Tulb de Conversie

7/21/2019 Tulb de Conversie

http://slidepdf.com/reader/full/tulb-de-conversie 1/13

Tulburări somatoforme şi disociative _____________________________________________________________________

TULBURĂRI SOMATOFORME ŞIDISOCIATIVE

Finalităţile urmărite în procesul de învăţare:1. Descrierea clinică a tulburărilor somatoforme2. Identificarea trăsăturiloe caracteristice ale unui simptom de conversie3. Descrierea tabloului clinic al tulburărilor disociative4. Explicarea punctului de vedere comunicaional privind etiolo!ia

tulburărilor de conversie şi disociative

"ele 2 sisteme de clasificare au adoptat convenii diferite #n ceea ce priveşte abordarea acestor tulburări. $n I"D 1%& ambele tipuri de tulburări suntabordate #n cadrul tulburărilor nevrotice le!ate de stres şi somatoforme& #n timpce #n D'( I) ele sunt abordate separat de tulburările anxioase& sub denumireade tulburări disociative şi tulburări somatoforme.

Tulburările somatoforme

*'oma+ #nseamnă corp& iar tulburările somatoforme implică un pattern #ncare individul acu,ă simptome somatice& care su!erea,ă pre,ena unei bolifi,ice& dar pentru care nu există o ba,ă or!anică şi pentru care nu existăexplicaii satisfăcătoare& #n ba,a cunoştinelor actuale privind funcionareafi,ică. Ele exprimă deci o interaciune de,adaptativă #ntre corp şi minte. -n

pacient poate afirma că nu vede& deşi testele medicale su!erea,ă o funcionare

normală a anali,atorului vi,ual. li pacienii sunt preocupai& #n mod deosebitde starea lor de sănătate şi de existena unor posibile boli or!anice. ceşti pacieni nu trebuie confundai cu cei care simulea,ă o anumită boală or!anică& pentru a/şi urmări anumite scopuri şi nici cu cei care mimea,ă simptomele& pentru a/şi satisface anumite trebuine psi0olo!ice de protecie& dra!oste sauatenie.

acienii cu tulburări somatoforme solicită permanent investi!aiimedicale& #n ciuda constatărilor ne!ative repetate şi asi!urărilor că simptomelenu au nici o ba,ă somatică Dacă există totuşi o boală somatică& ea nu explicănatura şi extensiunea simptomelor sau suferina şi preocuparea pacientului

I"D1%. ceşti pacieni sunt clieni fideli ai seciilor de ur!enă& se adresea,ăunui număr mare de medici& pentru a verifica un posibil dia!nostic şi #şi descriusimptomele #ntr/o manieră va!ă& dar exa!erată şi dramatică. $n acelaşi timp&

13




refu,ă cu #ncăpă5nare să accepte o posibilă cau,alitate psi0olo!ică& c0iar dacădebutul şi evoluia simptomelor pot fi puse #n le!ătură cu anumite evenimentestresante. Tulburările somatoforme includ tulburarea de somati,are& tulburareasomatoformă de tipul durerii persistente şi 0ipocondria. D'( I) include #naceastă cate!orie şi tulburarea de conversie& care #n I"D 1% este abordată subaspectul simptomelor motorii şi sen,oriale ale tulburării disociative.

Tulb. Somatoforme-tipuriTulburarea de somatizare. acientul cu o astfel de tulburare nu acu,ă o

suferină fi,ică specifică& dar are o lun!ă istorie de adresări diverselor serviciimedicale& acu,5nd numeroase simptome somatice şi frecvent sc0imbătoare&care #ncep de re!ulă #nainte de 3% de ani. sociat cu multiplele acu,e somatice&

pacientul raportea,ă adesea anxietate şi depresie. Datele clinice demonstrea,ăcă aproximativ 6%7 din pacieni pre,intă o tulburare de personalitate. Evoluiatulburării este oscilantă şi de durată& fiind adesea asociată cu dificultăi

ocupaionale şi maritale şi cu perturbări ale comportamentului social şiinterpersonal.Tulburarea somatoformă de tipul durerii persistente. 'imptomul central

este o suferină somatică persistentă& locali,ată #ntr/o parte sau mai multe păriale corpului& care nu poate fi explicată pe deplin de un proces fi,iolo!ic sau o

boală somatică şi care este #ntotdeauna asociată cu un conflict emoional sauanumite probleme de ordin familial& profesional sau social.

Tulburarea hipocondriacă constă #n #n!ri8orarea persistentă de a avea o boală somatică şi #n tendina de a interpreta #n mod eronat şi a supraevaluaorice semnal fi,ic sau fi,iolo!ie. 9ipocondricul resimte frica sau credina că

are o boală !ravă. Temerile privind de!radarea stării de sănătate se asocia,ă cuanxietate puternică şi depresie. Dia!nosticul diferenial cu tulburarea desomati,are este dificil de reali,at

Tulburările disociative

mne,ia& fu!a& personalitatea multiplă sau tulburările de depersonali,aresunt condiii psi0iatrice relativ rare& identificate ca tulburări disociative.ersoana afectată de această tulburare #nfruntă stresul& anxietatea sau situaiile

periculoase cu a8utorul uitării& amne,iei. 'e produce o alterare temporară a

conştiinei& identităii sau comportamentului motor& #n absena unor simptome psi0otice& a afectării creierului sau a alcoolismului. ersoana afectată de otulburare disociativă apare ca fiind predominant centrată pe sine şi imatură&adesea cu o istorie de tulburare emoională #n copilărie.

