TORACELE

Toracele constituie porţiunea superioară a trunchiului. El conţine cavitatea toracică (Cavitas thoracis) în care sunt situate: cea mai mare parte a organelor aparatului respirator, o parte a tubului digestiv, organul central al aparatului circulator şi vasele mari din imediata sa apropiere, noduri limfatice, marile colectoare limfatice şi nervi importanţi. Scheletul toracelui este reprezentat de coloana vertebrală toracică, stern şi coaste, articulate între ele pentru a forma toracele osos .

Limitele toracelui :

-Superior : limita de suprafaţă porneşte de la incizura jugulară a sternului, trece de o parte şi de cealaltă de-a lungul claviculelor până la articulaţiile acromioclaviculare; se continuă apoi prin linia orizontală ce trece prin procesul spinos C7

-Inferior : trece - la suprafaţă - prin baza procesului xifoid, arcul costal până la coasta X-a, vârful coastelor XI şi XII, marginea inferioară a acesteia din urmă şi discul intervertebral T2-L1

Linii convenţionale de orientare:

- linia mediosternală (Linea mediana anterior) - este linia mediană anterioară;- linia parasternală (Linea sternalis) - descinde de-a lungul marginii sternului;- linia mamelonară (Linea mamillaris) este verticala care coboară prin papila mamară; ca trece, în partea superioară, prin locul de unire a treimii mediale cu cele două treimi laterale ale claviculei; din cauza situaţiei variabile a mamelonului, mai ales la femeie, este folosită de obicei linia- linia medioclaviculară - este verticala care coboară prin mijlocul claviculei;

Linii convenţionale de orientare:

- linia axilară anterioară (Linea axillaris anterior) - verticala ce coboară prin marginea anterioară a şanţului axilar; când braţul este în abducţie sau ridicat vertical, corespunde marginii anterioare a muşchiului pectoral mare;- linia medioaxilară (Linea axillaris media) - verticala coborâtă din vârful axilei;- linia axilară posterioară (Linea axillaris posterior) - este verticala ce descinde prin marginea posterioară a şanţului axilar; ea corespunde marginii laterale a muşchiului dorsal mare;

Linii convenţionale de orientare:

- linia scapulară (Linea scapularis) - verticala coborâtă prin unghiul inferior al scapulei;- linia paravertebrală (Linea para-vertebralis) - este verticala care coboară prin vârful proceselor transverse; se poate preciza doar pe radiografii;- linia mediană posterioară - coboară pe linia mediană a spatelui, de-a lungul proceselor spinoase.

TORACELE OSOSToracele osos are forma unui trunchi de con uşor turtit dinainte-înapoi Suprafaţa exterioară (exotoracele) este împărţită în patru feţe :• a) Faţa anterioară este delimitată de două linii oblice care trec prin

unghiurile costale anterioare. Pe ea găsim: sternul, articulaţiile sternocondrale, cartilajele costale, articulaţiile condrocostale şi extremităţile anterioare ale coastelor şi ale spaţiilor intercostale.

• b) Faţa posterioară, delimitată prin două linii oblice care trec prin unghiurile costale posterioare, prezintă: creasta spinală, şanţurile vertebrale, procesele transverse, articulaţiile costotransversare şi extremităţile posterioare ale coastelor şi ale spaţiilor intercostale.

• c) Feţele laterale, foarte convexe, sunt alcătuite de corpul coastelor şi de spaţiile intercostale.Endotoracele este divizat tot în patru feţe. Faţa anterioară şi cele laterale prezintă aceleaşi elemente constitutive ca şi la exotorace. Faţa posterioară se caracterizează prin proeminenţa puternică a corpurilor vertebrale, încadrată de cele două şanţuri pulmonare adânci, şi de articulaţiile capetelor coastelor

Orificiul superior, de formă ovală, este aşezat într-un plan oblic dinapoi înainte şi de sus în jos. Este delimitat de fiecare parte, în sens antero-posterior, de incizura jugulară a sternului, marginea medială a primei coaste şi de corpul primei vertebre toracice

Orificiul inferior este format de fiecare parte, tot dinainte înapoi, de procesul xifoid, arcul costal, extremitatea anterioară a coastei a XI-a, marginea inferioară a coastei a Xll-a şi corpul vertebrei T12.

