1

Traumatismele toracice

Generalitati

1. Leziunile toracelui pot fi inchise, situatie in care masurile de reanimare joaca rolul principal si

deschise sau plagi toraco-pulmonare situatii in care primordialitatea este a masurilor chirurgicale.

2. In cazul toacelui inchis leziunile disruptive ale pulmonului si cailor aeriene expun la riscul de

asfixie prin pneumotorax si la cel hemoragic prin hemotorax si hipovolemie.

3. Existenta unui pneumotorax sau a unui hemotorax impune instalarea unui drenaj pleural.

4. Rupturile diafragmatice pot simula o leziune pleurala; un drenaj pleural fara RX poate fi periculos in

aceasta situatie (perforatia portiunii de tub digestiv herniata).

5. Insuficienta respiratorie este datorata mai ales durerii, dar si leziunilor parietale, contuziei sau

leziunilor pulmonare. Fenomeul de “aer pendular”, incriminat multa vreme de geneza insuficientei

respiratorii, pare sa joace un rol secundar.

6. Baza tratamentului initial este analgezia loco-regionala. Persistenta fenomenelor de insuficienta

pulmonara indica efectuarea intubatiei tracheale si ventilatie asistata sau controlata.

7. Socul, excesul de repletie si infectia agraveaza mult evolutia.

8. In spital examenul cel mai revelator este radiografia de fata urmata la nevoie de CT.

9. Efectuarea unei ECG pentru diagnosticul unei contuzii cardiace este rutina.

10. Hemomediastinul si banuiala unei leziuni prin decelerare trebuie sa sugereze o ruptura de aorta.

11. Terapia poate fi conservatoare atunci cand analgezia permite o functie respiratorie eficienta, sau se

recurge la masuri de stabilizare. Acestea pot fi interne constand in protezare respiratorie de durata cu PEEP (3

saptamani) sau in prezenta unui volet cu mare mobilitate fixrea chirurgicala a acestuia.

12. In cazul leziunilor toracice deschise obturarea provizorie a plagilor este o prioritate egala cu cea a

reanimarii respiratorii.

13. In cazul existentei unor leziuni la baza toracelui a se considera posibilitatea existentei si a unor

leziuni ale organelor intra abdominale, ficat si splina.

Fiziopatologie:

Traumatismele toracice sunt leziuni frecvente si grave prin consecintele lor directe. Fortele care produc

leziuni toracale pot fi impactul direct contuz sau transant, responsabil mai ales de leziuni

directe ale cutiei toracice si de leziuni pulmonare sau ale altor formatiuni intratoracice, fortele de decelerare

responsabile mai ales de leziuni pulmonare, mediastinale si aortice si blast-ul responsabil mai ales de leziuni

ale cailor aeriene si ale parenchimului pulmonar.

2

Formele cele mai simple constau din fractura uneia sau mai multor coaste (fractura in serie) prezentand

numai un foar de fractura la fiecare coasta. In aceste forme dinamica cutiei toracice nu este deloc sau numai

putin afectata dar totusi se poate instala o insuficienta pulmonara din cauza durerii provocate de miscarile

respiratorii. Fracturile vertebrelor toracice nu modifica nici ele dinamica cutiei toracice dar pot jena respiratia

tot prin durere care insa este mai bine tolerata decat in cazurile de fractura a coastelor. In conditiile in care se

produce un volet costal care consta in existenta a unei duble serii de fracturi ce genereaza o suprafata toracica

care a pierde contactul cu restul structurii. Aceasta suprafata oscileaza in cursul miscarilor respiratorii in sens

invers cu restul cutiei toracice avand ca efect o mare reducere a eficientei ventialtorii (o parte din volumul de

aer ce ar trebui sa fie inspirat pe trahee este realizat de miscarea voletului). In trecut acestui fenomen I se

atribuia contributia majora la instalrea insuficientei pulmonare.

Contuzia pulmonara careia nu i s-a acordat prea multa importanta in trecut pare sa

joace un rol important in inducerea unei insuficiente pulmonare nu atat prin leziunile imediat destructive cat

mai ales prin edemul perifocal care se instaleaza in orele ce urmeaza traumei.