Scurt istoricceste tulburări erau cunoscute anterior sub numele de *isterie de

conversie+& termen evitat astă,i& datorită sensului comun peiorativ.Isteria a fost cunoscută #ncă din antic0itate. (edicii din :recia antică

considerau că ea re,ultă din deplasarea uterului din po,iie normală / de aici şinumele bolii. 9ipocrate şi ali medici !reci considerau că această boală estespecifică femeilor& fiind datorată unor dificultăi sexuale şi recomandaumaria8ul ca remediu al tulburării. :alen a respins această idee şi a considerat

14




isteria ca av5nd drept cau,ă o retenie exa!erată a secreiilor uterine. $n secolul;)I / <illis / a su!erat că isteria provine dintr/o tulburare la nivelul creierului.=a #nceputul secolului ;I; / emoiile puternice au fost recunoscute drept cau,edeclanşatoare. "0arcot a accentuat rolul emoiilor puternice #n producereaisteriei la subiecii predispuşi. El descrie cri,ele isterice care survin la anumiteintervale şi se manifestă printr/o simptomatolo!ie specifică. Descrie c0iar fa,ele ce se succed #n cri,a isterică> fa,a de contractură& fa,a de contorsiune&căderea& fa,a tonico/clonică relaxare& fa,a de exta, şi fa,a de atitudine

pasională.-n elev al său& ?ern0eim& a observat că isteria nu se caracteri,ea,ă

exclusiv prin cri,ele şi fa,ele descrise& ci pre,intă o simptomatolo!ie clinicăfoarte variată& dar bolnavii lui "0arcot se manifestau identic pentru că erauinternai #n acelaşi loc şi făceau transfer de simptome . @anet.

După "0arcot& ?abinsAi lansea,ă o definiie a isteriei valabilă şi astă,i ,,oboală lipsită de substrat neuronal, indusă prin sugestie şi susceptibilă de adispare prin persuasiuneBB.

Creud a folosit termenul de isterie de conversie& av5nd convin!erea căsimptomele disociative ar fi expresia ener!iei sexuale reprimate& iar conflictele

psi0osexuale se convertesc #ntr/o suferină a corpului.ierre @anet / a descris #n!ustarea c5mpului de conştiină la bolnavul cu

isterie şi a considerat că această #n!ustare ar fi responsabilă şi de su!estibilitateşi de simptomele pacienilor. @eanet considera simptomele disociative ca fiind oexpresie a disocierii memoriei de evenimente traumati,ante din trecut.

$n psi0opatolo!ia contemporană& reaciile disociative nu mai sunt

interpretate #n #nelesul freudian& ca o conversie a conflictelor sexuale #nsimptome psi0ice. (ai de!rabă aceste simptome sunt considerate ca av5ndrolul de a oferi persoanei o *scu,ă plau,ibilă+ pentru un anumit comportament&

permi5ndu/i acesteia să evite sau să scape de o situaie stresantă.

Caracterizare generală

şa cum preci,am anterior& aceste tulburări au fost cunoscute anterior subdenumirea de isterie& termen evitat astări. Tulburările disociative sunt*psi0o!ene+ ca ori!ine& fiind str5ns le!ate #n timp de evenimente traumati,ante&

probleme insolubile şi intolerabile sau de relaii perturbate cu antura8ul."onform I"D 1%& *tema comună a tulburărilor disociative şi de conversieeste o pierdere parială sau completă a unei inte!rări normale #ntre amintiriletrecutului& conştienti,area identităii şi a sen,aiilor imediate şi controlulmişcărilor corporale. *1

-n simptom de conversie este acela care su!erea,ă& prin aspectul săuclinic& o afeciune somatică or!anică& #n afara unei patolo!ii somatice& fiind

produs mai de!rabă inconştient& dec5t deliberat.Dificultăi #n folosirea acestui concept şi dia!nostice> #n primul r5nd& o patolo!ie somatică poate fi rareori exclusă cu

certitudine la prima examinare

1 1FFG / I"D 1%& Ed. ll Educaional& ?ucureşti& p!. 1G2

1




apoi& este !reu de stabilit cu si!urană că simptomele sunt produse prinmecanisme exclusiv inconştiente.

ceste dificultăi de dia!no,ă pot fi eliminate doar printr/o urmărireatentă şi sistematică a pacientului.

Tulb. isociata- Simptomele de conversie prezintă o serie departicularităţi:

1. deşi simptomele disociative nu sunt produse deliberat& ele reflectăinformaţiile !i ideile pacientului despre boală "î!i au sursa fie înimitaţii, fie în e#perienţa proprie$.