REGIUNILE PARIETALE ALE TORACELUI

Regiunile parietale sunt următoarele: regiunea sternală, regiunea

costală, regiunea diafragmatică, regiunea rahidiană toracică şi regiunea

mamară

A. Regiunea sternală

• Sternul având o situaţie superficială, planurile moi permit cu uşurinţă explorarea lui.Limitele sunt următoarele: în sus -incizura jugulară; lateral - de o parte şi de cealaltă, marginile sternului împreună cu articulaţiile sternocondrale; în jos -baza procesului xifoid în profunzime, regiunea se întinde până la pleura parietală

STRATIGRAFIA :

a) Pielea

b) ) Planul subcutanat, puţin dezvoltat, este sărac în grăsime; conţine în schimb travee conjunctive care unesc pielea de straturile subiacente.

c) Planul fascial superficial - este reprezentat de fasciile pectoralilor mari.

d) Planul muscular superficial - este constituit de inserţiile sternale ale muşchilor: SCM la nivelul manubriului; al pectoralilor pe părţile laterale ale corpului sternal; inserţiile drepţilor abdominali la nivelul procesului xifoid

e) Planul osteoarticular - este alcătuit din steni şi articulaţiile lui cu clavi culele şi cu cartilajele costale

f) planul muscular profund - este format în principal din muşchiul transvers al toracelui (triunghiularul sternului). Muşchi pereche, el este format din cinci fascicule musculare, unite la origi nea lor pe faţa posterioară a procesului xifoid şi a corpului sternal; de aici fasciculele diverg şi se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale II-VI. g) Planul fascial profund - este reprezentat de o lamă subţire de ţesut celular.h) Pleura parietală costală - constituie ultimul plan al regiunii; în cadrul acestei regiuni, ea se reflectă în pleură mediastinală, formând receusurile costo-mediastinale anterioare

B. Regiunea costală

Regiune pereche, este cea mai întinsă regiune parietală toracică. Ocupândspaţiul dintre stern şi coloana vertebrală, cele două regiuni iau parte laalcătuirea pereţilor anterior, laterali şi posterior ai cavităţii toracice. Regiunii i sesuprapun supero-lateral umărul, iar anterior regiunea mamară Limite:anterior - marginea laterală a sternului;posterior , marginea laterală amusculaturii profunde (autohtone) ce ocupă şanţurile vertebrale superior - prima coastă inferior - linia oblică în jos şi înapoi ce trece prin arcul costal, vârful coastelor XIşi XII, şi apoi marginea inferioară a coastei a XII-a Limita profundă este reprezentată tot de pleura parietală Pentru descrierea şi localizarea mai precisă a proceselor patologice dinaceastă regiune, ea poate fi subîmpărţită prin două linii convenţionale,una verticală medioaxilară, alta orizontală, de-a lungul coastei a Vl-a.Se delimitează astfel patru sectoare: antero- şi postero-superior,antero- şi postero-inferior

STRATIGRAFIA :

a) Pielea este mobilă pe planurile subiacente

b) Planul subcutanat - uneori foarte abundent, are în partea profundă o dispoziţie lamelară Conţine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care o importantă reală o au venele. Acestea se anastomozează între ele formând o vastă reţea ce se continuă şi în regiunile învecinate. Reţeaua participă Ia realizarea anastomozelor cavo-cave şi porto-cave

c) Planul fascial superficial - rezultat prin fuzionarea fasciilor musculare, este subţire antero-lateral, dar devine mai gros în partea posterioară.

d) Planul muscular superficial

-în partea anterioară - pectoralii mare cu cele trei fascicule ale sale, clavicular, sternocostal şi abdominal , muşchiul subclavicular întins de la primul cartilaj costal la claviculă; pectoralul mic, într-un strat mai profund, porneşte de pe coastele III-V; dreptul abdominal plecat de pe cartilajele costale V-VII

-în partea posterioară găsim porţiuni din unii muşchi ai regiunii rahidiene: superior - fasciculele orizontal şi ascendent ale trapezului; inferior - dorsalul mare inserat pe ultimele 3-4 coaste; profund faţă de aceştia, întâlnim porţiunea laterală a romboidului, apoi cei doi dinţaţi mici posteriori inseraţi pe coastele II-V (cel superior) şi respectiv pe coastele IX-XII (cel inferior).

-în partea laterală se află: scalenul posterior prin inserţia sa distală pe coasta a II-a, în porţiunea superioară; digitaţiile oblicului extern al abdomenului pornite de pe ultimele 7-8 coaste, şi acoperind inserţiile oblicului intern de pe ultimele trei coaste, în porţiunea inferioară; în sfârşit, în porţiunea mijlocie, dinţatul anterior, care aparţine în întregime regiunii costale, pleacă de pe coastele I-X, şi se întinde până la marginea medială a scapulei.

Elemente vasculo-nervoase :artera toracică laterală, ramură a axilarei, nervii toracic lung şi toracodorsal din plexul brahial; toate aceste elemente coboară încrucişând coastele.

e) Planul osteo - muscular - constituie peretele toracic propriu-zis. El este alcătuit din coaste, cu porţiunile lor osoase şi cartilaginoase delimitând între ele spaţiile intercostale, în care se dispun muşchii intercostali.

