ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 49

TROMBOZĂ DE ARTERĂ PULMONARĂ CU TROPONINA POZITIVĂ: AVEM NEVOIE DE MAI MULTE DIAGNOSTICE?

PREZENTARE DE CAZ

GABRIELA EMINOVICI1, I. MANIŢIU2, CRISTINA REZI3

1,2,3Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: tromboză arteră pumonară, infarct miocardic, noua definiţie, troponina

Rezumat: Utilizarea troponinei pentru a detecta necroza miocitară este de acum bine cunoscută. Dar există şi cazuri de rezultate fals pozitive, în care judecata clinică şi investigaţiile paraclinice orientează diagnosticul. Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 54 ani care se prezintă pentru dispnee severă, durere toracică anterioară, astenie majoră. O creştere a nivelului troponinei la valori de trei ori mai mari decât limita superioară admisă normală la un pacient care a prezentat durere toracică anterioară, cu modificări electrocardiografice specifice pentru un infact miocardic acut a pus mari probleme de dignostic diferenţial. Subliniem prin acest caz importanţa interpretării corecte a creşterii nivelului troponinei, fapt care duce la acurateţea diagnosticului şi la o atitudine terapeutică adecvată.

Keywords: pulmonary artery thrombosis, myocardial infarction, new definition, troponine

Abstract: The utility of troponine for detecting the myocitary necrosis is now well known. There are also cases of false positive results, but a good clinical judgment, together with complementary evaluation, will orientate the diagnosis. We present the case of a 54 years old patient which was admitted for dyspnea, thoracic pain and severe asthenia. An increase of the troponine at a level of three times over the limit which is considered to be normal, at a patient with electrocardiograph changes suggestive for acute myocardial infarction made the differential diagnosis very hard to establish. We underline the importance of a correct interpretation of the increasing of the troponine levels, fact which will bring to an accurate diagnosis and an adequate therapeutic attitude.

1Eminovici Gabriela Spitalul Clinic Judeţean Sibiu, Secţia Cardiologie, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, România; e-mail: geminovici@ymail.com; tel +40-0722625639 Articol intrat în redacţie în 04.01.2010 şi acceptat spre publicare în 11.01.2010 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie2010; 2(2)49-52

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 54 ani, internat în Departamentul de Terapie Intensivă al Secţiei Cardiologie a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu, pentru următoarele motive: dispnee cu ortopnee, dureri toracice anterioare, astenie majoră.

Din antecedentele personale patologice ale pacientului reţinem următoarele: stomac operat pentru ulcer gastric în urmă cu 20 de ani, hemoroizi interni ligaturaţi cu benzi elastice, anemie severă posthemoragii hemoroidale, cu necesar transfuzional, în urmă cu 2 ani. Pacientul este fumător şi consumă alcool ocazional.

Examenul obiectiv la internare relevă următoarele: pacient agitat, stare generală alterată, cianoză perioronazală, transpiraţii profuze, reci, supraponderal, saturaţia oxigenului (SaO2) 80%, murmur vezicular fiziologic, sonoritate pulmonară, polipnee, raluri sibilante diseminate bazal bilateral, TA=100/60 mmHg, AV 100/min, zgomote cardiace ritmice, tahicardice, bine bătute, fără sufluri supraadăugate, jugulare turgescente, abdomen suplu, elastic, nedureros spontan şi la palpare, tranzit intestinal prezent. Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea conduitei ulterioare, am considerat necesare următoarele explorări complementare :

Examinări de laborator: Le 6900/mm3, He 4,33mil/mm3, Hb 13,2g/dl, Ht 41,9%, MCV 96,7fl, MCH 30,6 pg, Tr. 249000/mm3, glicemie 96 mg/dl, uree 26mg/dl, creatinina 0,82mg/dl, ac uric 8,3mg/dl, colesterol 147mg/dl, TG 214mg/dl, TGP 14u/l, TGO 13u/l, BT 1,48 mg/dl, BD 0,43 mg/dl, Na 142,8mEq/l, K 4,65mEq/l, TQ 15,7 sec (61,1%), INR

1,03, APTT 27,9 sec, Markeri cardiaci: Mioglobina 9,69 ng/ml (VN<23 ng/ml), NTproBNP 1252 pg/ml (VN<239 pg/ml), CK-MB 3,91 ng/ml (VN<4,5 ng/ml), D-Dimeri 0,646 ug/ml (VN<0,024 ug/ml), cTnI 0,210 ng/ml (VN<0,09 ng/ml).