2. ca re!ulă !enerală& există discrepane evidente #ntre semneletulburărilor de conversie şi cele ale bolilor or!anice& de unde re,ultă căe#amenul fizic complet este obligatoriu în fiecare caz.

3. prezenţa beneficiului secundar& termen introdus de Creud& care presupune unele avanta8e pe care subiectul le/ar putea avea de pe urma

bolii sale& cum ar fi unele compensaţii financiare, posibilitatea de ascăpa de anumite responsabilităţi sau de a beneficia de o mai mareatenţie din partea celorlalţi. "beneficiul primar constă înreducerea an#ietăţii sau neutralizarea conflictului intrapsi%ic

4. pacienii cu tulburări de conversie arată o suferinţă mai mică dec&tar fi de a!teptat după intensitatea simptomelor somatice declarate- stare numită uneori ,,belle indiference'' - de!i au, în general,reacţii emoţionale e#agerate.

„Un tânăr medic de 29 de ani în primul său an de rezidenţiat în

psihiatrie, traversează o perioadă deosebit de stresantă, datorată unor probleme, atât în viaţa personală, cât şi în legătură cu activitatea sa profesională !aria"ul său s#a deteriorat progresiv, având numeroase certuricu soţia, iar la spital a fost aspru criticat de şeful său pentru anumite erori dediagnostic şi tratament $uţin timp după acest incident a fost condus de şeful

său la autorităţile superioare pentru a#i fi evaluată activitatea %n cursul acestei audienţe a avut un atac sever, cu dificultăţi de vorbire şi dureri

puternice în piept &#a gândit că aceste simptome ar putea semnala o infecţievirală, dar analizele efectuate nu au confirmat acest diagnostic'(

"a,ul pre,entat ilustrea,ă #n mod relevant modul #n care simptomele deconversie pot servi ca o modalitate de a scăpa de anumite responsabilităibeneficiul secundar

(. Simptome motorii

'imptomele motorii sunt extrem de diverse. Ele cuprind parali,ii alemuşc0ilor ce reali,ea,ă mişcări voluntare& tremor& ticuri şi tulburări alemersului.

Paralizia psihogenă

1 "arson H.".& ?utc0er . @.& (ineAa '.1FFG J bnormal sKc0olo!K and (oderm =ife& ddison<esleK Educational ublis0ers Inc.& p!. 2F

16




acientul se comportă ca şi cum ar pre,enta o parali,ie& locali,ată #nspecial la nivelul membrelor. Este de re!ulă afectat un sin!ur membru& m5năsau picior. Dar& deşi subiectul nu răspunde la cererea de a executa o anumitămişcare / muşc0ii sunt totuşi capabili să reacione,e& atunci c5nd atenia

pacientului este orientată #n altă parte.ierderea funciei este de obicei selectivă. stfel& o persoană care acu,ă

*crampa scriitorului+ nu poate scrie& dar adesea #şi poate folosi aceeaşi muşc0imanipul5nd obiecte sau c5nt5nd la pian.

L serie de aspecte clinice diferenia,ă simptomele psi0o!ene de parali,ie>/ tipul de parali,ie nu corespunde inervaiei se!mentului respectiv/ nu se constată modificări corespun,ătoare ale reflexelor / pierderea de masă musculară nu se constată dec5t #n ca,uri cronice&

c5nd lipsa activităii duce uneori la atrofie.Tulburările de mers psihogene'unt adesea i,bitoare& şocante& menite să atra!ă atenia asupra subiectului

şi se a!ravea,ă atunci c5nd este observat. L formă particulară a acesteitulburări este astasia#abasia& #n care individul #şi poate controla mişcarea

picioarelor atunci c5nd stă 8os& dar se ridică cu dificultate şi are un mers!rotesc& de,or!ani,at& picioarele mişc5ndu/se #n toate direciile.

Tulburarea de mers psi0o!en nu se aseamănă cu nici o tulburareneurolo!ică cunoscută. Deşi ec0ilibrul #n ortostatism pare sever afectat&tulburarea dispare adesea c5nd atenia subiectului este orientată #n altă parte.

Tremorul psihogen are amplitudine mare şi cuprinde #ntre!ul membru.'e a!ravea,ă atunci c5nd pacientul este observat& dar aşa se #nt5mplă adeseori

şi #n ca,ul tremorului de ori!ine neurolo!ică. -neori poate lua forma unor contracturi ale de!etelor m5inilor şi picioarelor.$nainte de a fi dia!nosticată orice tip de mişcare ca fiind psi0o!enă este

necesară o investi!are ri!uroasă a '". Afonia este o tulburare de conversie a vorbirii& care constă #n faptul că

bolnavul nu poate vorbi dec5t cu voce scă,ută. fonia este o tulburare deconversie destul de comună şi apare adesea după şocuri emoionale. Mutismul

psihogen este relativ rar şi constă #n imposibilitatea de a vorbi.Lca,ional pot surveni convulsii similare celor din epilepsie. Convulsiile

psihogene pot fi difereniate de cele din epilepsie #n 3 moduri>

1. pacientul nu devine inconştient2. tipul de mişcări nu are forma& caracterul re!ulat şi stereotip alunui acces epileptic

3. nu există incontinenă& ciano,ă& nu se produc le,iuni şi limba nueste muşcată

4. #nre!istrarea EE: este normală.