1. Coaste(12 perechi de arcuri osoase, întinse între stern şi coloana toracică)

2. Cartilajele costale continuă anterior coastele osoase. Primele 7 perechi, cele ale coastelor adevărate, se articulează direct cu sternul

3. Articulaţiile costovertebrale

4. Articulaţiile costocondrale (dintre porţiunile osoase şi cele cartilaginoase ale coastelor), precum şi cele intercondrale (între extremităţile anterioare ale cartilajelor VII-X) au ca mijloace de unire continuitatea periostului cu pericondrul

5. Muşchii intercostali externi ocupă spaţiile intercostale, de la nivelul coloanei vertebrale până în dreptul articulaţiilor condrocostale, de unde se continuă până la stern cu membrana intercostală externă. Intercostalii interni se întind de la unghiul costal până la marginea sternului; la extremitatea posterioară a spaţiilor intercostale, ei se continuă cu membrana intercostală internă. Ambele categorii de muşchi intercostali se insera pe marginile adiacente ale coastelor alăturate. Din planul profund al muşchilor intercostali interni se desprind muşchii intercostali intimi, care se insera pe buza internă a şanţului costal supraiacent

Muschii intercostali

Elementele acestora sunt aşezate în ordine - de sus în jos - vena, artera şi nervul (V. A. N.). La nivelul unghiului costal posterior, mănunchiul trece între cei doi muşchi intercostali, extern şi intern, ai spaţiului respectiv, adăpostit în şanţul costal al coastei supraiacente; pătrunde apoi între intercostalul intim şi cel intern, pentru ca în treimea anterioară să ajungă între intercostalul intim şi fascia endotoracică

Muschii intercostali Acţiune. Intercostalii externi sînt inspiratori (ridicători ai coastelor); intecostalii interni sînt expiratori (coborîtori ai coastelor). Ei prezintă un rol important în constituirea pereţilor toracici; datorită elasticităţii lor, toracele se poate mări şi micşora

f) Planul muscular profund - este reprezentat de următoarele elemente: la limita posterioară a regiunii - muşchii subcostali; în partea anterioară inserţiile costale ale muşchiului transvers al toracelui şi inserţiile porţiunii costale a diafragmei, sub forma unor digitaţii încrucişate cu cele ale transversalul abdominal între muşchiul transvers al toracelui pe de o parte - şi cartilajele costale, respectiv muşchii intercostalig) Planul fascial profund - este format de fascia endotoracică, a cărei prezenţă permite - în cursul intervenţiilor chirurgicale - decolarea pleurei parietale.h) Pleura parietală costală - formează ultimul plan.

C. Regiunea mamară Regiunea mamară este o regiune parietală pereche, suprapusă regiunii

costale în partea sa antero-superioară; ea este ocupată de cătremamelă. Aproape fără importanţă la bărbat, la care glanda mamară arămas într-un stadiu rudimentar, ea dobândeşte o mare importanţă lafemeie, din punct de vedere fiziologic, patologic şi estetic

Mamela este cea care dă forma caracteristică regiunii. Eaare în general forma unei emisfere sau a unui con turtit,care repauzează cu baza pe peretele toracic anterior.Aproximativ în centrul feţei convexe prezintă proeminenţarotunjită a papilei mamare, înconjurată de areola mamară.în general forma emisferică a mamelei este mai accentuată în jos şimedial, unde se formează - şanţul submamar. Este locul frecvent alintertrigo-ului. între cele două mamele se găseşte şanţul intermamar cecorespunde regiunii sternale. în copilărie, mamelele sunt mici, şi pânăla pubertate sunt puţin dezvoltate, în perioada puberală ele se dezvoltăbrusc, odată cu aparatul genital şi ajung destul de repede laconfiguraţia lor obişnuită de la femeia adultă. Limitele regiunii mamare sunt următoarele: în sus - coasta a III-a; în jos Coasta a Vl-a sau a Vll-a; medial, marginea sternului; lateral - linia axilarăanterioară, în profunzime se întinde până la fascia pectoralului mare

STRATIGRAFIA regiunii este următoarea

a) Tegumentul - este subţire, fin, neted şi mobil. I se disting două zone: cea periferică are structura şi caracterele obişnuite şi conţine foliculi piloşi, glande sebacee şi sudoripare; zona centrală sau aria papilară, este constituită din areola mamară şi papila mamară

b) Planul celulo-adipos premamar - mai gros la periferia mamelei, se subţiază progresiv spre centrul ei, pentru ca să dispară complet la nivelul papilei. Această grăsime este compartimentată în loji prin tracturi conjunctive lamelare. Prezenţa acestora explică de ce un abces mamar poate fi localizat la o singură lojă grăsoasă. în acest plan se găsesc vase sangvine şi limfatice superficiale, precum şi nervii corpului mamelei

c) Corpul mamelei - se prezintă ca o formaţiune alb-gălbuie, aproximativ discoidală, care se subţiază spre periferie. Faţa anterioară a corpului mamelei este convexă şi foarte accidentată, datorită unor creste neregulate anastomozatc între ele; sunt crestele fibrobroglandulare, care delimitează fosete ce cuprind în ele periniţele de grăsime. Pe ele se fixează tracturi conjunctive numite ligamentele suspensoare ale mamelei (Cooper). Acestea traversează glanda şi se fixează pe fascia muşchiului pectoral mare. Faţa posterioară a corpului mamelei este plană sau uşor concavă, şi repauzează prin intermediul grăsimii retromamare, pe fascia ce acoperă muşchii pectoral mare şi dinţat anterior.

