Traumatismul Abdominal

8/12/2019 Traumatismul Abdominal

1/11

TRAUMATISMUL ABDOMINAL

TRAUMATISMUL ABDOMINALOBIECTIVERecunoaterea semnelor de traumatism intraabdominalTratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizatFamiliarizarea cu procedeele de diagnostic n traumatismele abdominale

- laborator- radiografii simple- lavaj peritoneal- CT- radiografii cu contrast

INCIDENI MORTALITATEIncidena:- accidente de motociclet 7-20%- cdere de la nlime 5-15%- rzboiuldin Vietnam 7-14%

Mortalitatea:- traumatisme abdominale nchise 4-30%- plgi mpucate 5-15 %- plgi nepate 1-2%

EFECTELEINTERVALULUI NECESAR INSTITUIRII TRATAMENTULUI ASUPRAMORTALITIIDIAGNOSTICI TRATAMENTPRIORITI

n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominalen al doilea rnd: iniiereamsurilor de reanimare n caz de oc/hemoragien al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - daceste sau nu

abdominaln al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgenn al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de

laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte

n al aselea rnd: reevaluare frecventSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENLaparotomia de urgeneste indicatn:

- Hipotensiune/oc cu:- leziune penetranti hemoragie exteriorizat- lavaj peritoneal pozitiv- deteriorarea progresiv a strii pacientului

- distensie abdominalrapidTrus de lavaj peritonealTraumatism abdominal nchis

Ruptur de splin

Traumatism abdominal nchisHematom subcapsular splenic rupt


2/11

Traumatism abdominal nchisAspect postsplenectomie

Traumatism abdominal nchisLeziune de pancreas

Traumatism abdominal nchis

Aspect dup pancreatectomie distalTraumatism abdominal nchis

Leziune de intestin subireTRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANTSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN

Laparotomia de urgeneste indicatpentru:- Plgi mpucate- Corp strin implantat profund- Evisceraii- Semne de iritaie peritoneal

- Snge n rect

- Snge n stomac (tub ng)Plag mpucatabdominal

Orificiu de intrareLeziune de lob drept hepatic prin mpucareLeziune hepatic prin mpucare

Orificiu de ieireLeziune de cap de pancreas

prin mpucare Leziune de intestin subire

prin mpucare

Plag abdominal cu evisceraieINDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGENBAZATPE DATELE EXAMINRIISECUNDARE

Radiografie abdominalpe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal:- nivele aericeintra- sau retroperitoneal- semne de ocluzie intestinal- semne de rupturde diafragm

Amilazele serice ridicateCT evideniazo leziune operabilExtravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito-urinarAngiografia arato leziune arterial

DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I CIRCUMSTANELE APARIIEIMecanismul leziuniiOra la care s-a produsLeziuni asociatePatologie abdominal sau chirurgical n antecedenteConsum de droguri sau alcoolMedicaia curent/alergii

EXAMINAREA CLINICDe cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare

- inspecia- auscultaia

- percuia- palparea


3/11

EXAMINAREA CLINICInspecia evideniaz:

- Abraziuni/dilacerri- pot semnifica ileziuni ale organelor interne subiacente

- Distensie

- poate semnifica ocluzie intestinalsau hemoragie intern abdominal- Cicatrici provenite de laintervenii chirurgicale anterioare- Mase abdominale palpabile

Este importantntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spateluiAuscultaia:- se examineazcele 4 cadrane- absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie- zgomotele cu tonalitate naltpot semnifica ocluzie intestinal- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric- murmur intestinal la nivelul toracelui semnificrupturde diafragm

Percuia:

- de verificat cele patru cadrane- timpanismul semnificileus sau ocluzieintestinal- matitatea semnificprezena de snge sau lichid intraabdominal- sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleazcu sensibilitatea aceleiai zonela palpare

Bazin AP- se efectueazde rutin la toate traumatismele nchise ale trunchiului

Abdomen pe gol n ortostatism sau decubit lateral- dacse suspecteazpneumoperitoneu sau ocluzie intestinal

- uneori necesarpentru verificarea poziiei sondei nasogastrice

Coloana vertebrallombarAP i lateralANALIZE DE LABORATORGrup sangvin

- trebuie solicitat imediat- se solicitchiar dacpacientul este iniialstabil i nu prezintpierderi evidentede snge

HemoleucogramaTest de sarcindin urinsau serAmilazele sericeSumar de urinAlcoolemia

Teste toxicologiceTeste funcionale hepaticeElectrolii, uree, creatinin, glicemieNivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin

NECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATORHemoleucograma se solicitla toate cazurile grave