((. Simptome senzoriale'imptomele sen,oriale cuprind aneste,ii& pareste,ii& 0ipereste,ii şi

durerea& ca şi surditatea şi orbirea. (odificările sen,orialităii se caracteri,ea,ă

printr/o distribuie ce nu corespunde inervaiei ,onei respective& ca şi prinvariabilitate şi su!estibilitate.

1M




Hiperesteziile se locali,ea,ă de obicei la nivelul capului şi abdomenului şise pre,intă ca sen,aii dureroase sau arsuri.

Durerea psihogenă este intens invocată de pacient şi are locali,ări lanivelul or!anelor interne. )a fi dia!nosticată doar după eliminarea tuturor cau,elor or!anice posibile.

Orbirea psihogenă poate lua forma micşorării concentrice a c5mpuluivi,ual vederea #n tunel& dar se poate manifesta şi #n alte feluri. Ea pre,intă oserie de caracteristici>

• nu este #nsoită de modificări a reflexelor pupilare• există dove,i că persoana vede ex> se fereşte de obstacole• potenialele evocate sunt normale.

Surditatea psihogenă are caracteristici comune cu orbirea. Simptomele gastrointestinale cuprind acu,e de disconfort abdominal&

flatulenă şi re!ur!itaii. )ărsăturile repetate sunt uneori clasificate ca

psi0o!ene doar după excluderea cau,elor or!anice.

(((. Simptome psi%ice)

Amnezia psihogenă debutea,ă brusc pacienii nu/şi amintesc perioadedin viaa anterioară& nea!ă orice cunoştină #n acest sens şi uneori c0iar propriaidentitate.

Ciecare dintre noi uităm anumite evenimente din trecut& sau anumitelucruri& uneori importante> ,iua de naştere a unui prieten& numele unei persoanesau locul uni obiect. ceasta uitare este #nsă un fenomen normal şi nu #nsemnă

o pierdere sau o slabire a memoriei. ersoanele care pre,intă o slăbire amemoriei sunt incapabile să/şi amintească informaii personale importante&

prea extinse pentru a fi considerate o simplă uitare. ceastă pierdere parialăsau totală a memoriei se datorea,ă unor afeciuni ale creierului& unor traumesau boli neurolo!ice. $n amne,ia psi0o!enă #nsă& creierul nu este afectat& iar

pierderea de memorie este selectivă. *desea se uită evenimentetraumatizante pentru pacient. Tulb. isociata-*mnezia patogena-simptome

ot fi difereniate două mari tipuri de amne,ie psi0o!enă> selectivă şi!enerali,ată. mne,ia selectivă constă #n uitarea unor aspecte& dar nu a tuturor

evenimentelor care s/au #nt5mplat #ntr/o anumită perioadă de timp. $n amne,ia psi0o!enă !enerali,ată pacientul uită #ntrea!a istorie a vieii sale. easemenea, se vorbe!te despre o amnezie localizată, în care persoana uită ces-a înt&mplat într-o perioadă specifică de timp, mai ales în primele cîtevaore după un eveniment traumatizant.

+n unele stări amnezice o persoană poate încerca să se sustragăevenimentelor stresante prin fuga psihogenă care constă în abandonareamediului obi!nuit de viaţă. C&nd este găsit, bolnavul neagă e#istenţaanterioară !i c%iar identitatea. +n anamneză ace!ti pacienţi apar adesea caav&nd relaţii perturbate cu părinţii.

1 D'( I) consideră doar aceste tipuri de simptome ca fiind disociative& simptomele motorii sisen,oriale fiind incluse in tulburări de conversie si inte!rate in tulburările somatoforme

1G




ersoanele care e#perimentează o amnezie psi%ogenă sunt, de regulă,indivizi foarte u!or sugestionabili, aflaţi în faţa unei situaţii e#trem deneplăcute, din care nu !tiu cum să scape. *desea încearcă să scape uit&ndsau evit&nd situaţia, dar sunt prea in%ibaţi pentru a accepta aceastăsoluţie. -neori stresul devine at5t de intolerabil #nc5t ei reprimă o parte a

personalităii lor şi toate amintirile le!ate de situaia stresantă. $n timpul fu!ii psi0o!ene& individul pare normal şi capabil să se an!a8e,e #n activităicomplexe& care #nsă solicită un stil de viaă cu totul diferit de cel anterior şirespin!erea a tot ce era obişnuină #n trecut.

Pseudodemen!a este o tulburare mai amplă& cu anomalii ale memoriei şicomportamentului& care par a indica la #nceput un deficit mintal. acientulrăspunde !reşit la teste de memorie& dar #ntr/un mod care su!erea,ă că cunoaşterăspunsul. u se cunoaşte #n ce măsură acest comportament este deliberat.

