această parte a lucrării este un

studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 215 cazuri internate în Clinica de Chirurgie I a Spitalului clinic de urgenţă Craiova în perioada 2001 – 2007.

Obiectivele principale propuse pentru acest studiu au fost: - analiza principalelor date demografice ca factori de risc incriminaţia

adesea în apariţia şi dezvoltarea neoplasmului de colon; - diagnosticul formelor avansate de cancer colonic (stadiile II, III, IV),

prin mijloace clasice şi moderne (imagistice), a stadializării şi evaluării

globale a pacienţilor pentru stabilirea unei indicaţii terapeutice corecte funcţie de stadiul evolutiv şi factorii de risc pacientali;

- analiza strategiilor terapeutice chirurgicale, a factorilor de prognostic şi a continuităţii terapiilor adjuvante;

- monitorizarea postoperatorie a bolnavilor cu sprijinul serviciului ambulator de chirurgie şi oncologie precum şi a tratamentelor adjuvante efectuate în clinicile de oncologie craiovene;

- evaluarea finală a rezultatelor. Tabel nr. 9.15. Perioada de studiu 2001 - 2007

Pacienţi Nr. obs. 215 % Urban 117 54,40 Mediu Rural 96 45,60 Bărbaţi 104 48,37 Sexul Femei 111 49,63

Grafic nr. 9.3.

48,37

51,63

46

47

48

49

50

51

52

masculin feminin

masculin feminin

54,4

45,6

404244464850525456

urban rural

urban rural

Tabel nr. 9.16. Incidenţa pe grupe de vârstă

Grupa Nr. obs. % 31 – 40 3 1,39 41 – 50 14 6,51 51 – 60 56 26,04 61 – 70 71 33,02 71 – 80 65 30,23 Peste 80 6 2,79 Total 215 100

18

Grafic nr. 9.3.

2,79

30,2333,02

26,04

6,511,39

05

101520253035

31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 peste 80 Grafic se percepe o creştere bruscă a curbei după 50 de ani cu o

vârstă medie de 64 – 65 de ani. Majoritatea informaţiilor din literatură raportează o evoluţie mai gravă a tumorilor de colon la tineri şi mai lentă la vârstnici. De asemeni s-a constatat că la pacienţii tineri predomină formele histopatologice slab diferenţiate sau anaplazice cu malignitate deosebită.

În privinţa dinamicii anuale a numărului de cazuri internate se constată (Tabel 9.17 şi grafic nr. 9.4.) o evoluţie constantă orizontală a primilor 5 ani, apoi o ascensiune bruscă ceea ce ar corespunde cu creşterea pe ţară a morbidităţii prin cancer colonic dar şi o mai bună abordabilitate şi colaborare cu clinica de gastro-enterologie.

Tabel nr. 9.17. Dinamica anuală – cancer de colon

Grupa 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total 31 – 40 1 1 - - - - 1 3 41 – 50 2 2 1 1 1 2 5 14 51 – 60 6 7 7 8 8 11 10 56 61 – 70 8 7 7 9 9 14 15 71 71 – 80 6 6 6 6 7 14 22 65 Peste 80 2 - 1 1 - - 2 6 Total 25 23 22 25 25 41 55 215

Grafic nr. 9.4. Dinamica anuală – cancer de colon

19

25,5819,06

11,6211,6210,2310,6911,62

05

1015202530

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

20

DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COLON NECOMPLICAT Antecedente personale. Rolul polipilor adenomatoşi colo-rectali

în privinţa evoluţiei spre adenocarcinom fapt demonstrat şi în prima parte a cercetării noastre. Astfel din 237 polipi colonici 23 (9,70%) au evoluat spre adenocarcinom. Depistarea şi diagnosticul lor reprezintă stadiul de cancer precoce atunci când invazia neoplazică nu a depăşit submucoasa.

În afara polipilor adenomatoşi izolaţi, 6 cazuri au prezentat leziuni de polipoză difuză recto-colonică malignizată. Şi aceste date subliniază riscul polipilor adenomatoşi al căror diagnostic este salutar ca prin tratamentul lor oportun să realizăm profilaxia cancerelor avansate de colon.

Existenţa în anamneză a alor neoplazii a fost decelată într-un număr redus de cazuri, respectiv 15 femei şi 8 bărbaţi.

Tipul neoplasmelor cu altă localizare ce au precedat neoplasmul de colon sunt redate în tabelul nr. 9.18.

Tabel nr. 9.18. Cancer asociat în antecedente Localizare (organul) Nr. obs.