Figura nr. 1. Aspectul ECG la internare

Electrocardiograma (ECG): ECG la internare: RS,

120/min, ax QRS la 110º , unde Q şi ST supradenivelat 1 mm şi unde T negative în DIII şi aVF, aspect de RR´ în V1, S până în V6, ST supradenivelat 1 mm cu unde T negative din V1-V5. ECG la o zi de la internare: unde Q şi unde T negative în DIII şi aVF, R amputat până în V6, undă S până în V6, unde T negative V1-V4, ST supradenivelat in V3R –V4R. Radiografie pulmonară: minim proces interstiţial bazal stânga. Diagnostic de etapă: Sindrom coronarian acut (SCA)

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 50

fără ST supradenivelat (cu troponina pozitivă), în observaţie infact miocardic acut (IMA) inferior şi de ventricul drept. Insuficienţă respiratorie acută. Tabagism. Există însă cel puţin două semne de întrebare cu privire la: 1. substratul insuficienţei respiratorii în condiţiile în care mărimea infarctului, aspectul clinic şi radiologic pulmonar nu este în concordanţă cu clasa Killip avansată. 2. discordanţa între severitatea dispneei (în concordanţă cu SaO2 scăzută) şi lipsa modificărilor majore ST-T (în condiţiile descrise, patologia coronariană neputând fi încadrată ca şi SCA cu ST supradenivelat).

Se practică ecografie Doppler în regim de urgenţă cu următoarele concluzii: HTP medie cu presiunea arterei pulmonare (PAP) sistolică de 65 mmHg, dilatarea cavităţilor drepte cu semnul literei „D” prezent, aspect VD de solicitare acută cu hipo/akinezie, cavităţi stângi de dimensiuni normale, fără modificări notabile de cinetică, valve aortice şi mitrale suple, funcţionale, cu gradiente fiziologice, aorta de dimensiuni normale cu pereţi integri, pericard liber, VCI dilatată, 26mm, cu minimă variaţie inspiratorie. În plus, TAP dilatat: 28mm, cu posibilă tromboză prebifurcaţie (relativ dificil de apreciat în condiţii tehnice particulare).

Figura nr 2. Aspecte ecocardiografice sugestive pentru tromboza pulmonară

Se solicită examen CT toracic nativ şi cu substanţă de

contrast iv, care evidenţiază: imagine de tromboză la nivelul arterelor pulmonare, bilateral, parţial obstructivă, ce se extinde şi la nivelul ramificaţiilor lor în special pe arterele pulmonare lobare inferioare bilateral, predominent în dreapta. Mic nodul pulmonar unic, cu contur net localizat în lobul superior drept posterior, cu diametrul de 1 cm. Nu se evidenţiază adenopatii mediastinale cu aspect patologic. Fără colecţii pleurale. Ficat şi glande suprarenale fără modificări.

Concluzia examenului CT: Tromboză pulmonară bilaterală. Nodul pulmonar unic LSD.

În urma examinărilor clinice şi complementare, am conturat diagnosticul pozitiv de: Tromboză pulmonară

bilaterală. Nodul pulmonar unic lob superior drept. Insuficienţă cardiacă congestivă NYHA II. Pneumonie interstiţială. Stomac operat (pentru ulcer gastric). Hipertrigliceridemie. Figura nr. 3. Imagini CT sugerând trombembolismul pulmonar bilateral

Se pune problema diagnosticului suplimentar de infarct miocardic acut (IMA). Redefinirea infarctului miocardic statuează că „orice cantitate de miocard necrozat secundară ischemiei va fi interpretată ca şi infarct miocardic” (deci nu e nevoie de o cantitate substanţială de miocard necrozat). În condiţiile în care creşteri ale troponinei sunt patognomonice pentru necroză miocitară, rezultă că orice creştere şi/sau scădere izolată a troponinei este suficientă pentru a defini infarctul miocardic acut, recent sau în desfăşurare. În finalul definiţiei, este precizat că această dinamică a biomarkerilor va fi acompaniată de cel puţin unul dintre următoarele criterii: simptome, modificări EKG, criterii imagistice. Prin urmare, această definiţie lasă loc de discuţie: în ce măsură o creştere tranzitorie a biomarkerilor înseamnă sau nu infarct miocardic? La acest pacient, tipul 2 de infarct (datorat descreşterii aportului de oxigen secundar hipoxemiei şi hipotensiunii arteriale) rămâne un diagnostic posibil. Dar în condiţiile în care pacientul are factori de risc coronarieni şi coronarografia nu a fost încă efectuată, încadrarea în tipul 1 de