- leucocitoza apare datorit:

- stressului- fracturilor


4/11

- leziunilor de ficat sau splin- infeciilor concomitente

- btrnii sau pacienii imunodeprimaipot snu prezinte leucocitoz- hematocritul poate fi normal iniial, chiarn prezena uneihemoragiiacute

TRAUMATISMUL ABDOMINAL

CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot snu prezinte, iniial,nici

un semn clinic- examenul fiziceste insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscularpot fiabsente, reduse sau mascate):

- traumatisme craniene / alterarea strii de contien- intoxicaie etanolic

- intoxicaii medicamentoase- retardare mintal- pacient necooperant- leziuni de maduva spinrii

INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEALPoate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastrici

sonda vezicalintroduse n prealabil)Traumatism nchis

- Pacient instabil - posibil hemoragie intern- Suspiciune derupturde diafragm- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent

Traumatism penetrant- Pacient stabil

- plagnjunghiatabdominalfrsemne peritoneale

-plagnjunghiatsau mpucattoracic submamelonar- plagnjunghiatdorsal sau la nivelul flancurilor

CONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEALLaparotomia este obligatorie la:

- Plgile mpucate- Evisceraii- Semne peritoneale prezente- Pneumoperitoneu

Cicatrici rezultate n urma unor laparotomii anterioare- Tehnica lavajului peritoneal deschis este totuiposibil

Sarcina avansat- Accesul supraombilicaleste totui posibil

CONDIII ESENIALE PENTRU REUITA LAVAJULUI PERITONEALSonda nasogastricsub aspiraieSonda vezicalExaminare abdominalcompletRadiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la

pacieniiinstabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer n cavitatea

peritoneal)TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT NCHIS


5/11

Dezinfecie cu iodAnestezie local(linia median, 1-4 cm, subombilical)IncizieIntroducei cateterul cu trocar orientat spre pelvisSe avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i de peritoneu

Se introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe locSe retrage trocarulSe aspircu o seringpe cateterDacnu apare snge, se ataeaz la catetero trus de perfuzie i se introduce lichid

TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHISDezinfecie cu iod i anestezie localIncizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cmSe penseazi se ndeprteazmarginile plgiiSe identific, se ridici se incizeazperitoneulSe ridicperitoneul i se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvisSe aspircu o seringDacnu apare snge, se ataeaz la catetero trus de perfuzie i se introduce lichidCONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEALDacsngele reflueazputernic n seringoprii manevra, retragei cateterul i

trimitei imediat pacientul n sala de operaii pentru laparotomieDacaspiraia este negativ:

- Introduceiun litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)- Dupce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub nivelul pacientului pentrurecuperarea lichidului- Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)

- Retragei cateterul i suturai pielea

CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIVLaparotomia se indicdac:

- Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3(traumatism abdominalnchis)

- Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3(traumatism toracicpenetrant)

- Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3- Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastricsau sonda

vezical

- Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilazeIncapacitatea recuperrii lichidului se considerlavaj pozitivTRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?

Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate reduspentruidentificarea surselor de hemoragie intern

LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinriCT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de organe parenchimatoase

(splin,ficat)CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LPn cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastricsau IV) CT-ul

poate detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale


6/11

TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?

Traumatism abdominal nchisLeziune hepatic intraparenchimatoas

Traumatism abdominal nchis

Leziune de lob drept hepaticTraumatism abdominal nchis

Leziune de splinTraumatism abdominal nchis

Leziune de pancreasTraumatism abdominal nchis

Leziune pancreaticTRAUMATISMUL ABDOMINAL

MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASEUnele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate

conservativ dac:pacientul este stabil hemodinamicvrsta < 50 anieste monitorizat ntr-o unitate de terapie intensivexist snge i salde operaie disponibile n orice momentse efectueaz reevalurii determinri repetate de hematocrit

ALTE METODE DIAGNOSTICEDacCT cu substande contrast nu poate fi efectuat se va trece la:

- Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior- suspiciune de perforaie intestinal- suspiciune de rupturde diafragm

- posibil hematom duodenal- Pielografie IV- suspiciune de leziune de tract uro-genital- nu are acuratee la fel de mare ca examinarea CT pentru

traumatismele renale- Angiografia

- posibilleziune arterialsau sngerare continu n fracturile de bazinRinichiul drept

Extravazarea substanei de contrastRinichiul drept

Defect de umplere pol superior

Rinichiul stngSistem caliceal, ureter, vezic urinar ocupate de un cheag de sngeLipsa vascularizaiei rinichiului stngAngiogram