Traumatismele deschise realizeaza un pneumotorax deschis care determina o diminuare importanta

a eficientei ventilatorii, o deplasare mediastinala si circulatia vicioasa a aerului prin orificiile plagilor (plaga

suflanta). La aceasta se adauga durerea la nivelul focarelor de fractura si a plagilor. Durerea in sine are ca

efect o diminuare a volumului respirator curent si face imposibila executia unei chinte de tuse, fenomene

amplificate de pneumotoraxul sub presiune sau de cel deschis toate avand ca efect acumularea de secretii si

obstructia cailor aeriene.

In fine leziunile penetrante si transante pot produce plagi ale oricareia din formatiunile intratoracie,

pulmoni, vase pulmonare, cord, aorta, cave, cai aeriene, esofag, canal toracic, diafragm, etc. Unele din aceste

leziuni, mai ales cele vasculare sunt surse de hemoragii masive uneori de nestapanit. Grave sunt si leziunile

cailor aeriene mari, trachee, bronsii principale, intrucat au un impact direct asupra ventilatiei pulmonare iar in

conditiile toracelui inchis sunt cauza unui pneumotorax cu supapa. Acesta se poate instala mai incet chiar si in

cazul existentei unor leziuni pleurale sau ale parenchimului pulmonar mai ales din cauza reflexului de

screamat provocat de durerea toracica. Pneumotoraxul se manifesta constant prin emfizem cutanat incipient la

baza gatului care poate fi decelat prin palpare.

Diagnostic:

-se face in teren mai ales prin mijloace clinice iar in spital, in plus prin examene radiologice clasice

completate cu CT.

Observatia bolnavului va decela existenta dispneii, a tirajului, a starii de agitatie hipoxice sau din contra

a starii de prostratie sau coma, a tusei sau a hemoptiziei.

Inspectia toracelui poate decela dela inceput plaga sau plagile (eventual suflante) provocate de agentul

traumatic, deformatii ale cutiei toracice sau ale coloanei vertebrale, echimoze, hematoame, mobilitate

anormala a unei parti a peretelui toracic (volet), balansul toraco-abdominal, o hemoragie exteriorizata, cianoza

(hipoxie), transpiratii (hipercapnie), cianoza in pelerina, turgescenta jugularelor (tamponada cardiaca).

Palparea deceleaza mobilitatea anormala, transmisia vibratiilor vocale (la subiectul capabil sa

vorbeasca) a carei lipsa are semnificatia interpozitiei de aer sau lichid intre peretele toracic si parenchimul

pulmonar, o durere provocata (fractura de coasta), emfizemul subcutanat (pneumotorax).

Percutia poate decela un timpanism (pneumotorax) sau o matitate (hemo-pneumo-torax), o matitate

3

cardiaca crescuta (hemopericard).

Auscultatia poate decela abolirea murmurului vezicular (contuzie pulmonara, atelectazie, hemo,

pneumotorax), zgomote hidroaerice (hemo, penumotorax), suflu (condensare pulmonara, leziune aortica),

raluri produse de acumularea de secretii in arborele tracheo-bronsic.

Terapie in teren:

· Examenul general al accidentatului si resuscitare respiratorie sau cardio-respiratorie

daca este necesar. Stabilirea primordialitatii fenomenelor respiratorii sau hemodinamice.

· Oxigenoterapie

· Examenul toracelui in cadrul examenului general al traumatizatului. Se face un examen clinic prin

inspectie, palpare, percutie si auscultatie, metode care permit decelarea majoritatii fenomenelor patologice

lezionale mai putin ruptura de diafragm cu herniere a organelor abdominale. Importante sunt decelarea

fracturilor costale producatoare sau nu a unui volet costal, a unui pneumotorax si/sau a unui hemotorax.

· Monitorizare a SaO2 si ECG alaturi de TA si AV.

· Daca accidentatul este constient se va face analgezie cu doze mici de pethidina. Accidentatul

inconstient se intubeaza si se ventileaza artificial. Atentie in cazul existentei unui penumotorax

care este amplificat de ventilatia cu presiune intermitent pozitiva.

