TULBURARILE SOMATOFORME

TULBURĂRILE SOMATOFORME, TULBURĂRILE FACTICE ŞI SIMULAREA

I) TULBURĂRILE SOMATOFORME

Se disting prin simptome somatice, care sugerează o condiţie medicală, dar nu sunt pe deplin

explicate de condiţia medicală respectivă, de consumul unor substanţe sau de o altă tulburare

psihică.

1) Tulburarea de somatizare

- e multisimptomatică

- antecedente patologice multe - „pacienţi bolnăvicioşi”

- f : b = 20 : 1

- afectează 1-2% dintre femei

- prevalenţa în populaţia generală = 0,1-0,5%

- incidenţa în populaţiile de asistenţă primară = 5-10%

- simptome abundent pozitive + contacte clinice multiple + multe intervenţii chirurgicale

- e mai frecventă la persoanele mai puţin educate şi la cele cu un nivel socio-economic scăzut

- debut în tinereţe

- perturbări asociate: tulburarea de personalitate histrionică, tulburarea de personalitate

antisocială, abuzul de alcool, de substanţe, tulburarea conversivă

Etiologie

Procese psihice inconştiente + factori culturali + factori de dezvoltare

a) psihosocială: - represiunea mâniei faţă de alţii cu întoarcerea mâniei către self

- organizarea primitivă a personalităţii - superEgo puternic conflicte

simptome

- scăderea stimei de sine

- identificarea cu un părinte = modelul de rol bolnav

- similaritate dinamică cu depresia

- reprimarea unor dorinţeexprimarea prin acuze somatice

- anxietatea e convertită în simptome

b) genetică: - există patern familial

- la 10-20% dintre mamele şi surorile pacienţilor

- concordanţa la gemeni: 29% la monozigoţi şi 10% la dizigoţi

- la unii: anormalităţi neuropsihologice minore (ex. evaluarea defectuoasă a

inputului somato-senzorial)

Fără modificări fiziopatologice.

Diagnostic diferenţial

1. cauza organică a simptomului somatic

2. scleroza în plăci în cazul „slăbiciunii”

3. virusul Epstein-Barr în sindromul de oboseală cronică

4. porfiria în cazul durerilor abdominale

5. schizofrenia în cazul delirului somatic

6. atacuri de panică (în atacurile de panică simptomele cardio-vasculare sunt intermitente,

episodice)

7. tulburarea conversivă: cauzează mai puţine simptome, cu semnificaţie simbolică mai clară

8. tulburările factice: când există imitarea conştientă a simptomelor pentru a obţine rolul de

pacient

9. tulburarea algică: durerea este de regulă unica acuză

Evoluţie şi prognostic

- boala e cronică, cu puţine remisiuni

- severitatea acuzelor poate fluctua

- complicaţii: intervenţii chirurgicale nenecesare, controale repetate, dependenţa de

medicamente

- depresia e frecventă

Tratament

Se vor evita psihotropele, căci dau dependenţă. Exc.: în anxietatea sau depresia acută

- se folosesc antidepresive pentru depresie

- managementul psihologic: alianţă terapeutică, consultaţii regulate, psihoterapie de

conştientizare, psihoterapie suportivă

Prognostic: nefavorabil - moderat nefavorabil

Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de somatizare

A) istoric de numeroase acuze somatice, cu debut înainte de 30 ani, acuzele somatice durează

câţiva ani, se caută tratament şi apare alterarea socială semnificativă

B) fiecare din criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit:

1) patru simptome algice: ex. la cap, abdomen, zona lombară, articulaţii, extremităţi,

piept, rect, la menstruaţie, la act sexual, la micţiune

2) două simptome gastro-intestinale, diferite de durere: greaţă, balonare, vărsături - nu

