UMĂR DUREROS

DEFINITIE, istoric.

Periartita scapulo-humerală(PSH) este un sinrom clinic caracterizat prin durere,redoare şi impotenţă funcţională a umărului asociate în diverse grade,determinate de procese patologice care interesează suturile periarticulare(tendoane,burse) şi în unele cazuri capsula articulară.

Prima descriere a PSH aparţine lui Duplay în 1874 care atribuia toate suferinţele umărului,bursitei subacromio-deltoidiene.

Reumatologii francezi deosebesc următoarele forme clinice :

umărul dureros simplu

umărul dureros acut (hiperalgic)

umărul mixt

umărul blocat

umărul pseudoparalitic.

ETIOPATOGENIE

Bolile reumatismale formează un grup de afecţiuni cu localizări în pri-

mul rând la aparatul locomotor şi cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni caracteristice mezenchimale.

În afara manifestărilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ,

în practica zilnica întâlnim adesea bolnavi cu suferinţe determinate de procese patologice abarticulare în cursul cărora sunt afectate tendoane, teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.

Cele mai frecvente si cele mai supărătoare uneori invalidante sunt : tendinitele si bursitele umărului (cunoscute generic sub numele de periartrita scapulo-humerală) ; mai rar sunt întâlnite sindromul umăr-mână, retracţia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurală.

. Patologic, PSH are drept substrat – în primul rând – leziunile degenerative ale tendoanelor, în special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi parţiale şi prin calcificari, aceste procese de uzura sunt frecvente la subiecţi de peste 40-

50 de ani, fiind multă vreme asimptomatice. În privinţa anumitori factori, cum ar fi unele traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se adaugă un proces inflamator, în primul rând al tendoanelor, bolnavii acuzând dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotenţa funcţională. În unele cazuri migrarea materialului calcic cu pătrunderea lui in interiorul unei burse (în primul rând în bursa subacromiodeltoidiană) determină un proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezenţa unor dureri extrem de apăsătoare.

O formă particulară de PSH este cea determinată de inflamaţia capsulei articulaţiei glenohumerale, a cărei evoluţie către fibroză este responsabilă de diminuarea importantă a mişcărilor la acest nivel (aşa-zisul « umăr blocat » sau « umăr îngheţat »).

SIMPTOMATOLOGIE

A.Forme clinice

Periartrita scapulo-humerală are cinci forme clinico-anatomice funcţionale relativ bine conturate. Acestea sunt :

umărul dureros simplu ;

umărul acut hiperalgic

umărul mixt ;

umărul blocat ;

umărul pseudoparalitic.

1)Umărul dureros simplu (evoluţia bolii)

Este o forma clinică particulară, cunoscută şi sub numele de periartrita dureroasă simplă neanchilozantă. Această formă de PSH este consecinta leziunilor degenerative(uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulaţii, mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului.

Este forma clinică cea mai frecventă. Bolnavul acuza dureri moderate în umăr când se îmbracă, se piaptănă, sau când solicită membrul superior respectiv prin purtatea unor greutaţi. Durerile pot stânjeni bolnavul în timpul somnului, intensificându-se în anumite poziţii.

Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilităţii, rareori existând o impotenţă funcţională datorită durerii.

La examenul clinic apreciem mobilitatea activă şi pasivă a articulaţiei umărului şi localizăm zonele dureroase.

Bolnavul este pus să efectueze mişcări de abducţie, rotaţie internă şi externă. Practic

bolnavul efectuează o abductie a braţului şi cu antebraţul flectat în unghi drept duce mâna la ceafă şi la spate.

În cazul localizării leziunilor în tendonul supraspinosului mişcarea se face iniţial cu usurinţă, apoi între 45 grade si 90 grade apare durerea ce stânjeneşte mişcarea ; după 90 grade mişcarea putând fi continuată fără durere. Este sensul ”resortului ‘’ datorat dificultăţii trecerii supraspinosului prin defileul interacromio-tuberozitar.

La palpare, în cazul leziunilor de supraspinos se indentifică în timpul abducţiei, în zona antero-externă, un punct subacromial foarte sensibil (la inserţia supraspinosului pe marea tuberozitate humerală).

În cazul leziunilor lungii porţiuni a bicepsului durerea se intensifică prin rotaţia externă forţată a mâinii, braţul atârnând pe lângă corp. Se limitează dureros rotaţia externă şi abducţia, şi apare durere în flexia contrată.

La palpare se decelează durere pe faţa anterioară a umărului, corespunzătoare tendonului bicepsului.

Evoluţia umărului dureros simplu este în general favorabilă trecând din stadiul acut, în stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce în câteva săptămâni (cel mult câteva luni), fie spontan, fie în urma tratamentului.

Uneori însă durerea se poate agrava, umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut hiperalgic.

2) Umărul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinită calcifiantă în puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante în bursita subacromio-deltoidiană, determinând o bursita acută la acest nivel; sau o bursită seroasă fără calcifieri.

Umărul acut hiperalgic poate debuta în mod brutal, cu o durere atroce şi o impotenţă totală a membrului superior, alteori această formă clinică este continuarea evolutiei unui umăr dureros simplu.

Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifică noaptea impiedicând bolnavul să se odihnească. De asemenea durerea se intensifică la orice tentativă de mobilizare a umărului, limitarea mobilităţii nefiind deci mecanică ci antalgică.

Durerea iradiază către ceafă sau către fosa supraclaviculară, dar mai ales pe marginea laterală a membrului superior, către mână.

3)Umărul mixt

Este asocierea dintre un umăr dureros de origine tendinoasă, tenosino-

vitică sau bursitică şi o limitare a mobilităţii umărului prin contractură antalgică la rotatori, flexori sau / şi abductorii umărului.

Limitarea mişcării în umărul mixt nu se datorează numai durerii, ca în formele precedente, ci şi unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie totală.

Evolutia în umărul mixt poate să se facă fie spre umărul dureros, cu persistenţa durerii, dar recuperarea mobilităţii, fie spre umărul blocat ca o forma evolutivă agravată.

4) Umărul blocat

Este o suferinţă frecvent întâlnită, care debutează cu dureri moderate ale umărului, exarcerbate nocturn, pretând la confuzia de umăr dureros simplu.

În timp însă, evoluând lent se instalează o limitare marcată a mobilităţii umărului realizând aşa numitul « umăr îngheţat ».

Durerea, prezentă la debut, poate să persiste cu o intensitate scazută, sau poate să dispară şi să reapară periodic pe parcursul bolii.

Substratul anatomic îl reprezintă leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, determinând îngroşare fibroasă şi constituind în timp capsula retractilă. Retracţia capsulei articulare se opune special abductiei şi rotaţiei (externe sau interne) a umărului şi împiedică bolnavul în efectuarea unor gesturi uzuale (ca îmbrăcatul sau pieptănatul), sau profesionale, când se solicita o bună mobilitate a membrului superior.

5)Umărul pseudoparalitic

Are la bază, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor rotatori, apărută de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) după traumatisme minore.

Ruptura calotei rotatorilor poate apare însă şi la tineri în urma unui traumatism puternic, situaţie în care se evidenţiază o echimoză întinsă pe faţa anterioară a braţului.

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnostic pozitiv – în funcţie de “sindromul de împingere” şi “sindromul supraspinosului”.

Clinic “sindromul de împingere” se caracterizează prin prezenţa unor dureri recidivante la nivelul umărului, la subiecţi tineri, în special la cei care practica anumite sportulri (aruncari).

Durerea are un debut relativ insidios, cu o creştere gradată în intensitate, accentuată de activitate, are un punct maxim la regiunea anterolaterală a umărului, iradiază în braţ şi exacerbează noaptea în somn la schimbarea poziţiei. Durerea este percepută la ridicarea braţului

mai ales în unghiurile 90-120° (ridicarea braţului deasupra capului). La examenul fizic se constată o limitare a flexiei şi a rotaţiei interne.

Semnul “împingerii” este pozitiv: se imobilizează scapula şi se ridică braţul în faţă şi în sus, până deasupra capului; bolnavul resimte o durere imensă în momentul în care marea tuberozitate a capului humeral vine în contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale ridicării pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii.

Durerea, determinată prin manevra de realizare a semnului “împingerii”, poate fi evitată prin injectarea a 10 ml xilină 1%, imediat sub acromion, ceea ce confirmă diagnosticul de “sindrom de impingere”.

Bolnavii cu sindrom de impingere prezintă dureri şi în timpul abductiei pasive (la 90°) şi rotaţiei interne. La palpare se produce o durere relativ intensă când se apasă marginea anterioară a acromionului.

Diagnosticul pozitiv în “sindromul supraspinosului”

Clinic, tendinita degenerativă este întalnită la bărbaţi de peste 50 ani, cu activitate fizică intensă, suferinţa apărând de partea mai intens solicitată. Ea poate fi asimptomatică multă vreme până la momentul declanşării durerilor de către un traumatism sau o solicitare excesivă. Durerea este resimţită de obicei în profunzimea umărului, imprecis localizată; se intensifica în timpul nopţii mai ales când bolnavul este culcat pe partea afectată impiedicându-l să se odihnească. La examenul obiectiv se constată o limitare a mişcărilor umărului, mai ales a abducţiei. Durerea maximă este percepută de bolnav în cursul mişcării de abducţie între unghiul de 70° si cel de 100°, când solicitarea supraspinosului este maximă.

În suferinţele cronice (cu o durată de peste 3 luni) sau în rupturile mansonului rotatorilor, se constată hipotrofie şi scăderea forţei musculare.

La palpare se provoacă o sensibilitate deosebită sub acromion la 1-2 cm de marea tuberozitate. În caz de alte tendinite (tendinita bicipitală), la nivelul micii tuberozităţi (tendinita subscapularului) în zona inferolaterală a marii tuberozităţi (tendinita subspinosului sau micului rotund).

EVOLUTIA BOLII

Evoluţia umărului dureros simplu este favorabilă, vindecarea producându-se în câteva săptămâni sau cel mai mult în câteva luni fie spontan, fie în urma tratamentului. Uneori însă durerea se poate agrava, umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut, hiperalgic.

