TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA.pdf
-
Upload
bogdan-drummer -
Category
Documents
-
view
37 -
download
4
Transcript of TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA.pdf
Risc de afectare a cai aeriene superioare Asocierea cu leziuni intracraniene si ale coloanei
cervicale Leziunile oculare, nazale, otice sau orale necesita o
ingrijire specifica Risc de hemoragie datorita vascularizatiei bogate a
teritoriului Leziuni specifice ale nervilor cranieni (V, VII) Particularitati privind estetica si functionalitatea
faciala Leziunile canalelor de excretie ale glandelor salivare
sau lacrimale pot induce complicatii si dificultati de tratament
Evaluarea corecta si completa a pacientului politraumatizat – 25-33% din decesele cauzate de traumatisme pot fi prevenite (Cales , Trunkey 1985)
Decesele – distributie trimodala – 3 nivele maxime I – primele secunde/minute de la traumatism , prin:
laceratii ale creierului, trunchiului cerebral, maduvei cervicale, cordului, aortei sau altor vase mari
II – primele ore de la traumatism – prin leziuni ale SNC sau hemoragii
III – la zile/sapt de la trauma - prin sepsis, insuficiente multiple de organ, embolism pulmonar
Tratamentul se instituie in functie de:
severitatea leziunilor stabilitatea semnelor vitale
Severe - pun in pericol viata si interfera cu functiile vitale (cai aeriene copromise, respiratie inadecvata, hemoragie, soc)
- 5% din totalul leziunilor traumatice, si 50% din politraumatismele care se soldeaza cu decese urgente – aproximativ 10-15% din totalul leziunilor; nu
ameninta viata – leziuni abdominale, ale structurilor oro-faciale, toracelui, extremitatilor
- Necesita interventii chirurgicale - Semne vitale stabile leziuni care nu reprezinta urgente – 80% din totalul
leziunilor - Nu pun viata in pericol - Necesita management chirurgical sau medical si reevaluare in zilele urmatoare, prin investigatii de lab sau imagistice
Glasgow Coma Scale – 1974, GrahamTeasdale; Bryan Jannett
Cuantifica severitatea leziunilor cerebrale
3 variabile – raspuns motor (functionalitatea SNC), raspuns verbal (abilitatea SNC de a integra informatia), deschiderea ochilor (activitatea TC)
Scor 3-15 Litera T (tube) – pacient intubat
- Miscari voluntare la comenzi verbale – 6 - Localizeaza stimulul dureros – 5 - Retrage membrul la stimul dureros -4 - Postura anormala in flexie la stimul dureros – 3 - Postura in extensie la stimul dureros -2 - Absent – 1
- Orientat – 5 - Confuz – 4 - Cuvinte inadecvate – 3 - Cuvinte neinteligibile – 2 - Absent – 1
- Spontana – 4 - La stimul verbal – 3 - La durere – 2 - Absenta -1
15 – normal 13-14 leziuni usoare 9-12 leziuni moderate 3-8 leziuni severe
Scorul de trauma – Champion et al 5 variabile: GCS, FR, expansiunea toracelui in
inspir, TA sistolica, umplerea capilara Modificat in 1989 – Revised Trauma Score Inlaturarea a 2 parametri – datorita
dificultatilor de evaluare in afara spitalului
GCS TAs FR valoare
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Scor < 8 – 33% probabilitate de deces
Pt pacienti cu traumatisme multiple Respirator, SNC, cardio-vascular, abdominal,
membre, tegument 1 leziune minora
2 moderata
3 severa, fara a ameninta viata
4 care ameninta viata, supravietuire este probabila
5 supravietuirea nu este probabila
6 leziuni fatale CV, cerebrale sau arsuri grave Scor maxim 6²+6²+6²=108
Rata de mortalitate creste cu severitatea leziunilor si varsta pacientilor – Peterson, 2004
Coliziune care implica decelerari bruste sau
disipare de energie mare Cadere de la >6m TRAUMATISM in mediu cu risc– cladire in flacari,
apa inghetata Accident rutier in urma caruia descarcerarea s-a
facut in peste 20 min, cu afectarea severa a locului pasagerului, pasager aruncat din automobil in timpul accidentului, rasturnare a autovehiculului sau alti pasageri din autovehicul decedati
Traumatisme penetrante ale extremitatii
cefalice, gatului, trunchiului, perineului, coapsei Arsuri majore Amputatii 2 sau mai multe fracturi ale oaselor lungi Paralizie
Varsta<5 ani sau >55 ani Afectiuni respiratorii sau cardiace concomitente
James Styner, 1978
- Evaluare primara rapida - Resuscitarea functiilor vitale - Evaluare secundara detaliata - Initierea tratamentului definitiv pt fiecare leziune
ABC (Safar, 1957) – evaluarea primara rapida a leziunilor concomitent cu interventii de salvare a vietii
Airway – identificarea si indepartarea factorilor obstructivi ai oro-faringelui si mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
Breathing – asigurarea ventilatiei Circulation – controlul hemoragiilor
Degree of conciousness – evaluare neurologica Exposure of the patient – dezbracarea completa
Identificarea si indepartarea cu indexul sau prin aspiratie , a factorilor obstructivi la nivelul orofaringelui
Corpi straini
Fragmente osoase, dentare, fragmente de proteze
Sange, mucus, vomismente
Lambouri posttraumatice obstructive la nivelul oro-faringelui
Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare
Extensia capului si propulsia mandibulei – atentie pacientii cu leziuni ale coloanei vertebrale cervicale!