în sarcină, diaree, intoleranţă pentru câteva alimente

3) un simptom sexual, diferit de durere: indiferenţă sexuală, disfuncţie erectilă,

menstruaţii neregulate, hemoragie crescută la menstruaţie, vărsături în sarcină

4) un simptom pseudoneurologic, diferit de durere: simptome conversive cum ar fi -

tulburări de coordonare, tulburări de echilibru, paralizie, slăbiciune musculară,

dificultăţi de deglutiţie, „nod în gât”, afonie, retenţie urinară, halucinaţii, pierderi

senzoriale tactile, diplopie, cecitate, cofoză, convulsii; simptome disociative: amnezia,

pierderea de conştienţă, alta decât leşinul

C) fie 1), fie 2):

1) după investigaţii adecvate fiecare din simptomele B) nu pot fi explicate pe deplin

2) când există totuşi o condiţie medicală acuzele respective sunt mai crescute

D) simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat ca în tulburările factice sau în simulare

2) Tulburarea somatoformă nediferenţiată

- e o categorie reziduală, descrie un tablou parţial din tulburarea de somatizare

Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea somatoformă nediferenţiată

A) una sau mai multe acuze somatice: oboseală, inapetenţă, acuze gastro-intestinale, acuze

urinare

B) fie 1), fie 2):

1) după investigaţii adecvate simptomele nu pot fi explicate de o condiţie medicală

sau de o substanţă

2) când există o condiţie medicală acuzele sunt crescute

C) simptomele cauzează suferinţă semnificativă, alterări sociale

D) durata tulburării: minim 6 luni

E) simptomele nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare somatoformă, disfuncţie sexuală,

tulburare a dispoziţiei, tulburare anxioasă, tulburare de somn, tulburare psihotică

F) simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat

Pacientul poate avea multiple acuze somatoforme prea vagi sau nu suficient de severe pentru

a justifica diagnosticul de tulburare somatoformă completă.

Oboseala generală este simptomul cel mai frecvent.


-impredictibile, frecvent se diagnostichează o altă boală psihică sau somatică


1) Tulburarea de somatizare: simptome multiple, durată de câţiva ani, debut sub 30 ani

2) Tulburarea somatoformă NAM: simptome cu durata sub 6 luni

3) Tulburarea depresivă majoră

4) Tulburarea anxioasă

5) Tulburarea de adaptare

6) Tulburările factice şi simularea: simptomele sunt produse intenţionat

3) Tulburarea conversivă

Definiţie: unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie

psihologică, şi nu cu o tulburare somatică, neurologică sau datorată unei substanţe

Semne şi simptome:

- anormalităţi motorii: paralizie, ataxie, disfagie, vărsături, afonie

- perturbări ale conştienţei: pseudoconvulsii, inconştienţă

- perturbări senzoriale: cecitate, cofoză, anosmie, analgezie, diplopie, anestezii în mănuşă, în

ciorap, care nu corespund teritoriului senzorial cunoscut

- relaţie temporală strânsă cu un stres

- simptomele care afectează partea stângă a corpului sunt mai frecvente

- cel în cauză nu e conştient că produce simptomul în mod intenţionat

- simptomul nu constituie un patern de răspuns cultural sau o tulburare de somatizare

E monosimptomatică, de cele mai multe ori acută, simulează o boală.

Epidemiologie

- foarte prevalentă: 10% din pacienţii spitalizaţi, 5-15% din pacienţii psihici ambulatori

- debut: vârstă tânără sau mai târziu

- f : b = 2 : 1

- mai frecventă în mediul rural, clasa socială joasă, pacienţi puţin educaţi, nesofisticaţi

psihologic

Perturbări asociate: dependenţa de alcool şi alte substanţe, tulburarea de personalitate obsesiv-

compulsivă, tulburarea depresivă, tulburarea anxioasă, anorexia nervoasă

Etiologie

a)biologică: - hiperactivarea corticală mecanisme inhibitorii ale SNC: la nivel sinaptic,

trunchi cerebral, sistem reticulat activator

- susceptibilitate crescută la: cei cu traumatism de lob frontal sau alte deficite

neurologice

b) psihologică: - conflict psihologic reprimat

- impulsul sexual sau agresiv este inacceptabil pentru Ego şi este deghizat în

simptom

- la unii: „la belle indiference”