Bărbaţi 8 Gastric 3 Pancreatic 1 Tract urinar 2 Prostatic 2 Femei 15 Mamar 4 Ovarian 3 Col uterin 4 Uter 2 Gastric 2

Bolile inflamatorii Intervenţii chirurgicale în antecedente cum sunt rezecţia

gastrică, colecistectomia, fumatul şi consumul de alcool. Tabel nr. 9.19. Modalitate de internare – cancer de colon

Forma de internare Nr. obs. % Urgenţă 81 37,67 Programat 130 60,46

21

Diagnosticul clinic Tabloul clinic comun Tabel 9.21. Tabloul clinic în raport cu localizarea – I. Cancer

de colon drept

Simptom/semn/sindrom Nr. obs. 86 100%

Sindrom dureros 86 100 - flancul şi fosa iliacă dr. Sindrom dispeptic (balonări, flatulenţă, alternanţă constipaţie/diaree) 75 87,20

Subfebrilitate 67 77,90 Hemoragie digestivă inf. 45 52,32 Semne generale de impregnare neoplazică 42 48,83

Tumoră palpabilă flancul şi fosa iliacă dr. 48 55,81

Tuşeu rectal ± Tabel 9.22. Tabloul clinic în raport cu localizarea – II. Cancer

de colon stâng

Simptom/semn/sindrom Nr. obs. 129 100%

Sindrom dureros hemiabdomenul 105 81,39 Sindrom subocluziv stâng König 45 34,88 Tulburări de tranzit intestinal 129 100 - modificarea ritmului scaunului 129 100 - constipaţie progresivă severă 90 69,76 - aspectul scaunelor (creionate, cu glere, sânge) 70 54,26

Semne generale – anemie, impregnare neoplazică 78 60,46

Tumoră palpabilă (fixă, mobilă, meteorism) 37 28,68

Semne de împrumut de la organele invadate 29 22,48

Tuşeu rectal ±

Tabel 9.23. Diagnosticul de laborator Nr. obs. %

Examene sanguine 215 100 - anemie cronică, hipocromă, hiposideremică 175 81,33 - hiperleucocitoză 114 53,02 - V.S.H. 95 44,18 - fibrinogen 70 32,58 - fosfatază alcalină 40 18,60 - hipoproteinemie 78 36,27 - calcemie 32 14,88 Teste imunologice 111 51,62 - antigenul carcino – embrionar (CEA) 70(+) 32,55 - teste imunohistochimice 41 19,06

Tabel 9.24. Diagnosticul imagistic Metoda Nr. obs. %

Radiografie abdominală simplă 117 54,41 Radiografie eso-gastro-duodenală 33 15,34 Irigografie standard 140 65,11 Irigografie cu dublu contrast 8 3,72 Urografia – cistografie 6 2,79 Radiografie pulmonară – osoasă 215 100 Echografie abdominală 195 90,69 Tomografia computerizată 54 25,11 Laparoscopia 6 2,79

Fig. 9.31. Adenocarcinom al cecului. Masă Fig. 9.32. Adenocarcinom de cec. Stenoză Tisulară care proemină la niv. cecului tumorală cecală. CT evidenţ. componenta contur endoluminal neregulat; îngroşare voluminoasă extramurală a leziunii cisretă a peretelui colonului (std. II) neomogenă după administr. intravenoasă a substanţei de contrast

22

Fig. 9.33, 9.34. Adenocarcinom de cec. Masă tisulară cu structură neomogenă localizată la nivelul cecului

Fig. 9.35., 9.36. Adenocarcinom colon ascendent. Masă tisulară intens iodofilă, omogenă

Fig. 9.37., 9.38. Adenocarcinom colon ascendent. Masă tisulară heterodensă bine delimitată cu diametrul 7 cm ce aparţine colonului ascendent

23

Fig. 9.39. Carcinom perforat al colonului Fig. 9.40. Carcinom perforat al transver. Examenul computer tomograf colonului tranvers. Îngroşarea peretelui evidenţiază masă tisulară voluminoasă şi stenozarea lumenului porţiunii distale cu structură neomogenă prin prezenţa de a colonului transvers bule de gaz, intens iodofilă

9.41. Adenocarcinom sigmoidian. Infiltrare Fig. 9.42. Tumoare sigmoidiană perforată cu circumferenţială cu îngustarea lumenului abces paradigestiv. Îngroşarea peretelui sigmoidului sigmoidian corespunzând polului inferior al tumorii.

