Tulburarea obsesiv compulsivă DSM5 300.3 (ICD 10 F42)

Descriere:

Obsesii

sunt cogniţii, imagini mentale, impulsuri; greu de controlat, repetitiv,distres clinic, nedorit sunt cogniţii, imagini mentale, impulsuri greu de controlat, repetitiv, distres clinic, nedorit Scheme cognitive dezadaptative asociate. Consecinţe privind insuccesul în controlul obsesiei; Accesarea mnezică a stimulilor care declansează obsesia Tipul şi intensitatea clinică a emoţiei asociate obsesiei. Tipul şi intensitatea emoţiei asociate obsesiei; Frecvenţa zilnică a obsesiei; Ameninţarea sau consecinţele negative percepute din cauza obsesiei

Compusiile

comportamente sau reacţii mentale; stereotipice, de neutralizare a distresului clinic, repetitiv, greu de controlat.

comportamente sau reacţii mentale stereotipice, de neutralizare a distresului clinic, repetitiv, greu de controlat Coping dezadaptativ asociat compulsiilor Ierarhia situaţiilor anxiogene şi/sau de evitare Frecvenţa clinică a compulsiilor Resistenţa şi angajamentul perceput în rezolvarea obsesiilor Autoeficacitatea percepută” în controlul obsesiilor Strategii de neutralizare şi control; Nivelul computaţional (reprezentare şi calcul) de cunoştinţe şi procedural

Prevalenţa

12 luni în SUA este de 1,2%; 12 luni internaţională (1,1%-1,8%); Femeile sunt mai afectate decât bărbaţii în perioada adultă; Bărbaţii sunt mai afectaţi în copilărie decât femeile.

Development DSM 5

Dpdv. Clinic- cronicizează, simptomatic de declin, episodic şi deteriorant Dpdv. Clinic netratat

cronicizează, simptomatic de declin, episodic deteriorant, pe viaţă, recurent şi remisiune.

Factori de risc şi prognostic

Temperamentali

Simptome de internalizare mai mari, emoţionalitate negativă mai ridicată şi inhibiţie comportamentală în copilărie sunt posibili factori de risc temperamentali

De mediu

Abuz fizic şi sexual în copilărie şi alte evenimente stresante sau traumatice au fost asociate cu un risc crescut de dezvoltare a OCD. Unii copii pot dezvolta un debut brusc al simptomelor OCD, ceea ce a fost asociat cu factori de mnediu diferiţi, inclusiv agenţi infecţioşi variaţi şi sindromul autoimun postinfecţios

Genetici si psihologici

Rata de OCD în rândul rudelor de gradul I ale adulţilor cu OCD este de aproximativ două ori mai mare comparativ cu rudele de gradul I ale celor care nu prezintă această tulburare; cu toate acestea, printre rudele de gradul I ale indivizilor cu debutul OCD în copilărie sau adolescenţă, rata creşte de 10 ori. Transmiterea familială se datorează pe de-o parte factorilor genetici (ex. o rată de concordanţă de 0.57 pentru gemenii monozigoţi vs. 0.22 pentru dizigoţi). Disfuncţia cortexului orbitofrontal, cortexului cingulat anterior şi nucleu striat au fost implicate cel mai mult

Trasaturi de personalitate asociate cu TOC

Neuroticismul Perfectionismul autofocalizat Anxietatea ca trasatura

Diagnostic diferenţial

Alte t. Ob-Comp Ticuri T. personalitate T. Psihotice T. de Alimentaţie T. Depresivă majoră T. anxietate

Comorbiditate Fobia social Depresia majoră Ticurile nervoase Fobii specific Dismorfie corporala Tulburari de personalitate din clusterul C

Abordări

Psihanalitic

TOC este un comp. de ordinea patologică care se referă la noţiunea de curăţenie corporală excesivă şi include conştiinciozitatea cu care se duc la capăt mici însărcinărin şi faptul de a te arăta demn de încredere. Opusul ei ar fi "neglijenţa", "dezordinea".