Sindromul "anser este o stare rară cu 4 caracteristici> răspunsuri alături&simptome somatice psi0o!ene& 0alucinaii şi o aparentă obnubilare

Hăspunsurile alături sunt răspunsuri !reşite #ntr/un mod inteli!ibil&su!er5nd că subiectul cunoaşte răspunsul corect. 9alucinaiile sunt& de obicei&vi,uale şi elaborate. ?eneficiul secundar este evident& ceea ce su!erea,ă oformă de simulare& dar starea mintală a pacientului se menine cu consecvenă&#nc5t este posibil că mecanismele să fie inconştiente.

Stuporul psihogen pre,intă toate caracteristicile stuporului subiectul nuse mişcă& nu vorbeşte& nu reacionea,ă la stimuli din mediu& dar este conştientde ce se #nt5mplă #n 8urul lui. $nainte de a dia!nostica stuporul psi0o!en trebuieexcluse alte cau,e> sc0i,ofrenia& tulburarea depresivă& mania& tulburarea

cerebrală or!anică. Personalitatea multiplă #sau tulburarea disociativă de identitate$ constă#n alternări subite #ntre 2 sau mai multe tipuri de comportament& fiecare dinacestea fiind uitate de pacient c5nd este pre,ent celălalt. Ciecare personalitateeste o sc0emă completă de răspuns emoional& atitudinal& amintiri şicomportamente sociale. ersonalitatea nouă contrastea,ă de obicei cu

personalitatea normală a bolnavului. ceste manifestări par a re,ulta maide!rabă din mecanisme inconştiente& dec5t conştiente. Ele trebuie difereniatede stări de simulare ce apar #n sc0i,ofrenie sau epilepsie de lob temporal

umărul de personalităi este variabil. u fost raportate p5nă la 1 şi c0iar

16 personalităi diferite& dar aceste ca,uri sunt extrem de rare şi dificil deverificat.$n 1F4& T0i!pen şi "lecAleK au publicat o lucrare numită *"ele trei fee

ale Evei+& care descrie o persoană ale cărei trei personalităi diferite erau opusesub aspectul pattern/ului emoional şi comportamental. Eve <0ite era liniştită&

politicoasă& muncitoare şi o mamă minunată pentru fiica sa. Eve ?lacA eraseducătoare& impulsivă& mare iubitoare de risc şi aventură. @ane& cea de/a treia

personalitate era o femeie ener!ică& #ncre,ătoare #n forele sale şi capabilă."eea ce este interesant este faptul că cea care a solicitat terapia a fost Eve<0ite& Eve ?lacA de,văluindu/se #n cursul terapiei& iar @ane ieşind la iveală

abia la G luni după tratament. ceastă carte& după care s/a reali,at un filmcelebrul& ce a primit un Lscar pentru interpretarea feminină& a readus #n discuieşi a reactuali,at ca,uri rămase p5nă atunci #n umbră.

1F




ot fi semnalate de asemenea şi anumite sindroame #nrudite celor disociative cum ar fi& de exemplu isteria epidemică care se manifestă mai desla femei& #n comunităi #nc0ise şi #n situaii specifice& care includ o ameninare

potenială la adresa colectivităii ex> o epidemie. rimele manifestări apar la o persoană foarte su!estionabilă& 0istrionică& care se află #n centrul ateniei!rupului& apoi manifestarea se răsp5ndeşte 'imptomele sunt variabile& dar apar mai frecvent leşinul şi verti8ul

-na dintre cele mai cunoscute tulburări disociative este tulburarea dedepersonalizare% ceasta constă #ntr/o pierdere a sensului propriei persoane&#ntr/o detaşare de propriul corp şi propria minte. (ndividul simte că este într-un fel anume diferit de cum era înainte, ca !i cum ar fi o altă persoană saucorpul său ar fi suferit sc%imbări, uneori grote!ti sau părţi ale corpuluisunt resimţite ca av&nd proprietăţi modificate, sau ca fiind străine, nereale,

îndepărtate.Deşi este conştient de natura subiectivă a experienei sale& pacientul se

simte ca un automat sau ca şi cum ar evolua #ntr/un vis sau #ntr/un film.Tulburarea de depersonali,are ca sindrom este rară& depersonali,area

apare de re!ulă ca simptom secundar #n alte tulburări un sindrom or!anic&inclusiv epilepsie de lob temporal& sc0i,ofrenie& tulburări depresive& tulburăriobsesive& tulburări anxioase !enerali,ate sau fobice sau este resimită #nepisoade scurte şi de persoane normale& #n momente existeniale dificile& pe unfond de surmena8& sau c5nd nu se simte #n si!urană. 'imptomele dedepersonali,are apar frecvent #n tulburări de personalitate sc0i,oidă.