Tabel 9.25. Diagnosticul endoscopic

Metodă Nr. obs. % Rectosigmoidoscopia cu instrument rigid 52 24,18 Colonoscopia (instrument flexibil) 60 27,90 - totală 10 4,65 - parţială 50 23,25 - biopsie 60 27,90

24

Fig. 9.49. Cancer – formă ulcerată Fig. 9.50 Cancer – formă mixtă

Diagnosticul imunohistochimic Materiale şi metode Pacienţii În acest studiu s-au investigat 41 de cazuri de carcinom colorectal

(23 bărbaţi, 18 femei cu o vârsta medie de 60 ani). Toţi pacienţii au fost internaţi la Spitalul Municipal Craiova în 2005. Ţesuturile tumorale au fost iniţial prelucrate prin metoda clasica (fixare cu formaldehida şi în parafină). Tumorile au fost clasificate în funcţie de clasificarea histologică WHO: adenocarcinoame (grad I, bine diferenţiat - 5 cazuri, gradul 2, diferenţiere moderată - 21 cazuri şi gradul 3 slab diferenţiat - 9 cazuri), adenocarcinom mucinos (4 cazuri) (2 cazuri).

Tabel nr. 9.26. PCNA şi tipurile histologice

Tipuri histologice Media PCNA LI (%)

Media Ki-67 LI (%)

Adenocarcinom Grade 1 Grade 2 Grade 3

27% 53% 72%

20% 34% 57%

Adenocarcinom mucinos 50% 32% Carcinom în inel cu pecete 70% 45%

25

26

Tabel nr. 9.27. Anticorpi p53 pozitivi şi tipul histologic Tipul histologic Nr. %

Adenocarcinom grade 1 grade 2 grade 3

5 21 9

3 (60%)

13 (61.90%) 7 (77.77%)

Adenocarcinom mucinos 4 0 Carcinom în inel cu pecete 2 1(50%)

Tabel nr. 9.28. Indexul investigaţiilor Ki-67, cu relevanţă prognostică a carcinomului colorectal Media indexului Ki-67 (%) Nr. pacienţilor După

38,7% 61 Porschen R, 1989 (218)

43,7% 56 Palmquist R, 1999 (215)

38,12% 52 Saleh HA., 1999 (219) 50,6% 110 Kimura T, 2000 (210) 59,42% 51 Duchrow M, 2003

(200) 32,8% 43 Ihmann T, 2004 (205)

Diagnosticul intraoperator şi morfopatologic Tabel nr. 9.29. Forme anatomo-clinice

Localizarea tumorii Nr. obs. % CEC 35 17,27 ASCENDENT 21 9,76 COLON DR. UNGHI HEPATIC 18 8,37 86 (40%) TRANSVERS 12 5,58 p UNGHI SPLENIC 21 9,76 COLON STG. DESCENDENT 20 9,30 129 (60%) SIGMOID 59 27,44 JONCŢIUNE RS 27 12,55 p POLIPOZĂ DIFUZĂ 4 1,88 TOTAL 215 100

Tabel nr. 9.30. Macroscopic Formă Nr. obs. %

Ulcerate 31 14,41 Ulcero-vegetante 41 19,06 Infiltrativ stenozante 103 47,90 Pipoză recto-colonică 4 1,86 Malignizată

Tabel nr. 9.31. Microscopic

Formă Nr. obs. % Epiteliale (adenocarcinom) 154 71,62 G1 – bine diferenţiat 3 1,39 G2 – moderat diferenţiat 38 17,67 G3 – slab diferenţiat 14 6,51 G4 – anaplazic 1 0,46 Mucipar 13 6,04 Papilifer 15 6,97 Nestudiate complet 61 28,28 Total 215 100

DIAGNOSTICUL STADIAL Tabel nr. 9.32. Diagnosticul stadial

T1 N0 M0 Stadiul I (T1-2, N0, M0)

Exclus din studiu

T2 169N M0 Stadiul II

(T3-4, N0, M0)

76 – 35,34%

T3 244N M0 Stadiul III

(T3-4, N1-3, M0)

80 - 37,20%

421T 3

11N M1-43 Stadiul IV (T1-4, N1-3, M1)

59 – 27,44%

Total 215

27

28

CANCERUL DE COLON COMPLICAT Tabel nr. 9.34. Evoluţie - complicaţii

Forma evolutivă Nr. obs. % CANCERE COLONICE COMPLICATE Complicaţii mecanice 126 58,60 - sindroame subocluzive – ocluzive 86 40,00 - volvulus al părţilor mobile purtătoare de tumoră 8 3,72 - perforaţii diastatice 12 5,58 - compresiuni invazive pe organele vecine (stomac, căi biliare, ureter, vezica urinară etc.) 20 9,30