- beneficiul primar = scăderea anxietăţii prin reprimarea impulsului - impulsul

e simbolizat prin simptom (ex. braţul paralizat împiedică impulsul agresiv)

- beneficiul secundar: beneficiile conferite de boală: acţiune juridică,

despăgubiri, evitarea muncii, dependenţa de familie, pacienţii nu au conştiinţa

acestei dinamici

- alte mecanisme de defensă: formarea de reacţie, negarea, deplasarea

- tulburări de personalitate permorbide: evitantă, histrionică

- identificarea cu un membru al familiei, care are aceleaşi simptome, dar de

cauză organică

Teste de laborator şi psihologice

Potenţialele evocate: arată perturbări ale percepţiei somato-senzoriale; sunt diminuate sau

absente pe partea defectului

Bateria Halstead-Reitan: uşoară deteriorare cognitivă, deficite de atenţie, modificări ale

percepţiei vizuale

MMPI-2, testul Rorschach: pulsiuni instinctuale crescute, reprimarea sexualităţii, agresivitate

inhibată

Nu există modificări fiziopatologice.


Cel mai greu diagnostic diferenţial: cu Tulburarea cu substrat organic. La 25-50% se

diagnostichează până la urmă o tulburare somatică.

1. paralizia: în conversie e variabilă în timp, nu urmează traiectele nervoase, lipsesc reflexele

patologice, lipseşte semnul Babinski, lipseşte spasticitatea, clonusul, rigiditatea în roată

dinţată

2. ataxia: în conversie are caracter bizar, picior târât nu circumdus ca în leziunile organice.

Astazoabazia este un mers instabil, în cursul căruia bolnavul nu cade şi nu se loveşte.

3. cecitatea: în cecitatea neurologică nu există răspuns pupilar (exc. leziuni lob occipital) şi

mişcările de urmărire lipsesc. Diplopia, triplopia, vederea în tunel pot fi acuze conversive.

Trebuie făcute teste cu prisme distorsionate şi lentile colorate.

4. cofoza: în conversie pacientul e trezit de zgomotul puternic, testele audiometrice

evidenţiază răspunsuri variabile

5. acuzele senzoriale: în conversie pierderea senzorială nu se suprapune cu dermatoamele;

deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia mediană a corpului şi anestezia în mănuşă sau

în ciorap apar în tulburarea conversivă.

6. acuzele isterice: durerile sunt legate de cap, faţă, regiunea lombară, abdomen

7. pseudoconvulsii: rar apare incontinenţa, pierderea controlului motor, muşcarea limbii; nu

există aură, fără semnul Babinski postcritic; EEG face diferenţierea, dar EEG-ul e anormal la

10-15% din populaţie

8. schizofrenie: aici există tulburare de gândire prezentă

9. tulburarea de dispoziţie

10. simularea, tulburările factice: sunt conştienţi că imită simptomele, au critică

Interviul asistat medicamentos = Amobarbital = Amytal 100-500 mg i.v. lent

= simptomele conversive se remit

= pacientul cu afonie isterică vorbeşte

= test nu întotdeauna fiabil


- tulburarea tinde să fie recurentă

- episoadele sunt separate

- au prognostic bun cei cu: debut brusc, stres clar identificabil la debut, intervalul scurt între

debut şi tratament, QI peste medie

- au prognostic prost cei cu: tulburări mintale, acţiuni judiciare în curs, tremor, convulsii

Tratament

- BZD pentru anxietate şi tensiunea musculară

- AD sau agenţi serotoninergici pentru ruminaţiile obsesive asupra simptomelor

- managementul psihologic: sugestie, persuasiune

tehnici multiple

terapie orientată spre conştientizarea conflictelor dinamice

(pacientul învaţă să-şi accepte impulsiunile sexuale, agresive şi să

nu mai folosească tulburarea conversivă ca pe o defensă)

terapia comportamentală: pentru a induce relaxarea

hipnoza şi reeducarea: pentru situaţii necomplicate

narcoanaliza: înlătură simptomele

Pacientul nu trebuie acuzat că încearcă să atragă atenţia.