· La prezenta unor semne de hipertensiune intatoracica (pneumo sau hemo-pneumotorax) se institue

drenaj pleural aerian (sp.2 I.C. la 3 cm de stern) sau lichidian (linia axilara post. Sp.I.C.8-9). Acest drenaj

nu se executa decat in caz extrem la jena respiratorie mare, fara control radiologic pentru evitarea punctiei

unui organ abdominal herniat.

· Se monteaza 1-2 linii venoase (nu ambele pe acelas teritoriu cav) pentru realizarea compensatiei

volemice.

· Un drenaj pleural care aduce mai mult de 500 ml de sange se clampeaza in speranta realizarii unei

hemostaze prin compresiune sau se conecteaza la tubul de dren un dispozitiv de autotransfuzie care permite

reinjectarea sangelui.

· In prezenta unei hemoptizii se aseaza accidentatul in pozitie de drenaj decliv (cu basinul ridicat si in

pozitie de siguranta).

· Accidentatul constient se transporta in pozitia pe care el o considera cea mai comoda:

· In cazul supozitiei unui tamponament cardiac cu impact hemodinamic se face punctie pericardica.

Terapie in spital:

· Sub terapia deja inceputa se fac examenele radiologice (clasic si CT) care vor stabili exact

amploarea si sediul leziunilor. Deasemeni se efectueaza dozarea concentratiei gzelor sanguine (PaO2,

PaCO2).

4

· Orice hemotorax sau pneumotorax se dreneaza aspirativ !

· In caz de hemoptizie sau dubiu asupra existentei unei leziuni tracheo-bronsice se face un examen

endo-fibroscopic.

· In caz de suferinta acuta respiratorie sau circulatorie se va face imediat controlul chirurgical al

cavitatii toracice lezate, urmata de repararea pe cat posibil a leziunilor descoperite.

· In functie de inventarul lezional si starea functionala a accidentatului se decide tipul de tratament,

conservator cu drenaj toracic sau chirurgical.

· In prezent se prefera pentru leziunile ce o permit aplicarea unei terapii conservatoare bazata

inspecial pe metode de analgezie. Se alege dupa situatie fie peridurala continua cu cateter si injectare

de opiacee (mai rar de anestzice loco-regionale) sau anestezia intrapleurala cu anestezice locale.

· Protezarea respiratorie cu stabilizare pneumatica, larg uilizata in trecut va fi apicata numai in

conditiile unei suferinte respiratorii severe din cadrul unei contuzii pulmonare intinse sau de aparitia

semnelor de ARDS. In ambele cazurieste indicata utilizarea unei presiuni pozitive teleexpiratorii

(PEEP). Metodele de aistare ventilatorie (CPAP, BIPAP) casi ventilatia diferentiata au inlocuit mult

protezarea prin control al respiratiei fiind mai bine tolerate de bolnav.

· Plagile cardiace contuze sau penetrante, si ale vaselor mari vor fi tratate de urgenta dupa executarea

unor examene specifice angio-cadio-grafie, aortografie, echografie bidimensionala, scintigrafie.

FRACTURILE COSTALE

Fracturile costale reprezinta ruperea sau aparitia unei fisuri la nivelul unui os ce formeaza cutia

toracica. Cauza cea mai frecventa de fractura costala este prin lovitura directa in torace, adesea in urma unui

accident de masina sau unei cazaturi. Fracturile costale se mai pot produce de asemenea in timpul unor accese

puternice de tuse, mai ales in prezenta unor boli care scad rezistenta oaselor, ca de exemplu in osteoporoza

sau in neoplasme osoase (cancer osos).

Mecanism fiziopatogenic

Coastele au doua functii: una dintre ele este de a proteja organele interne, iar cea de-a doua este de a

oferi suport pentru muschii respiratori. Coastele mentin de asemenea cutia toracica deschisa, pentru a permite

intrarea aerului in plamani.

In cazul in care coastele sunt fracturate, respiratia devine foarte dureroasa, deoarece muschii

respiratori care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste, vor trage de portiunea fracturata. In cazul in care trei sau

mai multe coaste vecine sunt fracturate in mai multe puncte, se va forma o portiune de torace care nu-si va

mai mentine forma normala in timpul inspiratiei (in momentul in care tragem aer in plamani). Acest lucru va

determina scaderea volumului cutiei toracice si a plamanilor, deci o respiratie insuficienta. De asemenea

musculatura va fi afectata, iar acest lucru influenteaza suplimentar respiratia.

Simptome

Durerea la locul fracturii are grade variate, de la usoara la severa. Respiratia este ingreunata. La

apasarea sternului, cu pacientul in pozitie orizontala, acesta va simti Durere la locul de fractura.

In cazul in care fractura afecteaza procesul respirator pot sa apara dispneea (respiratie grea, senzatia

de sete de aer) sau tahipneea (respiratie rapida) fie datorita durerii, fie afectarii cutiei toracice.

5

In cazul in care fractura este destul de grava, incat sa produca tulburari majore ale respiratiei, apar

ameteli, cefalee (durere de cap) si senzatie de Somnolenta sau de oboseala. Aceste simptome reflecta o

afectare grava si indruma pacientul spre medicul specialist.

O lovitura care este destul de puternica pentru a produce fractura costala, poate de asemenea sa

produca alte leziuni la nivelul plamanilor, splinei, ficatului, vaselor mari de sange, capului sau gatului. Din

cauza acestor leziuni ce se pot asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta diagnosticate in primele

momente, este necesara o evaluare completa a pacientului.

Diagnosticarea include anamneza (intrebari in legatura cu motivul producerii fracturii) si examinarea

fizica. Aceasta poate sa implice aplicarea unei presiuni la nivelul toracelui, pentru a determina locul dureros;

inspectia (observarea) toracelui, a miscarilor respiratorii si auscultatia (ascultarea) plamanilor. De asemenea

se inspecteaza capul si gatul, se ausculta inima, pentru a se diagnostica eventualele leziuni.

In functie de suspiciunile clinice, se poate sau nu efectua o radiografie sau alte teste imagistice. In

cazul in care fractura nu este insotita de alte leziuni, radiografia nici nu este obligatorie. Sunt cazuri in care

fractura costala nu se evidentiaza la radiografie, de aceea se face tratament asemanator cu cel pentru fractura

in cazul unei lovituri puternice costale, chiar daca diagnosticul nu este confirmat.

In marea majoritate a cazurilor terapia consta in ameliorarea durerii. Eliminarea acesteia creste

confortul pacientului si permite efectuarea de respiratii eficiente. Pentru scaderea durerii sunt indicate:

comprese cu gheata la locul de fractura, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene de tipul Ibuprofenului

sau medicamente antialgige de tipul Algocalminului sau Tylenol cu codeina.

Este indicat ca cel putin o data pe ora, pacientul sa tuseasca sau sa efectueze o inspiratie profunda

pentru a permite oxigenarea plamanilor. Acest lucru va reduce riscul de aparitie a pneumoniei sau a

atelectaziei (colaps al tesutului pulmonar).

Este indicat ca dupa o lovire a toracelui sau o cazatura urmata de Durere la nivelul peretelui toracic,

neinsotite de afectari ale capului sau gatului, pacientul sa fie asezat pe partea afectata. Acest lucru permite

portiunii neafectate a plamanului sa se extinda suplimentar in timplul inspiratiei.

In cazul pacientilor internati, terapia poate fi facuta cu substante mai puternice sau pot fi facute

infiltratii perinervoase pentru a diminua durerea.

In trecut terapia includea bandijonari ale toracelui, chiar gips, dar aceste optiuni, desi diminuau

durerea, scadeau capacitatea de extindere a plamanilor si astfel crestea riscul aparitiei colapsului in tesutul

pulmonar si riscul de pneumonii. In momentul de fata protocoalele terapeutice nu mai includ fixarea toracelui

cu gips sau corsete.

Leziunile cutiei toracice se vindeca greu, deoarece aceasta este tot timpul in miscare datorita

respiratiei. Acest lucru incetineste procesul de vindecare. Fracturile costale se vindeca de obicei intr-un

inteval de 6 saptamani.

Dupa mecanismul de producere, fracturile costale pot fi:

directe sau fracturi inauntru, cand forta exterioara frange coasta la punctul de aplicare a

traumatismului. Ele tind sa redreseze curbura costala, fracturand coasta prin hiperextensie. Tablia

interna a osului cedand prima, fragmentele osoase pot rani pleura si plamanul.

indirecte sau fracturile in afara sunt, in general, urmarile unor traumatisme care actioneaza intr-un

anteroposterior. Forta traumatica tinde sa exagereze curbura coastelor, care se fractureaza prin

6

hiperflexie, la distanta de punctul de aplicare al fortei. Se rupe mai intai tablia externa, iar fragmentele

indreptate spre piele se pot percepe bine prin palpare.

Fracturile prin contracturi musculare sunt exceptionale:

Se observa mai ales la persoane in varsta, cu osteoporoza, survenind in cursul acceselor violente de

tuse, stranut, si se localizeaza obisnuit la coastele inferioare.

cauza neinsemnata poate provoca o fractura costala la nivelul unui focar osos patologic (neoplasm,

osteite etc).

Anatomia patologica. Fractura poate interesa o singura coasta sau mai multe simultan si in acest din

urma caz se complica deseori cu leziuni viscerale.

Fracturile u n i c o s t a l e sunt cele mai frecvente. Sediul de electie este la nivelul coastelor

mijlocii, de la a IV-a pina la a VII-a. Coastele superioare sunt mai bine protejate de straturile

musculare si de centura scapulara, iar cele inferioare, scurte si suple, se deplaseaza usor din calea

traumatismului. Linia de fractura este, in general, oblica in jos si inapoi, capetele fragmentelor fiind fin

dintate si angrenandu-se fara deplasare:

Pe linga fracturile incomplete ce apar sub forma de fisuri, fracturi in „lemn verde' sau

subperiostale

Forma cea mai frecventa este forma completa, cu linia de fractura in general oblica, cu capetele

osoase fin dintate, angrenate si fara deplasare, in aceste fracturi, complicatiile viscerale sint

exceptionale.

In f r a c t u r i l e e t a j a t e sunt interesate mai multe coaste suprapuse. Focarele de fractura

suprapuse urmeaza o linie uneori verticala, alteori oblica in jos si inainte. Aceste fracturi prezinta in

genere aceleasi caractere anatomice ca si cele precedente.

F r a c t u r i l e m u l t i c o s t a l e si c u v o l e t c o s t a l , urmarea traumatismelor violente, sunt

cele mai grave. In cazul acestor fracturi, mai multe coaste suprapuse sunt fracturate in doua puncte de pe tra-

iectul lor. Astfel se formeaza un volet costal, care poate fi complet mobil in raport cu peretele toracic,

realizand uneori o respiratie paradoxala, cu toate consecintele ei. In unele striviri violente anteroposterioare si

mediane, se pot produce focare de fractura simetrice pe arcurile costale anterioare drepte si stangi, insotite si

de o fractura sternala si realizand astfel un volet sternocostal anterior, care obisnuit comporta si alte leziuni

viscerale grave. Intre leziunile viscerale:

cele mai frecvente sunt cele pleuropulmonare, de la o simpla contuzie pana la strapungerea si

sfasierea plamanului.

Mai rar, in unele cazuri pot fi interesate pericardul si inima, sau diafragma si organele abdominale,

mai des ficatul, stomacul si splina.

Tabloul clinic difera dupa leziunile anatomopatologice.

In cazurile usoare, cand una sau numai cateva coaste au fost fracturate, ranitul prezinta o durere

vie, bine localizata, sau in centura, de-a lungul arcurilor costale si care este exagerata de miscarile

respiratorii, de tuse si stranut. Durerea este insotita de o dispnee cu respiratii scurte, superficiale.

7

La examenul local, regiunea poate prezenta o usoara tumefiere prin revarsarea de singe in tesuturi si

prin edemul local. De asemenea, putem observa o diminuare a expansiunii toracice de partea lezata. La

o palpare atenta, pe masura ce ne apropiem de sediul fracturii si urmarind arcul costal dinapoi inainte,

se constata intensificarea durerii si uneori o finacrepitatie osoasa.

In cazurile grave de fracturi pluricostale sau in volet, ranitul prezinta o stare de soc, mai mult sau

mai putin grava. Prin lezarea pleurei si a plamanului apare sputa hemoptoica si semnele

unui hemotorace sau hemopneumotorace. Local poate exista o deformatie mai mult sau mai putin

pronuntata a cutiei toracice, cu infundare inspiratorie a voletului costal,crepitatii si

emfizem subcutanat.

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice si radiologice. Radiografia va preciza numarul coastelor

fracturate, sediul liniilor de fractura, precum si deplasarea fragmentelor osoase. Concomitent, ea pune in evi-

denta eventualele colectii gazoase sau lichidiene din cavitatea pleurala.

Evolutie si complicatii. Fracturile unicostale sau ale unui numar redus de coaste pot fi considerate, in

general, ca un accident benign. Tratate corect, durerea cedeaza dupa cateva zile, iar consolidarea se face in

aproximativ 30 de zile, cu restabilire functionala buna si fara sechele.

In fracturile multicostale, evolutia si prognosticul sunt mult mai grave, mai ales la:

persoanele obeze

alcoolici

cei cu tare organice.

Complicatiile imediate sunt date de dezechilibrul parietal produs de voletele largi, costale, de

leziunile asociate pleuropulmonare, cu revarsate endotoracice, de lezarea vaselor intercostale, care

dau nastere unui hemotorace masiv. De asemenea se pot asocia leziuni ale pericardului si inimii, ale

diafragmei si organelor abdominale, cu semnele unei hemoragii interne, mai ales in fracturile coastelor

inferioare. Uneori pot aparea leziuni ale plexului brahial si ale vaselor subclaviculare, in cazul fracturilor

primelor doua coaste.

Dintre complicatiile secundare trebuie relevate:

pneumonia posttraumatica, de origine infectioasa, care poate evolua spre o supuratie pulmonara,

pleurezia si supuratia hemotoracelui.

alta complicatie frecventa este reprezentata prin atelectazia pulmonara, ce se observa in special la

batrani cu retentia secretiilor bronsice. Datorita faptului ca respiratia este dureroasa bolnavul isi

limiteaza miscarile cutiei toracice, unele regiuni ale plamanilor nu mai sunt ventilate si gazele din

alveolele pulmonare difuzeaza in sange. Alveolele se turtesc si o parte din plamin se retracteaza.

Daca obstructia bronsica datorita secretiilor retentionale nu este suprimata rapid, riscurile inflamatiei

(bronhopneumonie, abces) sunt mari. De asemenea, micsorarea circulatiei pulmonare in regiunea

colabata risca sa provoace transformari fibroase ireversibile.

8

Tardiv pot apare sechele manifestate printr-un calus vicios exuberant, cu nevralgie intercostala,

pseudoartroze, care lasa sa persiste un volet mobil, cu consecinte asupra capacitatii respiratorii, si hernia

pulmonara.

Tratamentul are ca scop esential restabilirea dinamicii respiratorii normale.

Tratamentul clasic al fracturilor costale simple, prin imobilizarea toracelui cu bandaj strins si

calmarea durerilor cu injectii de morfina reprezinta o atitudine nefiziologica. Aceasta terapeutica poate

genera, prin reducerea ventilatiei pulmonare, complicatii grave, mai ales la persoanele in varsta, ca:

pneumonii

insuficiente cardiorespiratorii.

In prezent, suprimarea durerii se realizeaza prin infiltratii cu novocaina in focarul de fractura si prin

blocarea nervilor intercostali a celor doua coaste supra- si subiacente. In caz de nevoie, infiltratiile se pot

repeta de citeva ori pe zi, timp de 3—4 zile. Cind este necesar se poate aplica pentru blocarea focarului un

pansament local cu leucoplast, fara a strange insa intreg toracele.

Pentru profilaxia complicatiilor pulmonare se va cere bolnavului sa respire normal, asigurand astfel

o ventilatie pulmonara cat mai eficienta.

In fracturile multicostale cu volet parietal mobil sunt necesare de cele mai multe ori, pentru a evita

consecintele grave ale respiratiei paradoxale, fixarea voletului pe cale chirurgicala, insotita de traheostomie.

Fracturi costale care pun probleme speciale Anumite localizari sau tipuri de fracturi creeaza riscuri mai mari. Astfel, fractura coastei 1 are un

potential lezional vascular mare, care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic (dupa unii autori in mod

obligatoriu). Aproximativ 5% dintre bolnavii cu fractura coastei 1 prezinta arteriografii considerate poziti

(Richardson s.a.). Aceste fracturi sunt insa rare.

Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau omoplatului, denota

un impact extrem de puternic, ridicand suspiciunea de leziuni intratoracice importante.

Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate; examenul clinic ramane esential,

acestea neputand fi identificate radiologie. Adeseori insotesc alte fracturi si, uneori, chiar voletul costal.

Fracturile sternului

Etiopatogenie. Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere si au ca mecanism de producere impactul

direct cu centura de siguranta, dar mai frecnt cu volanul sau bordul masinii. Cele cu deplasare sunt mai gra

prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace (contuzie miocardica sau chiar ruptura de aorta) sau

bronhopulmonare si apar mai frecnt la nilul jonctiunii manubrio-sternale sau corpului. Se pot asocia si leziuni

rtebrale (mecanism de compresiune).

Diagnostic. Se va cauta mecanismul de producere a accidentului (mecanismul de producere ridica

suspiciunea fracturii de stern). Clinic se gaseste durere la nil sternal, prezenta unui hematom prester-nal,

depresiune la palpare si crepitatie osoasa sau chiar senzatie de "clic". Radiografia toracica de profil este utila

in diagnostic. Se vor cauta clinic si paraclinic (radiologie, ECG) semne de afectare cardiaca concomitenta.

9

Evolutie. Consolidarea unei fracturi sternale simple, fara deplasare se face in aproximativ 30-40 de

zile. Evolutia spre pseudoartroza este posibila in special in cazul fracturilor cu deplasare nerezolvate.

Tratament. Fracturile de stern fara deplasare si fara alte leziuni asociate pot fi doar supragheate, dar

este de preferat reducerea si silizarea lor pe cale chirurgicala. Cele cu deplasare vor fi reduse si silizate

operator. Se vor trata entualele leziuni cardio-pericardice asociate.

Voletul costal

Etiopatogenie. Voletul costal reprezinta un segment instabil al peretelui toracic, aparut ca urmare a

fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate in cel putin doua puncte. Aceasta duce

la formarea unui bloc costal care se mobilizeaza in timpul respiratiei independent de restul cutiei toracice,

rezultand, ca o caracteristica, miscarea paradoxala - retractie in inspir si expansiune in expir. Cand exista o

singura linie de fractura pe linia axilara anterioara sau medio-claviculara, segmentele costale fracturate pot

bascula in jurul cartilajelor costale realizand hemivoletul (volet "in balama").

Voletul costal apare cu o frecventa de aproximativ 10-20% din totalul traumatismelor, iar

mortalitatea asociata poate ajunge pana la 50% si chiar mai mult la bolnavii peste 60 de ani. La copii voletul

este rar datorita flexibilitatii cutiei toracice.

Clasificarea voletelor costale Din punct de dere topografic voletele costale se impart in:

. anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului);

. antero-laterale;

. posterioare.

Cele anterioare si cele antero-laterale sunt cele mai grave (cele posterioare sunt angrenate de

musculatura dorsala mult mai bine dezvoltata). Adesea, evolutia bolnavului cu volet depinde de leziunile

asociate (contuzia pulmonara) si mai putin de volet ca atare.

O situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui, realizand situatia extrem

de grava a "toracelui moale".

Fiziopatologie. In voletul costal este caracteristica miscarea paradoxala a toracelui, in inspir

presiunea negativa intratoracica determina retractia vo-letului, fenomenul fiind inrs in expir.

Aceasta miscare are repercursiuni atat asupra mecanicii ventilatorii cat si asupra circulatiei sangvine

de intoarcere (efecte cardio-vasculare). Totodata prezenta voletului costal implica un impact puternic asupra

toracelui, care explica si prezenta contuziei pulmonare frecnt intalnita la acesti bolnavi. Initial, tulburarile

schimburilor gazoase au fost atribuite hipontilatiei induse de retractia in inspir a segmentului mobil; acest

model de "miscare de pendul" (Pendelluft) apartine lui Brauer, care a efectuat primele toracoplastii. In inspir

aerul din pulmonul homolateral voletului este impins spre plamanul controlateral, iar in expir aerul din acesta

este recirculat spre plamanul homolateral. Astfel, se produce o accentuare a hipoxiei si hiper-carbiei. Apare o

10

rezistenta vasculara pulmonara crescuta datorita vasoconstrictiei cu diminuarea circulatiei in plamanul afectat

si important efect de sunt dreapta-stanga, ceea ce conduce la agravarea tulburarilor respiratorii. Astazi se

considera ca insuficienta respiratorie ce apare la aceasta categorie de bolnavi este determinata mai ales de

contuzia pulmonara subjacenta. Datorita pierderii rigiditatii toracice in inspir, mediastinul se deplaseaza catre

partea sanatoasa si revine in expir (balans media-stinal). Efectul balansului mediastinal se reflecta in principal

asupra circulatiei venoase de intoarcere.

Diagnostic.

Caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate observa la inspectie. La palpare se

remarca cracmentele osoase si emfizemul gazos subcutanat, care in cazuri sere poate fi generalizat. Exista

situatii cand voletul costal poate fi initial angrenat, dezangrenandu-se ulterior in contextul manevrelor de

resuscitare sau de mobilizare a bolnavului. Gradul de toleranta este insa extrem de variabil in functie de

localizarea si mai putin de dimensiunile voletului. Diagnosticul voletului costal este clinic. Radiologic se pot

evidentia focarele de fractura si leziunile pleuro-pulmonare asociate (hemo-, pneumotorax, contuzie

pulmonara). Tomografia computerizata este cea care stabileste diagnosticul de contuzie pulmonara, fiind

extrem de utila in urmarirea evolutiva a leziunii.

Evolutia. In absenta tratamentului voletul costal poate conduce la insuficienta respiratorie acuta si

deces. Din acest motiv voletul reprezinta una din marile urgente traumatice.

Tratament. In teren se poate imobiliza manual, dar temporar voletul, fie asezand bolnavul pe partea

cu voletul (cand leziunile asociate o permit), fie folosind benzi de leucoplast; aceste metode sunt insa utile

doar temporar si nu sunt foarte eficiente. Se recurge la intubatia si ventilatia in teren daca statusul respirator al

bolnavului o impune. Obiectivele tratamentului voletului costal sunt:

- mentinerea unei bune ventilatii;

- tratarea leziunilor pulmonare asociate;

- prevenirea complicatiilor (in special infectioase si a ARDS).

Tratamentul voletului costal consta in:

- Reducere chirurgicala in cazurile in care din diverse considerente se recurge la toracotomie.

- Fixator extern (de ex. lame, fixatorul Constantinescu, fixatorul Coman, fixatorul Marinescu etc.) -

principiul tuturor acestor fixatoare este solidarizarea prin intermediul unui dispozitiv fix a voletului la restul

11

cutiei toracice, impiedicand in acest fel miscarea paradoxala a voletului. Se utilizeaza mai putin azi, mai ales

in conditiile existentei ntilatiei mecanice performante.

- Stabilizare interna prin ventilatie mecanica cu presiune pozitiva introdusa de Ary (1955).

Pleurostomia pentru leziuni asociate este necesara la peste 50% din cazurile cu volet costal.

Obligatoriu se trateaza contuzia pulmonara (practic intotdeauna prezenta, dar de gravitate variabila) ca si

celelate leziuni concomitente. Prezenta contuziei pulmonare impune restrangerea administrarii de cristaloizi

sau coloizi, precum si o evaluare periodica radiologica. In raport cu evolutia se poate ajunge la toracotomie.

Analgezia reprezinta o necesitate (infiltratii intercostale, anestezie peridurala, analgetice) ca si toaleta

si gimnastica respiratorie (in situatiile cu stabilizare realizata). In cazul pacientilor inconstienti, la cei care

necesita anestezie generala, in soc sau cand statusul respirator se agraveaza, se recurge la ventilatia artificiala.

Stabilizarea interna (intubatia si ventilatia mecanica) scade durerea si imbunatateste schimburile respiratorii.

Se recurge la aceasta in situatiile cand pCO2 este sub 50 mmHg, si/sau pO2 peste 60 mmHg (aproximativ 1/3

din traumatizatii cu volet costal). O manopera utila in multe situatii este si traheostomia, dar aceasta pune

probleme legate de intretinere, riscul de infectie respiratorie.