Tabloul clinic este caracteristic>

/ descrierea sentimentului de a nu fi real,/ resimţirea unei naturi nereale a propriilor percepţii,/ pacientul relatează că emoţiile sunt !terse, iar acţiunile i se par

mecanice "consideră această carenţă afectivă ca fiind foarteneplăcută$,

/ stări de an#ietate !i depresie,/ senzaţii de dea vu !i modificări ale timpului subiectiv,/ unii pacienţi acuză distorsiuni senzoriale ce afectează unele părţi

ale corpului "mai ales capul sau membrele ,,ca !i cum ar fi devată''$,

Debutul este de obicei brusc& adesea #n timpul relaxării după exerciiifi,ice sau după stimulare psi0ică. Debutul se situea,ă de obicei #n adolescenăsau tineree #nainte de 3% de ani& cam #n %7 din ca,uri. Ldată instalată&tulburarea persistă muli ani& deşi cu perioade de remisie parială sau completă.

rognostic !i tratament:/ pro!nosticul este #n !eneral cel al tulburării primare/ tratamentul se adresea,ă tulburării primare/ uneori anxioliticele au efecte po,itive

/ se recomandă interviuri suportive şi #ncura8area bolnavului de a seadapta trăirilor sale.

iagnosticul diferenţial al tulburărilor disociative se reali,ea,ă cu:

16%




• Tulburarea somatoformă &i disociativă ' O boală somatică. Există 3situaii #n care o boală somatică poate fi dia!nosticată !reşit drept otulburare disociativă sau de conversie. simptomele pot fi ale unei boli somatice& #ncă nedia!nosticate

o boală cerebrală& #ncă nedecelată poate& prin mecanismenecunoscute& să determine simptomele isterice o boală somatică poate constitui un stimul nespecific pentru

elaborarea de simptome isterice la o personalitate 0istrionică.• Tulburarea somatoformă &i disociativă ' (oli organice ale S)C .

rima condiie este determinarea precisă a simptomelor şi compararealor cu cele ale bolilor neurolo!ice cunoscute> tumori cerebrale& boli cu

patolo!ie cerebrală difu,ă& inclusiv :. Tulburarea disociativă poatefi !reu difereniată de epilepsia de lob temporal cri,ele parialecomplexe& care determină modificări de comportament.

• Tulburarea somatoformă &i disociativă ' Personalitatea histrionică%$n momente dificile pacienii cu personalitate 0istrionică au reaciiemoionale exa!erate& comportamente demonstrative& menite a atra!eatenia& exa!erea,ă orice boală somatică reală / această exa!erare fiindnumită &&masca isterieiBB sau mască funcională.

• Tulburarea somatoformă &i disociativă - Simulare. 'unt persoane care pot mima #n mod conştient o afeciune pentru a evita o situaieneplăcută sau pentru a obine un avanta8. Diferenierea este !reu defăcut& deoarece unii pacieni #mbo!ăesc conştient un nucleu desimptome isterice produse #n mod inconştient. Dar simptomelesimulanilor pot fi rareori meninute continuu #n această situaie oobservare mai prelun!ită a subiectului poate lămuri situaia.

L serie de elemente sunt deosebit de importante pentru eliminarea erorilor de dia!nostic>

• )5rsta / rareori debutul tulburării disociative se produce după 4% ani• re,ena stresului. Tulburările disociative sunt provocate de stress&

motiv pentru care pre,ena unei situaii stresante trebuie determinată prin anamne,a sau prin relatările celor din 8ur. totuşi un stress poatedetermina şi o boală somatică.

•

?eneficiul secundar / dacă acesta nu poate fi detectat& dia!nosticulrăm5ne sub semnul #ntrebării• Indiferenă isterică la belle indifference / nu este #ntotdeauna

revelatoare.

tiologia tulburărilor somatoforme !i disociative

Teoriile psihanalitice:Din perspectivă psi0analitică& anxietatea este considerată a fi sursa

primară a tulburărilor disociative şi somatoforme. ceste tulburări ar fi #n cele

din urmă re,ultatul apre0ensiunii unor evenimente ameninătoare& dar va!definite& care nu pot fi nici prevă,ute& nici controlate. $n spri8inul acestei

161




concepii se #nscriu numeroasele ca,uri de abu, sexual produs #n copilărieasupra pacienilor ce au de,voltat ulterior o tulburare disociativă.

$n ceea ce priveşte tulburările disociative şi de conversie& Creud şi ?auer considerau că &&istericii suferă mai ales de reminiscene& adică de efecteleideilor cu #ncărcătură emoională& pătrunse şi rămase #n inconştient #ntr/oanumită perioadă trecutăBB. 'imptomele erau considerate ca efect al refulării şiconversiei ener!iei psi0ice #n simptome somatice.

Explicaiile psi0odinamice actuale fac referire la trei procese>). individul devine anxios din cau,a unei idei inacceptabile& iar

simptomul somatic este o apărare #mpotriva acestei anxietăi/. ener!ia psi0ică este investită #n simptomul somatic& #n felul acesta

anxietatea este detaşată de ideea inacceptabilă0. simptomul somatic este expresia unui conflict refulat.