4) Tulburarea algică

- durere psihogenă

- preocupare pentru durere, în absenţa unei boli somatice

- durerea nu corespunde distribuţiei neuroanatomice

- stresul, conflictele corelează cu instalarea şi agravarea durerii

- traumatismele fizice pot avea rol predispozant

- +/-simptome senzitivo-motorii localizate, cum ar fi anestezie, parestezii

- sunt frecvente simptomele depresive

- f : b = 2 : 1

- debutul: deceniul 4-5 de viaţă

- la rudele I: incidenţă crescută pentru durere, depresie, alcoolism

- 40% din populaţie cu acuze algice

- simularea e incompatibilă cu mecanismele anatomo-fiziologice cunoscute

- perturbări asociate: tulburarea de personalitate dependentă şi tulburarea de personalitate

histrionică

Etiologie

a) comportamentală: - comportamentele algice sunt reîntărite când sunt recompensate

- simptomele durerii pot deveni intense dacă sunt urmate de

comportament atent din partea altora sau de evitarea unei activităţi

neplăcute

b) interpersonală: durerea este un mod de a manipula, de a câştiga avantaje (ex. de a menţine

un mariaj fragil)

c) biologică: anormalităţi structurale sau chimice senzoriale şi limbice

d) psihodinamică: durerea - slăbiciune psihică deplasată asupra corpului

- metodă de a obţine iubirea

- metodă de pedepsire

- mecanismele defensive implicate: deplasarea, substituţia, represia


1. Tulburarea de somatizare

2. Depresia

3. Tulburări psiho-fiziologice

4. Boala somatică

5. Simularea

Prognostic: rezervat

Tratament: antidepresive

Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea algică

A) durere severă în unul sau mai multe centre anatomice

B) durerea cauzează suferinţă clinică, alterări sociale

C) factorii psihologici au rol important în debut, severitate, exacerbare, întreţinere

D) simptomele nu sunt produse sau imitate intenţionat

E) durerea nu este explicată mai bine de o tulburare a dispoziţiei, tulburare anxioasă, tulburare

psihotică, dispareunie

Tulburare algică cu factori psihologici - au rol major

Tulburare algică acută - durata sub 6 luni

Tulburare algică cronică - durata peste 6 luni

Tulburare algică cu factori psihologici şi o condiţie medicală generală - condiţia medicală se

codifică pe axa II

5) Tulburarea hipocondriacă = Hipocondriaza

- frica sau convingerea, patologice, că suferă de o boală gravă, deşi nu e aşa

- obsesionalitate

- convingerea că e bolnav amplifică simptomele

- boală somatică anterioară

- poate fi afectat orice organ

- cel mai frecvent: simptome gastrointestinale şi cardiovasculare

- pacientul crede într-adevăr în boala respectivă

- examenele somatice negative liniştesc pacientul, dar pentru scurt timp (în delirul somatic

pacientul nu poate fi reasigurat)

- durată: minim 6 luni

- convingerea nu e de intensitate delirantă

- 10% din totalul bolnavilor medicali

- apare la orice vârstă; vârfuri 30-39 ani la bărbaţi şi 40-49 ani la femei

- b : f = 1 : 1

- frecvenţă crescută la rudele I

- perturbări asociate: stres, tulburarea de personalitate evitantă, tulburarea de personalitate

obsesiv-compulsivă, tulburarea depresivă

Etiologie

- psihogenă, dar bolnavul poate să aibă o hipersensibilitate congenitală faţă de senzaţiile

corporale

- agresivitatea faţă de alţii îndreptată asupra selfului

- organul afectat are o semnificaţie simbolică

- procese psihologice inconştiente; stres - doliu

- durerea şi suferinţa: pedeapsă pentru impulsuri vinovate inacceptabile


Între 15-30% din pacienţii cu tulburare hipocondriacă au probleme somatice.