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 51

infarct nu poate fi în totalitate abandonată. În sfârşit, este chiar posibil ca ambele să apară în acelaşi timp, în condiţiile stresului şi a situaţiei procoagulante prezentă la un pacient cu patologie severă , determinând progresia acută a leziunii coronariene (tip 1 de infarct miocardic acut) concomitent cu afectare celulară datorată hipoxiei sau hipoperfuziei de etiologie noncoronariană (tipul 2 de infarct miocardic acut). Ca primă măsură terapeutică, s-a iniţiat tromboliza cu Alteplase, pe care pacientul a tolerat-o bine, fără sângerări sau alte efecte adverse. Apoi, s-a instituit anticoagularea cu Heparină 5000 U în bolus, apoi heparină administrată pe injectomat, 1000UI /oră, timp de 7 zile. După 5 zile de terapie cu heparină, s-a iniţiat terapia cu acenocumarol per os 2mg/zi. La această schemă de anticoagulare, s-au asociat şi antiagregante plachetare, protectoare gastrice, antibiotice, bronhodilatatoare, oxigenoterapie. Evoluţia sub acest tratament a fost favorabilă, cu ameliorarea netă a statusului respirator şi hemodinamic (externat fiind cu SaO2 de 98%, TA 120/80 mmHg, AV= 80/min, recanalizare parţială a trunchiului arterei pulonare şi a ramurilor, PAP sistolică de 35mmHg, ECG cu persistenţă de unde q şi faza terminală modificată. Prognosticul pe termen lung este relativ bun, ţinând cont de evoluţia favorabilă pe perioada spitalizării. Recurenţa trombembolismului este însă posibilă. Deasemeni considerăm oportune investigaţii suplimentare pentru definitivarea statusului coronarian (respectiv coronarografie, angio CT, scintigrafie miocardică) precum şi al celui hematologic (examinări suplimentare în direcţia unei eventuale trombofilii). Pacientul se externează după 8 zile de spitalizare, cu următoarele recomandări: evitarea fumatului şi a eforturilor fizice intense, combaterea stazei venoase prin evitarea imobilizărilor prelungite, dietă hiposodată, tratament cu: Clopidogrel 75 mg/zi, Teofilină 200 mg/zi, protecţie gastrică. Datorită antecedentelor hemoragice (hemoragii hemoroidale, cu necesar transfuzional în urmă cu 2 ani, stomac operat pentru ulcer gastric), recomandarea terapiei anticoagulante orale la domiciliu nu este lipsită de riscuri, dar o considerăm momentan oportună. Pacientul se externeză cu recomandarea reevaluării tomografice peste 6 luni, pentru urmărirea în dinamică a nodulului pulmonar solitar de la nivelul lobului superior drept (al cărui aspect tomografic avea toate caracterele de benignitate).

DISCUŢII Conceptul cheie încorporat în noua definiţie a infarctului miocardic acut este interpretarea biomarkerilor în context clinic. Acest lucru a fost ilustrat prezentând acest caz în care este dezbătută problema comună a interpretării creşterii biomarkerilor la pacienţi spitalizaţi pentru patologie non coronariană (1). O creştere tranzitorie a troponinei la nivel de trei ori mai mare decat limita superioară admisă normală, la un pacient care a prezentat durere toracică anterioară internării, cu modificări ECG, a pus probleme de diagnostic diferenţial. Interpretarea este dificilă în condiţiile în care este cunoscută posibila fals pozitivitate a troponinei (chiar şi stresul sever izolat poate cauza ascensiuni de biomarkeri). Ne temem însă de posibilitatea omisiunii unui diagnostic sever (precum IMA). Cazul de faţă este cel „fericit” al suprapunerii indicaţiei terapeutice anticoagulante/fibrinolitice. Dar sunt citate în literatură ascensiuni fals pozitive în caz de disecţie de aortă sau AVC hemoragic în care tranşarea diagnosticului devine absolut necesară din punct de vedere al terapiei (2). Mai mult, pacienţii internaţi în terapie intensivă (cu astfel de ascensiuni fals pozitive), au adesea contraindicaţii relative la anticoagulante, la