Sistemic Un pattern de comunicare anxios şi un triunghi familial anxios

Cognitiv- comp. Scheme cognitive dezadaptative, cogniţii şi comportamente asociate TOC

Procesari automate de date

Scheme cognitive dezadaptative Erori în procesarea de date Hiperactivitate Distresul emoțional acut

Scheme dezadaptative Responsabilizare exesivă Motivația exagerată asociată cu toc Supraestimarea amenințării Controlul excesiv și repetitiv Perfectionism Intoleranta la incertitudine

Studii controlate în TOC Gânduri intruzive, imagini, sau impulsuri nedorite de intensitate clinică; Scheme dezadaptative, nevoia acută de a controla gândurile, intoleranța la

incertitudine și perfecționismul predispunere în estimări exagerate referitor la faptul că intruziunile mentale legate de obsesie reprezintă

amenințări personale semnificative Opredispunere în neutralitatea și în alte strategii de control mental ca răspuns la intruziunile mentale

relevante pentru obsesie, iar aceasta va contribi la creșterea frecveței obsesiei și a distresului pe care îl provoacă

Interpretarea eronată în ce privește controlul intruziunilor obsesionale ca reprezentând o amenințare semnificativă

Evaluarea clinica

Interviu Structurat, semistructurat, nondirective

Testare clinica

teste psihologice teste psihometrice teste calitative teste index

Procesarea secundară de date

Estimarile primare asupra obsesiilor

Responsabilitatea excesivă; Fuziunea gând-acțiune; Estimarea amenințării; Importanța și control.

Estimari secundare ale controlului- neutralitatea Procesarea secundara de date

Interventii in TOC:

Exposure and Response Prevention (strong research support) Cognitive Therapy (strong research support) Acceptance and Commitment Therapy (modest research support)

Expunerea și prevenirea răspunsului

1) provoacă obsesiile și menține anxietate ulterior2) abținerea de la angajarea în ritualuri3) Scopul acestui proces este de a permite pacientului să se acomodeze la anxietatea legată de obsesie;

astfel, contingența dintre obsesii și compulsii este slăbită, iar pacientul învață că anxietatea care rezultă din obsesia va deprinde pe cont propriu

Se intervine între 12-16 ședințe În imaginar/vivo/realitate virtuală/expunere Se intervine ierarhizat (de la cel mai puțin la cel mai mult)

Intervenția cognitivă Gândurilor automate Centrale Scheme

Patternului de relație și de comunicare dezadaptativ

Componentele CC în TOC Educarea pacientului

Acceptarea normalității a cognițiilor intruzive nedorite Evaluarea eronată Efectele dezadaptative ale neutralității Controlul mental

Evaluarea obsesiilor Modificarea cognitivă Explicația alternativă Prevenția răspunsului Modificarea comportamentelor Modificarea schemelor cognitive dezadaptative Prevenirea regidivei

Asigurarea că pacientul/a poate diferenția evaluările propii ale obsesiei de conținut lui/ei înainte de a trece la restructurarea evaluărilor și a schemelor dezadaptative

Listǎ de distorsiuni cognitive

1. Cititul minţii2. Ghicirea3. Catastrofizarea4. Etichetarea5. Pozitive fǎrǎ valoare6. Filtru negative7. Suprageneralizarea8. Gândirea dicotomǎ9. Personalizare10. Blamarea11. Comparaţii nedrepte12. Dacǎ?13. Raţionamentul emoţional14. Incapacitatea de a infirma15. Concentrarea pe judecatǎ

TEHNICA: GHICIREA GÂNDULUI

Beck (1995) recomandǎ ca terapeutul sǎ-i sugereze pacientului unele gânduri posibile pentru a determina dacǎ vreunul din ele este conform cu ceea ce el/ea gândeşte şi simte. Terapeutul trebuie sǎ fie atent sǎ nu sugereze cǎ pacientul are o convingere „inconştientǎ”, pe care doar terapeutul o poate identifica. Atât terapeutul cât şi pacientul pot încerca sǎ speculeze natura gândirii care stǎ la baza gândului (metacogniţie).

Întrebare de pus/Intervenţie

Nu poţi spune exact care este gândul tǎu. Ce fel de gânduri ar merge cu aceste sentimente negative? Este posibil ca tu sǎ-ţi spui ţie însuţi aceste gânduri? [Terapeutul sugereazǎ câteva gânduri posibile.]”

TEHNICA: EXPLICAM CUM GÂNDURILE CREEAZĂ SENTIMENTE

Presupunerea fundamentalǎ care ghideazǎ terapia cognitivǎ este cǎ interpretarea individului legatǎ de un eveniment determinǎ cum el/ea se comportǎ. Mulţi oameni, de fapt, sunt surprinşi sǎ afle cǎ sentimentele lor sunt rezultatul felului cum ei se gândesc la un eveniment şi cǎ, prin modificarea interpretǎrii lor, ei pot avea sentimente foarte diferite. In acest capitol, revizuiesc o varietate de tehnici care sunt folositoare în a ajuta pacienţ ii sǎ înveţe sǎ recunoascǎ felurile în care gândurile şi sentimentele lor interacţioneazǎ. La urma urmei, oamenii cautǎ terapia nu pentru cǎ cred cǎ sunt iraţionali , ci datoritǎ sentimentelor lor, a comportamentului şi relaţiilor, care sunt problematice. Trebuie luate în considerare douǎ puncte fundamentale:

Gândurile şi sentimentele sunt fenomene distincte. Gândurile creeazǎ sentimente (şi comportamentele).