Complicaţii septice 45 20,93 - abcese peritumorale 25 11,62 - peritonite generalizate fecaloide 20 9,30 Complicaţii hemoragice (HDI grave) 6 2,79 Complicaţii generale şi mixte 81 37,67 - casexie 67 31,16 - apendicită acută 6 - colecistită acută 8 Complicaţii evolutive - locale – invazie tumorală parietală; - invazie tumorală organe vecine 28 13,12

- distanţă – metastaze ganglionare şi la distanţă (pulmonare, hepatice, peritoneale etc.) 59 27,97

Tabel nr. 9.36. Tratamentul chirurgical

Tratamentul Nr. obs. %

Operaţi 211 98,13 Neoperaţi 4 1,87

Exereze 164 76,27 Interne 30 14,41 Amploarea

intervenţiilor Derivaţii colonice Externe 21 9,76 Radicale 130 61,61 Scopul operaţiilor Paliative 81 38,38 Într-un timp 175 8,93 După strategia

operatorii În doi timpi (seriate) 36 17,05 Elective (programate) 146 69,19 După moment –

circumstanţe Urgenţe 65 30,81 Total

29

Tabel nr. 9.37. Tratamentul chirurgical al cancerului de colon – procedee operatorii

Procedeul operator Nr. obs. % Programat Urgenţă

EXEREZE 164 76,27 - hemicolectomie dreapta 40 18,95 25 15 - hemicolectomie stg. 45 21,32 39 4 - rectocolectomie 14 6,63 14 - - colectomie segment 32 15,16 . transvers 12 5,68 7 6 . sigmoid 20 9,47 15 5 - operaţia Hartmann 21 9,95 7 14 - colectomie subtotală 8 3,79 8 - - colectomie totală cu ileo-rectoanastomoză 4 1,89 4 -

DERIVATIVE 47 22,27 15 32 Externe – cecostomie 4 1,89 - 4 - colostomie supratumorală 32 15,16 5 28 Interne - ileotransversoanast - colo-colică 11 5,21 3 8 LAPAROTOMII EXP. 4 1,89 4 TOTAL 211 100 Operaţii asociate 28 13,27 28 - Metastatectomii 8 3,79 8 - TOTAL 146 65 69,19% 30,81%

TRATAMENTUL CANCERELOR COLONICE OCLUZIVE

Tabel nr. 9.38. Intervenţii chirurgicale „într-un timp” – cancerul de colon stâng ocluziv

Număr total de pacienţi – ocluzie 94 43,72%Număr total operaţi „într-un timp” „seriat”

24 70

11,16% 32,58%

Procedeu operator Nr. obs. % Rezecţii +/- lavaj anastomoză 24 11,16 - colectomie stg 4 - sigmoidectomie 8

30

- rectosigmoidectomie (Dixon) 4 Colectomie subtotală 8 29 Indicaţii - ocluzie sub 36 ore - distensie colonică moderată - fără comorbidităţi majore - vârsta sub 70 de ani

Tabel nr. 9.39. Intervenţii „seriate” în cancerul de colon stâng ocluziv

Procedeu I Nr. obs. 70

(32,58%)

Procedeu II Nr. obs. 36

(17,06%) Operaţia Hartamnn

21 Suprimarea anusului + anastomoză Rectosigmoidectomie

8 6

Colostomie supratumorală 32

Colectomie segmentară Colectomie stg.

6 7

Cecostomie 4 Colectomie stg. 2 Colo-anastomoză ileo-transverso 11 Colectomie stg. 7

Tabel nr. 9.39. Complicaţii postoperatorii – comparate

Complicaţii 44 (20,85%)

Operaţii „într-un timp” 16 (7,58%)

Operaţii seriate 28 (19,27%)

Infecţia plăgii 15 25 Fistulă anastomotică 5 2 Peritonită (reintervenţie)

1 II Colostomie 1 III Refacerea continuităţii 1

Complicaţii generale 12 (17,14%) 19 (27,14%) Infecţii urinare 4 11 Pneumopatii acute 2 0 Trombo-embolism 2 4 Sepsis (MODS) 1 1 Infarct AVE Mortalitate 3 3