*actori biologici Holul precis al factorilor constituionali şi !enetici nu este bine preci,at

'tudiile sunt puine şi neconcludente.*actori psihosociali bu,ul sexual #n mica copilărie este considerat un factor deosebit de

important& at5t #n etiolo!ia tulburărilor disociative& #n special a personalităiimultiple& c5t şi #n 0ipocondrie

Perspectiva comunica!ională accentuea,ă mai de!rabă asupra roluluicomunicaional& dec5t asupra celui defensiv al simptomului somatic. (odelulcomunicaional consideră că pacienii utili,ea,ă tulburarea somatoformă şi deconversie pentru a #nfrunta o varietate de emoii ne!ative& nu doar anxietatea& şi

de a ne!ocia tran,aciile interpersonale dificile. Este un fapt recunoscut #n psi0opatolo!ia contemporană că a experimenta o traumă psi0ică& dar a nu vorbidespre ea& poate precede multe disfuncii fi,ice şi psi0ice. "u alte cuvinte&

pacienii care de,voltă această tulburare sunt incapabili să/şi comunice distresulaltfel dec5t utili,5nd un limba8 somatic. 'imptomul somatic *vorbeşte+ celor apropiai despre nevoile psi0olo!ice nesatisfăcute şi despre emoiileameninătoare pe care le resimte pacientul. Termenul de *ale)itimie' a fostutili,at pentru a exprima acest pattern de personalitate& specific pacienilor caresunt incapabili să/şi exprime emoile. De ex. dacă #ntrebi un pacient cum sesimte după un eveniment extrem de stresant& cum ar fi moartea unei persoane

foarte apropiate& el #şi va descrie simptomele fi,ice *durerea mea de cap devinedin ce #n ce mai insuportabilă& simt ca un cerc care se str5n!e #n 8urul capului ...asta este tot ceea ce simt.+1 ici o referire la emoiile devastatoare care #l#ncearcă.

*actori socioculturali%'tudiile de psi0iatrie transculturală demonstrea,ă că tulburările

somatoforme şi de conversie sunt mai frecvente #n acele culturi #n careexprimarea emoiilor ne!ative este considerată inacceptabilă.

$n ceea ce priveşte tulburările disociative& incidena şi prevalena lor este puternic influenată de modul #n care aceste tulburări sunt acceptate şi

le!itimate de contextul social lăr!it.1 'eli!man (.E.& <alAer E.C.& Hosen0an D.=. 2%%1 J Abnormal Ps+cholog+& <.<. orton"ompanK& p!. 2M4

162




"ontrar credinei empirice& tulburarea de personalitate 0istrionicăaltădată isterică nu constituie un risc relevant pentru de,voltarea uneitulburări de conversie sau disociative.

Tratamentul tulburărilor somatoforme

entru ca,urile pre,entate la medicii !eneralişti se recomandă& dupăefectuarea investi!aiilor specifice& un tratament de liniştire şi su!estie&concomitent cu #ncercarea de re,olvare a stresului ce a provocat reaciaeliminarea factorilor ce #ntrein simptomele şi #ncura8area revenirii la uncomportament normal şi eventual orientarea pacientului către medicul

psi0iatru.bordarea pacientului cu tulburări somatoforme implică o serie de

caracteristici specifice& datorită multiplelor acu,e somatice şi tendinei

pacientului de a amplifica aceste acu,e& dar şi datorită re,ervei acestuia #nle!ătură cu pre,ena sa #ntr/un cabinet de psi0iatrie.t5t #n cursul evaluării bolnavului& c5t şi #n cursul interveniilor de

specialitate trebuie avută #n vedere evitatarea cantonării bolnavului #n ,onatulburărilor or!anice şi o centrare asupra problematicii psi0olo!ice& ca posibilăsursă a acestor tulburări. Tabel 4

Tabel 1. Evaluarea şi intervenia #n tulburările somatoforme )

Simptome (ntervenţii

. cu,e somaticefără cau,e or!anice / stabilirea raportului să nu existe pre8udecăievaluative/ evaluarea punctului de vedere al pacientului

privind cau,ele şi explicaiile acu,elor sale somatice/ identificarea& #mpreună cu pacientul& aevenimentelor stresante din viaa lui/ discutarea re,ultatelor explorării clinice o sin!urădată/ pre,entarea corectă a realităii/ reducerea timpului alocat pentru discuii somatice

/ #ncura8area dialo!ului despre trăiri şi stări psi0ice&emoii& stressul etc./ dacă nu există o boală somatică dia!nosticată sesu!erea,ă evitarea repausului la pat

? / nu trebuie făcute concesii faă de manifestările pacienilor ex> un bolnav care cade va fi #ncura8atsă se ridice& dar nu va fi a8utat./ stabilirea #mpreună cu pacientul a unor scopurirealiste pentru sine

Tulburări ale

ima!inii de sine şi

/ evaluarea concepiei N ima!inii de sine

/ #ncura8area dialo!ului despre ima!inea de sine1 adaptat după '0ives =.H. 1FF% J (asic Concept of Ps+chiatric Mental Health )ursing & @.?.=ippincott "ompanK& p!. 321