TEHNICA: SĂ DISTINGEM GÂNDURILE DE COMPORTAMENTE

A=Eveniment activat B=Convingere (gând) C=Consecinţǎ: sentimente C=Consecinţǎ:comportamente

Aud fereastra cum huruie. Cineva îmi sparge casa. Neliniştit Inchide uşa. Cheamǎ poliţia.Aud fereastra cum huruie. E vânt afarǎ şi

fereastra esteveche şi slǎbitǎ.

Puţin iritat Incearcǎ sǎ apropii fereastra,culcǎ-te la loc.

Un bǎrbat se apropie de mine pe o stradǎ

întunecatǎ şi goalǎ.

O sǎ fiu jefuit. Terifiat Fug

Un bǎrbat se apropie de mine pe o stradǎ

întunecatǎ şi goalǎ.

Mǎ întreb dacǎ nu-i vechiul meu prieten

Steve.

Curios, mulţumit Il strig pe Steve

Soţul meu stǎ şi citeşte ziarul.

Nu-i pasǎ de sentimentele mele.

Furios, iritat Spune-i cǎ este egoist

Soţul meu stǎ şi citeşte ziarul.

El se retrage de lângǎ mine deoarece este

furios pe mine.

Supǎrat, vinovat Evitǎ interacţiunea cu el

Simt cum inima îmi bate repede

Fac infarct Anxietate, panicǎ Du-te la urgenţǎ

Simt cum inima îmi bate repede

Am bǎut prea multǎ cafea

Regret puţin Incearcǎ sǎ consumi maipuţinǎ cofeinǎ

TEHNICA: EVALUAREA GRADULUI DE EMOŢIE ŞI A GRADULUI DE CONVINGERE ÎN GÂND

Putem avea emoţii şi convingeri diferite în legǎturǎ cu un eveniment. Ce este cu adevǎrat important este cât de puternic simţim ceva şi cât de puternic ţinem la o convingere.

Întrebare de pus/Intervenţie

„Cât de mult te simţi supǎrat şi cât de puternic ţii la o convingere? Evaluează-ţi sentimentul (emoţia) de la 0% la 100%, unde 0% corespunde la a nu avea deloc acel sentiment şi 100% corespunde experienţei cele mai intense a acelui sentiment. La fel şi cu convingerile: 0% corespunde la a nu avea acea convingere deloc şi 100% corespunde la a crede în gândul tǎu 100%. În ce mǎsurǎ se schimbǎ sentimentele şi gândurile tale? Care ar putea fi motivele pentru care te simţi mai bine uneori faţǎ de alteori? Faci alte lucruri când eşti supǎrat? Sau fericit? Gândeşti diferit când eşti supǎrat? Sau fericit?

TEHNICA : CAUTAREA DE VARIAŢIIÎNTR-O CONVINGERE SPECIFICĂ

Pentru a câştiga distanţǎ de o convingere, adesea este folositor sǎ recunoaştem cǎ, chiar şi în circumstanţele prezente, convingerile noastre se pot schimba în ceea ce priveşte puterea sau credibilitatea. Terapeutul cognitiv este interesat întotdeauna de flexibilitatea convingerilor ; persoane foarte deprimate sau neliniştite, în contrast, cred cǎ convingerile lor sunt fixate în beton şi nu se schimbǎ niciodatǎ. Prin urmare, terapeutul evalueazǎ direct variabilitatea convingerii. Aceastǎ tehnicǎ este strâns legatǎ de tehnica evaluǎrii gradului de emoţie şi a gradului de convingere în gândul descris mai sus. Accentul se pune aici pe o convingere specificǎ şi variaţia ei de-a lungul timpului şi a situaţiilor.

Întrebare de pus/Intervenţie

„Existǎ perioade când crezi în acest gând cu mai puţinǎ convingere? Ce se întâmplǎ când crezi mai puţin în acest gând negativ? Dacǎ gândul tǎu ar fi adevǎrat în totalitate, atunci cum ai putea sǎ-l crezi mai puţin adevǎrat uneori?”

Terapia acceptării și a angajamentului

ACT- este o terapie comportamentală care se bazează pe teoria cadru relațional. ACT își propune să schimbe relația cu indivizii care au gânduri și manifestări anxioase

Strategiile de acceptare și mindfulness sunt folosite pentru a preda pacienților să scadă evitarea, atașamentul față de cogniții, și de a crește concentrarea pe present

Pacienții învăța să clarifice obiectivele și valorile lor și să se angajeze la strategii de schimbare de comportament.