D.Regiunea diafragmatică

Este regiunea parietală inferioară a toracelui, constituită de un singur

plan, cel al muşchiului diafragma. Ea separă cavitatea toracică de cea

abdominală, astfel încât reprezintă în acelaşi timp şi peretele superior

al acesteia din urmă.

Forma regiunii este cea a diafragmei: ca prezintă pe linia mediană o

puternică boltire cu convexitatea în sus, în timp ce periferia regiunii

corespunzând inserţiilor musculare, rămâne fixată mult mai jos. În

acest fel, conţinutul abdominal se ridică mult în torace în porţiunea

mijlocie, în timp ce cavitatea şi viscerele toracice se insinuează spre

abdomen la nivelul circumferinţei bolţii diafragmatice. în consecinţă, pe

o secţiune transversală trecând prin baza toracelui, vom întâlni atât

organe toracice cât şi organe abdominale, deşi cele două cavităţi sunt

separate prin diafragmă.

Muşchiul diafragma prezintă două porţiuni distincte, una centrală - aponevrotică, şi una periferică - musculoasă

Centrul tendinos al diafragmei este porţiunea aponevrotică, în formă de trifoi

Componenta musculară are la rândul său trei porţiuni. Porţiunea lombară are două componente. Cea mai puternică dintre ele porneşte de pe vertebrele lombare prin cei doi stâlpi. Stâlpul drept se insera pe corpul primelor trei vertebre lombare şi pe discurile intervertebrale dintre acestea; stâlpul stâng ia naştere de pe primele două vertebre lombare şi de pe discurile învecinate. Marginile mediale, tendinoasc, ale celor doi stâlpi se întâlnesc pe linia mediană, pentru a forma ligamentul arcuat median, situat înaintea aortei; apoi, stâlpii schimbă o serie de fascicule musculare între ei.

Cea de-a doua componentă a porţiunii lombare ia naştere de pe două perechi de arcade aponevrotice, situate lateral de stâlpii precedenţi: ligamentul arcuat medial întins de la corpul vertebrei L2 la procesul costal al primei vertebre lombare; pe sub acest ligament trece muşchiul psoas. Cea de a doua arcadă aponevrotică este ligamentul arcuat lateral (arcada pătratului lombelor) care trece ca o punte peste muşchiul pătrat al lombelor; ligamentul se prinde pe procesul costal al vertebrei L1 şi pe coasta Xll-a.

Porţiunea costală a diafragmei îşi arc originea pe feţele mediale ale ultimelor şase coaste, prin digitaţii încrucişate cu cele ale transversului abdominal. Porţiunea sternală naşte prin două fascicule de pe procesul xifoid. Toate fibrele musculare ale acestor porţiuni se termină pe centrul tendinos

Porţiunea sternală naşte prin două fascicule de pe procesul xifoid. Toate fibrele musculare ale acestor porţiuni se termină pe centrul tendinos.

Orificiile diaframei

Hiatul aortic este delimitat între vertebra T12, cei doi stâlpi ai diafragmei şi ligamentul arcuat median. Dă trecere aortei şi duetului toracic.

Hiatul esofagian, situat pe un plan mai anterior şi superior faţă de precedentul (în dreptul vertebrei T10), este cuprins de cele mai multe ori în grosimea stâlpului drept al diafragmei.

Orificiul venei cave inferioare este situat în centrul tendinos, la unirea foliolei anterioare cu cea dreaptă. Pereţii venei aderă de marginile orificiului

Raporturi

Faţa superioară a diafragmei răspunde: în partea centrală - pericardului care aderă de foliola anterioară, iar de o parte şi de cealaltă - pleurei diafragmatice şi bazei plămânilor. Faţa inferioară a diafragmei, tapetată de peritoneul parietal, răspunde - de la dreapta la stânga - feţei diafragmatice a ficatului, fundului stomacului şi feţei diafragmatice a splinei; în partea posterioară este în raport cu rinichii şi glandele suprarenale. Stâlpii diafragmei vin în raport înainte cu: area nuda a ficatului, cu duodenul şi cu pancreasul, iar prin bursa omentală, cu faţa posterioară a stomacului.