163




concepiei de sineself ima!e J self concept

/ cerei pacientului să enumere atributele po,itiveale personalităii sale/ descoperii şi activai resursele personale ale

pacientului

$nainte de a pre,enta succint modalităile de tratament ale tulburărilor somatoforme& vom pre,enta o vec0e le!endă persană despre un medic pe numeH0a,es& care a fost c0emat la palat pentru a dia!nostica şi a trata un t5năr prin&care aparent nu putea să mear!ă. După investi!aile u,uale& H0s,es a constatatcă nu era nimic #n nere!ulă cu picioarele prinului& cel puin din punct devedere fi,ic. $n aceste condiii H0a,es a decis să/şi asume un mare risc. $ncursul nopii& a intrat intempestiv #n camera prinului& a!it5nd un pumnal şiamenin5nd că/l omoară pe acesta. )ă,5ndu/se ameninat& *prinul a sărit drept#n picioare& şi a luat/o la sănătoasă& lepăd5ndu/şi 0ainele& demnitatea&

simptomele şi fără #ndoială o parte din stima de sine+.

1

=au!0lin& 1FM6"u si!urană H0a,es a fost unul din primii medici care a #ncercat sătrate,e o tulburare somatoformă. "linicienii moderni #ncearcă să/şi trate,e

bolnavii #ntr/o manieră mai puin drastică.Confruntarea , constă #n #ncercarea de a convin!e pacientul să/şi

depăşească simptomele& de ex. spun5ndu/i unui pacient& care acu,ă o orbire psi0o!enă& că ar fi mult mai performant dacă s/ar strădui să vadă #n loc să secomplacă #n actuală stare. cest fapt ar putea contribui la creşterea !radului deautoconştienti,are& dar& #n acelaşi timp& ar putea determina o scădere a stimei desine.

Sugestia este o te0nică mai paşnică dec5t confruntarea& care constă #n aasi!ura pacientul& #ntr/o manieră convin!ătoare& că simptomele sale vor dispare.'uccesul acestei intervenii s/ar putea datora şi faptului că pacientul cutulburări de conversie este foarte su!estionabil.

Hipnoza a fost utili,ată cu succes& de către ?reuer& #n ca,ul celebrei nnaL& care acu,a parali,ii& sur,iri sporadice& probleme vi,uale şi de vorbire& care

păreau de natură or!anică& dar s/au dovedit a fi de etiolo!ie psi0olo!ică.Documentele vremii nu dau #nsă detalii despre alte posibile tratamente aplicate.

-nsight'ul sau conştienti,area conflictului care a condus la simptomelesomatice este unul din procedeele psi0odinamice aplicabile #n ca,ul acestor

tulburări. rincipiul este că odată conştienti,at conflictul inconştient care acondus la simptomul de conversie acesta ar trebui să dispară. u există #nsăstudii bine documentate care să confirme validitatea acestui tratament

psi0oterapeutic.

Tratamentul tulburărilor disociative

$n ceea ce priveşte abordarea psi0oterapeutică& pacienii reacionea,ă bine la psi0oterapia exploratorie psi0anali,ă& care se adresea,ă trecutului şievocă amintiri despre comportamentul sexual şi alte elemente semnificative

1 'eli!man (.E.& <alAer E.C.& Hosen0an D.=. 2%%1 J Abnormal Ps+cholog+& <.<. orton"ompanK& p!. 232

164




pentru psi0oterapia dinamică. ceastă abordare poate duce #nsă la o dependenăşi la fenomene de transfer !reu de re,olvat.

*breacţia / poate fi reali,ată prin 0ipno,a sau do,e mici de amobarbitalintravenos / #n timpul stării care re,ultă pacientul este #ncura8at să retrăiascăevenimentul stresant şi să/şi exprime trăirile faă de acesta / rar folosită.

*lte tratamente :/ tratamentul medicamentos nu are nici un rol/ terapia comportamentală J are o valoare nesemnificativă.

Test de autoevaluare

1. Descriei particularităile tulburărilor somatoforme şi diferenele faă

de bolile somatice.2. Descriei principalele simptome de conversie3. 'pecificai care sunt aspectele caracteristice ale unui simptom de

conversie4. bordarea pacientului cu tulburări somatoforme sau de conversie este

frustrantă pentru interlocutor medic& psi0olo!& personal medical etc..Explicai din ce motive.

. "u ce alte tulburări psi0ice se reali,ea,ă dia!nosticul diferenial altulburărilor de conversie şi disociative. "e elemente trebuie luate #nconsiderare #n dia!nosticul diferenialO

6. Dai exemple de comportamente adecvate #n următoarele situaii> pacientul cu tulburare de mers psi0o!enă cade pacientul acu,ă dureri foarte mari& #n ciuda faptului că tocmai

au venit anali,ele de laborator care elimină orice suspiciunede boală somatică

#n timpul interviului clinic pacientul afirmă că el nu are cecăuta la psi0iatrie& el are o boală somatică

pacientul aduce #n mod repetat #n discuie simptomele salesomatice

M. Descriei principalele tulburări disociative şi preci,ai principalele

modalităi de intervenie terapeutică

16

Tulb de Conversie

Documents

Transcript of Tulb de Conversie