a) depresia: acuza somatică poate face parte din sindromul depresiv, se vor căuta semne de

depresie: apatie, anhedonie, sentimente de devalorizare

b) tulburare de personalitate

c) tulburarea anxioasă: lipseşte „la belle indiference”

d) tulburarea algică: durerea este acuza majoră şi unică

e) simularea şi tulburările factice: spitalizări frecvente, beneficii secundare, nu există valoare

simbolică a simptomelor, simptomele sunt sub controlul conştiinţei, lipseşte „la belle

indiference”

f) disfuncţiile sexuale


- evoluţia e cronică, cu remisiuni

- stresul exacerbare

- prognostic bun la cei cu o personalitate premorbidă cu tulburări minime

- prognostic nefavorabil la cei cu tulburări somatice antecedente sau suprapuse

Tratament

- anxiolitice

- antidepresive

- medicamente serotoninergice pentru depresie şi TOC

- interviul asistat medicamentos induce catharsis ameliorare temporară

- psihoterapia dinamică orientată către conştientizare descoperirea semnificaţiilor

simbolice

- nu i se spune: „e doar în mintea ta”, „e pe fond nervos”

- relaţia pe termen lung e benefică

- hipnoza şi terapia comportamentală pentru inducerea relaxării

6) Tulburarea dismorfică corporală

Credinţa imaginară, dar nu de proporţii delirante (ca-n tulburarea delirantă de tip somatic) că

există un defect fizic: riduri, pierderea părului, organe genitale prea mici, pete, statură

anormală, dismorfie dentară = preocupări corporale pervazive.

Acuza este disproporţionată, pacientul poate accepta că-şi exagerează defectul.

- senzaţii subiective de urâţenie

- sindrom dureros simulat

Procese psihologice ce contribuie la simptome: factori de dezvoltare + factori legaţi de stima

de sine

Debut: tinereţe

- f : b = 1 : 1

Etiologie: necunoscută

a) biologică = tulburarea răspunde la medicamente serotoninergice

b) psihologică = conflict inconştient legat de partea distorsionată a corpului

Mecanismele defensive includ: represia (conflictului inconştient), distorsiunea şi simbolizarea

(părţii în cauză), precum şi proiecţia (convingerea că şi ceilalţi văd diformitatea imaginată).

Fără anormalităţi fiziopatologice.

Pe anumite deficite minime se poate grefa convingerea imaginară.

Testul Draw-a-Person arată exagerarea, diminuarea sau absenţa părţii afectate.

Perturbări asociate: alcool, substanţe


1. Tulburarea delirantă

2. Schizofrenia

3. Tulburările dispoziţiei

4. Anorexia nervoasă

5. Bulimia nervoasă

6. TOC

7. Tulburarea identităţii de gen

8. Boala Koro - teama că penisul se retrage în abdomen

Evoluţie şi progostic

- evoluţie cronică, cu vizite repetate la medici

- depresie secundară

- în unele cazuri convingerea devine delirantă

Tratament

- medicamentele serotoninergice (Fluoxetină = Prozac, Clomipramină = Anafranil) scad

simptomatologia la 50% din bolnavi

- psihoterapia dezvăluie conflictele legate de simptome, de sentimentele de inadecvare

II) TULBURĂRILE FACTICE

Pacientul produce deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-şi asuma rolul

de pacient. Îşi prezintă simptomele altfel decât în realitate, fără vreun câştig extern.

Spitalizarea = obiectivul primar.