31

Tabel nr. 9.40. Opţiuni terapeutice în cancerul de colon drept ocluziv Procedeu operator primar Nr. obs. 17 Timpul II Ileo-transverso-anastomoză 7 Hemicolectomie dreapta 7 Cecostomie 2 Hemicolectomie dreapta 1 Hemicolectomie dr. 8 0

Tabel nr. 9.41. Complicaţii postoperatorii colon dr. Complicaţii 16 (7,58%) Nr. obs. Infecţia plăgii 8 Fistulă anastomotică 1 Infecţii urinare 4 Trombo-embolism 1 Sepsis (MODS) 1 Mortalitate 1

TRATAMENTE COMPLEMENTARE (ADJUVANTE) Chimioterapia. Indicaţiile şi oportunitatea sa sunt încă

discutabile. Cercetări recente confirmă însă valoarea reală a administrării postoperatorii a citostaticelor, care prelungesc intervalele libere de boală precum şi supravieţuirea la distanţă.

Efectuarea polichimioterapiei postoperatorii nu este încă standardizată. Ea poate fi utilă în stadiile II, III, IV, respectiv în cazul metastazelor confirmate intra- sau postoperator.

Citostaticul electiv folosit în terapia adjuvantă este 5-fluorourocilul (5-FU). Administrarea se poate face sistemic sau intraportal când este urmărit în special tratamentul metastazelor hepatice.

Deoarece se preferă polichimioterapia 5-FU este asociat cu alte citostatice, ca de exemplu, mitomicina C, ciclofosfamida, metrotrexat, vincristină sau doxorubicini. În scopul modulării acţiunii 5-FU s-a mai încercat administrarea concomitentă de leucovorină şi a interferonului, rezultatele ultimului fiind nesatisfăcătoare până în prezent.

32

Tabel nr. 9.42. Tratament adjuvant cancer colo-rectal. Perioada de studiu 2001 - 2005

pacienţi Nr. obs. % Pacienţi înregistraţi 172 100 - cancer de colon 107 - cancer de rect 65 Pacienţi trataţi 136 63,25 Supravieţuirea 2 – 5 ani - în viaţă 62 45,98 - decese 74 54,41 Mediu de provenienţă - urban 61 44,86 - rural 75 55,14

Tabel nr. 9.43. Tratamentul adjuvant în funcţie de stadialitate

Stadiul Nr. obs. % 5-Fu Stadiul II 73 Leucovorin 15 cu FOLFOX 4 Stadiul III 50 35 cu -FU 8 cu FOLFOX 4 Stadiul IV 13 5 cu FOLFIRI

Schemele şi secvenţele terapeutice au fost stabilite de

specialiştii oncologi. Tabel nr. 9.44. Morbiditatea şi mortalitatea globală

postoperatorie Nr. obs. % Complicaţii locale 53 25,18 - supuraţii parietale 48 22,74 - peritonită, fistule anastomotice etc. 15 7,10 Complicaţii generale 27 12,79 Decese 8 3,79

33

CONCLUZII

• Conceptul de cancer de colon incipient (precoce) ca şi de cancer avansat este fundamentat histopatologic pTNM. În cancerul precoce leziunea de adenocarcinom este limitată la epiteliu fără întreruperea membranei bazale (stadiul 0 TNM – OMS, neoplazie de grad înalt) şi focare care au depăşit membrana bazală şi muscularis mucosae ajungând în submucoasă (T1) (adenocarcinom cu risc de metastazare limfatică încadrat aproximativ în stadiul I).

• Cancerul de colon avansat este definit ca neoplazia malignă a colonului, care la prezentare, în momentul diagnosticului şi tratamentului este avansat loco-regional sau metastazat la distanţă (plămân, ficat etc.) iar histopatologic invazia tumorală a depăşit submucoasa erodând şi penetrând în musculara proprie. Corespunde stadiilor II, III, IV TNM sau B, C, D DUKES.

• Diagnosticul cancerului de colon (CC) incipient (precoce) este posibil prin metoda screeningului care poate evidenţia leziuni premaligne sau chiar maligne numai după endoscopia cuplată cu un examen histopatologic şi artificii de tehnică. Tratamentul acestor leziuni reprezintă profilaxia CC sau/şi terapia radicală a eventualelor leziuni malignizate.

• În studiul nostru, diagnosticul precoce s-a realizat prin metoda screeningului selectiv. Au fost efectuate peste 1000 de colonoscopii, depistând 392 adenoame la 237 pacienţi ce reprezintă o stare precanceroasă, respectiv punctul de plecare a celor mai frecvente cancere de colon, respectiv adenocarcinoame. Din cele 392 adenoame diagnosticate 30 (12,65%) au prezentat grad mic de displazie, 45 (18,98%) displazii severe, din care 23 (9,70%) au fost adenocarcinoame cu au invadat submucoasa (T1).