manevre invazive cardiace (sau intervenţionale). Chiar şi evaluarea noninvazivă a acestor pacienţi poate fi limitată şi chiar dacă este practicată coronarografia, este posibil ca aceasta să nu poată decide dacă episodul investigat este unul acut coronarian sau reprezintă injuria miocardică în prezenţa unei patologii coronariene semnificativă dar stabilă.(3) În sfârşit, este chiar posibil ca ambele să apară în acelaşi timp, în condiţiile stresului şi a situaţiei procoagulante prezentă la un pacient cu patologie severă, determinând progresia acută a leziunii coronariene (tip 1 de infarct miocardic acut) concomitent cu afectare celulară datorată hipoxiei sau hipoperfuziei de etiologie noncoronariană (tipul 2 de infarct miocardic acut). În ciuda acestor probleme, în deciziile clinice şi terapeutice, acest caz ilustrează avantajul de a avea la dispoziţie încadrarea în tipul 2 de infarct miocardic. Este pusă în discuţie şi extinderea şi severitatea diagnosticului de infarct miocardic. Bazându-se pe creşteri relativ mici ale troponinei şi modificări specifice ECG, mărimea impactului cardiac la acest pacient pare a fi mică, astfel încât ar fi nevoie de tehnici imagistice adiţionale. Dar terminologia de tip 2 de infarct este aplicabilă, chiar dacă folosim precizări adiacente (ca posibil sau probabil). Este de asemeni cunoscut că nivelurile de troponină pot fi anormale în absenţa simptomelor, a modificărilor ECG sau a oricărei evidenţe de disfuncţie miocardică sau afectare structurală. Într-adevăr, ascensiuni tranzitorii ale troponinei până la depăşirea limitei pot fi detectate la aproximativ un sfert până la o treime dintre atleţi la sfârşitul cursei, fără a putea fi evidenţiată vreo consecinţă patologică.(4,5) Şi totuşi, altfel decât la atleţii sănătoşi, chiar când creşterile biomarkerilor sunt mici la pacienţii serios afectaţi, acestea nu pot fi ignorate. (6) Tipul 2 de infarct miocardic nu este echivalent însă cu injuria miocardică noncoronariană, incluzând deasemeni spasm coronarian sau embolie. Chiar dacă aceste evenimente nu au legătură cu placa ATS, atât spasmul cât şi embolia sunt evenimente coronariene şi au mai mult în comun cu placa instabilă decât cu injuria miocardică indusă de hipoxie, hipotensiune, miocardită etc. Pare de mai mare importanţă a clasifica evenimentele acute miocardice în coronariene şi noncoronariene (în special din punct de vedere al strategiei terapeutice). În cazul de faţă de exemplu, afectarea coronariană este posibilă. Indicaţiile de anticoagulare şi intervenţie invazivă există în această situaţie, dar nu ar fi necesare dacă ar fi implicate doar alte mecanisme (hipoxie sau hipotensiune). (7) Ghidurile americane de abordare a anginei instabile şi a SCA fără ST supradenivelat folosesc termenul de „angină secundară”, pentru a descrie creşteri enzimatice precipitate de patologie extrinsecă patului coronarian. Termenul de „infarct miocardic secundar” ar avea o serie de avantaje comparativ cu cel de infarct miocardic de tip 2. Disfuncţia miocardică nouă, clinic relevantă lipseşte adesea, astfel încât termenul de „afectare secundară” nu obligă la existenţa unei cicatrici semnificative (ca în infarctul miocardic). Astfel, pacientului de faţă cu tromboză pulmonară nu i se va da „sentinţa” de infarct miocardic. Mai bine i s-ar spune că testele sale indică afectarea inimii în contextul TEP şi dacă datele ulterioare o vor cere, teste suplimentare vor fi efectuate. În final se poate concluziona că injuria miocardică este echivalentă şi va fi tratată ca şi un test de stres pozitiv.

În concluzie, creşterea troponinei pune probleme suplimentare de diagnostic şi terapie ulterioară la acest pacient cu tromboză pulmonară. Pacienţii ce suferă infarct miocardic în contextul altor afecţiuni diferă substanţial în evoluţie şi prognostic comparativ cu cei ce suferă infarct miocardic acut iniţial. Ghidurile americane pentru tratamentul pacienţilor cu angină instabilă şi SCA fără ST supradenivelat promovează o

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 52

abordare agresivă a acestor entităţi, dar fără a particulariza recomandările pentru tipul 2 de infarct miocardic. Strategia terapeutică optimă pentru aceşti pacienţi rămâne oarecum incertă. Prin includerea unui nou diagnostic este posibil a încuraja progresul în terapia acestor bolnavi şi interpretarea cu acurateţe a creşterilor troponinei.

BIBLIOGRAFIE

1. Gordon L. Pierpont and Edward O. McFalls. Interpreting troponin elevations: do we need multiple diagnoses? Eur. Heart J., January 2009; 30: 135 - 138.

2. Blich M, Sebbag A, Attias J, Aronson D, Markiewicz W. Cardiac troponin I elevation in hospitalized patients without acute coronary syndromes. Am J Cardiol (2008) 101:1384–1388.

3. Ammann P, Maggiorini M, Bertel O, Haenseler E, Joller-Jemelka HI, Oechslin E, Minder EI, Rickli H, Fehr T. Troponin as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol (2003) 41:2004–2009.

4. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr at all. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction—executive summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol (2007) 50:652–726.

5. Jørgen Gravning and John Kjekshus. The perfect biomarker in acute coronary syndrome: a challenge for diagnosis, prognosis, and treatment. Eur Heart J 2008 29: 2827-2828.

6. Andrew E. Arai. False positive or true positive troponin in patients presenting with chest pain but ‘normal’ coronary arteries: lessons from cardiac MRI. Eur. Heart J., May 2007; 28: 1175 - 1177.

7. Siniorakis E, Kirvassilis G, Exadactylos N. Intraoperative myocardial infarction in non-cardiac surgery: is a universal definition feasible? Eur Heart J. 2008 Feb;29(4):567-8.