Tulburările sunt compulsive, dar comportamentul e deliberat şi voluntar, chiar dacă nu poate

fi controlat (ca în tulburarea de control a impulsurilor: „ştiu ce fac, dar nu mă pot abţine”)

a) Cu semne şi simptome predominent somatice = Sindromul Münchhausen ( cazul

Münchhausen = caz tipic de pseudologie fantastică)

- producere intenţionată de simptome fizice: greţuri, vărsături, durere, convulsii

- îşi pun intenţionat sânge în materiile fecale, urină

- îşi cresc artificial temperatura

- iau insulină

- semnul „abdomenului în grătar” - cicatrici consecutive multiplelor intervenţii chirurgicale

b) Cu semne şi simptome predominent psihologice

- producere intenţionată de halucinaţii, delir, depresie, comportament bizar

- pentru a explica simptomele, pot inventa poveşti cu un stres major al vieţii

- „pseudologie fantastică” = inventează minciuni exagerate în care crede

- frecvent se asociază cu abuzul de opioide

c) Cu semne şi simptome combinate, somatice şi psihologice

d) Tulburări factice NAM

- tulburare factică prin intermediar „proxi” = inducerea intenţionată a simptomelor la o altă

persoană, care este în îngrijirea sa, pentru asumarea indirectă a rolului de pacient

Epidemiologia tulburărilor factice

- necunoscută, mai frecvente la bărbaţi

- debut: la adulţi

- reprezintă 5-10% din totalul spitalizărilor

- cel mai frecvent sunt fabricate febrele

- mai frecvent la cei ce lucrează în asistenţa de sănătate

Etiologia tulburărilor factice

- iniţial: boală reală + rejecţia părinţilor

- pacientul recrează boala ca adult, pentru a obţine atenţia doctorilor = gratificare masochistă

- unii: se identifică cu anumite personalităţi ale trecutului care au avut anumite boli

- mecanisme psihodinamice: represie, identificare cu agresorul, regresie, simbolizare


1. Boli somatice

2. Tulburarea somatoformă: hipocondricii nu vor investigaţii, intervenţii chirurgicale

La cei cu tulburare factică simptomele sunt voluntare, nu există factori inconştienţi, simbolici,

nu există „la belle indiference”

3. Simularea: există scopuri precise (încasarea unei asigurări, evitarea unei pedepse); este cel

mai greu diagnostic diferenţial

4. Sindromul Ganser: la deţinuţi; răspunsuri aproximative la întrebări = răspunsul are legătură

cu întrebarea, dar este vădit incorect: „mâna are şapte degete”, „vaca are cinci picioare”;

vorbesc în afara subiectului; se codifică la Tulburarea disociativă NAM


- cronică, riscuri: abuzul de substanţe, intervenţii chirurgicale

- prognostic mai bun dacă există asociată depresia, anxietatea

Tratament

- trebuie să i se spună adevărul clinic şi să i se ceară explicaţii

- nu se angajează în psihoterapie din cauza motivaţiei insuficiente

- poate cu timpul câştiga o conştientizare a comportamentului

- vindecarea e puţin probabilă

- medicamente: pentru anxietate, depresie, abuzul de substanţe

III) SIMULAREA

- producere voluntară de simptome somatice sau psihice, cu scop precis (obţinerea unei

despăgubiri, evitarea unei pedepse)

- acuze vagi, deficitar localizate, prezentate foarte amănunţit, se enervează uşor dacă medicul

e sceptic

Epidemiologie

- necunoscută,

- mai frecventă la bărbaţi, mai frecventă în armată, penitenciare, medii industriale

Etiologie

-necunoscută, se poate asocia cu tulburarea de personalitate antisocială


1. Tulburarea factică: nu există beneficiu secundar evident

2. Tulburarea somatoformă: există componenta inconştientă, simbolică a simptomelor,

simptomele nu sunt voluntare, nu sunt produse voit

Tratament

- trebuie identificate beneficiile secundare

- trebuie „ventilate” problemele

- trebuie ajutat pacientul să găsească căi de a face faţă stresului

TULBURARILE SOMATOFORME

Documents

Transcript of TULBURARILE SOMATOFORME