Lipsa vascularizaiei rinichiului stngLeziune renalLeziune renal prin mpucare

Orificiu de intrareLeziune renal prin mpucare

Orificiu de ieireExplozie de rinichi

Angiogram


7/11

Explozie de rinichiPies pentru examen morfopatologic

NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICEPermite decompresia stomaculuiReduce riscul de aspiraieIndeprteaztoxinele din stomacPoate evidenia o hemoragie digestivsuperioarNecesarintroducerea naintea unui lavaj peritonealContraindicatn fracturile nazale sau mediofaciale i la pacienii cucoagulopatii

(poate fi introdus pe caleoral)FRACTURILE DE COLOANVERTEBRALTORACICSAU LOMBAR

Pot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileusFracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale

centurii pelvienePrezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unuiconsult

neurochirurgical de urgenPstrai coloana vertebralimobilizatFracturde coloan vertebralT7-T8

cu compresie medularFracturluxaie T12Fracturcomplex de coloan vertebrallombar

CONSIDERAII FINALEAntibiotice - n orice traumatism penetrant

- Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) saucefalosporine de generaiaa III-a (Cefoxitin, etc.)

- Indicate n orice posibilleziune intestinal- A se administra ct mai precoce posibilATPA (+/-imunoglobuline anti-tetanice) dacau trecut mai mult de 5 ani de la

ultima imunizareTratamentul durerii, dachemodinamic pacientul este stabil i diagnosticul este

completSe va aduce la cunotinapacientului i aaparintorilor acestuia necesitatea

interveniei chirurgicale

SUMAREvaluai abdomenul ca pe o posibilsursde oc sau hemoragie

Incepei reanimareaCompletai examenul abdominal cu evaluarea secundarDecidei dacse va impune o laparotomie sau este necesarefectuarea uneia n

urgenDecidei dacavei nevoie de alte examinri paracliniceReevaluai frecvent pacientulDecidei daceste necesar transferul pacientului la un centru de trauma


8/11

TRAUMATISMUL ABDOMINALNCHIS/DESCHIS

Definitie:Toate leziunile anatomoclinice - functionale, locale sau sistemice produse deactiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor devecinatate, cu rasunet abdominal.

Clasif icarea traumatismelor abdominale1. Traumatisme inchise, sau contuzii abdominale si

2. Traumatisme deschise sau plagi abdominale, in functie de integritateategumentului, adica tegumentul este intact sau prezinta o solutie de continuitate.Contuziile abdominale pot interesa:

-numai peretele abdominal-peretele si viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)-numai viscerele abdominale; in acest caz, peretele prezinta leziuni minime

Plagile abdominale pot fi :-penetrante - cu sau fara leziuni viscerale

- nepenetrante, dupa cum intereseaza peritoneul.Evaluarea pacientulu i tr aumatizat in urgenta:^ Evaluarea functiilor vitale:respiratiepuls, tensiune arterial^ Evaluarea nivelului constienteiScorul GLASGOW^ Anamneza, in cazul pacientilor constienti, ne poate conferi date despreaccident si mecanismul traumatismului, poate fi utila in presupunerea unorleziuni, si coroborata cu examenul clinic, poate sa conduca chiar la diagnosticulleziunii.Astfel, se va intreba: timpul scurs de la accident natura si particularitatilefizice ale agentului traumatic siconditiile in care a actionatdaca traumatizatul a

prezentat hematemeza si/sau melena semn de leziune sigura a tubului digestivdaca a prezentat rectoragie, semn de leziune colorectala, daca pacientul a mancatde curand,daca isi aminteste cum a fost surprins peretele abdominalin momentulimpactului, contractat sau relaxat,pozitia corpului in momentul impactului, dacaexista afectiuni abdominale preexistente impactului,daca pacientul se afla intr-ostare fiziologica particulara-sarcina.

Evaluarea tuturor segmentelor corpului, pentru un prim bilant alleziunilorExaminarea cli nica a pacientul ui. Trebuie sa fie completa, rapida, si sa releve:1. Prezenta / absenta socului

2. Caracterul leziunilor (parietale, viscerale, daca e posibil si tipul viscerelor,parenchimatoase sau cavitare)3. Existenta leziunilor asociate.El emente de prim aju tor:1. Linie venoasa pentru 1 -2 vene.2. Oxigenoterapie.

3. Hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilorhidroelectrolitice.


9/11

4. Cateter urinar.Evaluarea la spital a pacientului> AnamnezaCircumstantele accidentului si modul de actiune aagentului traumatic.