Pozitia de siguranta – decubit lateral, cu gura deschisa
Pipa Guedell/sonda flexibila nazo-faringiana
Arthur Ernest Guedel (1883–1956)
Intubatie oro-/nazo-traheala – medic ATI, medicina de urgenta
Punctie traheala/cricotirotomie/traheotomie cand nu s-a realizat permeabilizarea cailor
aeriene superioare, cu iminenta decesului in cateva minute
Hemoragie nazo-faringiana ce nu poate fi controlata si inunda caile aeriene
Dispnee de cauza periferica/centrala
1. Punctia traheala – punctia membranei cricotiroidiene Max 45 min
2. Cricotirotomia – introducerea unei canule endo-traheale la nivelul membranei crico-tiroidiene
3. Traheotomia – introducerea unei canule endotraheale
Asigurarea ventilatiei la pacientii care nu si-au reluat spontan respiratia dupa permeabilizarea cailor aeriene
Metoda de respiratie asistata se va alege in
functie de
situatia clinica
metoda de permeabilizare a cailor aeriene folosita in pasul precedent
Respiratie gura la gura/gura la nas
Ventilatie cu balon Ruben (pe masca Ambou, pipa Guedel, sonda nazo-faringiana, canula endo-traheala)
Ventilatie asistata – la pacienti la care s-a practicat IOT, cricotirotomie, traheotomie
Asigurarea functiei circulatorii
Aprecierea rapida (5-10s) a prezentei pulsului
Radiala-TA>80mmHg
Femurala - TA>70mmHg
Carotida - TA> 60mmHg
In absenta pulsului – MCE FC, TA – indicatori ai
eficientei manevrelor de resuscitare
Controlul hemoragiilor Volumul sangvin – 7% din G ideala la adult
(70Kg- aprox 5l); copii – 8-9% din G (Peterson, 2004)
Hemoragiile externe – compresiune Plagi ale scalpului, fracturi oase proprii ale
nasului, masiv facial, plagi penetrante ale gatului
Surse de hemoragie interna: cavitatea toracica, abdomen, spatiul retroperitoneal, extremitatile
Examen clinic complet, Rx, CT Nu se deceleaza sursa de hemoragie externa
sau intratoracica si persista hipovolemia -> hemoragie intraabdominala sau din focarele de fractura
Fracturi pelvis – 1000-2000ml Fracturi femur – 500-1000ml Fracturi tibie, humerus – 250-500ml Fracturi oase mici 125-250 ml
Hemoragie => soc hipovolemic
Stabilirea nivelului de constienta Dimensiunea pupilelor/Reactia pupilara Pierderea starii de constienta si reactie
pupilara la lumina modificata -> CT in urgenta + manitol
Reactivitatea pupilara la lumina – evaluare rapida a functiei cerebrale
Reactivitate modificata – Modificari ale presiunii intracraniene (valori
normale medii 2-12mmHg, cu maxime intre 15-20mmHg)
leziuni cerebrale
Leziuni ale n.optic,
alterari ale ventilatiei
Scaderea nivelului de oxigenare a creierului
Leziuni ale coloanei cervicale
Extremitati flasce areactive Respiratie diafragmatica Abilitatea de flecta antebratele,
imposibilitatea extensiei acestora Reactie la stimul dureros localizat deasupra
claviculei, dar nu si dedesubtul ei Hipotensiune nejustificata de o hemoragie –
“soc spinal”
Fractura de baza de craniu
Echimoze periorbitare bilaterale – “in ochelari”, “in binoclu”
Echimoze reroauriculare bilaterale Chemozis bilateral Epistaxis, rinolicvoree Otoragie, otolicvoree Deficite motorii in teritoriul unor n.cranieni
Hemoragie intracraniana/edem cerebral posttraumatic
Pierderea starii de constienta-interval lucid- deteriorare brusca si rapida
Greturi, varsaturi Pupile inegale Deviatia conjugata a GO in jos sau de partea
afectata Obnubilare, stupoare, coma
Toate regiunile corpului vizualizate, palpate si examinate
Vascularizatia bogata a teritoriului
->rezistenta buna la infectii
-> vindecare rapida
Accidente rutiere Agresiuni umane si animale Caderi Accidente de sport Automuscare
20-40 ani B 80%
Solutie de continuitate superficiala
Forte de frecare, ce actioneaza tangential care indeparteaza straturile superficiale ale tegumentului (epiderm si partial dermul)
Dureroase – descoperirea terminatiilor nervoase din derm
Igienizare cu apa si sapun Irigare cu solutii saline Indepartarea corpilor straini pt evitarea
tatuajului traumatic Unguent antibiotic Reepitelizare- 7-10 zile Daca leziunea intereseaza dermul reticular -
cicatrice
Produsa de obiecte cu suprafata neascutita Tegumentul si mucoasa – intacte Este rezultatul presiunii exercitate de agentul
trumatizant pe tesuturile moi acoperitoare
Extravazarea sangelui in spatiile intercelulare, prin ruperea vaselor capilare Rol de “marca” cu valoare in identificarea corpului
vulnerant In interval de 10-12 zile isi modifica culoarea
(hemoglobina-> bilirubina->biliverdina->hemosiderina) Apar la locul actiunii agentului impactizant sau la distanta Echimoze mastoidiene, palpebrale -> patognomonice pt
fractura de baza de craniu Semn de probabilitate pt fracturile subiacente Echimoza in binoclu -> fractura de masiv facial, fractura
etaj ant al bazei craniului Echimoza in monoclu ->fracturi malar
Acumulare de sange extravazat prin ruperea unor vase mai profunde si de calibru mai mare Difuz/circumscris/pulsatil Clinic – deformare dureroasa, cu tegumentul acoperitor echimotic Fluctuenta/crepitatii Resorbtie insotita de stare febrila Hematoamele voluminoase – evacuare prin
incizie – “peltea de coacaze”
Contuzie musculara minima Reducerea sau suprimarea temporara a fortei
de contractie a muschiului traumatizat Reg. maseterina, temporala – compresiunea
muschilor intre ramul ascendent al mandibulei sau scuama temporalului si un corp contondent bont
Intreruperi ale continuitatii tesuturilor, cu sau fara pierderi de substanta, determinate de o cauza externa
Plagile neinfectate
Lipsa contaminarii externe (pamant, saliva de animal, rugina)
Plaga mai recenta de 6 ore
Plagile infectate
Plagi contaminate
Plagi mai vechi de 12 ore
Plagi profunde
Plagi asociate cu arsuri
Decontaminarea si debridarea plagilor
Explorarea plagii cu indepartarea corpilor straini,
Spalaturi abundente cu ser fiziologic sau solutii antiseptice
Excizia marginilor plagii cu aspect necrotic, cu conservarea maxima a tesuturilor viabile
Hemostaza
Sutura primara imediata – in primele 24 h de la traumatism
Marginile plagii trebuie corect repozitionate, afrontate si suturate usor eversat, fara tensiune
Sutura cu fire separate sau “in U”
Sutura intradermica – plagi taiate, cu margini nete, recente, necontaminate
Tegument – fire neresorbabile monofilamnet – polipropilena 5.0-6.0
Mucoasa - fire resorbabile multifilament (PGA) sau monofilament (polidioxanona)
Plagi profunde sau penetrante- sutura in mai multe planuri (3.0-4.0)
Clipsuri/capse – plagi ale scalpului, tegumentului gatului
Cianoacrilat – 1949; inflamatie marcata la nivelul
tesuturilor N-2butilcianoacrilat – 1970; toxicitate neglijabila;
aderenta crescuta; rezultate cosmetice bune
Proprietati antimicrobiene (Bruns, Worthington, 2000)
Metoda rapida Plagi superficiale Copii
Intre 24h si 3-4 zile de la traumatism
Excizia tesuturilor necrotice Avivarea marginilor plagii Sutura
Respectarea punctelor cheie
Linia cutaneo-mucoasa (vermillon-tegument)
Marginea ciliara
Pragul narinar
Conturul pavilionului auricular
Santurile cutanate
Structurile lezate vor fi pozitionate cat mai aproape de pozitia lor anatomica
Reconstructia defectelor post-traumatice se va face cu tesuturi care prezinta caracteristice (culoare, textura, grosime) cat mai apropiate de cele ale tesuturilor afectate
Peterson, 2004
Se va avea in vedere refacerea continuitatii structurilor afectate (neurorafia – in cazul sectionarii trunchiurilor nervoase; repozitionarea sau refacerea continuitatii canalelor de excretie ale glandelor salivare)
Firele de sutura vor fi mentinute 4-6 zile
Remodelarea cicatricii – 1 an – 80% din rezistenta si elasticitatea tegumentului normal