• Terapeutic polipectomia colonoscopică a fost efectuată pentru carcinoame „in situ” (stadiul 0), adenoame pediculate ce conţin carcinoame bine şi moderat diferenţiate, polipi adenomatoşi benigni la un număr de 203 (86,65%) cazuri şi 11 (4,64%) excizie locală. Pentru polipii maligni cu carcinom slab diferenţiat, carcinom ce invadează submucoasa peretelui colonic, polipectomie incompletă, polipi este 3,5 cm, chirurgie clasică deschisă şi videoasistată la 23 (9,70%) pacienţi.

• Studiul strategiilor diagnostice şi terapeutice în cancerul de colon

34

avansat a fost efectuat pe un lot de 215 pacienţi internaţi în perioada 2001 – 2007, materialul clinic evidenţiind:

frecvenţa bolii aproximativ egală la bărbaţi şi femei (48,37/51,63%);

provenienţa U/R /54,40/45,60%); vârsta medie 54 - 65 ani; 26,04% pacienţi au fost diagnosticaţi până la 6 luni de la debutul

aparent şi 73,96% după 6 luni până la 1,5 ani; Creştere semnificativă a incidenţei 2005 – 2007 cu 4%, probabil

unei mai bune adresabilităţi; Internări de urgenţă (complicaţii acute – 37,61% şi programate

62,39%); Terapeutic 211 (98,13%) operaţi; 4 (1,89%) neoperaţi; Operaţii cu intenţie de radicalitate 130 (61,61%) şi 81 (38,38%)

paliative; Mortalitatea postoperatorie de 8 (3,97%).

• Diagnosticul anatomo-clinic a evidenţiat: - cancere de colon drept 40% şi stâng 60%; - morfopatologic macroscopic: ulcerate 14,41%, ulcero-vegetante

19,06%; infiltrativ setnozante 47,90%; polipoză rectocolonică malignizată 1,86%;

- microscopic 154 (71,62%) adenocarcinoame de diferite forme, adesea asociate, cu G (grad de diferenţiere variabil(. Restul cazurilor nu au fost complet studiate microscopic.

• Diagnosticul stadial pTNM pentru cancerele de colon avansate (II, III, IV) a înregistrat: - Stadiul II (T3-4, N0, M0) 76 – 35,34%; - Stadiul III (T3-4, N1-3, M0) 80 – 37,20%; - Stadiul IV (T1-4, N1-3, M1) 59 – 27,44%.

Evolutiv – majoritatea cancerelor de colon au prezentat una sau mai multe complicaţii:

- mecanice 126 (58,60%); - septice 45 (20,93%); - hemoragice (HDI grave) 6 (2,79%); - generale şi mixte 81 (37,67%); - invazie tumorală 28 (13,12%); - metastaze 59 (27,97%).

• Tratamentul chirurgical a reprezentat prima secvenţă. El a fost efectuat

35

programat „la rece” pentru cazurile fără complicaţii acute şi în urgenţă „la cald” pentru formele prezentând complicaţii de tipul oclusiv, peritonită, hemoragie. Abordul terapeutic a fost diferit în cele două circumstanţe: - operaţi 211 – 98,13% - amploarea intervenţiilor exereze 164 - 76,27%, - derivaţii colonice 51 – 24,18%, - scopul operaţiilor radicale 130 – 61,61% - paliative 81 – 38,38% - după strategie într-un timp 184 – 85,85% - doi timpi 36 – 17,95% - după moment elective (programate) 146 – 69,19% - urgenţă 65 – 30,81%.

• Complicaţiile postoperatorii, după intervenţiile pe colon drept şi stâng într-un timp şi seriate au fost:

- colon stâng 44 – 20,85% - colon drept 16 – 7,58% - mortalitatea 8 – 3,79%.

• Tratamentul adjuvant (polichimioterapie) a fost efectuat la 136 (79,06%) pacienţi cu cancer acolo-rectal din lotul 2001 – 2005 şi monitorizaţi între 2 – 5 ani.

• Tratamentul în funcţie de stadiu a fost: Stadiul II – 73 - 5 FU Stadiul III – 50 - Leucovarin - 15 cu FOLFOX 4 - 35 cu FU Stadiul IV – 13 - 8 cu FOLFOX 4 - 5 cu FOLFIRI