Nivelul starii de constienta - daca au existat pierderi decunostinta.Daca pacientul a vomitat.Daca pacientul a urinat sau nu.Timpul scurs de la momentul accidentului pana cand a fost acordat primulajutor.Daca exista durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia: localizare -

intensitate - caracter (acuta, difuza) - iradiere - durata - continua sau

intermitenta. Stari patologice preexistente traumei, cu semnificatie inacest caz.> Examenul clinic generalSe face cu pacientul dezbracat complect, in pozitiedecubit dorsal.Se observa daca exista pozitie antalgica.Se observa daca exista deformari asociate ale membrelor, coloanei vertebrale,toracelui, pelvisului.Se cauta prezenta durerii la nivelul crestelor iliace.Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau a miscariloranormale la niveluloaselor.> Examenul localI nspectiaPrezenta plagilor penetrante sau nepenetranteLocalizarea plagilor, in concordanta cu cele 9 regiuni aleabdomenului

Existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile transfixianteSe noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii: epiploon, sange, anseintestinale, bila, urina.Prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii,echimoze, hematoame, plagitaiate sau anfractuoase si sestabilesc si dimensiunile acestora.Miscarile abdomenului cu respiratia:prezenta siamplitudinea acestora.PalpareaSe controleaza existenta colectiei Morrel - Lavalee.Se controleaza existenta unui glob vezical.Se controleaza prezenta unei hernii sau eventratiiposttraumatice.Se controleaza prezenta apararii musculare la palpare saua contractoriimusculare preexistente la palpare.

Se controleaza existenta distensiei abdominale.Se verifica cresterea durerii la percutie repetata - semnul Mendel -semn de iritatie peritoneala. Se verifica existenta clapotajului la

percutia repetata a abdomenului cu urechea langa peretele abdominal.

Sindromul de hemoragie internaDebutul1. rapid, brusc - ruptura:splineificatului

Percutia


10/11

rinichiuluivaselor mezenterice mari,2. progresiv:contuzia splinei- smulgerea unor vase mezenterice mai micifractura de pelvis.

Semne generale caracteri stice: cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoiscaderea lui,dupa un interval de timp, cand acest mecanism decompensare estedepasitscaderea tensiunii arteriale

polipneepaloarea tegumentelor si mucoaselortranspiratii recisincopa ortostatica

senzatie de sete

Semnele locale, abdominale, au valoare adjuvanta:meteorism abdominalsensibilitate locala a abdomenuluimatitate locala

Sindromul de iritatie peritonealaDebutul1. brusc:Perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau parenchimatos (pancreas,rinichi) Hemoragie retroperitoneala Plagi penetrante2. progresiv:Contuzii duodenale, pancreaticeContuzie + hematom al intestinului subtireSmulgeri de mezenter, urmate de necroza si perforareaunor anse intestinale

Diagnosticul se bazeaza pe:Durere abdominala

Aparare sau contractura musculara abdominalaAnamnezaPlagi abdominalePolipnee

Examenul clinic:1. Inspectie:Semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale Diminuarea sau abolireamiscarilor abdominale cu respiratia2. Palpare:Aparare sau contractura musculara abdominala Abolirea reflexelor cutanate3. Percutie:


11/11

PneumoperitoneuExacerbarea durerii la percutie4. Auscultatie:"Silentio abdominal'- abolire a zgomotelor intestinale, semn de ocluzie

paralitica asociata.Important!in patologia traumatica abdominala, nu toti pacientii la care existarupturi traumatice de viscere cavitare pot dezvolta un sindrom clasic de iritatie

peritoneala, din primele ore de la actiunea traumei. Exista stiuatii in careepiplonul poate "acoperi' perforatia viscerului, si in consecinta, fenomenele deiritatie peritoneala apar tardiv, urmate de o deteriorare rapida a starii generale,cu fenomene de soc septic si exitus. Toti pacientii cu trauma abdominala trebuieconsiderati posibili cu complicatii hemoragice si/sau rupturi viscerale, pana lainfirmarea categorica a acestora.

Pacientii cu politrauma severa1. Compensarea stopului cardio-respir ator:Curatirea cailor respiratoriiVentilatie pe masca sau intubatieDrenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleuraleMasaj cardiac extern daca e necesarAbord venos pentru 1 -2 venePerfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice2. Cateter izarea vezicii ur inaremonitorizarea diurezei in scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului3. Montarea unei sonde nazo-gastr ice

pentru golirea stomaculuipentru evitarea aspiratiei in caile respiratorii acontinutului gastricin caz de ocluzie paralitica intestinala, pentru adecomprima stomacul4. Calmarea durer iise administreaza produse nonopiacee, administrarea opiaceelor va modifica saumasca tabloul clinic

Traumatismul Abdominal

Documents

Transcript of Traumatismul Abdominal