Mai frecvente la copii; in zona centrala a fetei Plagile muscate de om sunt mai virulente Caine, pisica, cal, urs Plagi infectate (polimicrobiene) Pisica – Pasteurella multocida Risc x2 – plagi mai profunde, punctiforme Irigare cu solutii saline Debridare Antibioterapie – amoxicilina/acid clavulanic Profilaxia antirabica
Baliga, Urolagin, Balihallimath 2012
Peterson, 2004
Neindentificate -> fistule salivare, chisturi de retentie
Cateterizarea canalului Stenon, injectare substanta de contrast, urmarirea extravazarii prin plaga
7 cm Epiteliu, strat muscular
neted, adventice Ramul bucal al n.facial,
a.transversa a fetei A- intraglandular/post de
m.maseter B-m.maseter C – anterior de
m.maseter
Carl Nicoladoni (1847-1902) Prima anastomoza canal
Stenon -1896
Anastomoza canalului Stenon pe cateter cu fir monofilament 8.0-9.0
Sectiune partiala – cateterul se inlatura Sectiune totala – cateterul se mentine 10-
14zile
Revizia chirurgicala a plagii, cu repozitionarea punctelor cheie
Detensionarea cicatricii retractile prin plastii in “V-Y” sau “Z”
Excizia zonelor care prezinta tatuaje traumatice ca urmare a retentiei de corpi straini
Aplicarea de unguente
Factori generali DZ/alte boli metabolice Deficite nutritionale Imunosupresia Varsta avansata Radio/chimioterapie in antecedente
Factori locali Plagi zdrobite Corpi straini restanti in plaga Folosirea excesiva a coagularii Sutura in tensiune Hematoame Suprainfectarea plagii
Accidente de circulatie Accidente de sport Caderi Agresiuni Iatrogena – manopere de intubatie oro-
traheala
Carii, obturatii voluminoase
Boala parodontala: suport osos diminuat, dintii sunt dislocati mai usor
Lucrari protetice
Implanturi dentare
Traumatisme anterioare
Anomalii de pozitie a dintilor:
Dentatia mixta : 5-12 ani
Amelogenesis Imperfecta : anomalii ale smaltului,
Cu scaderea rezistentei dintelui
Dentinogenesis Imperfecta : tulburare de dezvoltare a dentinei
Mai frecvente
Copii Frontalii – incisivi, canini Arcada superioara
OMS modificat de Andreasen
Leziuni dentare Leziuni ale tesuturilor dento-parodontale Leziuni ale procesului alveolar Leziuni ale mucoasei fixe si mobile
Leziune la nivelul smaltului, fara pierdere de
substanta
Cu interesarea smaltului
Cu interasarea smaltului si dentinei
Fragmentul coronar ramane sustinut de gingie
Pulpa poate fi sau nu expusa
Contuzia parodontala
Fara deplasare sau mobilitate anormala a dintelui
Sensibilitate la percutie
Expectativa Urmarirea periodica a vitalitatii dentare
Mobilitate dentara anormala Fara deplasare dentara Sensibilitate la percutia in ax si
transversala Sangerare in santul gingival
Mobilitate grad I – dieta semisolida;
slefuiri selective Mobilitate grad II – fixarea rigida de
dintii vecini Urmarirea periodica a vitalitatii
pulpare Probabilitate mare de necroza
pulpara
Deplasarea dintelui in
osul alveolar, cu fracturarea acestuia
Testul de percutie – sunet metalic
Absenta mobilitatii
Repozitionare imediata cu fixare la dintii vecini
sau Aplicare de forte ortodontice mici pt
repozitionare (3-4 sapt); la 2-3 sapt.de la repozitionare – trat.endodontic
Dinti temporari
Extractia – daca dintele intruzat impidica eruptia dintelui permanent
Sau Reerupere spontana – daca dintele intruzat
este deplasat vestibular si pare sa nu intereseze dintele permanent
Deplasarea partiala a dintelui in afara alveolei Mobilitate Test de vitalitate negativ de obicei
Dinti permanenti – repozitionare manuala in relatie ocluzala corecta si fixare rigida; evaluare periodica a vitalitatii pulpare
Dinti temporari – extractie
A 2-a leziune ca severitate Dintele deplasat lateral,
oral sau vestibular Absenta mobilitatii Test de vitalitate negativ Percutie-> sunet metalic,
anchilotic
Reducere si imobilizare 2-8sapt
Testarea vitalitatii dintelui
Deplasarea dintelui in totalitate in afara
alveolei