Uneori evoluţia spontană spre vindecare necesită 1-2 ani. La umărul blocat evoluţia este îndelungată; în lipsa unui tratament adecvat, blocajul umărului poate persista câteva luni; cu

timpul însă, uneori dupa 6 luni, umărul începe să se elibereze şi majoritatea bolnavilor îşi recuperează în întregime mobilitatea.

Perioadele de exacerbare a durerilor pot să dureze de la câteva zile până la câteva săptămâni. La umărul dureros acut evoluţia este uneori trenantă durerile acute durând mai multe luni şi nevrozând bolnavul; cel mai adesea, după câteva săptămâni durerile diminuă treptat în intensitate, până ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umărului dureros acut. Evoluţia PSH de cele mai multe ori se termină obişnuit în câteva săptămâni, după care bolnavul îşi poate relua ocupaţiile. Uneori rămâne o senzaţie de jenă desteptată de oboseală sau de frig şi umezeală.

TRATAMENTUL

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv să calmeze durerea, să combată inflamaţia şi tendinţa în fibroză, să amelioreze mobilitatea articulară. Intensitatea şi complexitatea tratamentullui depind de forma clinică a bolii. Astfel în umărul dureros simplu acut se recomandă repaus absolut al articulaţiei (braţul este sustinut într-o eşarfă). La umărul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. În general în toate fazele de PSH tratamentul se împarte in:

igieno-dietetic

evoluţia stării psihice

medicamentos

balneofizical:

- hidroterapie

- electroterapie

- masaj

* kinetoterapie

* examen CFM

* terapie ocupaţională

cură balneoclimatică.

Tratamentul igieno-dietetic

Tratamentul igienic constă în punerea în repaus a umărului afectat. În caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei eşarfe, menţinându-l în adductie. Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) şi nici prelungit (ca durată), având în vedere faptul că el poate contribui la apariţia capsulitei retractile şi a

sindromului distrofiei simpatice reflexe.

Tratamentul dietetic constă într-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Evolutia stării psihice

Evoluează în puseuri declanşate de un stres psihic sau de alţi agenţi etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe măsura recidivării puseurilor.

Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acută şi va consta în antalgice, vitamine, infiltraţii şi la nevoie antibiotice. La umărul dureros simplu ca medicatie se aplică aspirina, se fac infiltraţii cu acetat de hidrocortizon. După cedarea durerilor , la umărul dureros acut se administrează fenilbutazonă sau indometacinul. De asemenea se fac mişcări pentru a se evita anchilooza. Deci atât în umărul dureros simplu cât mai ales în umărul dureros acut, mobilizarea (activă şi pasivă) va fi prudentă, treptată.

În umărul blocat în faza iniţială (de infiltraţie activă, însoţită de dureri), este utilă corticoterapia generală. În fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau balneo-kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele interventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.

Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical – sutura tendonului rupt.

Tratamentul balneo-fizical

In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si unul curativ.

Tratamentul profilactic

Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii.

Tratamentul curativ

Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:

* tratamentul igieno-dietetic – in faza initiala in care predomina leziunile

inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce fenomenele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:

* electroterapia

* hidroterapia

* masajul.

Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:

* combaterea fenomenelor inflamatorii

* calmarea durerii

* refacerea troficitatii tesuturilor

* recuperarea functionalitatii umarului.

Stadiul acut are doua faze:

* o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-

patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul supraspinosului;

* a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functionala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o terapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medicamentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul necesar tratamentul indicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracterizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara.

Electroterapia

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem.

Tot din electroterapie mai folosim:

* bai de lumina partiala 10-15 minute

* diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms

* ultrasunete.

Curentul galvanic

In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.

In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura

este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvanizare longitudinala de-alungul traiectoriei unui vas sau nerv. In cazul acesta, electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de maini.

Hidroterapia

Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empirismului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in considerare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii interne si externe.

Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna.

Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH

Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:

– comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;

– comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amendarea fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea;

– dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;

– baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;

– baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;

– impachetarile cu parafina sau namol;

– kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;

– dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;

– bai de aburi – timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj. Tot in PSH

mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, proceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea corecta de hidrotermoterapie.

Masajul in periartrita scapulo-humerala

Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu aparate special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, frictiuni, vibratii, scuturari sau lovituri usoare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, evolutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia.

Actiunea fiziologica a masajului

In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) impulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschilor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la receptorii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, aparute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cerebrale. Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective imediate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modificarile functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile produse de masaj:

– locale –

calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);

hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumentului);

accelerarea circulatiei locale;

indepartarea stazelor locale;

accelerarea proceselor de resorbtie;

– generale –

stimularea functiilor aparatului circular;

ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schimburilor respiratorii);

cresterea metabolismului bazal;

imbunatatirea starii psihice;

imbunatatirea somnului;

indepartarea oboselii musculare.

Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folosirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea o-dihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit. Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de

baza ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In con-cluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfatice si a elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea produselor patologice din organism, in refacerea mobilitatii articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a altor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare