tratament-aritmii.ppt
-
Upload
teodor-neagu -
Category
Documents
-
view
9 -
download
0
Transcript of tratament-aritmii.ppt
-
Tratamentul AritmiilorA.1. Drogurile antiaritmice se pot clasifica dup nivelul la care acioneaz.Clasificarea uzual este a lui Vaughan-Williams n 4 clase, bazat pe aciunea lor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale, respectiv pe abilitatea drogului AA de a modifica:curenii excitatori din celula cardiac (Na sau Ca), durata potenialului de aciune (PA)automatismul respectiv faza 4 a depolarizrii acestor celuleClasa I cuprinde medicamente anestezice i stabilizante de membran care blocheaz canalele rapide de sodiu; blocheaz conducerea n ariile cu excitabilitate marginal i cu velocitatea conducerii mai lent; se mpart n trei subclase, dup influena asupra PAClasa II cuprinde droguri simpaticolitice, practic betablocantele, care acioneaz asupra receptorilor betaClasa III include droguri care prelungesc PA, blocnd n principal canalele repolarizante de K+Clasa IV: blocantele de Ca care nchid canalele lente de Ca2+
-
Clasa I
nchid canalele rapide de Na+ ->
scad viteza (velocitatea) maximal de depolarizare (Vmax) n faza 0 a PA i
reduc amplitudinea sa
cresc potenialul prag
reduc viteza de conducere
perioada refractar efectiv (PRE) este prelungit, adeseori peste PA
reduc automatismul celulelor Purkinje
sunt parial eficace n aritmiile prin automatism anormal n care activitatea canalelor rapide de Na este deprimat dar nu suprimat
efect principal n aritmiile prin reintrare, prin transformarea blocului unidirecional n bloc bidimensional
au aciune inotrop negativ important, dar efecte adverse extracardiace rare.
-
Subclasa I A: tipul = chinidina, dar i procainamida, disopiramida
prelungesc durata PA
deprim faza 0 a PA
ncetinesc conducerea, deci Vmax la toate frecvenele cardiace
prelungesc repolarizarea
la concentraii mari cresc PRE
pe EKG: prelungesc durata QRS si intervalul JT
pe electrograma hisian: mresc intervalul HV
Subclasa IB: tipul = lidocain, dar i tocainida, mexiletinul i fenitoinul
au efect redus pe faza 0 a miocardului normal, dar o deprim pe cea a celuleor patologice
scad durata PA (numai n condiii patologice)
ncetinesc conducerea
scurteaz repolarizarea
prelungesc PRE
nu modific durata QRS i HV
scurteaz intervalul JT
Subclasa IC: tipul = flecainida, dar i propafenona i moricizina
nu modific durata PA, durata repolarizrii
deprim marcat faza 0 a PA i conducerea
cresc puin PRE
prelungesc durata QRS i HV
intervalul JT rmne nemodificat
-
Clasa II: beta-blocantele: antagonizeaz efectele simpatico-adrenergice, prin
scderea automatismului NSA
crete starea refractar a NAV
scade velocitatea de conducere nodal AV
controleaz ritmul n T. sinusale i unele T. ectopice din: tireotoxicoza, feocromocitom, stres
rrete frecvena ventricular n: FiA, flutter-ul atrial, tahicardia paroxistic atrial
abolete unele extrasistole ventriculare i unele TV
eficace uneori n aritmii digitalice: T.atrial, T.joncional neparoxistic, ExV, TV, cnd:
- reduc riscul morii subite dup IM
- reduc riscul morii subite n Sd. genetice cu QT lung
-
Clasa III:
prelungesc durata PA pe celula miocardic izolat prin blocarea canalelor de K+
2 subclase:
Subclasa III A
antiaritmice care alungesc PA, ndeosebi n tahicardie
dei prelungesc intervalul Q-T, rar induc torsade de vrfuri
amiodarona (aciune independent de FC i crete fracia de ejecie a VS)
rol curativ mai des
Subclasa III B:
droguri care prelungesc durata PA n tahicardie
eficace mai des n prevenirea aritmiilor
induc relativ frecvent torsade de vrfuri (ex. sotalolul)
Clasa IV: blocantele de Ca
grupul dihidropiridinelor (nifedipina, nicardipina) nu au aciune antiaritmic
aciunea antiaritmic e semnificativ pentru verapamil si diltiazem
n aritmiile ce implic NSA i NAV si ambele sunt: bradicardizante si inotrop negative,
prin: -scderea velocitii de conducere,
-crete starea refractar n esuturi cu PA lent
-
A.2. Tratamentul antiaritmic farmacologic principii:
1. Principii: nainte de nceperea tratamentului propriu-zis:
- corectarea factorilor agravani poteniali: modificari metabolice, ICC, ISM acuta
-cunoaterea efectului complex al unui drog AA si al AC propriu-zise
-alegerea AA propice n doze mici (atentie la riscul aritmogen al drogurilor AA)
2. Drogurile AA se administreaz pentru:
-terminarea unei AC acute
-prevenirea repetrii (recurenei) AC
-prevenirea repetrii unei AC care amenin viaa pe care B a mai avut-o si pentru care a fost tratat
3. Tratamentul farmacologic acut n Tahiaritmii
tahiaritmii atiale la B fara preexcitatie, inclusiv Fia si Fla:
iniial verapamil, BB pentru controlul rspunsului V, apoi procainamida sau chinidina
tahiaritmii atriale la B cu preexcitatie, inclusiv Fia si Fla:
procainamida
T.SV cu ritm normal si complex QRS suplu:
Adenozina
TV susinut monomorf
Verapamil, Procainamida, Lidocaina
-
4. Precauii n folosirea drogurilor AA:
-dup administrare, urmrirea atent a B: drogurile AA au efect proaritmic (exacerbeaz AC), raport relativ mic ntre doza toxic si doza terapeutic, dup administrare se determin nivelul lor seric ca s nu se depeasc dozele fr riscsi specifice B tratat
-nivelul terapeutic al unui drog AA la un anume B este concentraia care conduce la efectul AA dorit; nivelul toxic este acela care conduce la efecte secundare la B tratat
-efectele adverse sunt direct n legtur cu concentraia seric a drogului ales
-trebuie aleas concentraia optima, respectiv cea care la cel mai mic nivel seric conduce la cel mai bun rspuns terapeutic
-
A.3. Alte substane antiaritmice ce nu pot fi clasificate mai sus:
1) Blocantele canalelor de potasiu: glibenclamida i tolbutamida (antidiabetice orale)
blocheaz canalele de K -> prelungesc perioada refractar, reduc dispersia
depolarizrii
indirect sunt i inotrop pozitive
2) Glicozizi tonicardiaci:
acioneaz asupra pompei de Na/K pe care o inhib -> droguri inotrope pozitive
ncetinesc conducerea AV prin receptori vagali M2 -> conduc la rrirea ritmului
3) Adenosina
acioneaz asupra receptorilor
A1 cardiomiocitari care sunt inhibitori ai adenilciclazei i care mediaz efectul crono-, dromo i inotrop negativ
A2 vasculari stimulatori ai acestei enzime
efect clinic predominant asupra jonciunii lor, oprind 90% din TPSV
4) Srurile de Mg
n primele 24 de h ale IM reduce incidena TV i PV
medicament de prim alegere n torsadele de vrfuri apand pe QT lung
in caz de necesitate de asociere a dou antiaritmice, regula general este: nu se
asociaz ntre ele droguri avnd aciune de aceeai clas
Aminodarona nu se asociaz de regul cu alte antiaritmice.
-
B. Metode nefarmacologice de tratament
1.a) Dispozitive antiaritmice implantabile: plasarea unor electrozi epicardici sau endocavitari
generaia I de defibrilatoare automate implantabile (eliberarea de ocuri de mare energie n caz de FiV)
generaia II: cardiovertere - defibrilatoare (emit ocuri de defibrilare de energie variabil i realizeaz stimularea antitahicardic i conversia sincronizat prin stimuli de joas frecven)
generaia III: includ i pacemaker-demand
1.b) Pacing-ul antitahicardic: realizeaz stimuli prematuri (unic sau multiplii); cei mai folosii sunt pacing-urile antitahicardice
-poate termina sau chiar preveni T.SV si T.V recurente, mai ales cele cu mecanism de reintrare; este indicat mai ales la B cu AC refractar la tratamentul cu droguri si la B care rmn stabili dpv.hemodinamic n timpul aritmiei
-cel mai efficient este pacing-ul care previne TV polimorf asociat cu Bradicardie si interval QT lung; pacing n A sau V la o frecven de peste 90-120 bti pe minut crete omogenitatea recuperrii electrice si reduce posibilitatea recurenei aritmiei
-se alege tipul dupa mai multi parametrii: frecventa AC, tipul AC si tratamentul concomitent cu droguri
-are si limite: Ac se poate modifica n timp sau poate fi polimorf, exist risc de accelerare a T cu apariia FiA cind stimularea este n atriu sau dezvoltarea TV sau FiV cind stimularea este n V, recunoaterea eronat a unei AC SV sau V cu descrcare de stimul nepotrivit cu posibila apariie a unei FiV sau TV
-
2) Electroconversia i defibrilarea electric: oc electric extern, aplicat transtoracic.
principiu: depolarizarea celei mai mari pri din miocardul excitabil ntr-o manier aproape omogen
este indicat n AC tahicardice prin reintrare care conduc la: hipoTA, ISM, IC; n plus, metoda este indicat i n AC care nu cedeaz la tratamentul cu droguri aplicat anterior
se face prin eliberarea stimulului sincronizat n funcie de unda R (oc sincron, previne FiV); nu este necesar defibrilarea sincron n FiV si FlV
2 padele cu 12 cm ca diametru, aplicate ferm pe toracele B: a doua coasta dreapt si spatiul V intercostal stng la linia axilar anterioar stg
barbituric cu aciune scurt (diazepam sau medazolam) daca B este contient (act anestezic i amnezic)
utilizeaz cureni de mai mic energie (50 - 200 joule), dar i n funcie de AC de tratat si daca nu se obine rspunsul dorit ( terminarea AC sau trecerea unei AC n alta) se crete energia de defibrilare
!!! vorbim de defibrilare n caz de FV i FiA
!!! termenul de electroconversie se aplic tuturor aritmiilor
-
3) Ritmologia intervenional
cuprinde un grup de procedee terapeutice ce permit un tratament eficace aritmiilor rezistente la droguri si pentru B nalt simptomatic:
* fulguraia endocavitar (metoda de elecie) realizat prin ocuri de curent continuu de mare energie (150 - 400 mg%) eliberat prin cateter, de un defibrilator obinuit
* ablaia chimic cu alcool sau fenol
indicate n:
- aritmii joncionale reintrante prin cale accesorie
(WPW)
- T.SV de reintrare nodal AV
- fluterr-ul atrial necontrolat medicamentos
- TSV diverse necontrolate de droguri
- TV prin reintrare
-
4) Chirurgia antiaritmic / antitahicardic: multipletehnici:
ntreruperea fascicului His (metod de excepie)
crearea unui bloc AV cu implantare de pacemaker permanent in FiA repetitiv cu rspuns V ce nu poate fi controlat de droguri
ntreruperea fasciculelor anormale n Sd. WPW
distrugerea/izolarea situsului reintrrii prin ventriculotomie, termoexcluzia cu laser n aritmii ventriculare la bolnavi cu sechele de infarct i anevrism ventricular
dezarticularea peretelui liber VD cu resutur ulterioar: displazia aritmogen a VD
sunt indicate numai n aritmii persistente/ recidivante care pun viaa n pericol sunt suprtoare i incontrolabile prin alte mijloace
PAGE
15