Traumatismul Abdominal

download Traumatismul Abdominal

of 11

Transcript of Traumatismul Abdominal

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    1/11

    TRAUMATISMUL ABDOMINAL

    TRAUMATISMUL ABDOMINALOBIECTIVERecunoaterea semnelor de traumatism intraabdominalTratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizatFamiliarizarea cu procedeele de diagnostic n traumatismele abdominale

    - laborator- radiografii simple- lavaj peritoneal- CT- radiografii cu contrast

    INCIDENI MORTALITATEIncidena:- accidente de motociclet 7-20%- cdere de la nlime 5-15%- rzboiuldin Vietnam 7-14%

    Mortalitatea:- traumatisme abdominale nchise 4-30%- plgi mpucate 5-15 %- plgi nepate 1-2%

    EFECTELEINTERVALULUI NECESAR INSTITUIRII TRATAMENTULUI ASUPRAMORTALITIIDIAGNOSTICI TRATAMENTPRIORITI

    n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominalen al doilea rnd: iniiereamsurilor de reanimare n caz de oc/hemoragien al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - daceste sau nu

    abdominaln al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgenn al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de

    laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte

    n al aselea rnd: reevaluare frecventSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENLaparotomia de urgeneste indicatn:

    - Hipotensiune/oc cu:- leziune penetranti hemoragie exteriorizat- lavaj peritoneal pozitiv- deteriorarea progresiv a strii pacientului

    - distensie abdominalrapidTrus de lavaj peritonealTraumatism abdominal nchis

    Ruptur de splin

    Traumatism abdominal nchisHematom subcapsular splenic rupt

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    2/11

    Traumatism abdominal nchisAspect postsplenectomie

    Traumatism abdominal nchisLeziune de pancreas

    Traumatism abdominal nchis

    Aspect dup pancreatectomie distalTraumatism abdominal nchis

    Leziune de intestin subireTRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANTSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN

    Laparotomia de urgeneste indicatpentru:- Plgi mpucate- Corp strin implantat profund- Evisceraii- Semne de iritaie peritoneal

    - Snge n rect

    - Snge n stomac (tub ng)Plag mpucatabdominal

    Orificiu de intrareLeziune de lob drept hepatic prin mpucareLeziune hepatic prin mpucare

    Orificiu de ieireLeziune de cap de pancreas

    prin mpucare Leziune de intestin subire

    prin mpucare

    Plag abdominal cu evisceraieINDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGENBAZATPE DATELE EXAMINRIISECUNDARE

    Radiografie abdominalpe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal:- nivele aericeintra- sau retroperitoneal- semne de ocluzie intestinal- semne de rupturde diafragm

    Amilazele serice ridicateCT evideniazo leziune operabilExtravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito-urinarAngiografia arato leziune arterial

    DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I CIRCUMSTANELE APARIIEIMecanismul leziuniiOra la care s-a produsLeziuni asociatePatologie abdominal sau chirurgical n antecedenteConsum de droguri sau alcoolMedicaia curent/alergii

    EXAMINAREA CLINICDe cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare

    - inspecia- auscultaia

    - percuia- palparea

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    3/11

    EXAMINAREA CLINICInspecia evideniaz:

    - Abraziuni/dilacerri- pot semnifica ileziuni ale organelor interne subiacente

    - Distensie

    - poate semnifica ocluzie intestinalsau hemoragie intern abdominal- Cicatrici provenite de laintervenii chirurgicale anterioare- Mase abdominale palpabile

    Este importantntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spateluiAuscultaia:- se examineazcele 4 cadrane- absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie- zgomotele cu tonalitate naltpot semnifica ocluzie intestinal- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric- murmur intestinal la nivelul toracelui semnificrupturde diafragm

    Percuia:

    - de verificat cele patru cadrane- timpanismul semnificileus sau ocluzieintestinal- matitatea semnificprezena de snge sau lichid intraabdominal- sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleazcu sensibilitatea aceleiai zonela palpare

    Bazin AP- se efectueazde rutin la toate traumatismele nchise ale trunchiului

    Abdomen pe gol n ortostatism sau decubit lateral- dacse suspecteazpneumoperitoneu sau ocluzie intestinal

    - uneori necesarpentru verificarea poziiei sondei nasogastrice

    Coloana vertebrallombarAP i lateralANALIZE DE LABORATORGrup sangvin

    - trebuie solicitat imediat- se solicitchiar dacpacientul este iniialstabil i nu prezintpierderi evidentede snge

    HemoleucogramaTest de sarcindin urinsau serAmilazele sericeSumar de urinAlcoolemia

    Teste toxicologiceTeste funcionale hepaticeElectrolii, uree, creatinin, glicemieNivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin

    NECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATORHemoleucograma se solicitla toate cazurile grave

    - leucocitoza apare datorit:

    - stressului- fracturilor

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    4/11

    - leziunilor de ficat sau splin- infeciilor concomitente

    - btrnii sau pacienii imunodeprimaipot snu prezinte leucocitoz- hematocritul poate fi normal iniial, chiarn prezena uneihemoragiiacute

    TRAUMATISMUL ABDOMINAL

    CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot snu prezinte, iniial,nici

    un semn clinic- examenul fiziceste insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscularpot fiabsente, reduse sau mascate):

    - traumatisme craniene / alterarea strii de contien- intoxicaie etanolic

    - intoxicaii medicamentoase- retardare mintal- pacient necooperant- leziuni de maduva spinrii

    INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEALPoate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastrici

    sonda vezicalintroduse n prealabil)Traumatism nchis

    - Pacient instabil - posibil hemoragie intern- Suspiciune derupturde diafragm- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent

    Traumatism penetrant- Pacient stabil

    - plagnjunghiatabdominalfrsemne peritoneale

    -plagnjunghiatsau mpucattoracic submamelonar- plagnjunghiatdorsal sau la nivelul flancurilor

    CONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEALLaparotomia este obligatorie la:

    - Plgile mpucate- Evisceraii- Semne peritoneale prezente- Pneumoperitoneu

    Cicatrici rezultate n urma unor laparotomii anterioare- Tehnica lavajului peritoneal deschis este totuiposibil

    Sarcina avansat- Accesul supraombilicaleste totui posibil

    CONDIII ESENIALE PENTRU REUITA LAVAJULUI PERITONEALSonda nasogastricsub aspiraieSonda vezicalExaminare abdominalcompletRadiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la

    pacieniiinstabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer n cavitatea

    peritoneal)TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT NCHIS

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    5/11

    Dezinfecie cu iodAnestezie local(linia median, 1-4 cm, subombilical)IncizieIntroducei cateterul cu trocar orientat spre pelvisSe avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i de peritoneu

    Se introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe locSe retrage trocarulSe aspircu o seringpe cateterDacnu apare snge, se ataeaz la catetero trus de perfuzie i se introduce lichid

    TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHISDezinfecie cu iod i anestezie localIncizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cmSe penseazi se ndeprteazmarginile plgiiSe identific, se ridici se incizeazperitoneulSe ridicperitoneul i se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvisSe aspircu o seringDacnu apare snge, se ataeaz la catetero trus de perfuzie i se introduce lichidCONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEALDacsngele reflueazputernic n seringoprii manevra, retragei cateterul i

    trimitei imediat pacientul n sala de operaii pentru laparotomieDacaspiraia este negativ:

    - Introduceiun litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)- Dupce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub nivelul pacientului pentrurecuperarea lichidului- Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)

    - Retragei cateterul i suturai pielea

    CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIVLaparotomia se indicdac:

    - Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3(traumatism abdominalnchis)

    - Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3(traumatism toracicpenetrant)

    - Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3- Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastricsau sonda

    vezical

    - Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilazeIncapacitatea recuperrii lichidului se considerlavaj pozitivTRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?

    Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate reduspentruidentificarea surselor de hemoragie intern

    LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinriCT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de organe parenchimatoase

    (splin,ficat)CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LPn cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastricsau IV) CT-ul

    poate detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    6/11

    TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?

    Traumatism abdominal nchisLeziune hepatic intraparenchimatoas

    Traumatism abdominal nchis

    Leziune de lob drept hepaticTraumatism abdominal nchis

    Leziune de splinTraumatism abdominal nchis

    Leziune de pancreasTraumatism abdominal nchis

    Leziune pancreaticTRAUMATISMUL ABDOMINAL

    MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASEUnele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate

    conservativ dac:pacientul este stabil hemodinamicvrsta < 50 anieste monitorizat ntr-o unitate de terapie intensivexist snge i salde operaie disponibile n orice momentse efectueaz reevalurii determinri repetate de hematocrit

    ALTE METODE DIAGNOSTICEDacCT cu substande contrast nu poate fi efectuat se va trece la:

    - Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior- suspiciune de perforaie intestinal- suspiciune de rupturde diafragm

    - posibil hematom duodenal- Pielografie IV- suspiciune de leziune de tract uro-genital- nu are acuratee la fel de mare ca examinarea CT pentru

    traumatismele renale- Angiografia

    - posibilleziune arterialsau sngerare continu n fracturile de bazinRinichiul drept

    Extravazarea substanei de contrastRinichiul drept

    Defect de umplere pol superior

    Rinichiul stngSistem caliceal, ureter, vezic urinar ocupate de un cheag de sngeLipsa vascularizaiei rinichiului stngAngiogram

    Lipsa vascularizaiei rinichiului stngLeziune renalLeziune renal prin mpucare

    Orificiu de intrareLeziune renal prin mpucare

    Orificiu de ieireExplozie de rinichi

    Angiogram

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    7/11

    Explozie de rinichiPies pentru examen morfopatologic

    NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICEPermite decompresia stomaculuiReduce riscul de aspiraieIndeprteaztoxinele din stomacPoate evidenia o hemoragie digestivsuperioarNecesarintroducerea naintea unui lavaj peritonealContraindicatn fracturile nazale sau mediofaciale i la pacienii cucoagulopatii

    (poate fi introdus pe caleoral)FRACTURILE DE COLOANVERTEBRALTORACICSAU LOMBAR

    Pot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileusFracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale

    centurii pelvienePrezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unuiconsult

    neurochirurgical de urgenPstrai coloana vertebralimobilizatFracturde coloan vertebralT7-T8

    cu compresie medularFracturluxaie T12Fracturcomplex de coloan vertebrallombar

    CONSIDERAII FINALEAntibiotice - n orice traumatism penetrant

    - Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) saucefalosporine de generaiaa III-a (Cefoxitin, etc.)

    - Indicate n orice posibilleziune intestinal- A se administra ct mai precoce posibilATPA (+/-imunoglobuline anti-tetanice) dacau trecut mai mult de 5 ani de la

    ultima imunizareTratamentul durerii, dachemodinamic pacientul este stabil i diagnosticul este

    completSe va aduce la cunotinapacientului i aaparintorilor acestuia necesitatea

    interveniei chirurgicale

    SUMAREvaluai abdomenul ca pe o posibilsursde oc sau hemoragie

    Incepei reanimareaCompletai examenul abdominal cu evaluarea secundarDecidei dacse va impune o laparotomie sau este necesarefectuarea uneia n

    urgenDecidei dacavei nevoie de alte examinri paracliniceReevaluai frecvent pacientulDecidei daceste necesar transferul pacientului la un centru de trauma

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    8/11

    TRAUMATISMUL ABDOMINALNCHIS/DESCHIS

    Definitie:Toate leziunile anatomoclinice - functionale, locale sau sistemice produse deactiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor devecinatate, cu rasunet abdominal.

    Clasif icarea traumatismelor abdominale1. Traumatisme inchise, sau contuzii abdominale si

    2. Traumatisme deschise sau plagi abdominale, in functie de integritateategumentului, adica tegumentul este intact sau prezinta o solutie de continuitate.Contuziile abdominale pot interesa:

    -numai peretele abdominal-peretele si viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)-numai viscerele abdominale; in acest caz, peretele prezinta leziuni minime

    Plagile abdominale pot fi :-penetrante - cu sau fara leziuni viscerale

    - nepenetrante, dupa cum intereseaza peritoneul.Evaluarea pacientulu i tr aumatizat in urgenta:^ Evaluarea functiilor vitale:respiratiepuls, tensiune arterial^ Evaluarea nivelului constienteiScorul GLASGOW^ Anamneza, in cazul pacientilor constienti, ne poate conferi date despreaccident si mecanismul traumatismului, poate fi utila in presupunerea unorleziuni, si coroborata cu examenul clinic, poate sa conduca chiar la diagnosticulleziunii.Astfel, se va intreba: timpul scurs de la accident natura si particularitatilefizice ale agentului traumatic siconditiile in care a actionatdaca traumatizatul a

    prezentat hematemeza si/sau melena semn de leziune sigura a tubului digestivdaca a prezentat rectoragie, semn de leziune colorectala, daca pacientul a mancatde curand,daca isi aminteste cum a fost surprins peretele abdominalin momentulimpactului, contractat sau relaxat,pozitia corpului in momentul impactului, dacaexista afectiuni abdominale preexistente impactului,daca pacientul se afla intr-ostare fiziologica particulara-sarcina.

    Evaluarea tuturor segmentelor corpului, pentru un prim bilant alleziunilorExaminarea cli nica a pacientul ui. Trebuie sa fie completa, rapida, si sa releve:1. Prezenta / absenta socului

    2. Caracterul leziunilor (parietale, viscerale, daca e posibil si tipul viscerelor,parenchimatoase sau cavitare)3. Existenta leziunilor asociate.El emente de prim aju tor:1. Linie venoasa pentru 1 -2 vene.2. Oxigenoterapie.

    3. Hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilorhidroelectrolitice.

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    9/11

    4. Cateter urinar.Evaluarea la spital a pacientului> AnamnezaCircumstantele accidentului si modul de actiune aagentului traumatic.

    Nivelul starii de constienta - daca au existat pierderi decunostinta.Daca pacientul a vomitat.Daca pacientul a urinat sau nu.Timpul scurs de la momentul accidentului pana cand a fost acordat primulajutor.Daca exista durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia: localizare -

    intensitate - caracter (acuta, difuza) - iradiere - durata - continua sau

    intermitenta. Stari patologice preexistente traumei, cu semnificatie inacest caz.> Examenul clinic generalSe face cu pacientul dezbracat complect, in pozitiedecubit dorsal.Se observa daca exista pozitie antalgica.Se observa daca exista deformari asociate ale membrelor, coloanei vertebrale,toracelui, pelvisului.Se cauta prezenta durerii la nivelul crestelor iliace.Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau a miscariloranormale la niveluloaselor.> Examenul localI nspectiaPrezenta plagilor penetrante sau nepenetranteLocalizarea plagilor, in concordanta cu cele 9 regiuni aleabdomenului

    Existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile transfixianteSe noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii: epiploon, sange, anseintestinale, bila, urina.Prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii,echimoze, hematoame, plagitaiate sau anfractuoase si sestabilesc si dimensiunile acestora.Miscarile abdomenului cu respiratia:prezenta siamplitudinea acestora.PalpareaSe controleaza existenta colectiei Morrel - Lavalee.Se controleaza existenta unui glob vezical.Se controleaza prezenta unei hernii sau eventratiiposttraumatice.Se controleaza prezenta apararii musculare la palpare saua contractoriimusculare preexistente la palpare.

    Se controleaza existenta distensiei abdominale.Se verifica cresterea durerii la percutie repetata - semnul Mendel -semn de iritatie peritoneala. Se verifica existenta clapotajului la

    percutia repetata a abdomenului cu urechea langa peretele abdominal.

    Sindromul de hemoragie internaDebutul1. rapid, brusc - ruptura:splineificatului

    Percutia

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    10/11

    rinichiuluivaselor mezenterice mari,2. progresiv:contuzia splinei- smulgerea unor vase mezenterice mai micifractura de pelvis.

    Semne generale caracteri stice: cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoiscaderea lui,dupa un interval de timp, cand acest mecanism decompensare estedepasitscaderea tensiunii arteriale

    polipneepaloarea tegumentelor si mucoaselortranspiratii recisincopa ortostatica

    senzatie de sete

    Semnele locale, abdominale, au valoare adjuvanta:meteorism abdominalsensibilitate locala a abdomenuluimatitate locala

    Sindromul de iritatie peritonealaDebutul1. brusc:Perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau parenchimatos (pancreas,rinichi) Hemoragie retroperitoneala Plagi penetrante2. progresiv:Contuzii duodenale, pancreaticeContuzie + hematom al intestinului subtireSmulgeri de mezenter, urmate de necroza si perforareaunor anse intestinale

    Diagnosticul se bazeaza pe:Durere abdominala

    Aparare sau contractura musculara abdominalaAnamnezaPlagi abdominalePolipnee

    Examenul clinic:1. Inspectie:Semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale Diminuarea sau abolireamiscarilor abdominale cu respiratia2. Palpare:Aparare sau contractura musculara abdominala Abolirea reflexelor cutanate3. Percutie:

  • 8/12/2019 Traumatismul Abdominal

    11/11

    PneumoperitoneuExacerbarea durerii la percutie4. Auscultatie:"Silentio abdominal'- abolire a zgomotelor intestinale, semn de ocluzie

    paralitica asociata.Important!in patologia traumatica abdominala, nu toti pacientii la care existarupturi traumatice de viscere cavitare pot dezvolta un sindrom clasic de iritatie

    peritoneala, din primele ore de la actiunea traumei. Exista stiuatii in careepiplonul poate "acoperi' perforatia viscerului, si in consecinta, fenomenele deiritatie peritoneala apar tardiv, urmate de o deteriorare rapida a starii generale,cu fenomene de soc septic si exitus. Toti pacientii cu trauma abdominala trebuieconsiderati posibili cu complicatii hemoragice si/sau rupturi viscerale, pana lainfirmarea categorica a acestora.

    Pacientii cu politrauma severa1. Compensarea stopului cardio-respir ator:Curatirea cailor respiratoriiVentilatie pe masca sau intubatieDrenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleuraleMasaj cardiac extern daca e necesarAbord venos pentru 1 -2 venePerfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice2. Cateter izarea vezicii ur inaremonitorizarea diurezei in scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului3. Montarea unei sonde nazo-gastr ice

    pentru golirea stomaculuipentru evitarea aspiratiei in caile respiratorii acontinutului gastricin caz de ocluzie paralitica intestinala, pentru adecomprima stomacul4. Calmarea durer iise administreaza produse nonopiacee, administrarea opiaceelor va modifica saumasca tabloul clinic